E. coli

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
İDRAR YOLU
ENFEKSİYONLARI
Dr.Mahmut Çivilibal
İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
• SEMPTOMATİK İYE
– AKUT PİYELONEFRİT
– AKUT SİSTİT
• ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ
• PİYELONEFRİTİK RENAL SKAR
– REFLÜ NEFROPATİSİ
İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
1) İLK İYE
2) TEKRARLAYAN İYE
-
Gerilemeyen bakteriüri
-
Bakteriürinin devamlılık
göstermesi (persistence)
-
Reenfeksiyon
1) KOMPLİKE OLMAYAN ALT
ÜRİNER SİSTEM
ENFEKSİYONLARI
-
Sistit
-
Üretrit
2) KOMPLİKE OLMAYAN
ÜST ÜRİNER SİSTEM
ENFEKSİYONLARI
-
Üreterit
-
Piyelit
3) BÖBREK PARANKİMİ
ENFEKSİYONU
-
Piyelonefrit
MİKROORGANİZMALARIN
ÜRİNER SİSTEME ULAŞMA YOLLARI
• ASCENDAN YOL
• HEMATOJEN YOL
• LENFATİK YOL
YAKINMA
MİKROSKOPİK İDRAR ANALİZİ
BAKTERİÜRİ ± PYÜRİ
KÜLTÜR
ASEMPTOMATİK
TEDAVİ
ERADİKASYON
KÜR
BASKILAMA
REENFEKSİYON RELAPS
BAŞARISIZLIK
PERSİSTANS
• Akut İYE geçirmiş olan kızların yaklaşık
%50’si çocukluk döneminde tekrar İYE
• Bunların %90’ ı reenfeksiyon özelliğindedir.
İDRAR YOLU ENFEKSİYONU ETKENLERİ
Gram negatif bakteriler
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumonia
- Proteus mirabilis
- Enterobacter aerogenes
- Pseudomonas aeruginosa
- Serratia marcescens
- Salmonella türleri
- Haemophilus influenzae
- Gardnerella vaginalis
Gram pozitif bakteriler
- Staphylococcus epidermidis
- Enterococcus
- Staphylococcus
saprophyticus
- Streptococcus pneumonia
Diğer
• Adenovirus tip11 ve tip21
• BK virus
• Candida albicans
• Mycoplasma hominis
• Ureoplasma ureolyticum
• Mycobacterium tuberculosis
• Toxocara
• Microflariae
• Enterobius vermicularis
TEKRARLAYAN İYE - ETYOLOJİK FAKTÖRLER
Mikroorganizma ile ilişkili
1. Bakteri sayısı
2. Pili (mukozal hücre adherensi)
- Mannoza duyarlı tip 1
- P pili
- X pili
3. Motilite
4. Üreaz yapımı
5. Yüzey antijenleri
PİLİ
(Fimbriya)
FLAJELLUM
(“H” antijeni)
DIŞ MEMBRAN
(lipopolisakkarit, lipoprotein)
LİPİD
A
A
A
YAN
ZİNCİRLERİN
“O” Antijenleri
A
KAPSÜL
E. coli’de“K” antijeni
S. typhi’de “Vi” antijeni
K. pneumonia’nın
serotip antijeni
İÇ SİTOPLAZMİK MEMBRAN
(plazma membranı)
SOLİD MEMBRAN
(murein tabakası,
mukopeptid, peptidoglikan)
E. coli.
Scanning E.M.
E. coli
• Elektron mikrografi: P pili taşıyan Üropatojenik E. coli .
Mesane yüzeyine tutunmuş E. coli kümeleri
Freeze-fracture,
deep-etch elektron
mikrografi: tip 1-pilili
bakteri maymun
mesane epitel
hücresi tarafından
çevrelenmiş (Scale
bar, 0.5 mm.)
Solda: Escherichia coli hücreleri.
