Slayt 1

TULAREMİ
•
F. tularensis’in oluşturduğu kuzey
yarım küreye özgü zoonotik bir
hastalıktır.
• Yurdumuzda 1936 yılından beri küçük
epidemiler oluşturarak veya sporadik
olgular şeklinde görülmektedir.
TULAREMİ
• Tüm yaş gruplarında ve her iki cinsde
görülür.
– Bimodal özellik: 0-9 yaş, 50+yaş
• Fatalite hızı %1-3
F. tularensis
• Memeli, kuş, balık, artropod ve protozoaların
da arasında olduğu 250’den fazla canlı ile
birlikte bulunabilir.
• Kemiriciler başta olmak üzere çeşitli
hayvanlar hasta / taşıyıcı olabilir.
• Hayvanlar arasında subklinik enfeksiyon veya
kitlesel ölümlere neden olabilir.
F. tularensis
• Konak dışında
• Düşük ısılarda
• Sulu ortamlarda canlılığını
sürdürür.
• Ciddi hastalık oluşturmadan bir
süre toplum içinde canlılığını
sürdürebilir.
F. tularensis
• İklim, uygun konak, vektör,
hayvan gruplarının yoğunluğu
ekolojisini etkiler.
• Kemiriciler  soğuk,yağışlı
• kene vb  yaz ayları
• Aşırı yağışlar  su kaynaklı
bulaş
BULAŞ
• Kontamine gıda ve su
• Enfekte toz ve aerosol
• Artropodlar rol oynar.
• İnsanlar arasında bulaş kabul
edilmemektedir.
Francisella tularensis’in konakçıları;
•
•
•
•
•
•
Lagomorpha (Tavşangiller)
Rodentia (Kemirgenler)
Sciuromophiamorpha (Sincaplar)
İnvertabralılardan keneler
Küçük memeliler ve artropodlar
Evcil hayvanlardan koyun ve kedi
• Etken, tedavi edilmemiş hastaların
kanlarında hastalığın ilk 2 haftasında,
lezyonda 1 ay veya daha fazla bulunabilir.
• Sinekler 14 gün boyunca infektif olabilir.
• Keneler yaklaşık 2 yıl süren yaşamları
boyunca infektif olabilir.
• -15oC’de dondurulmuş tavşan eti 3 yıldan
uzun süre infektif kalabilir.
TULAREMİDE ENFEKSİYONUN DOĞADAKİ BULAŞ DÖNGÜSÜ
F. tularensis ile enfekte vahşi
hayvanlar; tavşan, hamster,
fare, sıçan, sincap
Av hayvanları ile temas
Kene
Pire
Sivrisine
kk
İnek
Koyun
Kedi
Köpek
Isırık
Kontamine
materyal
ile Temas
Kontamine su içme ve et
yeme
Aerosollerin inhalasyonu
İnsan
• Bulaş yolu:
– Artropod ısırığı
– İnfekte hayvan
dokusu/sekresyonu/eksudası ile
mukokutanöz temas
– İnfekte hayvanların leşleri ile temas
– İnfekte hayvanların kürkleri ile temas
– Kontamine toprak, arpa vb hububat, kuru
ot tozlarının inhalasyonu
– Kontamine su tüketimi
– Kontamine su ve toprak ile temas
– İnfekte hayvan etlerin yeterince pişmeden
tüketilmesi
– İnfekte aerosol inhalasyonu
Türkiyede tularemi
• Türkiyede sıklıkla orofarengeal
form görülür.
• Genellikle baş ve boyunda lokalize
hastalık oluşturur.
• Epidemiyolojik çalışmalar,
hastalığın kaynağını genellikle
kontamine yiyecek ve su olarak
göstermiştir.
TÜRKİYE’DE TULAREMİ
• 1920 → Trakya Bölgesi
• 1936 ≈ 1953 → Trakya,
Antalya, Van
• 1988 → Bursa-Karacabey
civarında
• 1997 → Ankara-Ayaş
• 1998 → Bilecik
• 1999 → Samsun
• 2000 →
Sinop, Yalova, Düzce
• 2001 →
Bolu, Gerede,
Samsun
• 2002 →
Balıkesir-Manyas
• 2004 →
Kars, Zonguldak,
Amasya, Mudanya
• 2005→
Gölcük
• 2006,2007,2008,2009,2010
TÜRKİYE’DE TULAREMİ
Tularemi
Hastalığın klinik tablosu Francisella
tularensis’in virülansına, bakterinin giriş
yerine, alınan bakteri miktarına ve
kişinin immün durumuna göre farklılık
göstermektedir.
Tularemi asemptomatik
olgulardan bakteriyemiyle
sonuçlanan olgulara kadar geniş
yelpaze içinde
seyredebilmektedir.
