Slayt 1 - Türk Göğüs Hastalıkları Yeterlik Kurulu

İSKEMİK KALP HASTALIKLARI
TÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI YETERLİLİK KURULU
İÇ HASTALIKLARI KURSU
Prof. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi
Hipertansiyon ve Ateroskleroz
Eğitim, Uygulama ve Araştırma Merkezi
Kasım 2011
İSKEMİK KALP HASTALIĞI
• ASEMPTOMATİK hastalık
• KARARLI ANGİNA
• AKUT KORONER SENDROM
ST Yükselmesiz MI
ST Yükselmeli MI
• KALP YETERSİZLİĞİ
• ANİ ÖLÜM
fak
ASEMPTOMATİK HASTALIK
Lipidler:
• Egzersiz
• Sigaraya son
• Koroner arter hastalığı
risk faktörlerinin
azaltılması veya ortadan
kaldırılması
• VKİ < 25 kg/m2
• Bel çevresi:
E <102, K<89 cm
• LDL kolesterol < 100
mg/dl
Yüksek riskli hastalarda
< 70-80 mg/dl
• Bazal LDL 70-100 mg/dl
ise; 70 mg/dl nin altına
indirilmeli
• Trigliserid 200-400
arasındaysa; non-HDL
kolesterol < 130 mg/dl
Circulation 2007, 116:2762-2772
fak
ASEMPTOMATİK HASTALIK
Kan basıncı;
• < 140 / 90 mmHg
DM veya böbrek
hastalığı < 130 / 80
mmHg
• Antihipertansif ilaç;
Beta bloker ve / veya
ACE inh
Antiagregan tedavi:
• Aspirin 75-162 mg,
yaşamboyu
Tüm KV hastalara
yıllık influenza aşısı
Circulation 2007, 116:2762-2772
fak
ASEMPTOMATİK HASTALIK
• MI öyküsü varsa;
Beta bloker yaşam boyu
ACE inh veya ARB eklenebilir
• Sol ventrikül disfonksiyonu varsa;
ACE inh / ARB, beta blokerler mutlaka
verilmeli
Circulation 2007, 116:2762-2772
fak
KARARLI ANGİNA
Antianginal tedavi:
• Diğer önlem ve ilaçlara ek olarak;
• Kısa etkili nitratlar, gereğinde, veya efor öncesi
• Uzun etkili nitratlar,
• Beta bloker ilaçlar,
• Ivabradin.
Circulation 2007, 116:2762-2772
fak
KARARLI ANGİNA
Antianginal tedavi:
• İlaçlara seçenek / ek olarak koroner arter
girişimi / revaskülarizasyonu
• Sol ventrikül disfonksiyonu olmayıp,
asemptomatik / kararlı anginası olan
hastalarda koroner arter girişiminin /
revaskülarizasyonun sağkalım yararı
yoktur.
Circulation 2007, 116:2762-2772
fak
Akut Koroner Sendrom
ST Yükselmeli MI (STEMI)
ST Yükselmesiz MI (NSTEMI)
– Erken tanı
– Reperfüzyon
– Optimal sekonder korunma
fak
ST yükselmeli MI (STEMI)
Tanı:
• Anginal, uzun
süren göğüs ağrısı
• ST yükselmesi
• veya yeni gelişmiş
LBBB
• Miyokard hasarı
belirteçleri
fak
ST yükselmeli MI (STEMI)
İlk tedavi:
• Aspirin, 150-300 mg
• Morfin 2 – 8 mg IV
• O2; gerekirse !
Reperfüzyon tedavisi:
• İlk 12 saat içinde
• Semptomlar / iskemik
bulgular devam
ediyorsa 24 saate dek
• Devam eden iskemi
işareti olmayan, stabil
hastada, 24 saatten
sonra kontrendike
fak
ST yükselmeli MI (STEMI)
Perkütan girişim
Fibrinolitik tedavi
?
