ELEKTROKARDİYOGRAFİ

ELEKTROKARDİYOGRAFİ
Elektrokardiyografi nedir?
Kalp tarafından üretilen elektrik
aktivitesinin kaydına dayanan bir
inceleme yöntemidir. Kağıt üzerine
kaydedilmiş haline
elektrokardiyogram denir.
EKG’nin bağlanması
• Üretilen elektrik aktivitesinin büyüklüğü ve yönü değişik yöntemler
kullanılarak kaydedilir. Elektrotlar 2 ana bölgeye bağlanır:
• Ekstremiteler: Dört ekstremiteye elektrotlar bağlanır. İki türlü kayıt
yapılır:
– Bipolar ekstremite kayıtları: Sağ bacaktaki elektrot topraklama amacı
için kullanılır. İki ekstremite arasındaki potansiyel farkının ölçümüne
dayanır.
• D I: Sol kol – sağ kol potansiyel farkını yansıtır.
• D II: Sol bacak – sağ kol potansiyel farkını yansıtır.
• D III: Sol bacak – sol kol potansiyel farkını yansıtır.
– Unipolar ekstremite kayıtları: Sıfır potansiyeli olan merkezi uca göre
potansiyel farkının ölçümüne dayanır. Sağ kol, sol kol ve sol bacak
potansiyel farkına bakılır.
• aVR: Sağ kol
• aVL: Sol kol
• aVF: Sol bacak
Göğüs ön duvarı: Buraya yerleştirilen elektrotlardan yapılan
kayıtlar V olarak ifade edilir.
Standart olarak 7 elektrot yerleştirilir.
V1: Sağ 4. interkostal aralığın sternumla birleştiği noktaya
yerleştirilir.
V2: Sol 4. interkostal aralığın sternumla birleştiği noktaya
yerleştirilir.
V3: V2 ve V4’ün arasına gelecek şekilde yerleştirilir.
V4: Sol 5. interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktaya
yerleştirilir.
V5: Sol 5. interkostal aralığın ön aksiller hatla kesiştiği noktaya
yerleştirilir.
V6: Sol 5. interkostal aralığın midaksiller hatla kesiştiği noktaya
yerleştirilir.
V4R: Sağ 5. interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği
noktaya yerleştirilir.
EKG kağıdı ve kayıt özellikleri
• EKG 25 mm/sn hızında kayıt edilir.
• EKG kağıdı minik karelerden oluşmaktadır.
– Yatay çizgiler zamanı
– Dikey çizgiler voltajı gösterir.
• Minik karelerin her bir yatay çizgisi 0.04 sn’yi temsil eder.
25 minik kareden oluşan her bir büyük karenin yatay
çizgisi de 0.20 sn’ye karşılık gelir.
• Minik karelerin her bir dikey çizgisi 1 mm = 0.1 mV’u
temsil ederken 25 minik kareden oluşan her bir büyük
karenin dikey çizgisi 10 mm = 1 mV’a karşılık gelir.
• İki kardiyak siklus arasında elektrik aktivitenin olmadığı
zamanda yatay düzeydeki çizgiye izoelektrik hat adı
verilir.
EKG trasesinin bölümleri
• P dalgası: Atriumların depolarizasyonunu ifade eder.
• PR aralığı: Atriumların kasılma başlangıcından ventriküllerin kasılmasına
kadar geçen süredir.
• PR segmenti: Atrium depolarizasyonunun sonundan ventriküllerin
depolarzasyonuna kadar geçen süredir. Uyarının AV kavşaktan ventriküler
iletim sistemine kadar geçen süreyi gösterir. İzoelektrik hattı temsil eder.
• Q dalgası: İntrventriküler septumun aktivasyonunu gösterir.
• R dalgası: Sol ventrikül depolarizasyonunu gösterir.
• S dalgası: Sağ ventrikül depolarizasyonunu gösterir.
• QRS: Ventriküllerin depolarizasyonunu ifade eder.
• ST segmenti: Ventriküllerde depolarizasyon bitip repolarizasyon
başlayıncaya kadar geçen süreyi ifade eder. İzoelektrik hatta olması
beklenir.
• J noktası: ST segmentinin başlangıç noktasını gösterir.
• T dalgası: Ventriküllerin repolarize olmasını ifade eder.
• QT aralığı: Ventrikül depolarizasyon ve repolarizasyon süresini ifade eder.