Semptomlu tüm olgularda ani
(prodromsuz) başlangıç
• Ateş (38-40oC), üşüme, baş
ağrısı, bulantı, kusma, kırıklık,
halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık,
terleme.
• Ateş tedavisiz olgularda
haftalarca sürebilir.
•
•
•
•
•
•
Hastalık;
ateş,
boğaz ağrısı,
öksürük,
miyalji,
karın ağrısı,
diyare yakınmaları ile de
başlayabilir.
Kuluçka süresi 1-21 gün
arası değişir.
Rölatif bradikardi olguların
%42’sinde gözlenir.
Klinik Formlar
•
•
•
•
•
•
Ülseroglandüler
Glandüler
Oküloglandüler
Pnömonik
Tifoid
Orofarenjiyal
Ülseroglandüler Tularemi
• En sık kene ısırması veya
enfekte hayvanın dokularına
temas sonrası gelişir.
• Derideki inokülasyon yerinde
bir kaç gün içerisinde kırmızı,
ağrılı papül oluşur.
• Lezyon birkaç günde kenarları
kalkık, ağrılı, düz tabanlı, çoğu
zaman koyu kabuklu ülsere
dönüşür (eskar).
• Ağrılı bölgesel lenfadenit ilave
olur.
• Bazen lenf nodları süpüre olabilir
ve spontan olarak drene olabilir.
• Hastalık 3-4 hafta ve daha fazla
süre devam edebilir.
Glandüler Tularemi
• Glandüler tularemi’de bakterinin
giriş yeri belli değildir.
• Ateş ve lenfadenomegali var.
• Tedavisiz olgularda haftalarca
devam ederler.
Oküloglandüler Tularemi
• Konjonktival bulaş sonucu gelişir.
• Ekseriya tek taraflı konjonktivit ve
lenfadenomegali (preauriküler,
submandibüler veya servikal) meydana
gelir.
Oküloglandüler Tularemi
• Gözde ağrı, kaşınma, fotofobi, lakrimasyon,
oküler konjestiyon, okülar konjonktival
ödem, mukopürülan akıntı
• Preariküler, servikal ve submandibüler
lenfadenopati
Pnömonik Tularemi
• Etkenin solunum yoluyla alınmasıyla gelişir.
• Tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularının
komplikasyonu da olabilir.
• Özellikle laboratuvar çalışanları için tehlikeli!!!
Pnömonik Tularemi
•
•
•
•
•
Ateş
Öksürük
Substernal yanma
Yan ağrısı
Balgam az
Pnömonik Tularemi
•
•
•
•
Hılar lenfadenopati
Yama tarzında
infiltratlar (bilateral
olabilirler)
Lober konsolidasyon
Plevral effüzyon
Tifoid Tularemi
•Bakterinin giriş yeri belli değildir.
•Adenopati yoktur.
•Hastalık sepsis gibi seyreder.
•Çoğunlukla kronik hastalığı olan ve
direnci düşük kişilerde görülür.
Tifoid Tularemi
• Üşüme
• Yüksek ateş
• Şiddetli baş
ağrısı
• Kusma
• Karın ağrısı
• Diyare
• Öksürük
• DIC
• ARDS, organ
yetmezliği ve şok
• Olguların
%50’sinde pnömoni
• Menenjit görülebilir
• Bakteri kandan
izole edilir
Orofarenjiyal Tularemi
Bakteri kontamine
sularla ve besinlerle
alınır.
•Ateş
•Şiddetli boğaz ağrısı
•
•
•
•
Eksüdatif tonsilit,
Bazen ülseratif tonsilit
Ağız mukozasında ülserler
Tek taraflı veya iki taraflı ağrılı
servikal lenfadenomegali
Tularemi Seyrinde Görülebilen Deri
Lezyonları
•
•
•
•
Papüler
Papülo-veziküler
Erythema nodosum
Erythema multiforme
Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
Lenf nodu süpürasyonu
Menenjit
Perikardit
Endokardit
Hepatit
Peritonit
Osteomyelit
Ayırıcı tanıda mutlaka
düşünülmesi gereken bir
hastalık
Endemik bölgelerde
TULAREMİ klinik bulguları ile
önemli bir taklitçidir.
Laboratuvar Tetkiklerinde
• Lökosit sayısı normal sınırlarda, lökositoz
da olabilir,
• Sedimantasyon yükselebilir,
• CPK yükselebilir,
• AST, ALT yükselebilir,
• Trombositopeni,Na düşüklüğü, pyüri, renal
yetmezlik, miyoglobinüri bildirilmiş.
