Tularemi: Tani ve Tedavi

Muhammet TEKİN
Bulaşıcı Hastalıklar Çevre ve
Çalışan Sağlığı Şube Müdürü
Tularemi
 Geyik sineği ateşi, tavşan ateşi
 Kemiriciler (rodentia): sincap, fare, tavşan
 Temas veya kene
 Salgınlar halinde
 Marmara bölgesi: Bursa ve Kocaeli
 Giriş yerine göre klinik form
 Ülseroglandüler, glandüler, orofaringeal, oküloglandüler,
sistemik (tifoid), pulmoner, gastrointestinal

Tanı
 Endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeye seyahat
 Muhtemel enfekte hayvan ile temas
 Aynı çevrede yaşayanlarda lenfadenopati
 Beta laktam grubu antibiyotiklere yanıt vermeyen akut
tonsilofarenjit
 Uygun klinik örnek al (referans laba gönder)
 1. basamakta tanıyı koymak zor
 Tedavi
 Aminoglikozidler (streptomisin, gentamisin), doxycycline,
siprofloksasin
 Mortalite %33’den %4.2’ye
Semptomlar
 Ateş
 Üşüme, titreme
 Boğaz ağrısı
 Yutma güçlüğü
 Boyunda şişlik
 Sıklıkla hassas
 Baş ağrısı
 Öksürük
 Halsizlik
Klinik Formlar
 Orofarengeal
% 1-4
 Glandüler
% 3-15
 Ülseroglandüler
% 60-80
 Oküloglandüler
<%5
 Pnömonik
<%5
 Tifoidal hastalık
% 5-25
Ülseroglandüler
 Ateş
 Lenfadenopati
 Ülser
Resim: Plamen Padeshki
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51(9):181-4
Glandüler
 Ateş
 Lenfadenopati
 Giriş yeri belirsiz
Atmaca S, et al. KBB-Forum 2005;4(4):171-172
Süpürasyon
 Tedavisiz olguların % 20’sinde 2 hafta içinde
süpürasyon görülür
 Tedavi sırasında da görülebilir
 Fluktuasyon veren LAP direne edilebilir
Mandell et al. Principles and Practice of Infectious Diseases 2009
Orofarengeal
 Mikroorganizmanın su ve besinlerle alımı sonucu
bulaşma
 Ateş
 Boğaz ağrısı
 Eksüdatif farenjit veya tonsillit
 Servikal lenfadenopati
Oküloglandüler
 Elle temas sonucu bulaş
 Konjuktivit
 Gözde ağrı, kaşınma, fotofobi, lakrimasyon, oküler
konjestiyon, okülar konjonktival ödem, mukopürülan
akıntı
 Preariküler, servikal ve submandibüler lenfadenopati
Oküloglandüler
Oztoprak N, et al. Trakya Univ Tip Fak Derg 2009;26(4):346-350
Tifoidal Hastalık
 % 5 oranında görülür
 Nedeni saptanamayan sepsis tablosu
 Pulmoner infiltratlar ve steril piyüri
 Tanı: kan kültürü, seroloji
Deri Lezyonları
 Sıklık % 3-25
 Papüler ve papüloveziküler ekzantem
 Eritema multiforme
 Eritema nodozum
Tularemi
Ayırıcı Tanı: LAP Nedenleri
 Bakteriler














Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Bartonella henselae
Haemophilus influenzae
Anaerobik etkenler
Brucella spp.
Francisella tularensis
Yersinia pestis
Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
Actinomyces israelii
Nocardia asteroides
Mycobacterium tuberculosis
Atipik mikobakteriler
 Virüsler







Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
Adenovirus
Human immunodeficiency virus
Rubella
Mumps virus
 Mantarlar
Aspergillus fumigatus
 Candida spp.
 Histoplasma capsulatum
 Sporothrix schenckii