Sağda: EMB (Eosin- Methylene- Blue) Agarda E.coli kolonileri
1. İntroital kolonizasyon
2. Üretrada nonlaminar
idrar akımı
3. Musin tabakası
4. Epiteliyal hücrelerdeki
reseptörler
5. Üriner antikorlar
6. Mesane anomalileri
7. Mesanenin koordine
boşalması
8. Bakterinin aşağıdan
yukarıya (ascendan)
ilerlemesi
9. VUR
10. Böbrek duyarlılığı
ATEŞLİ
İNFANT
VE KÜÇÜK
ÇOCUKLARDA
İDRAR YOLU
ENFEKSİYONU
PREVALANSI
%4.1 - %7.5
AKUT PİYELONEFRİT PATOGENEZİ
BÖBREK PARANKİMİNE BAKTERİ İNOKÜLASYONU
KOMPLEMAN AKTİVASYONU
İMMÜN CEVAP
KEMOTAKSİS-OPSONİZASYON
FAGOSİTOZ
BAKTERİNİN
ÖLDÜRÜLMESİ
İNTRAVASKÜLER
GRANÜLOSİT
AGREGASYONU
SÜPEROKSİD SALINIMI
LİZOZİM SALINIMI
TÜBÜLER HÜCRE ÖLÜMÜ
İNTERSTİSYEL İNVAZYON
RENAL SKAR
FOKAL
İSKEMİ
İYE RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER
MEKANİZMA
PATOGENEZ
ÖNLEM
PİYELONEFRİT
•
•
Reflü
Obstrüksiyon
•
•
Obstrüksiyon/anomali
İdrar tutma
•
Rezidüel idrar
•
Cinsel temas
•
•
•
Cinsel taciz
Mastürbasyon
Konstipasyon
•
•
•
•
•
Kötü hijyen
Kıl kurdu
Dışkı inkontinansı
Uzun banyo / köpük banyosu
fimozis
SİSTİT
•
•
İYE önlenmesi
Cerrahi
•
•
Cerrahi
Sık işeme çizelgesi /
yüksek sıvı alımı
Tam işeme/çift işeme
•
MESANE KOLONİZASYONU
ÜRETRA KOLONİZASYONU
PERİNE
•
•
•
•
Temas sonrası
işeme/proflaksi
Belirleme/önleme
Engel olma
Belirleme/tedavi
•
İyi hijyen
•
Tanı/tedavi
•
Tuvalet eğitimi
•
Duş
•
Sünnet
SEMPTOM VE BULGULAR
YENİDOĞAN
SÜT ÇOCUĞU
OKUL ÇOCUĞU
YETİŞKİN
OKUL ÖNCESİ
•
•
•
•
•
•
SARILIK
HİPOTERMİ
SEPSİS
KİLO
ALAMAMA
KUSMA
ATEŞ
•
•
•
•
•
DİYARE
KİLO
ALAMAMA
KUSMA
ATEŞ
KÖTÜ
KOKULU
İDRAR
•
•
•
•
•
•
•
•
KUSMA
ATEŞ
KÖTÜ
KOKULU
İDRAR
KARIN
AĞRISI
POLLAKÜRİ
DİZÜRİ
URGENCY
ENÜREZİS
•
•
•
•
•
•
ATEŞ
KARIN
AĞRISI
POLLAKÜRİ
DİZÜRİ
URGENCY
YAN AĞRISI
ALT ve ÜST İYE AYIRIMI
Alt İYE
Üst İYE
Ateş – Karın ağrısı - dizüri
+
+
Yan ağrısı
-
+
İdrar dansite düşüklüğü
-
+
Piyüri – Bakteriüri
+
+
Silendirüri
-
+
Bazen
Genelikle
Akut faz yüksekliği
MUAYENEDE DİKKAT EDİLECEKLER
•
•
•
•
Büyüme geriliği
Hipertansiyon
Batında kitle ve/veya hassasiyet
Dış genital organların muayenesi
–
–
–
–
–
•
Vajinit
Labial adhezyon
Lokal irritasyon
Cinsel taciz – ilişki
Erkeklerde idrar akımının incelenmesi ve sünnet durumu
Rektal muayene
–
–
Kitle
Sfinkter tonusunun değerlendirilmesi
İdrar Analizi
Lökosit Esteraz
Nitrit
Lökosit sayımı
Bakteri
BAKTERİÜRİ BELİRLENMESİNDE TESTLERİN ÖNEMİ
TEST
Sensitivite Spesifite Pozitif prediktif
değer
Negatif
prediktif değer
> 5 BF/hpf
80
83
46
96
> 10 BF/hpf
63
90
53
93
Nitrit
69
90
57
94
Lökosit esteraz
71
85
47
94
Nitrit +
Lökosit esteraz
86
86
54
97
ENFEKSİYON DIŞI PYÜRİ NEDENLERİ
(steril piyüri)
SIK
• Vaginal akıntı
• Kimyasal irritasyon
• Ateş
• Viral enfeksiyon
NADİR
• Apandisit
• Glomerulonefrit
• Renal tüberküloz
İdrar örneği alma yöntemleri
İDRAR KÜLTÜRÜ YORUMLAMA
Suprapubik
gram (-) basil 1 koloni varlığı bile
Gram (+) kok 1000-2000 koloni
Sonda
>10.000 (>50.000)
Temiz orta akım
>100.000
Torba
>100.000
Torba örneği en az güvenilen yöntemdir,
yalancı pozitifliği yüksektir,
negatif olduğunda tanı dışlanabilir
Birden fazla etkenin saptanması kontaminasyon
AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011
Nedeni bulunamamış ateşli çocuk (2 aylık – 2 yaşında)
İYE olasılığı düşük ise hekim herhangi bir tetkik yapmadan hastayı
klinik olarak izleyebilir.