QRS AKS’ının HESAPLANMASI
• Kalbi oluşturan miyokard hücrelerinin
uyarılması ile ortaya çıkan elektrik
aktivitesinin her birinin bir yönü vardır.
Buna aks adı verilir. Klinik uygulamada
bunların hepsinin bilinmesi ve kullanılması
mümkün olmadığından dolayı bu aksların
oluşturduğu ortak vektörlerden
yararlanarak tüm miyokardın aksı bulunur.
• Aksın hesaplanması sırasında bipolar ve unipolar
kayıtlardan elde edilen bilgiler kullanılır. Aşağıdaki
şekilde vektörlerin yönlerine göre değerlendirme
yapılır. Aksın yönü hakim olan ventriküle
bağımlıdır. Hayatın ilk yıllarında sağ ventrikülün
dominant olması nedeni ile sağ aks deviasyonu
söz konusu iken 2-3 yaştan sonra sol aks
deviasyonu belirgin olmaya başlar.
• Sağ ventrikül hakimiyetine ait bulgular aVR, V4R,
V1 ve V2 derivasyonlarında yüksek R dalgaları
şeklinde ve D I, V5 ve V6 derivasyonlarında derin S
dalgaları şeklinde kendini gösterir. 2 haftalık
sağlıklı yenidoğan bebekte bu özellikler
görülmektedir.
• Sol ventrikül hakimiyetine ait bulgular aVR, V4R,
V1 ve V2 derivasyonlarında derin S dalgaları
şeklinde ve D I, V5 ve V6 derivasyonlarında yüksek
R dalgaları şeklinde kendini gösterir. Genç bir
erişkinde bu özellikler görülmektedir.
Yaşlara göre aks deviasyonu değiştiği için değerlendirmede yaş faktörü
daima göz önüne alınmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki tablodan
faydalanılabilir. QRS aksının yaş için belirlenen değerlerin altında veya
üzerinde olması ventriküler depolarizasyon işleminde bir sorunun
olduğuna işaret eder.
• Normal aks: Yaşa göre belirlenen limitler içinde
• Sol aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen alt değerinde
altında olması durumu.
– Sol ventrikül hipertrofisi
– Sol dal bloğu
– Sol ön hemiblok durumlarında görülür.
• Sağ aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen üst
değerinde üzerinde olması durumu.
– Sağ ventrikül hipertrofisi
– Sağ dal bloğunda görülür.
• Superior aks: aVF’de R<S ise. – 30 ve – 90 arasına
denk gelir.
– Sol ön hemiblok (endokardiyal yastık defekti, triküspit atrezisi)
– Sağ dal bloğu
TABLO – Yaşa göre normal QRS
aksıYaşOrtalama (alt ve üst değerleri)
1 hafta-1 ay+110° (+30 - +180)
1-3 ay+70° (+10 - +125)
3 ay-3 yaş+60° (+10 - +110)
3 yaştan büyük+60° (+20 - +120)
Erişkin+50° (−30 - +105)
• Aksın yönünü bulma konusunda heksaksiyal
sistem kullanılır. Bu sistemde unipolar ve
bipolar derivasyonların yönlerinden faydalanılır.
D I’in yönü sağa doğrudur ve 0’ı ve aksi yönü ise
± 180 dereceyi temsil eder. D I’in böldüğü
dairenin alt yarısı (+) açıları, üst yarısı ise ( - )
açıları oluşturur. D II ve D III’ün yönleri (+)
kadranda olmak üzere sırasıyla D I ile 60 ve 120
derecelik açı oluştururlar. aVF, D I ile 90 derece
açı yapar ve yönü (+) kadrandadır. aVL ve
aVF’nin yönleri ( - ) kadranda olup D I ile
sırasıyla 30 ve 150 derecelik açı yapar.
• Bu sistemde D I ve aVF derivasyonlarındaki QRS
defleksiyonların net yönüne bakılır. Net yönden
kastedilen şudur: Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5
mm olsun. Bunun net yönü + 8 mm’dir. Veya R 5 mm
ve S 13 mm olsun. Bunun da net yönü -8 mm’dir.
Sadece bu derivasyonların net yönüne bakarak aksın
hangi çeyrek daire içinde yer aldığı kolaylıkla
saptanabilir. Bunun örnekleri aşağıdaki şekillerde
gösterilmiştir. Bu aşamadan sonra tüm derivasyonlar
gözden geçirilerek R ve S’in birbirine eşit veya çok
yakın olan derivasyon bulunur. Aks, bu derivasyona
dik olan derivasyon veya yakın olanıdır. Aşağıda
bunun örneği görülmektedir. D I ve aVF’de net yön
her ikisinde de (+) yönde olduğundan dolayı aks 0 ila
+90 arasındaki çeyrek daire içinde olacaktır. aVL’de
R ve S birbirine çok yakın olduğundan aks aVF’ye
dik olmalıdır. Bunun sonucunda aksın +60 derece
olduğu kolaylıkla söylenebilir.