ST yükselmeli MI (STEMI)
Perkütan girişim 
Fibrinolitik tedavi 
•
•
•
•
•
• Uygun şeklide
perkütan girişim
yapılamayacaksa,
Deneyimli ekip,
İlk iki saat içinde,
Balon 90 dk şişirilmeli
Şok varlığı
Başarısız fibrinolitik
tedavi (12 saat içinde)
• Fibrinolitik tedaviye
kotrendikasyon
• Kontrendiksyon
yoksa,
• Hastane öncesi
verilebilir.
fak
ST yükselmeli MI (STEMI)
Perkütan girişim 
Fibrinolitik tedavi 
•
•
•
Aspirin,
Heparin,
Klopidogrel yükleme
•
GPIIb / IIIa antgonistleri
verilebilir.
T-PA (alteplaz)
Streptokinaz
• Aspirin
• klopidogrel;
•
NAİD kontrendike.
–
–
75 yaş < yükleme doz
75 yaş üstü idame doz
Alteplaz alanlarda;
–
–
Enoksaparin veya
Heparin
fak
ST yükselmeli MI (STEMI)
Fibrinolitik tedavi kontrendikasyonları:
• Hemorajik / nedeni bilinmeyen inme
• Son 6 ayda iskemik inme
• Son 3 haftada major travma / cerrahi / kafa
travması
• Son 1 ayda GİS kanama,
• Kanama diyatezi,
• Aort disseksiyonu
• Perkütan derin biyopsi
fak
ST yükselmeli MI (STEMI)
Erken dönemde
farmakolojik tedavi:
•
•
•
•
Oral beta bloker
Aspirin 75-100
Klopidogrel 75 mg
Yüksek riskli hastalar;
ACE inh veya ARB
(Tüm hastalara verilebilir,
IIa)
Uzun dönem tedavi:
•
•
Aspirin 75-100 mg
Klopidogrel 75 mg, 12 ay
Tüm hastalara;
• Beta bloker, I
• ACE inh, ARB, IIa
• Statinler, I
• İnfluenza aşısı I
fak
ST Yükselmesiz MI (NSTEMI)
• Farmakolojik destek tedavi STEMI ile
benzer,
• Reperfüzyon;
trombolitik X
perkütan girişim ?
– İnvazif değerlendirme, “yüksek risk” ölçütleri
fak
ST Yükselmesiz MI (NSTEMI)
İlk 72 saatte İnvazif
değerlendirme
için “yüksek risk”
ölçütleri:
•
Primer:
– Troponi düzeyinde
iniş-çıkışlar
– Dinamik ST-T
değişiklikleri semptom +/-
•
Sekonder:
– DM,
– Renal hastalık
– Düşük LV EF
– Erken post-MI angina
– Yakın zamanda
intrakoroner girişim
– Önceden by-pas
varlığı
fak
Akut Koroner Sendrom
Uzun dönemde diğer tedaviler:
• LV EF % 35, QRS 120, tedaviye karşın
klas III-IV ise kardiyak resenkronizasyon
tedavisi
• En az 40 gün sonra; LV EF %30-40, klas
II-III; implante edilebilen defibrilatör (ICD)
fak
Diyabetik Hastalar için;
• STEMI de, perkütan girişim (uygun şekilde
yapılabiliyorsa) tercih edilmeli,
• İlaç kaplı stentler tercih edilmeli,
• Yaygın ve ağır koroner lezyonları
bulunanlar kişilerde perkütan girişimdn
ziyade cerrahi revaskülarizasyon tercih
edilmeli.
fak
Kronik Böbrek Hastaları için;
• Yaygın ve ağır koroner
lezyonları bulunanlar
kişilerde perkütan
girişimdn ziyade cerrahi
revaskülarizasyon tercih
edilmeli.
• İlaç kaplı stentler tercih
edilmeli,
Opak maddeye bağlı
böbrek hasarının
önlenmesi için;
• OMT (ACE inh / ARB /
statin)
• İzotonik sıvı
• N-asetilsistein
• Na-bikarbonat
• “Off-pump” cerrahi tercih
edilmeli,
fak
Teşekkür ederim.
Dr. A.Serdar fak