(kanıt düzeyi A, güçlü öneri)
İYE olasılığı düşük değil ise idrar kateter veya suprapubik aspirasyonla
elde edilir, rutin idrar analizi ve idrar kültürü yapılır.
(kanıt düzeyi A, güçlü öneri)
2-24 aylık çocuklarda
Ateş 39 C veya üzerinde , 12 aydan küçük kızda , iki gün ve daha uzun
sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız,
Ateş 39 C veya üzerinde, erkek çocukta bir gün ve daha uzun sürüyorsa ve
başka bir ateş odağı bulamıyorsanız,
İYE araştırınız!
AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİNİN ÜST
ÜRİNER SİSTEM ANORMALLİKLERİNİ
SAPTAMA KAPASİTELERİ
USG
IVP
DMSA
+++
+++
-
İNFLAMASYON +
-
+++
SKAR
+
++
+++
FONKSİYON
-
++
+++
DİLATASYON
VCUG:
A: Posterior uretral valve bağlı dilate posterior uretra.
B: Bilateral masif VUR.
C: Bilateral üreteral duplikasyon ve reflü.
KOMPLİKE İYE TEDAVİSİ
Uygun parenteral sıvı
(genellikle normal idame sıvısının 1.5 katı)
Bir üçüncü kuşak sefalosporin
• Seftriakson: 75 mg/kg, 12-24 saatte bir, iv veya im
• Sefotaksim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im
• Seftazidim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im
PEDİATRİK ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİNDE
SIKLIKLA KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER
YOL
Parenteral
İLAÇ
Aminoglikozidler
Amikasin
Netilmisin
Tobramisin
Penisilinler
Ampisillin-sulbaktam
Tikarsilin
Sefalosporinler
Cefazolin
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cefepime
DOZ
(mg/kg/gün)
DOZ ARALIĞI
(saat)
10-15
5-7.5
5-7.5
12
8
8
50-100
50-200
6
4-8
25-50
50-75
90-150
100-150
6-8
12-24
8-12
8-12
PEDİATRİK ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİNDE
SIKLIKLA KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER
YOL
Oral
İLAÇ
Penisilinler
Ampisillin-sulbaktam
Amoksisilin-klavulanat
Sulfonamidler
TMP-SXT
Sefalosporinler
Cefaleksin
Cefaclor
Cefixime
Cefadroksil
Diğer
Nitrofurantoin
DOZ
(mg/kg/gün)
DOZ ARALIĞI
(saat)
50
40
12
12
8
12
25-50
20
8
30
6
8
12-24
12-24
5-7
6
• TEDAVİ TİPİ
– Oral
– Parenteral
• DOZ SAYISI
– Tek doz
– Bölünmüş dozlarda
• TEDAVİ SÜRESİ
– Oral 5-15 gün
– Parenteral 7-10 gün
AKUT PYELONEFRİTİN TEDAVİSİ SIRASINDA
• Ateş 2-3 günde kaybolur
• Pyüri 3-4 gün sürer
• CRP yüksekliği 4-5 gün sürer
• ESR 2-3 hafta yüksek kalır
İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
?
USG
voiding sistouretrografi
DMSA sintigrafi
İlk ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra rutin olarak “voiding sistoüretrografi “
çekilmemelidir.
Eğer üriner sistem ultrasonografisinde hidronefroz, skar, veya
yüksek dereceli vezikoüreteral reflü veya obstrüktif üropati düşündüren
görüntülerin olması veya başka atipik veya kompleks klinik durumlarda “voiding
sistoüretrografi “ uygulama endikasyonu doğar. (kanıt düzeyi B, öneri)
Eğer ateşli idrar yolu enfeksiyonu tekrarlıyorsa olgu ileri düzeyde
değerlendirilerek, “voiding sistoüretrografi “ çekilir. (kanıt düzeyi X, öneri)
AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011
SUPRESYON TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI (KANITLANMADI!!!)
• SIK TEKRARLAYAN SİSTİT
• SIK TEKRARLAYAN PİYELONEFRİT
(VUR OLSA DA OLMASA DA)
• YENİ SKAR OLUŞUMU
PROFİLAKTİK TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER
İLAÇ
Amoksisilin
Nitrofurantoin
TMP-SXT
Cephalexin
Cefuroxim
Cephaclor
DOZ(mg/kg/gün)
YAŞ SINIRI
30 (3 dozda)
1-2
1-2
2-3
10
10
Yenidoğan
>1 ay
>2 ay
TEKRARLAYAN İYE İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NEDİR?
