ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

ÇOCUKLARDA
ĠDRAR YOLU
ENFEKSĠYONLARI
Dr.Aytül NOYAN
Başkent Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
AMAÇ
ĠYE yi tanımak, erken ve doğru tedavi
yaklaşımında bulunmak
Riskli çocukları belirleyerek kalıcı böbrek
hasarını önleyebileceğimiz konusunda
bilinçli olmaktır
ÇOCUKLARDA ĠYE NEDEN
ÖNEMLĠ?
• Önemli bir akut hastalık nedeni
• Altta yatan üriner sistem anomalisinin
habercisi
• Uzun süreli morbiditeye yol açan renal
skarlanma nedeni
• Kronik böbrek yetmezliği
(KBY) olan hastaların sayısı
giderek artmaktadır
(Dünyada > 1milyon SDBY
tedavi almakta).
• KBY’nin erken dönemindeki
(Evre 1-4) hasta sayısının,
son dönem böbrek
yetmezliği (SDBY)olan
(Evre-5) hasta sayısından
50 kat fazla olduğu tahmin
edilmektedir. (K/DOQI
Clinical practice guidelines for
CKD, Am J Kidney Dis,2002)
SDBY
KBY
ĠYE
VUR
Renal skar
Reflü nefropatisi
Proteinüri
Hipertansiyon
KBH / SDBY
İYE & ETKENLER
Akut İYE’de E. Coli ilk sırayı almaktadır
İlk İYE’lerin %90’ından ; tekrarlayan
İYE %75-90’ından E. Coli sorumludur
( Klebsiella, Proteus ve gr (+) bakteriler )
KLĠNĠK BULGULAR
• Yenidoğan ve infant: Hipotermi, hipertermi,
kilo alamama, kusma, ishal, irritabilite, letarji,
sarılık, kötü kokulu idrar, sepsis
• Okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal,
konstipasyon, anormal işeme paterni, kötü
kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği
• Okul dönemi: Disüri, pollakiüri,
karın ağrısı,
konstipasyon, ateş
• Adolesan: Disüri , ateş, pollaküri, suprapubik
hassasiyet
ĠYE TANISI NASIL KONUR?
ĠDRAR ALIMI VE
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Ġdrar tetkiki yapılmaz ise ĠYE tanısı
atlanabilir yada gereksiz konabilir.
ĠDRAR YOLU ENFEKSĠYONU
Tanı ; Uygun koşullarda alınmış idrar
kültüründe anlamlı sayıda
bakterinin gösterilmesi ile konur !
• 6.yy’da bulunan
dökümanlarda da
idrar analizine
değinilmiş ve
” ….Bir hastanın
nabzı ve idrarı
becerikli bir doktora
bütün hastalığını
anlatır..”
denilmiştir.
(White WI,
Clinical
Chemistry,1991)
ĠDRAR ĠNCELEMESĠ
• Piyüri: Santrifüj
edilmiş idrarda
büyük büyütme
(40) ile her alanda
5 ve daha fazla
lökosit bulunması.
• Lökosit silendirleri
enfeksiyonun renal
parankim ile
ilişkisini gösterir.
DĠPSTĠK METODU.
• Nitrit testi: İdrarda bakteri
varlığını gösterir. İdrara
diyetten karışan nitratlar
nitrat redüktaz enzimi
salgılayan bakteriler
tarafından nitrite
dönüştürülür.
• Lökosit Esteraz testi:
İdrarda lökosit varlığını
gösterir.
• İkisinin birlikte pozitif
olması İYE tanısını
güçlendirir.
TANI -
İdrar tahlili
(dipstik test & sediment)
Test
Duyarlılık (%)
Özgüllük (%)
İdrar çubuğu
LE
Nitrit
LE / nitrit
LE + nitrit
83
53
93
72
76
98
72
96
Mikroskobi
Lökosit (>5/hpf)
Bakteriüri
Gram boyama
Piyüri+Bakteriüri
73
81
93
66
81
83
95
99
99.8
70
LE / nitrit /
mikroskobi
Chang SL. Pediatr Clin N Am 2006
Gorelick MH. Pediatrics 1999, Effective Health care 2004
sorunlarımız
Plastik torba
suprapubik
aspirasyon
kateter
orta akım idrarı
Ġdrar örneği alma
Kontaminasyon
Yanlış pozitif ve negatif tetkikler
Düşük bakteri sayısı
Ġdrar torbası
SUPRAPUBĠK ASPĠRASYON
TEKNĠĞĠ
• Geçmişten
günümüze kadar
bütün otoritelerin
önerdiği şudur:
-sabah ilk idrar
örneğini kullanınız
-idrar analizini
bir saat içinde
yapınız
-idrarın gerçek
rengini
etkileyebilecek
faktörler açısından
uyanık olunuz
- mümkünse idrarı
en temiz kaba alınız
-Orta akım idrarı
ĠYE TANISI
Koloni sayısı
SPA
Gr (-) tek
ĠYE olasılık
>% 99
Gr (+) >1000
Kateter
>100 000
10-100000
% 95
% 90
Torba
3x > 100000
2x > 100000
1x > 100000
% 95
% 90
% 80
AAP Practice Parameter.Pediatrics 1999
7584 idrar kültürü;
• % 42.1 <6 ay
• % 25.9 6-11 ay
• % 31.9 1-2 yaş
• kateter : % 9 kontaminasyon
• torba : % 62 kontaminasyon
• SPA
: kontaminasyon yok
Al-Orifi et al, 2000
ĠYE TEDAVĠSĠ
Akut Piyelonefrit
Akut Sistit
Profilaksi
Hangi antibiyotik ? Ne kadar süreyle ?