• T AKS’ının HESAPLANMASI
• T aksının hesaplanması tıpkı QRS aksının
hesaplanması gibidir. D I ve aVF
derivasyonlarından faydalanılır. Yaşa göre
değişme göstermemesi en önemli özelliğidir. 0
ve +90 derece arasındadır. Bu nedenle T dalgası
her zaman D I ve aVF derivasyonlarında + yönde
olmalıdır. T dalgası bu derivasyonlarda düz
olabilir ancak hiçbir zaman negatif defleksiyon
göstermez. aVF ve D I derivasyonlarında T
dalgasının negatif olması miyokardiyal
disfonkisyonu gösterir.
• QRS-T açısı
• QRS aksı ile T aksı arasındaki açı
normalde 60 dereceden küçüktür. Bu
açının 60 dereceden büyük olması
anormaldir. Hele hele 90 dereceden büyük
olması kesin bir anormallik işaretidir.
• Zorlanmış aşırı ventriküler hipertrofi
• Ventriküler iletim bozuklukları
• Miyokardiyal disfonksiyon
• PR ARALIĞI
• PR aralığı, sinoatriyal düğümden çıkan
uyarının ventriküllere ulaşması için geçen
süredir.
• PR aralığının uzamasına yol açan nedenler:
PR uzaması 1. derece AV-blok olarak adlandırılır.
• 1. AV nodal bloklar
• Dijital intoksikasyonu
• Miyokarditler
• Konjenital kalp hastalıkları:
–
–
–
–
ASD
Endokardiyal yastık defekti
Ebstein anomalisi
Miyokardiyal disfonkisyonlar
• PR aralığının kısalması: Erken uyarılarda ortaya
çıkar.
• Wolff-Parkinson-White [WPW] sendromu
• Lown-Ganong-Levine sendromu
• QRS ARALIĞI
• Ventriküllerin depolarizasyonu için geçen
süredir. Yaşa göre süresi değişim gösterir.
Yaş arttıkça QRS süresi de artar. Bu
nedenle infantlarda daha kısadır.
• Şu durumlarda QRS uzaması saptanır:
• Ventriküler iletim bozuklukları
– Sol dal bloğu
– Sağ dal bloğu
• İntraventriküler blok
– Hiperkalemi
– Kinidin
– Miyokardiyal disfonksiyon
• Erken uyarılar
– Wolff-Parkinson-White [WPW] sendromu
– Lown-Ganong-Levine sendromu
• Ventriküler ritmler
– Prematüre ventriküler atımlar
• Ventriküler taşikardi
• Q dalgasının değişik durum ve
derivasyonlardaki değişik görünümleri:
Q dalgasının klasik görünümü dışında
değişik EKG derivasyonlarında ve değişik
sorunlarda değişik şekilde ortaya çıkması
mümkündür. Aşağıdaki tabloda Q
dalgasının değişik varyasyonları
görülmektedir.
• QT ARALIĞI
• Ventriküllerin depolarize ve repolarize
olma süresini gösterir. Kalp hızı ile
değişme gösterdiğinden kalp hızına göre
düzeltilmiş QT aralığı (QTc) kullanılır.
Bazett formülüne göre QTc hesaplanması
yapılır.
• Düzeltilmiş QT aralığının en üst sınırı 0.44 sn’den uzun olmamalıdır.
İlk 6 aylık dönemde 0.49 saniyeye kadar uzama olabilir. QT’yi ölçmek
için en iyi derivasyon D II’dir. Burada Q dalgası genellikle görülür.