SEROLOJİK TANI
•Aglütinasyon
•Mikroaglutinasyon – MA
•ELISA
•Moleküler testler
AGLÜTİNASYON VE
MİKROAGLUTİNASYON (MA)
• Kolay, güvenilir, ucuz testlerdir,
• İkinci haftada pozitifleşir, yıllarca düşük
titrede pozitif olarak kalır,
• Düşük değerlerde çapraz pozitifliklerin
olabileceği anımsanmalıdır,
Tedavi
•Hastalık tedavisiz bırakılırsa aylarca
devam edebilir.
•Mortalite uygun antibiyotik tedavisi
devreye girdikten sonra %4 ve
altındadır.
Beta-laktam antibiyotikler, makrolidler,
sulfonamidler
ETKİSİZ.
• Uygun tedavinin erken başlanması en
önemli komplikasyon olan lenf nodu
süpürasyonunu engellemede en etkin
yoldur.
• Ülkemizdeki endemik bölgelerde betalaktam antibiyotiklere yanıt vermeyen
anjin vakalarında tularemi mutlaka
ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
• Tedavi süresi 10-14 gündür. Streptomisin ile
tetrasiklin kombine verilebilir.
• Gerekirse süpürasyon gösteren lenf nodları
cerrahi olarak drene edilir.
Tedavi
• Streptomisin (ilk seçilecek antibiyotik)
2 X 7,5–10 mg/kg İM
İlk 3 gün 15 mg/kg 12 saatte bir
uygulanabilir.
• Gentamisin
3-5 mg/kg İV/İM
• Tetrasiklinler (özellikle doksisiklin)
Doksisiklin 2 X 100 mg İV/PO
• Kloramfenikol (menenjit olgularında
düşünülmelidir)
4 X 15 mg İV
• Kinolonlar –
Siprofloksasin 2 X 400 mg İV veya
2 X 500-750 mg PO
Levofloksasin 1 X 500 mg İV/PO
Pnömonik Tularemi
• Streptomisin 2 X 1 g İM
veya
• Gentamisin 5 mg/kg İM/İV tek doz
halinde
veya 3 dozda
veya
• Doksisiklin 2 X 100 mg İV
veya
• Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg İV
veya
• Siprofloksasin 2 X 400 mg İV
veya
• Levofloksasin 1 X 500 mg İV
veya
• Gatifloksasin 1 X 400 mg İV
Çocuklarda
• Streptomisin 2 X 15 mg/kg İM (2 g/gün
geçmemeli)
veya
• Gentamisin 2,5 mg/kg İM/İV 3 kez
günde
veya
• Doksisiklin ≥45 kg 2 X 100 mg İV
<45 kg 2 X 2,2 mg/kg
veya
• Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg İV
veya
• Siprofloksasin 2 X 15 mg/kg İV
Hamilelerde
Gentamisin 5 mg/kg İM veya İV
günde tek doz halinde
veya
Streptomisin 1 g İM 2 kez günde
veya
Doksisiklin 100 mg İV 2 kez
veya
Siprofloksasin 400 mg İV 2 kez
Uygulanacak antibiyotiklerin yan etkileri nedeniyle olgu bazında tartışılarak tedavinin
düzenlenmesi gerekir.
Korunma ve Kontrol
• Çevreye yönelik
– Hasta hayvanların tespiti, ıslahı ve imhası
– İnfekte hayvan ve leşlerin taşınmasının
engellenmesi
Sağlıklı içme ve kullanma suyu
sağlanması
• Ölü hayvanlar tarafından kontamine edilen
su kaynakları kullanılmamalıdır.
• Su kaynaklarında standart klorlama işlemi
uygulanmasının su kaynaklı tularemi
salgınlarından korunmada yeterli olduğu
bildirilmektedir.
Korunma ve Kontrol
• Bireye yönelik
– Sağlık eğitimi
– Hastaların belirlenmesi ve uygun sağaltımı
– Canlı atenüe aşı uygulanması: laboratuvar
çalışanları
– Karantina: uygulanmaz
– Temaslı immünizasyonu: endike değildir
• Sağlık yetkililerine bildirim
• Tularemi tanısı ile hastaneye
yatırılan hastalara özel izolasyon
önlemleri uygulanması gerekmez.
• Tedavide antibiyotiklerin
kullanılmadığı dönemlerde bile
insandan insana sekonder bulaş ile
gelişen olgu saptanmamıştır.