ĠYE & ANTĠBĠYOTĠK SEÇĠMĠ
Ġlk ve tekrarlayan ĠYE’lerde başlangıç antibiyotik tedavisi
“geniş spektrumlu” olmalıdır.
Seçilecek antibiyotik ;
hastanın daha önce kullandığı antibiyotikler
En sık etken mo.lar
Yan etkisi olmamalı
Kolay bulunabilirliği, ucuzluğu
ilaç alerjileri
toplumdaki direnç ( son yıllarda direnç oluşumunda artış
bildirilmektedir)
ANTĠBĠYOTĠK DĠRENCĠ ;
Ampisilin direnci
- Kanada
%45
- Avrupa
%50
- Afrika
%100
TMP-SMX direnci
% 40
Adjei O. Int J Antimicrob Agents, 2004
Allen UD. CMAJ,1999, Prais D, Arch Dis Child 2003
-
Haller M. Pediatr Nephrol 2004
ANTĠBĠYOTĠK DĠRENCĠ ;
• Ampisilin direnci %74.2
• TMP-SMX
%61.3
• Amikasin
% 4.9
• Nitrofurantoin
% 2.2
• Seftriakson
% 7.5
• Siprofloksasin
% 12
(Yüksel S ve ark, Int J Antimicrob Agents, 2006)
Ampirik tedavide ilk seçenek ne
olmalıdır?
Parenteral
ampisilin+aminoglikozid
sefalosporin+aminoglikozid
< 3ay
(Chang SL, Shortliffe LD, Pediatr Clin North Am 2006)
3. kuşak sefalosporinler (seftriakson veya seftazidim)
(Ashkenazi S, Pediatr Infect Dis, 1991)
Anatomik bozukluğu olan Psödomonas
enfeksiyonlarında (seftazidim+amikasin)
(Ped Clin N Am 2006)
ĠYE & TEDAVĠ SÜRESĠ
2- 4 günlük tedavi ile 7-14 günlük tedavi alan çocuklarda
anlamlı farklılık saptanamamıştır. (Gauther M. Pediatrics, 2004)
Öneri ;
Sistit (ciddi semptom yok)
5-7 gün
Komplike olmayan ĠYE
7-10 gün
Piyelonefrit - komplike ĠYE
10-14 gün
APN 1-3 gün parenteral (seftriakson) + 7-10
gün PO antibiyotik (sefiksim)
AAP, Pediatrics, 1999------Bauer R. Urol Clin N Am, 2008
Akut ĠYE’de tedaviye yanıt ;
Uygun tedavi ile genellikle 24-48 st içinde
ateş düşer, idrar steril olur.
Yanıt yetersizse, idrar kültürü tekrarlanmalı
ve acil USG yapılarak obstrüksiyon ya da
renal apse yönünden araştırılmalıdır.
ĠYE YĠNELEME (rekürrens) SIKLIĞI
ĠYE’nun tekrarlama oranı yüksektir
Yenidoğan
Süt Çocuğu
% 25
kız
erkek
% 26 - 40
% 18 – 32
Ġlk enfeksiyondan sonra % 30
2-3. infeksiyondan sonra % 60-75
Hellerstein S. Clin Pediatr, 2003
TEKRARLAYAN ĠYE
Hazırlayıcı nedenler ;
VUR
Konjenital obstrüksiyonlar ( Üretero-pelvik,
Üretero-vezikal, üretral, PUV, Megaüreter)
Edinsel nedenler (taş, yabancı cisim, kateter,
divertikül, kist)
Fonksiyonel bozukluklar (Nörojen mesane,
disfonksiyonel işeme)
Nasıl koruyalım ?
Anatomik sorunları belirleyelim
Tekrarları önleyelim
Fonksiyonel sorunları belirleyelim
VUR tanı ve tedavisinde doğru
yaklaşımda bulunalım
Üriner sistem enfeksiyonu
geçiren bir çocukta belirli bir
amaç ve plan doğrultusunda
radyolojik tetkik yapılması
gerekir !