• QTc’yi uzatan nedenler:
• Hipokalsemi
• Miyokardit
• Kardiyomiyopatiler
• Uzun QT sendromu
• Kafa travması
• İlaçlar
–
–
–
–
–
–
Antiaritmik ilaçlar
Antipsikotik ilaçlar
Antidepresan ilaçlar
Organofosfatlar
Antibiyotikler
Antihistaminikler
• QTc’yi kısaltan nedenler:
• Hiperkalsemi
• Dijital etkisi
• EKG’de KALP HIZININ HESAPLANMASI
• Yatay düzlemde her bir küçük kare 0.04 sn olduğuna
göre ve her büyük kare 0.2 sn olduğuna göre en az 6 R
dalgasının arasındaki karelerin kaç sn’ye karşılık geldiği
hesaplanır. O kadar sn’de 6 atım olduğuna göre 60 sn’de
kaç atım olur şeklindeki orantı ile kalp atım sayısı
hesaplanır. Uzun D II derivasyonu çekilmiş ise R sayısı
ne kadar fazla tutularak bu hesap yapılırsa o kadar
doğru netice alınır.
Kalp atım sayısının normal, taşikardik veya bradikardik olup
olmadığını anlamak için yaş gruplarına göre alt ve üst
sayıları ile karşılaştırmak gerekir
•
•
•
•
Yenidoğan110 - 150 atım/dakika
2 yaş85 - 125 atım/dakika
4 yaş75 - 115 atım/dakika
6 yaşdan büyük60 -100 atım/dakika
• P DALGASI, GENİŞLİĞİ, YÜKSEKLİĞİ, ATRİYAL
HİPERTROFİLER
• D I, DII, D III ve aVF’de defleksiyonu daima pozitifdir.
• aVR’de defleksiyonu daima negatiftir.
• V4R ve V1 derivasyonlarında defeleksiyonu difazikdir. Difazik
P dalgalarının başlangıcındaki pozitif defleksiyon gösteren
parçası sağ atriumu, ikinci parçası yani negatif
defleksiyondaki ise sol atriumu temsil eder.
• Genişliği çocuklarda 0.09 sn ve bebeklerde 0.07 sn’den
küçüktür.
• Yüksekliği daima 3 mm’den küçüktür.
• Sol atriyal hipertrofi:
– D I, DII, D III ve aVF’de çocuklarda ≥ 0.10 sn, bebeklerde ≥ 0.08 sn,
hörgüçlü.
– V1 derivasyonunda difazik olup, negatif defleksiyonu uzamıştır.
• Sağ atriyal hipertrofi:
– D I, DII, D III ve aVF’de ≥ 3 mm
• Her iki atriumda da hipertrofi varsa hem genişlik hem de
amplitüd artmıştır.
ŞEKİL. Atriyal hipertrofi belirtileri
• QRS YÜKSEKLİĞİ, R/S ORANI ve ANORMAL Q
DALGALARI
• Ventriküler hipertrofi tanısında QRS yüksekliği ve R/S oranı
önemlidir. Bu değerler yaşlara göre değişiklik gösterir.
• Bebeklerde sağ ventrikül hakimiyeti olduğundan V4R, aVR,
V1 ve V2 derivasyonlarında R yüksektir. D I, V5 ve V6
derivasyonlarında da S daha derindir.
• Bebeklerde sağ ventrikül hakimiyeti olduğundan V4R, aVR,
V1 ve V2 derivasyonlarında R/S oranı büyüktür. D I, V5 ve
V6 derivasyonlarında da R/S oranı küçüktür.
• Anormal Q dalgası:
– Derin Q dalgasının mevcudiyeti volüm yüklenmesi tarzındaki
ventriküler hipertrofilerde gözlenir. V4R, V1 ve V2 derivasyonlarında
derin Q dalgası varlığı sağ ventrikül hipertrofisini düşündürür.
– Derin ve geniş Q dalgası miyokardiyal enfarktüslerde gözlenir.
– V5 ve V6 derivasyonlarında Q dalgasının görülmemesi Sol dal
bloğunda gözlenir.
– Q dalgasının genişliği yaklaşık 0.02 sn kadardır. 0.03 sn’den uzun
olmamalıdır.
• ST SEGMENTİ ve T DALGASI
• Normalde ST segmenti izoelektrik hattadır. En fazla 1 mm’lik
inme ve çıkmaları normal kabul edilir.
• Şekilde görüldüğü üzere J şeklindeki depresyonu normaldir.
• Anormal ST segmentleri
– Perikardit
– Miyokardiyal iskemi
– Dijital etkisi
• Yüksek T dalgası
– Hiperkalemi
– Sol ventrikül hipertrofisinde
• Düz ya da düşük T dalgası
–
–
–
–
–
Hipokalemi
Hipotroidi
Perikardit
Miyokardit
İskemi.
• Hazırlayanlar
• Burak Tek,Umutay Sarıgül, Nurullah Kaya,
Merve Hilal Güren.