KRONİK KALP YETMEZLİĞİ YAKLAŞIM ve TEDAVİ

KALP YETERSİZLİĞİ
TÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI YETERLİLİK KURULU
İÇ HASTALIKLARI KURSU
Prof. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi
Hipertansiyon ve Ateroskleroz
Eğitim, Uygulama ve Araştırma Merkezi
Kasım 2011
Kalp yetersizliği / sıklık
Çok sık / artıyor
• Toplumda, genel: % 2
• Asemptomatik disfonksiyon % 2
• Tedavi / yaklaşım gerektiren sıklık % 4
Yaşla birlikte hızlı artış
• 70-80 yaş; % 10 – 20
• Gençlerde E > K, ileri yaş K = E
fak
Kalp yetersizliği / Mortalite
Erkek
Sağkalım
%
Kadın
Sağkalım
%
100
100
Meme kanseri‡
Prostat kanseri†
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
0
1 2
3
4
5 6
Yıl
7
8 9 10
1996-2000
1991-1995
1985-1990
1979-1984
0
1 2
3
4
5 6
Yıl
7
8 9 10
† Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004
‡ Brenner H Lancet 2002
Kalp yetersizliği ; tanım
•
Çok farklı tanımları mevcut,
Genel kabul;
– kalp yetmezliği semptomlarının VE
– artmış sıvı birikiminin bulgularının varlığı
•
Asemptomatik kardiyak bozukluk, semptomatik
kalp yetmezliğinin öncüsüdür;
– Yüksek mortaliteye sahiptir,
– Saptandığında tedavi edilmelidir
fak
Kalp yetersizliği ; klinik sendrom
– SEMPTOMLAR
• Efor veya istirahat
dispnesi, PND
• Halsizlik, yorgunluk,
• Ayak bileğinde ödem.
– BULGULAR
•
•
•
•
Taşikardi, takipne,
Pulmoner raller,
Plevral efüzyon,
Artmış juguler venöz
basınç,
• Periferik ödem,
• Karaciğer büyümesi.
– KARDİYAK PATOLOJİ
ZEMİNİ;
yapısal veya işlevsel
•
•
•
•
Kardiyomegali,
Üçüncü ses,
Kalpte üfürümler,
Ekokardiyografi
bulguları,
• Yüksek natriüretik
peptid düzeyi.
Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for
Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care.
NICE. 2005;5:1–163
fak
Sık görülen tablolar
BASKIN KLİNİK GÖRÜNÜM
SEMPTOMLAR
Periferik ödem / konjesyon
Nefes darlığı
Çabuk yorulma
İştahsızlık
Pulmoner ödem
Ağır istirahat
dispnesi
Kardiyojenik şok
Konfüzyon
Halsizlik
Soğuk perifer
Yüksek kan basıncı
Nefes darlığı
Sağ kalp yetmezliği
Nefes darlığı
Çabuk yorulma
fak
Fizik incelemede önemli ip uçları
•
•
•
•
Genel
Nabız
Kan basıncı
Sıvı durumu
bilinç, beslenme, kilo
hız, düzen, dolgunluk
• Akciğerler
jugüler venler
periferik ödem / sakrum
karaciğer
ral, plevral efüzyon
• Kalp
apeks vurusu, S3, üfürüm
fak
Kronik kalp yetersizliği ;
BNP/ proBNP
European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
İleri yaşta, böbrek yetmezliğinde ve obezitede BNP / proBNP yükselebilir.
fak
Kalp yetersizliği ; sınıflama
• Yeni gelişmiş
İlk tanı
Ani veya yavaş başlangıç
• Geçici
Tekrarlayıcı / epizodik
• Kronik
Kalıcı
Durağan, kötüleşen, dekompanse
fak
Tanım; sistolik / diyastolik
• Sistolik disfonksiyon • Korunmuş sistolik
zemininde kalp
fonksiyonlu kalp
yetersizliği
yetersizliği
– Sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu < % 40-50
(Diyastolik disfonksiyona
bağlı kalp yetersizliği)
– İskemik kalp hastalığı
– Dilate kardiyomiyopati
– Kapak hastalıkları
– Sistemik hipertansiyon
– Hipertrofik KMP
– Restriktif KMP
fak
fak
fak
Korunmuş sistolik fonksiyonlu KY
3 KOŞUL
• Kalp yetmezliği semptom ve bulguları
• Normal veya hafifçe anormal sistolik
fonksiyon (LV EF ≥ % 45 – 50)
• Diyastolik disfonksiyon lehine bulgu
(LV relaksasyon bozukluğu/ diyastolik “stiffness”)
fak
Etiyoloji
Miyokard hasarı; akut / kronik iskemi;
Hipertansif kalp hastalığı
Kapak hastalıkları
Kardiyomiyopati
fak
Evreleme / NYHA
Sınıf I
Efor kısıtlılığı yok. Günlük hareket
ve işlerde semptom yok.