 Parazit

Toxoplasma gondii
Ayırıcı Tanı: İnfeksiyonlar
 EBV
 Difteri
 CMV
 Nokardia
 Q ateşi
 Aktinomikoz
 Tokzoplazma infeksiyonu
 M. tuberculosis
 Kedi tırmığı hastalığı
 Legionella
 Piyojenik adenit
 Bruselloz
 Veba
Ayırıcı Tanı: Kitleler
 Malignite
 Lenfoma, lösemi
 Tiroid, tükrük bezi tümörleri
 Metastaz
 Epidermoid karsinom
 Benign lezyon
 Pleimorfik adenom, schwannom
 Lipom
 Konjenital lezyon
 Kistler (brankial, triglossal)
Tularemi Sık Rastlanan Tablo
 Farenjit
 Boyunda kitle
 Cilde fistülize
 Penisilin tedavisine yanıtsız
Tularemi Tanı
 Gram boyama
 Kültür
 Seroloji
 PCR
 Histoloji
 Radyoloji
Gram Boyama
 İnce, pleomorfik, zayıf
boyanan, çoğunlukla tek
tek görünen, gram
negatif bakteri
Kültür
 Sistein-glukoz kanlı agar
(Francis besiyeri)
 %9 ısıtılmış koyun kanı
ilaveli cystein heart agar
(CHAB)
 Çukulatamsı agar
 Sistein eklenmiş
Seroloji
 Antikor yanıt ilk 2 hafta içinde
 Antikor titresi uzun süreli pozitif kalabilir
 Tüp aglutinasyon
 Olası vaka
 ≥ 1/160
 Kesin vaka
 Titrede 4 kat artış
Histoloji
 Kronik granülomatöz iltihap
 Tularemi
 Tüberküloz
Histoloji
 Başlangıçta reaktif değişiklik
 2. haftada abse formasyonu
 4. haftada kazeifikasyon nekrozu
 Dev hücreler
 Kapsülü aşan belirgin süpüratif inflamasyon
 Satellit/ışınsal nekroz
Radyoloji
 Spesifik değil
 Abse
 Kist
 Halka oluşumu
 Periferik kontrastlanma
 Santral nekrotik alanlar
içeren heterojen kontrast
tutulumu
Karotis- parafarengeal alan
Abse (kist, nekroz) ve artmış duvar
yapısı
Oztoprak et al, Scand J Infect Dis 2008;40(10):811-4
Laboratuvar bulguları
 Spesifik değildir
 Lökosit normal veya yüksek
 Sedimantasyon 
 CPK 
 AST, ALT 
 Nadir bulgular
 Trombositopeni, sodyum düşüklüğü, pyüri, renal
yetmezlik, miyoglobinüri
Mortalite
 Mortalite
%2
 Tifoidal form
% 35
 Pnömoni
% 30-60
 Streptomisinin kullanımı ile < % 4
Tularemi: tedavi
 Erken tedavi
 İyileşme süresi kısaltır
 Komplikasyon ↓
 Relaps
↓
 Mortalite
↓
Helvaci S, et al. Eur J Epidemiol. 2000;16:271-6
Tedaviye Başlama Zamanı
 İlk üç haftada başarı şansı yüksek1
 14 günden sonra başlanan tedavilerde 2
 Başarısızlık
↑
 İyileşme süresi ↑
 Geç kalan olgularda süpürasyon, cerrahi girişim
gerekliliği ↑
1-Helvaci S, et al. Eur J Epidemiol. 2000;16:271-6
2- Meric M, et al. APMIS 2008; 116: 66–73
Antibiyotiklerin Etkinliği
Antibiyotik
Şifa (%)
Relaps (%)
Streptomisin
97
-
Gentamisin
86
6
Tetrasiklin
88
12
Kloramfenikol
77
21
Enderlin G, et al. Clin Infect Dis 1994;19(1):42-7
Etkisiz Antibiyotikler
 Betalaktam
 Makrolid
 Sülfonamid
Tularemi Tedavi
 İlk seçenek
 Streptomisin


15 mg/kg/gün
2x 1 gr
 Gentamisin

5 mg/kg/gün
 İkinci seçenek
 Doksisiklin

2x 100 mg
 Kloramfenikol (menenjit
olgularında)

100 mg/kg/gün
 Kinolon


Tedavi süresi 7-14 gün
Siprofloksasin
 2x500-750 mg
Levofloksasin
 1x500 mg
Cerrahi Tedavi
 Uzun süren olgularda, fistülize olgularda cerrahi
 Skar oluşumunu önlemek
 Kozmetik amaçlı cerrahi
Sonuç
 Tularemi olguları tüberküloz tanısı ile tedavi




edilebilmektedir
Betalaktam antibiyotiklere yanıtsız ateş ve lenfadenopatili
olgularda tularemi akla gelmelidir
Tedaviye erken başlanmalıdır
Uzun süren olgularda skar oluşumunu önlemek ve
kozmetik amaçlı cerrahi girişim yapılabilir
Olgu görülen yerlerde saha çalışması yapılmalıdır