TULAREMİ

TULAREMİ
Araş. Gör. Dr. Latife Sütcü
Prof. Dr. Bülent Baysal
Tularemi, esas olarak kemiriciler başta olmak üzere
hayvanların bir patojeni olan fakat bazen insanlara da
bulaşarak değişik klinik tablolara yol açan Francisella
tularensis’in etken olduğu zoonotik bir hastalıktır.
Kuzey yarımküredeki çeşitli ülkelerde görülen ve ortaya
çıktığı ülkelerde değişik isimlerle anılan tularemi, ülkemizde
son yıllarda pınar suları ile ilişkilendirilen salgınlara yol
açması, dünya genelinde ise biyolojik silah olma özelliği
nedeniyle güncelleşmiştir.
• Hastalığa ABD’de, tulareminin yanı sıra
“tavşan ateşi”,
“geyik sineği ateşi”,
“pazarcı hastalığı” denmekte;
• Japonya’da
“Ohara hastalığı”,
“yabani tavşan ateşi (yato-byo)”;
• Rusya’da ise “su sıçanı avcı hastalığı” gibi isimler verilmektedir.
Hastalık Rusya ve Japonya’da 1800’lü yıllardan beri
bilinmekte olduğu halde 1911 San Francisco depreminden
sonra 1912’de bu bölgedeki Tulare kentinde yapılan
çalışmalarla ilk kez bakteri üretilmiş ve tanımlanmıştır.
Bu şehrin adına ithafen Bacterium tularense adını alan
tularemi etkeni daha sonra Francis isimli bilim adamının
kültür ve serolojik yöntemleri geliştirme gibi önemli
katkıları nedeniyle Francisella tularensis adını almıştır.
Taksonomi
Francisella taksonomisi oldukça karmaşıktır ve zamanla
değişmektedir.
Mikroarray
genom
analizi
gibi
genotiplendirme yöntemleri sınıflandırmayı biraz daha
kolaylaştırmıştır.
F.tularensis; Fracisellaceae ailesinde Francisella cinsinde
bulunan iki türden (diğeri F.philomiragia) biridir.
F.tularensis türünde medikal önemi olan dört alt tip
mevcuttur:
• F.tularensis subsp. tularensis (tipA),
• F.tularensis subsp. Holarctica (tip B),
• F.tularensis subsp. novicida,
• F.tularensis subsp. mediaasiatica.
F.japonica bugün F.tularensis subsp. holarctica’nın biyovaryantı
olarak kabul edilmektedir (F.tularensis subsp. holarctica biovar
japonica).
F.tularensis alttür tularensis (Tip A):Yüksek düzeyde
virulandır. Kuzey Amerikada yaygındır.
F.tularensis alttür holarctica (Tip B):Tüm kuzey
hemisferde bulunur. Türkiye’de salgınlara neden olan alttürdür.
Daha az virulandır.
F.tularensis alttür mediasiatica: Kazakistan ve
Özbekistan’dan izole edilmiştir. Orta düzeyde virulansa sahiptir.
F.tularensis alttür novicida: ABD ve Avusturalya’dan izole
edilmiştir. İmmun yetmezlikli kişilerde hastalık oluşturur. Düşük
virulansa sahiptir.
TULAREMi EPiDEMiYOLOJiSi
Tulareminin dünya genelinde görülmesi, kuzey yarımküre
ülkeleri ile (30°-71˚ enlemler arası) sınırlıdır.
Avrupa’da; İngiltere adaları, İzlanda ve Portekiz’de ve ayrıca
Afrika, Güney Amerika
ve Avustralya’da şimdiye kadar
görülmemiştir.
ABD’de ortabatı ve dağlık yerlerde endemiktir. İkinci Dünya
Savaşı’ndan sonra ABD’de fazla iken 1965’ten beri 100,000’de
0.15 sıklıkta görülmektedir. Bu ülkede tularemi, biyoterör
potansiyeli nedeniyle 2000’den itibaren bildirimi zorunlu
hastalıklar içine tekrar alınmıştır.