Sınıf II
Hafif kısıtlılık. İstirahatta rahat.
Günlük işlerde semptomatik.
Sınıf III
Belirgin kısıtlılık, günlük işlerden
daha azında semptomatik,
istirahatta rahat.
Sınıf IV
İstirahatta semptomatik.
fak
Evreleme / ACC-AHA
Evre A
Kalp yetmezliği gelişimi için
yüksek risk var, yapısal bozukluksemptom-bulgu yok; hipertansiyon
Evre B
Yapısal kardiyak bozukluk var,
semptom-bulgu yok;
sol ventrikül hipertrofisi, miyokard infarktüsü
Evre C
Semptomatik KY var.
Evre D
İleri KY tablosu ve yapısal bozukluk,
azami tedaviye karşın semptomatik KY
fak
Akut Miyokard İnfarktüsünde Sınıflama
Killip Sınıflandırması
Mortalite %
I
Kalp yetersizliği bulgusu yok
II
Akciğerlerde raller,
S3 , ve jugular venöz basınç artışı
17
III
Akut pulmoner ödem
38
IV
Kardiyojenik şok
81
6
fak
Laboratuvar ;
EKG ipuçları
•
•
•
Sinüs taşikardisi
Sinüs bradikardisi
Atriyal TY/ fibrilasyon
•
Ventriküler aritmiler
•
•
•
•
Q dalgaları
Sol ventr. hipertrofisi
Düşük voltaj
QRS genişliği
ilaçlar, hipotirioidi
Hipertiroidi, mitral hastalık,
dekompanse KY.
iskemi, infarktüs, ilaçlar,
miyokardit
infarktüs, HKMP
Hipertansiyon, KMP, AD,
Amfizem, efüzyon, obezite
elektrik / mekanik dissenkroni
fak
Laboratuvar ;
TELE ipuçları
•
Kardiyomegali
Dilate LV, RV, atriyum
•
Ventriküler hipertrofi
HT, AD, HKMP
•
Normal pulmoner bulgu
Pulmoner konjesyon ??
•
Venöz konjesyon
Yüksek LV doluş basıncı
•
İnterstisiyel ödem
Yüksek LV doluş basıncı
•
Plevral efüzyon
Bilateralse KY ön planda
fak
Laboratuvar ;
EKO ipuçları
fak
Kalp yetersizliği ;
TEE kim için ?
• Yetersiz transtorasik görüntü
Obezite, ventilatör tedavisi
• Komplike kapak hastaları
Protez kapaklar
• Endokardit şüphesi
• Doğumsal kalp hastalığı
fak
Kalp yetersizliği ;
Pulmoner fonksiyon ?
Genellikle yarar sınırlı,
• Akciğer hastalığının katkısı / varlığı
• Pulmoner konjesyon varlığı, sonuçları
etkiler
• Kompanse hastalarda kan gazları normal
fak
Kalp yetersizliği ;
• DEMOGRAFİK
– İLERİ YAŞ
– İSKEMİK NEDEN
– RESÜSİTASYON ÖYK.
• KLİNİK
– HİPOTANSİYON
– NYHA II, IV
– HASTANEYE YATIŞ ÖYKÜSÜ
• GÖRÜNTÜLEME
– DÜŞÜK LV EF
prognoz ?
• EKG
–
–
–
–
–
TAŞİKARDİ
Q DALGALARI
GENİŞ QRS
LVH,
KOMPLEKS VENTRİKÜLER
ARİTMİLER
• FONKSİYONEL
– DÜŞÜK ZİRVE 02 TÜETİMİ
• LABORATUVAR
– YÜKSEK BNP / pro BNP
– HİPONATREMİ
– NÖROHUMARAL
AKTİVASYON
fak
kalp yetersizliği ;
TEDAVİ
• Hasta-hekim uyumunun iyi olması mortaliteyi
azaltıyor.
EuroHeart Survey:
• Hastaların ancak % 20 – 60 farmakolojik / nonfarmakolojik tedaviye uyumlu
• Çok büyük orandaki hasta hastalığı / tedavisi
hakkında yanlış / eksik bilgiye sahip
Eur J Heart Fail 2007;9:1095–1103
fak
kronik kalp yetersizliği ;
• Hastalığını tanıma
– Kronik hastalık
– Kendi sorumluluğu
• Semptomları tanıma
– Zamanında müdahale
– Kişisel diüretik ayarı
TEDAVİ
• “… uygun eğitimden
sonra, hastalar kendi
ihtiyaçlarına göre
belirlenmiş sınırlarda olmak üzere,
diüretik dozlarını
belirleyebilmeli.”