Sağlık Eğitimi
• Hedef gruplar
– Kırsal alanda yaşayanlar
– Özel gruplar
• Avcılar
• Kürk hayvanı avcıları
• Doğal yaşam araştırmacıları
• Operasyonel askeri birlikler
– Sağlık çalışanları
• Doktorlar
• Laboratuvar çalışanları
• Kene ve sinek ısırığından korunma
– Özellikle riskli bölgelerde bulunacaklar
– Koruyucu nitelikte giysi kullanımı
• Sıkı dokunmuş pantolon, çorap
• Üretim aşamasında permetrin içerikli
akarisit uygulanımı
– Böcek kovucuların kullanılması
– Giysi ve derinin sık kontrolü ve
uzaklaştırma
• Hayvan ve leşlerin doku, sekresyon ve
eksudaları ile temastan korunma
– Özellikle avcılar ve kürk hayvanı avcıları
– Hayvan derisi yüzülürken sızdırmaz eldiven
kullanımı
– Ölü hayvanlarla temas edilmesi gerekiyorsa
eldivenin yanı sıra maske ve gözlük
kullanılması önerilmektedir
• Tavşan ve kemirici etlerinin
yeterli pişirme sonrası tüketimi
– Özellikle sebzelerle birlikte
pişirmekten kaçınma
• Evcil kedi ve köpeklerin akarasitlerle
kenelerden uzak tutulması
• Etkenle çalışılan laboratuvarlarda maske,
sızdırmaz eldiven, koruyucu giysi ve negatif
basınçlı kabin kullanımı
• Tularemi tanısı ile uğraşan laboratuvarlarda
üçüncü derece güvenlik önlemlerinin
alınması gerekmektedir.
• Yara yerinden ve konjunktivadan
kaynaklanacak sekresyonlardan bulaşın
engellenmesi için temas izolasyon önlemlerinin
uygulanması yeterlidir.
• Tularemiye bağlı ölümlerde yapılacak
otopsilerde bulaştan korunma
• Tularemili hastaların vücut sıvıları ile
kontamine giysi, çarşaf vb materyale
standart hastane dezenfeksiyonu
uygulanması
AŞI
• Attenüe edilmiş F. tularensis (LVS)
suşunun kullanıldığı canlı bir aşı
geliştirilmiştir. Bu aşının hem hücresel
hem de humoral bağışıklığı artırarak
tifoid tulareminin gelişmesini önlediği,
ülseroglandüler tulareminin ise
şiddetini azalttığı gösterilmiştir.
• Aşı sadece laboratuvar personeli gibi bu
patojenle sık karşılaşma riski olan
kişilere önerilmektedir.
Tularemi bildirim şekli :
• Bildirimler, ülke genelinde hizmet veren
enfeksiyon hastalıkları kliniği bulunan
hastanelerden olası ve kesin vaka şeklinde
Form 014 ile 24 saat içinde İl Sağlık
Müdürlüklerine yapılacak,
• İl Sağlık Müdürlükleri ise, kesin vakaların
aylık icmallerini Form 017 / C ile Sağlık
Bakanlığına (TSHGM) bildirecektir.
Grup C Hastalıkların Bildirim
Şekli
İlgili Sağlık Kuruluşları
Form 014
İl Sağlık Müdürlükleri
Sağlık Bakanlığı, TSHGM
VAKA SINIFLAMASI
• OLASI VAKA:Klinik tanımlama ile
uyumlu vaka.
• KESİN VAKA:En az bir laboratuvar
kriteri ile pozitif bulunan olası vaka
KLİNİK TANIMLAMA
•
•
•
•
•
•
Bir kene ısırığı bulgusuyla veya F.tularensis için konakçı bir
memelinin dokularına ya da potansiyel olarak kontamine suya
maruz kalma öyküsü ile beraber aşağıdaki formlardan herhangi
birisiyle seyredebilen, bir çok farklı formla karakterize
hastalık;
Orafaringeal(stomatitveya farenjit veya tonsillit ve sevika
lenfonapati)*
Ülseroglandüler (bölgesel lenfadenopatiile birlikte kutanöz
ülser)
Glandüler (ülsersiz bölgesel lenfadenopati)
Oküloglandüler (periauriküler lenfadenopati ile birlilte
konjuktivit)
Tifoidal (Erken lokalize semptom ve bulgular olmaksızın ateşli
hastalık; intestinal formbu bağlamda
değerlendirilmektedir:ateş, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal ve
batında hassasiyet mevcuttur.)
TANI İÇİN LABARATUVAR KRİTERLERİ
• Tularemi Mikroaglütinasyon testi ile tek
serum örneğinde F.tularensise karşı artmış
serum antikor titresi
• Çift serum örneğinde F.tularensise karşı
antikor titrelerinin 4 kat artması,
• Bir klinik örnek kültüründen F.tularensis
izolasyonu
• Tularemi incelemeleri yalnızca
Yetkili/Referans labaratuvarında yapılır!
• (
Uludağ Üniversitesi T.F.Enfeksiyon
Hst.ABD,Tularemi Referans Laboratuvarı tel:
0224 2954143 Tularemi kuşkusunda bu
laboratuvar ile bağlantı kurulmalıdır.)
• (BKN:Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve
Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve
Laboratuvar Rehberi; C15 Tularemi,
Syf.251)