ĠDRAR YOLU ENFEKSĠYONU
Görüntüleme ;
Ultrasonografi
Voiding sistografi (VCUG)/RNCU
DMSA sintigrafi
Ürodinami
ULTRASONOGRAFĠ
Olumlu yanları ;
Kolay ulaşılabilir
Radyo-opak madde kullanılmıyor
Radyasyon riski yok
Parankim / toplayıcı sistem iyi görüntülenir
Doppler ve power doppler ile detaylı bilgi
Zayıf yanları ;
Uygulayan önemli
Fonksiyon bilgisi elde edilemiyor
VOĠDĠNG SĠSTOÜRETROGRAFĠ
Mesane yapısı
Vezikoüreteral reflü tanısı
Üretranın görüntülenmesi
Ġşeme sonrası rezidüel idrar
İZLEMDE GÖRÜNTÜLEME İÇİN
FARKLI GÖRÜŞLER
Son zamanlarda rutin VCUG’in yeri sorgulanmaktadır
ve yapılmış bazı çalışmalarda;
•
Ġlk ĠYE’den sonra : US ve DMSA yapılması
DMSA normalse rutin VCUG gereksiz
DMSA anormalse rutin VCUG önerilmiş.
Thompson M, Pediatrics, 2005Biassoni L, Semin Nucl Med,2008
Kimlerde VCUG ?
• < 5 yaş; ilk ĠYE
(Ateşli veya ateşsiz)
• 5 yaş – adolesan; ateşli ĠYE
• 5 yaş – adolesan; tekrarlayan
ĠYE
•
•
•
•
•
Prenatal tanılı hidronefrozlar
< 2 yaş, ĠYE (ateşli–ateşsiz )
2 - 4 yaş ateşli ĠYE
2 – 4 yaş ailede VUR +
> 4 yaş; tekrarlayan USE
(APA, Pediatrics 1999)
(Bauer R. Urol Clin N Am, 2008)
DMSA sintigrafi
Üst üriner sistem enfeksiyonu ayırımında
akut dönemde değerli
Skar belirlenmesinde diğer yöntemlerden
üstün (3 ay-2 yıl gerekebilir)
Relatif böbrek fonksiyonları
değerlendirilebilir
Yineleyen İYE’den Korunma
Yeterli sıvı alımı
Sık tuvalete gitme
alışkanlığı
Kızlarda ve
erkeklerde perianal
hijyen
ÖĞRETİLMELİ
 Kronik konstipasyon
 Küvet tipi banyo ve
köpükler
 Sıkı sentetik iç giyim
ÖNLENMELİDİR
Profilaktik antibiyotik kullanımı
Proflaktik Ab özelliği?
Hangi ab ?
Kimlere verilmeli ?
Ne Süre verilmeli ?
Direnç ?
Alternatif ab ?
Yüksek üriner konsantrasyon
Düşük serum ve fekal konsantrasyon
ĠYE & ANTĠBĠYOTĠK PROFĠLAKSĠSĠ
ÖNERĠ :
Uzun süreli, çok merkezli, geniş, prospektif
ve karşılaştırmalı araştırmalar
tamamlanıncaya kadar ;
VUR , obstruksiyon varlığında
Görüntüleme yapılana dek
Sütçocuğunda ilk ataktan sonra
Tekrarlayan ĠYE (6-8 ay)
TAK+ nörojen mesane (?)
ĠYE & Antibiyotik Profilaksisi
ĠLAÇ
DOZ
Nitrofurantoin
1 - 2 mg/kg/gün
TMP-SMX
2 mg/kg/gün
Trimethoprim
2 mg/kg/gün
Sefaleksin
5 - 10 mg/kg/gün
Sefadroksil
3 - 5 mg/kg/gün
Sefiksim
1 - 2 mg/kg/gün
Mesane günlüğü
(en güçlü tanı aracı, ucuz, non-invaziv)
Sorunu tanımlar
Ġşeme özelliklerini belirler
 Sıklık
 Ġdrar miktarı
 Kaçırmalar
 Ek bulgular
Sorunun tipini belirler
 Depolama
 Boşaltım
 Kontinans
Anne aldığı sıvı miktarını kaydetmeli,
çocuğa günlük tutmada destek olmalıdır.
Ġdrarını tutma manevraları
ÖZET
• İYE çocukluk çağında sık görülen enfeksiyonlardan biridir.
• Hızlı ve uygun tedavi edilmez ise irreversible renal hasara
yol açar
• Çocuklarda bulgular geniş bir yelpazededir.
• Klinisyenin hedefi erken tanı, uygun tedavi anatomik
bozuklukların saptanması ve böbrek fonksiyonlarının
korunmasıdır.
• Tedavide idrar kültürü dikkate alınmalıdır.
• Renal skar varsa HT ve böbrek fonksiyonları açısından
takip edilmelidir.
• Gereksiz tetkiklerden kaçınılmalıdır.
• İlk skar oluşumu 4 yaşından sonra nadirdir.