Tularemi eski Sovyetler Birliği (2.Dünya Savaşı
sırasında 67 000 olgu) ve ABD’de (1990-2000 yıları
arasında 1400 olgu) toplum sağlığı problemidir. Savaş gibi
felaketlere bağlı olarak hijyen şartlarının bozulması, kırsal
alanlarda kemirgen, kene, tavşanlarla temas olasılığının
artması ile tulareminin görülme sıklığı daha da artar.
1999-2000 yıllarında savaşın yıktığı Kosova’da 327
olguyu içeren bir salgın buna örnektir.
Finlandiya ve İsveç’te tularemi endemiktir.
Avusturya’da, Almanya’da, İspanya’da,
Macaristan ve Bulgaristan’da bazen tek tek, bazen de salgınlar
halinde tularemi olguları yayınlanmıştır.
Türkiye’de ise son yıllarda daha çok su ile ilişkilendirilen
salgınlarla güncel bir hastalıktır. Ülkemizde tularemi Umumi
Hıfzısıhha Kanunu’nun 57. maddesinde yer alan bildirimi zorunlu
hastalıklar içinde olmadığı için Sağlık Bakanlığı’nın
istatistiklerinde yer almamıştır.
Ancak 2004 yılında yürürlüğe giren Bulaşıcı Hastalıkların
İhbarı ve Bildirimi Sistemi uygulamasında C Grubu bildirimi
zorunlu olan hastalıklar içine alınmıştır. Türkiye verilerini,
yaklaşık 20 yıldır tularemi tanı laboratuvarı olarak çalışan
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde görevli olan Prof. Dr.
Suna Gedikoğlu ve Prof. Dr. Safiye Helvacı’nın yayınlarından
öğrenmekteyiz.
Ülkemizde 1936 yılından beri tularemi epidemileri daha çok
Trakya bölgesinden bildirilmiştir.
1988’den sonra Bursa ve çevresinde, Çanakkale,
Susurluk gibi yakın bölgelerde 1080 olgu saptanmıştır.
Mart 1998’de Bilecik, Aralık 1999’da Samsun-Havza’da
34 olgu, Nisan 2000’de Yalova’da 22 olgu, Mayıs 2000’de
Düzce’de 21 olgu, Ekim 2000’de Sinop-Yeşilyurt köyünde 27
olgu, 1998’de Ankara-Ayaş’ta 16 olgu, 2004’te Suluova’da,
Eylül 2001’de Gerede’de 14 olgu, 2004’te Zonguldak,
Kastamonu ve Bartın’da 40 olgu bildirilmiştir.
Aralık 2004-Mayıs 2005 arasında Kocaeli-Gölcük’te hemen
hepsi orofarenjiyal formda olan 188 olgu bildirilmiştir.
Türkiyede sporadik olgular dışında dokuz salgın hakkında literatür bilgisi
bulunmaktadır. Bunlar;
Trakya (1936, 1945),
Antalya (1953),
Bursa (1988),
Ankara (1998),
Zonguldak ve çevresi (2003),
Suluova (2004) ,
Düzce (2004) ve
Gölcük (2005)’de ortaya çıkan salgınlardır.
2005 yılında 14 farklı ilden toplam 319 olgu tanımlanmıştır.
2007 yılında Konya’da tonsillofarenjit ve servikal lenfadenopati ile başvuran iki olgu
bildirilmiştir.
Ülkemizde 2005-2010 yıllarına ait
toplam tularemi olgu sayısı
2005
2006
2007
2008
2009
2010
20052010
374
133
86
70
428
770
1861
Kaynak: TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri
Zoonotik Hastalıklar Birimi
Tularemi olgularının dünyadaki bulaşma yolları gözden
geçirildiğinde; ABD’de, Japonya’da, İskandinav ülkeleri ve Batı
Avrupa’da daha çok kene, sinek ısırması veya avlanan
hayvanlardan bulaştığı görülür ve en sık klinik form
ülseroglandüler şekildir.