• Kilo takibi ile selftedavi
Sınıf I, dayanak C
fak
kalp yetersizliği ;
TEDAVİ
• Tuz kısıtlaması: Semptomatik kalp yetmezliği
hastalarında kısıtlama ve eğitimi
• Sıvı kısıtlaması: Ciddi semptomları olan
hastalarda hastalarda, günlük 1,5 – 2 l/gün
• Alkol tüketimi: Negatif inotropik etki, KB
yükselebilir. Üst sınır 10 – 20 gr/gün
fak
kalp yetersizliği ;
• Bağışıklama
– Pnömokok aşısı
– Yıllık influenza aşısı
• Seyahat:
– Yüksek irtifalar, (>1500
m) ve sıcak-nemli
ortamlar uygun değil.
– Uzun yolculuklardan
kaçınılmalı.
TEDAVİ
• Cinsel yaşam:
Bilgi az
– Kronik stabil hastalarda
sorun yok.
– Orta dereceli etkinliklerde
semptomsuz hastalarda
kötüleşme beklenmez
– Sınıf III-IV’ de kısıtlama
• Fosfodiesteraz inh:
Nitralarla birlikte kesin
kontrendike
fak
kalp yetersizliği ;
TEDAVİ
• Fizik aktivite:
• Uyku apne tedavisi
– Non-invazif solunum
desteği
Sınıf II, a
– Vagal tonusu artırır,
– Sempatik aktivasyonu
azaltır
– Kas gücünü artırır,
– Vazodilatör kapasiteyi
artırır,
– Endotel
disfonksiyonun azaltır,
– Oksidatif stresi azaltır.
Sınıf I, A
fak
ilaçlar:
ACE inhibitörleri
Kimler ACE / ARB
almalı ?
•
Semptom varlığından
bağımsız olarak
EF ≤ % 40 olan tüm
hastalar
Kontrendkasyonlar:
• Anjiyoödem varlığı
• Bilateral renal arter
darlığı
• Serum Kr ~ 2,5 mg /dl
• Serum potasyum > 5
mEq/L
• Ağır aort darlığı
olanlar
fak
ilaçlar:
ACE inhibitörleri
Başlangıçta:
• Elektrolitler ve renal fonksiyon testi
• Tedavi; 1-2 hafta sonra tekrar
Doz artırımı:
• 2-4 haftalık aralarla
• 1-4 hafta içinde tetkikler tekrar
fak
ilaçlar:
Beta blokerler
•
LV EF ≤ % 40 ve
semptomatik olan tüm
hastalar
•
•
Sağkalımı artırıyor.
Yaşlı hastalarda da
yararlı
Kuvvetli kanıtlar var.
• CIBIS II
• COPERNICUS
• MERIT-HF
(% 90 hasta ACEI veya ARB)
– Bisoprolol
– Karvedilol
– Metorpolol
fak
ilaçlar:
Beta blokerler
Kimler almalı ?
Kontrendikasyon:
•
•
•
Astım (KOAH değil !)
•
AV blok, 2. veya 3.
derece, hasta sinüs
sendromu (desteksiz)
•
Sinüs bradikardisi
•
LV EF ≦% 40
Hafif-Şiddetli
semptomlar
Optimal ACEİ / ARB
Sınıf I A
•
Yakın zamanda
dekompanzasyon,
dikkat !
fak
ilaçlar:
ARB ler
ACE inh yerine / tolere
edemeyen hastalarda
•
Sağkalım yararı
kanıtlandı
ACE ile birlikte ?
•
Sağkalım yararı
•
•
Klinik iyileşme
Hastaneye yatış
– Sınıf IIa, B
– Sınıf I, A
VAL-HEFT,
CHARM-Added
VALIANT
fak
ilaçlar:
Digoksin
• Atriyal fibrilasyonda kalp hızı kontrolü için;
LV EF ≦ % 40
Beta blokerle veya yalnız
• Kalp yetmezliğinde hemodinamik / klinik
düzelme / hastaneye yatışta azalma
• Sağkalım yararı gösterilemedi.
fak
ilaçlar:
Diüretikler
• Hipervolemi semptom / bulgusu olan tüm
kalp yetmezliği hastalarında
•
•
•
RAS aktivasyonu, ACE / ARB ile birlikte
Orta – ağır yetmezlikte “loop” diüretikleri
Tiyazid, tek başına veya “loop” ile kombine.
fak
ilaçlar:
Aldosteron antagonistleri
• İleri, semptomatik kalp yetmezliği
(NYHA III – IV)
• LV EF ≦ % 35
• Hiperkalemi, renal disfonksiyon olmayan
tüm hastalarda
Spironolakton
Eplerenon
(RALES)
(EPHESUS)
fak
Korunmuş EF - kalp yetersizliği
•
Morbidite / mortaliteyi /
klinik noktaları iyileştirdiği
kanıtlanmış tedavi yok.