Altı yaşında ve daha küçük 74974 çocuk kayıtlardan incelemeğe alınıyor (2001-2006) 611 ilk, 83 tekrarlayan İYE bulunuyor. Bunların primer
merkezlerden kayıtları izleniyor.
• Beyaz ırk RİSK FAKTÖRÜ
• 3-5 yaş RİSK FAKTÖRÜ
• IV ve V derece reflü RİSK FAKTÖRÜ
• Cinsiyet RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL
• I-II-III derece reflü RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL
• ANTİMİKROBİAL PROFLAKSİ TEKRARLAYAN İYE RİSKİNİ
AZALTMIYOR, DİRENÇLİ İYE ARTMASINA NEDEN
OLUYOR.
Conway PH JAMA 2007
5 yaşında ilk İYE belirlenmiş ise
• USG normal
• İşeme normal
• VCUG ve Supresyona gerek yok
5 yaşında tekrarlayan İYE varsa
(sistit, piyelonefrit, asemptomatik bakteriüri)
• VCUG gerekli
TEKRARLAYAN İYE’DE ALINACAK ÖNLEMLER (1)
• Barsak parazitleri giderilir
• Köpük banyoları yüzey gerilimini azaltarak ascendan
bakteri girişini kolaylaştırdığından önerilmemektedir
• Pamuklu bezden yapılmış iç çamaşırları önerilmiş
olmasına karşın yararı tartışmalıdır
• Naylon ve dar pantolonlar vulva hijyenini
olumsuzlaştırdıklarından kullanılmamalıdır
• Deodorant ve benzeri materyaller vulvada irritasyona yol
açacağından bunlardan kaçınılmalıdır.
TEKRARLAYAN İYE’DE ALINACAK ÖNLEMLER (2)
• Perine temiz ve kuru olmalı yıkandıktan sonra dikkatli bir
şekilde silinmelidir
• Absorban özelliği olan tuvalet kağıtları kullanılmalıdır
• Tuvalet eğitimi verilirken silme ve kurulama önden arkaya
doğru ve bir kez olacak şekilde uygulanmalıdır
• Konstipasyon giderilmelidir
• Mesanenin tam boşalması tedavinin temel öğesidir.
2-24 ay infant
(ateş>38º)
Ateş 39 C veya üzerinde ,
12 aydan küçük kızda , iki gün
ve daha uzun sürüyorsa ve
başka bir ateş odağı
bulamıyorsanız,
Ateş 39 C veya üzerinde,
erkek çocukta bir gün ve daha
uzun sürüyorsa ve başka bir
ateş odağı bulamıyorsanız,
Acil antimikrobiyal tedavi gerekli mi?
Evet
Hayır
İYE araştırınız!
Evet
İYE riski < %1 ?
Hayır
İdrar örneği
Sadece idrar analizi
HEKİMLİK GÜCÜNÜZ
(SPA, kateter veya torba)
(SPA veya kateterizasyon)
Dipstick veya
mikroskopi
Negatif
Klinik izlem, ateş devam eder
ise tekrar değerlendir
İDRAR KÜLTÜRÜ
Pozitif
(SPA veya kateter)
Taze idrarın rutin idrar
analizinde ( bir saat
içinde gerçekleşen
işemeden elde edilmiş)
lökosit esteraz ve nitrit
testleri negatif ise
antibiyotik tedavisi
başlamadan klinik seyir
izlenir.
İdrar analizi
Tedavi
(oral veya parenteral, sık karşılaşılan mikroorganizmalara etkin)
İdrar analizi veya kültür pozitif mi?
Hayır
Evet
7-14 gün
Tedavi kesilmeli
(duyarlılığa uygun)
İlk ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra rutin olarak
“voiding sistoüretrografi “ çekilmemelidir. Eğer üriner sistem
ultrasonografisinde hidronefroz, skar, veya yüksek dereceli
vezikoüreteral reflü veya obstrüktif üropati düşündüren
görüntülerin olması veya başka atipik veya kompleks klinik
durumlarda “voiding
sistoüretrografi “
uygulama
endikasyonu doğar.
Eğer ateşli idrar yolu enfeksiyonu tekrarlıyorsa olgu ileri
düzeyde değerlendirilerek, “voiding sistoüretrografi “ çekilir.
USG
(İYE sonrası herhangi bir zamanda)
VCUG çekilsin mi?
(iki veya daha sık İYE, USG’de VUR’u düşündüren bulgu var mı?)
Hayır
Aile bilgilendirilmeli
Evet
VCUG
(grade 4-5 VUR için)