Kosova ve Türkiye’nin de içinde bulunduğu Doğu Avrupa
ülkelerinde ise kontamine kaynak suları ile bulaşmakta ve
daha çok orofarenjiyal klinik şekil görülmektedir.
Türkiye’de 1936-2004 yılları arasında raporlanan 507 olgunun
387’si (%77.4) orofarengeal form olarak saptanmıştır.
Kene, sinek ısırması ve avcılıkla ilişkili olan olgular Haziran-Ağustos
ayları ve av mevsiminde görülürken, su kaynaklı salgınlar daha çok kışilkbahar aylarında patlak vermektedir.
Tularemi kontamine aerosollerle de bulaşabilir Tularemi mesleki risk
taşıyan bir hastalıktır; bu bakteriyle laboratuvarda çalışanlar, çiftçiler,
veterinerler, çobanlar, avcılar, av için tuzak kuranlar daha fazla risk
altındadır.
İnsandan insana bulaştığı şimdiye kadar gösterilmemiştir.
F.tularensis’in rezervuarı tam olarak bilinmemektedir, son yıllarda
yapılan çalışmalarda amipler içinde bakterinin yaşadığı gösterilmiştir.
Bakterinin sularda, çamurda aylarca canlı kalması
belki de bu şekilde
olmaktadır.
Tularemide insandan insana geçiş saptanmamıştır.
Başlıca insanlara geçiş yolları:
1. Artropod ısırıkları
2. İnfekte hayvan, infeksiyöz hayvana ait doku yada sıvılar
3. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi
4. İnfektif aerosollerin inhalasyonu
Fizyoloji ve Yapısal Özellikleri
F. tularensis oldukça küçük (0.2x0.2-0.7 mm), soluk
boyanan, gram olumsuz kokobasil görünümündedir.
Hareketsiz, lipid yapıda ince bir kapsülü olan ve üreme
ortamında özel besin maddelerine gereksinim gösteren
(sistein) bir bakteridir.
Zorunlu aeroptur, fakültatif intrasellüler ve katalaz pozitif
olup kültürde üremenin belirlenebilmesi için en az üç gün
bekletilmelidir.
Patogenez ve Bağışıklık
F. tularensis’in hastalık oluşturma mekanizmaları tam
olarak bilinmemekle birlikte, çok düşük miktarlarda infektif
olabildiği bilinmektedir. Bazı yazarlarca sağlam deriden bile
geçebileceği ileri sürülmüşse de bugün için deriden
geçebilmesi
için en azından gözle görülmeyen
zedelenmelerin olması gerektiği düşünülmektedir.
Bakterinin vücuda giriş yolu ve türü ile ilişkili olarak
infektif dozu değişmektedir. İntradermal veya inhalasyonla
10-50 bakteri bile hastalık oluştururken, sindirim yolundan
girdiğinde 108 bakteri infeksiyon yapmaktadır.
Deriden inoküle olduktan 3-5 gün sonra inokülasyon
yerinde küçük bir papül oluşmakta, 2-4 gün sonra aynı
bölgede ülserasyon görülmektedir. Bakterinin girdiği yerde
çoğalarak bölgesel lenf nodlarına geldiği, daha sonra
lenfohematojen yolla yayılarak birçok organı tutabildiği
düşünülmektedir.
Tularemi geçirildikten sonra hem humoral hem hücresel
bağışıklık gelişir.
F. tularensis hücre içi patojendir, retiküloendotelyal sistemde
makrofajlar içinde fagozom-lizozom füzyonunu önleyerek uzun süre
canlı kalabilir.
Patojen kökenlerde antifagositik özellikte, polisakkaritten zengin bir
kapsül bulunur. Kapsül hastalığın bakteremi fazında bakteriyi
fagositozdan ve kompleman etkisinden korur.
Birçok gram negatif bakteride olduğu gibi bu bakterinin de
endotoksini vardır, ancak diğer gram negatif basiller ile
karşılaştırıldığında endotoksin aktivitesi çok daha azdır.