•
Verapamil ?
•
CHARM: 3023 hasta, kandesartan,
hastaneye yatış
•
Am J Cardiol 1990;66:981–986.
Int J Clin Pract 2002;56:57–62.
• Hipertansiyon
• Miyokard iskemisi
Lancet 2003;362:777–781
PEP-CHF: yaşlı 850 hasta,
• Konjesyon
perindopril, KV ölüm / hastaneye yatış
Eur Heart J, 2006;27:2338–2345
fak
İlaç dışı tedavi
•
•
•
•
Miyokardiyal revaskülarizasyon
Kapak cerrahisi
Anevrizmektomi
Kalp transplantasyonu
• Kardiyak resenkronizasyon
fak
Kardiyak resenkronizasyon
Kimlere ?
• NYHA III – IV,
• NYHA II ? / I ??
Hasta seçimi:
• EKG
• Ekokardiyografi
• LV EF ≦ % 35
• EKG de QRS ≥ 120
ms
fak
Kardiyak resenkronizasyon
fak
Diğer tedaviler
İmplante edilebilen kardiyoverter-defibrilatör
(ICD) tedavisi:
• İnfarktüsten en az 40 gün sonra; LV EF %
30-40, klas II-III;
• İnfarktüs sonrası LV EF % 35 in altında
tüm hastalar !
Akut Kalp Yetersizliği
• Akut sol kalp yetersizliği
– Akut koroner sendrom
Acil perkütan / cerrahi revaskülarizasyon
– Hipertansif atak / hipertansif kriz
• Akut sağ kalp yetersizliği
– Pulmoner emboli
fak
Akut tedavinin ana hatları
Çoğu tedavi önerisi ampirik !
fak
“Loop” diüretikleri
• Doz:
– 20 – 40 mg IV furosemid
– İlk 6 saatte < 100 mg
– İlk 24 saatte < 240 mg
• Dikkat:
– Hipotansiyon,
– Ağır hiponatremi
– asidoz
•
•
•
•
Hiponatremi,
Hipokalemi
Volüm kaybı
Pre-renal azotemi
• ACE inh / ARB aleyhine
tablo gelişebilir
• Vazodilatör tedaviye
öncelik
fak
Tedavi ana hatları
• Oksijen:
– arteriyal O2 < % 95;
(KOAH % 90)
• Non-invazif ventilasyon:
(klas IIa)
– Akut pulmoner ödem +
hipertansiyon
• Morfin ve analogları:
– Distres, anksiyete, göğüs
ağrısı
– 2,5 – 5 mg IV
– Bulantı
– Hipotansiyon
– Bradikardi, AV blok
Kontrendikasyon:
– Kardiyojenik şokta ve RV
yetersizliğinde dikkat !
– Bilinç bozukluğu olanlarda
– Mekanik ventilasyon
gereğinde
– Ağır KOAH
fak
Vazodilatörler
•
•
Akut kalp yetersizlikli
tüm semptomatik
hastalarda
Hipotansiyon yoksa
• Dikkat:
– Aort darlığı
– Renal perfüzyon
•
•
•
•
Nitrogliserin
–
–
–
–
IV
Sprey
Ağız mukozasına uyg.
Taşiflaksi !
Nitroprussid
Nesiridit
Kalsiyum antagonistleri
klas III
fak
Levosimendan
Akut kalp yetmezliğinde kontrollü, prospektif az sayıdaki
çalışmalar arasında:
•
AF riskinde artış !
•
Hipotansiyon riskinde artış !
•
Beta bloker almakta olan hastalar için iyi bir seçenek,
•
Sağkalım yararı yok.
•
Klas IIa (ESC, 2008)
fak
ÖZET
• Kalp yetmezliği çok sık, sıklığı giderek artıyor,
• Etiyolojik olarak önlenebilir.
• Tedavide hasta eğitimi / sorumluluğu çok önemli.
• Kanıta dayalı çok sayıda tıbbi / diğer tedavi
seçenekleri mevcut.
• Günlük pratikte daha fazla titizlik / emek gerek.
fak
Teşekkür ederim.
Dr. A.Serdar fak