Hemen tüm kökenler beta-laktamaz salgılarlar. F.tularensis’in bilinen
bir ekzotoksini yoktur. Virulans genel olarak kapsül ve strulin üreidaz
aktivitesi ile ilişkilidir.
Enfeksiyonun erken döneminde у-interferon ve tümör nekroz
faktörü salınımına dayanan doğal bağışık yanıt, makrofajlar
içerisinde bakteri replikasyonunun kontrolünü sağlar.
Hastalığın geç döneminde ise fagosite edilmiş bakterilerin
öldürülmesi için T-lenfosit aracılı özgül bağışık gereklidir.
İntrasellüler patojen olan bu bakterinin eradikasyonunda B-lenfosit
temelli bağışıklığın önemli bir rolü yoktur.
Tularemide tam iyileşmeyi sağlayan hücresel immun yanıttır ve
bakterinin protein antijenlerine karşı gelişir; CD4+ ve CD8+ T
hücreleri bu bağışıklıkta yer alır.
TULAREMİ KLİNİĞİ
Tularemide klinik tablo bakterinin virulansına, giriş
yoluna, sistemik yayılım olup olmadığına ve konağın immun
durumuna göre değişmektedir.
Asemptomatik şekilden akut sepsis ve ölüme kadar giden
klinik spektrum gösterebilir.
Tulareminin inkübasyon süresi ortalama 3-5 gündür, 1-21
gün arasında değişir.
İnfeksiyon kaynağı ve klinik bulgular etken olan F.tularensis
alttürlerine göre değişir.
F.tularensis alttür tularensis insanlar için bilinen en
infeksiyöz patojenlerden biridir.Hayvanlar arasında yada
hayvandan insana geçişte kene bazen sinek yada aerosoller rol
oynar. Antibiyotik öncesi dönemde mortalite %5–60
arasındaydı. Günümüzde %2 olarak kabul edilmektedir.
F.tularensis alttür holarctica nadiren fatal seyreder.
Hastalığın uzamasına ve supuratif komplikasyonlara yol açar.
Başlıca 6 klinik formda seyreder:
1. Ülseroglandüler,
2. Glandüler,
3. Okuloglandüler,
4. Farenjiyal,
5. Tifodial,
6. Pnömonik form
Klinik Form
Vücuda GirişYolu
Ülseroglandüler yada Glandüler
Vektörler (kene, sinek vb.),
İnfekte hayvan yada doku ile temas
Okuloglandüler
Kontamine parmakla göze temas, aerosolle
Orofarengeal
Kontamine yiyecek yada su alımı
Solunum
Kontamine tozun inhalasyonu yada
laboratuar
infeksiyonu
Tifoid
Tam bilinmiyor
Ülseroglandüler Tularemi
Ülseroglandüler tularemi en sık görülen klinik formdur. En sık
kene ısırması veya enfekte hayvanın dokularına temas sonrası gelişir.
Derideki inokülasyon yerinde bir kaç gün içerisinde kırmızı, ağrılı
papül oluşur. Lezyon birkaç günde kenarları kalkık, ağrılı, düz tabanlı,
çoğu zaman koyu kabuklu ülsere dönüşür (eskar).
Ağrılı bölgesel lenfadenit ilave olur.
Bazen lenf nodları süpüre olabilir ve spontan olarak drene olabilir.
Hastalık 3-4 hafta ve daha fazla süre devam edebilir.
Glandüler Tularemi
Glandüler tularemi’de giriş yeri belli değildir.
Ateş ve lenfadenomegali vardır.
Tedavisiz olgularda haftalarca devam eder.
Oküloglandüler Tularemi
Oküloglandüler tularemi bakterinin doğrudan göze inokülasyonu
sonucu oluşan özel bir klinik formdur.
Bakteri kontamine olmuş ellerle veya su ve aerosollerle göze
bulaşır.
Genelde tek taraflı konjonktivit ve lenfadenomegali (preauriküler,
submandibüler veya servikal) Gözde ağrı, kaşınma, fotofobi,
lakrimasyon, oküler konjesyon, oküler konjunktival ödem,
mukopürülan akıntı olabilir.
Pnömonik Tularemi
Etkenin solunum yoluyla alınmasıyla gelişir. Tifoid veya ülseroglandüler
tularemi olgularının komplikasyonu da olabilir. Morbidite ve mortalite oldukça
yüksektir. Özellikle laboratuvar çalışanları için tehlikeli!!!
• Ateş
• Öksürük
• Substernal yanma
•
•
•
•
•
•
Yan ağrısı
Balgam az
Hiler lenfadenopati
Yama tarzında infiltratlar
Lober konsolidasyon
Plevral efüzyon
Tifoid Tularemi
Bakterinin giriş yeri belli değildir. Adenopati yoktur. Hastalık
sepsis gibi seyreder. Çoğunlukla kronik hastalığı olan ve direnci
düşük kişilerde görülür.
• Üşüme
• Yüksek ateş
• Şiddetli baş ağrısı
• Kusma
• Karın ağrısı
• Diyare
• Öksürük
• DIC
• ARDS, organ yetmezliği ve şok
• Olguların %50’sinde pnömoni
• Menenjit görülebilir
• Bakteri kandan izole edilir
Orofarenjiyal Tularemi
Bakterinin kontamine suların içilmesi ve besinlerin
yenmesi ile alınması sonucu gelişir.
• Ateş
• Şiddetli boğaz ağrısı
• Eksüdatif tonsilit,
• Bazen ülseratif tonsilit
• Ağız mukozasında ülserler
• Tek taraflı veya iki taraflı ağrılı servikal
lenfadenomegali
Ülkemizde en sık görülen klinik form orofaranjiyal
şekildir. Bu klinik tabloda bakterinin orofarenksi doğrudan
invazyonu söz konusudur. Kontamine su ve gıdaların
tüketilmesiyle bulaşır. Aynı aileden birden fazla kişide aynı
anda görülür. Hastaların en önemli yakınması boğaz ağrısı ve
ateştir. Bu nedenle anjinlerle karışır.
Hastalar sıklıkla beta laktam antibiyotiklerle tedavi görmüş
ancak iyilememiş olgulardır. Fizik muayenede membranlı anjin
ve daha çok servikal tek taraflı lenf adenopati bulunur.
Hastalarda ateş, titreme, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık
gibi belirtiler hastalığın başlangıç döneminden itibaren
bulunabilir. Ateş 30 günden fazla devam edebilir.
Lenf nodu süpürasyonu en sık görülen komplikasyondur,
antibiyotik tedavisine rağmen görülebilir. Tularemi
tedavisinin geç başlaması süpürasyon olasılığını artırır.
Atipik Bulgularla Seyreden İki
Tularemi Olgusu
 Çankırı ilinden başvuran biri oküloglandüler formla
birliktelik gösteren , diğeri yaygın cilt döküntüleri ile
seyreden orofarengeal formda iki tularemi olgusu
sunulmuştur.
 Olgu 1: 83 yaşında erkek hasta; ateş, titreme, yaygın vücut
ağrısı, sol dudak köşesinde ve sol servikal alanda
lenfadenopati , sol gözde konjunktivit mevcut.
Serolojik incelemede mikroaglütinasyon testi 1/2560,
Kültürde üreme görülmemiş
PZR ile F. tularensis subspecies holarctica olarak tanımlanmıştır.
Klimik Dergisi 2010;23(3):120-3.
 Olgu 2: 35 yaşında kadın hasta üşüme, titreme, ateş, boğaz
ağrısı, sağ submandibular lenfadenopati , bilateral
konjunktivit, yüzde ve kollarda erythema multiforme,
bacaklarda erytema nodosum şeklinde döküntü mevcut.
Serolojik incelemede MAT 1/1280 pozitiflik saptandı.
Klimik Dergisi 2010;23(3):120-3.
 Beklenen formda olmayan olgular ayırıcı tanıda güçlüğe
neden olmaktadır. Tulareminin klasik olgu tanımları dışında
seyreden iç içe girmiş tablolar şeklinde ortaya çıkabileceği
unutulmamalıdır. Tularemi döküntülerinin bilinmesi ve
epidemiyolojik öyküsü olan hastalarda cilt lezyonları ile
birlikte tulareminin tanıda akla getirilmesi gereklidir.
Laboratuvar Tanı
Örneklerin alınması
F. Tularensis izolasyonu için örnek alınması ve laboratuvar
incelemeleri, klinik ve laboratuvar çalışanları açısından riskli işlemlerdir.
Bakteri, küçük boyutlu olması nedeniyle sağlam ciltten ve mukozalardan
geçebilir(!); işlemler sırasında (özellikle laboratuvar işlemlerinde)
aerosol oluşumu söz konusu olursa solunum yolu ile de bulaşabilir.
Tularemi ender görülen bir enfeksiyon olmasına karşılık laboratuvar
kaynaklı olgular buna oranla yaygındır. Örnek alınması (yara ve lenf bezi
aspirasyonları vb.) sırasında eldiven giyilmeli ve laboratuvar işlemlerinin
her aşaması (izolasyon ve tanımlama işlemleri ) güvenlik kabini
içerisinde yapılmalıdır.
Mikroskopi
Bakteri çok küçük boyutlu olması ve soluk boyanması
nedeniyle, klinik örneklerden hazırlanan gram boyalı
preparatlarda çoğu kez saptanamaz.
Floresan işaretli antikorların kullanıldığı doğrudan
mikroskobik inceleme hem daha duyarlı hem de daha özgül
bir yöntemdir. İşaretli tip A ve B antikorları Centers for
Disease Control (CDC) ve halk sağlığı merkezlerinden
sağlanabilir.
Lenf Aspiratı DFA
Kültür
F. Tularensis özel üreme gereksinimleri nedeniyle, genel
üretim besiyerlerinde yapılan kültürlerden soyutlanamaz.
Buna karşılık çikolata agar, tamponlanmış buffered charcoal
yeast extract (BCYE) agar, sistein eklenmiş besiyerleri gibi
besiyerlerinde üreyebilir. Klasik olarak sisteinli glukozlu kanlı
agar bakteriyi üretmek için kullanılan besiyeridir. Ayrıca
CHAB (% 9 ısıtılmış koyun kanı içeren cysteine-heart agar)
agar kullanılabilir.
Besiyerine penisilin, sikloheksimid, polimiksin B gibi
antibiyotiklerin eklenmesi selektiviteyi sağlar.
F. Tularensis enfeksiyonundan kuşkulanıldığında örneklerin
gönderildiği laboratuvar bilgilendirilmelidir.
F.tularensis 35ºC’de 2-5 günde ürer, % 10 CO2’li ortam
üremesini kolaylaştırır. CHAB besiyerinde 2-4 mm çapında,
yeşilimsi beyaz renkte, düzgün, hafifçe mukoid koloniler
oluşturur. Besiyerinde kan varsa koloni çevresinde ince bir
alfa hemoliz zonu mevcuttur.
Haemophilus ve Actinobacillus ile karışabilir.
•Sistein-glukoz içeren kanlı agar
(Francis besiyeri)
•Sisteinli kalp agar (CHAB)+%9 ısıtılmış
koyun kanı
Bakterinin izolasyonu; ülser kazıntıları, lenf nodu biyopsi
örnekleri, boğaz sürüntüsü ve balgam gibi örneklerden
mümkün olabilir. Kandan üretmek oldukça zordur.
İdentifikasyonu ve subtip ayırımı immunfloresan antikor
testi ile, lam aglutinasyonu ile, PCR ve hücresel yağ
analizi ile yapılır. Spesifik antiserumla tularensis ve holarctica
birbirinden ayırt edilemez, ancak tularensis ve novicida
birbirinden ayrılabilir.
F.tularensis’in identifikasyonda otomatize sistemler
güvenilir değildir.
F.tularensis laboratuvar bulaşı yönünden dikkatli olunması
gereken bir bakteridir.
Canlı bakteri ile çalışılıyorsa biyogüvenlik düzeyi III
(Biosafety level III) koşullarında, şüpheli örneklerle
çalışılıyorsa
biyogüvenlik
düzeyi
II
koşullarında
çalışılmalıdır.
Antikor Tayini
Birçok olguda tularemi tanısı 1/160 titrede antikor pozitifliği
veya dört kat titre artışı saptanması ile konur. Ancak antikorların
(IgG, IgM, ve IgA) yıllar boyu kalıcı olması akut enfeksiyonların
geçirilmiş enfeksiyonlardan ayırt edilmesini güçleştirir.
Piyasada bulunan antikor testleri tularensis ve holarctica alt
türleri için uygun ancak diğer alt türler ve F. Philomiragia için
uygun değildir.
Brucella antikorları Francisella ile çapraz reaksiyon verebilir. Bu
nedenlerle sadece serolojik testlere dayanılarak tularemi tanısı
konamaz.
Nükleik Asit Testleri
Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) esasına dayalı testler
geliştirilme aşamasındadır.
Biyoterörist saldırılar nedeniyle gündeme gelen bu
mikroorganizma için tanı testlerinin geliştirilmesine yönelik
artan ilgi bu durumun hızla değişmesine yol açabilecektir.
Lökosit sayısı normal sınırlarda, lökositozda
olabilir
Sedimantasyon yükselebilir
CPK yükselebilir
AST, ALT yükselebilir
Trombositopeni,Na düşüklüğü, pyüri, renal
yetmezlik, miyoglobinüri olabilir.
Tedavi
Tulareminin bütün klinik formlarının tedavisinde klasik ilk seçenek
antibiyotik streptomisindir.
Streptomisinin yan etkileri nedeniyle tercih edilmemesi sonucu günümüzde
ilk seçenek antibiyotik gentamisin olmuştur.
Florokinolonların invitro bakterisidal etkisi ve hayvan deneylerinde
etkinliği oldukça iyidir.
Doksisiklin de fare modelinde bakterisidal etki gösterir.
F. Tularensis kökenleri penisilin ve sefalosporinleri etkisiz kılan beta
laktamaz üretirler. Uygun tedavi alan hastalarda mortalite oranı %1’in
altındadır; fakat tedavi verilmeyen, özellikle tip A kökenleriyle enfekte olan
olgularda mortalite daha yüksektir.
Korunma ve Kontrol
Enfeksiyondan korunmak için taşıyıcı ve biriktirici olan
hayvanlarla (örn. Tavşan, kene, ısıran böcekler) temas
önlenmelidir. Hayvanların derisini yüzme ve etleriyle temas
sırasında eldiven giyilmelidir.
Bakteri artropodların tükürüğünde değil dışkısında bulunur.
Keneler ancak uzun süre vücutta kaldıktan ve kan emdikten sonra
bulaştırıcı olurlar. Isıran kenenin kısa sürede uzaklaştırılması
bulaşmayı önler.
Açık alanda vücudu örten giysiler giyilmesi ve böcek
kovucuların kullanılması kene ile temas ve bulaşma riskini azaltır.
Yüksek riskli temas durumunda (kontamine aerosoller vb.) 14
gün süreyle doksisiklin veya siprofloksasin ile antibiyotik
profilaksisi koruyucu olmaktadır.
Ölü aşının çalışmalarla koruyucu olmadığı gösterilmiştir.
Canlı atenüe aşı suşu (live vaccine strain=LCV) Rusya’dan
izole edilmiş F.tularensis subsp. holarctica’dan elde edilmiş
ve ABD.’de üzerinde çalışılmıştır. Son yıllarda FDA’nın
incelemesinde olup, temas riski olanlara şu anda uygulanması
durdurulmuştur.
KAYNAKLAR
 TİBBİ MİKROBİYOLOJİ : Patrick Murray, Ken Rosenthal,
Michael Pfaller
 ANKEM Derg. 2006;20(Ek 2):222-226.
 KLİMİK Derg. 2010;23(3):120-3.
TEŞEKKÜRLER