görme alanları

GÖRME ALANI
Hem.AYNUR SUÇSUZ
Beyoğlu Göz Eğit.ve Araş. Hastanesi
1.Göz Kliniği
• Görme Alanı: Hareket etmeyen fikse bir
gözle görülebilen alandır
• Metrein: Ölçmek
• Peri: Etrafında
• Perimetri: Görme alanının taranması ve
incelenmesi
• Perimetre: Görme alanını ölçen cihaz
•
Görme alanının genişliği nazalde 60 °,
altta 70 °, üstte 50 ° ve temporalde 90 °
• Fizyolojik kör nokta: Merkezin 15 derece
uzağında temporalde yaklaşık 5 derecelik
koyu renkli görülemeyen alandır
• Sinir lifinin bulanmadığı optik diske
karşılık gelir
 Perimetri Cihazları
Işık Hassasiyeti (Differantial light
sensitivity): Farklı ışık hassasiyetinin
ölçümü
• Aydınlatılmış arka plana,daha parlak bir
ışık bir noktaya eklenir ikinci ışık görülür
görülmez arka plan ile ikinci ışık
arasındaki yoğunluk farkı kaydedilir
• Ölçümler yarım küre şeklinde aydınlatılmış
bir kubbede (kupola) yapılır
• Kubbe içerisinde fiksasyon noktası bulunur
• Değişen noktalarda ve şiddette ışık uyaran
(stimulan) gönderilir
• Hastanın bu uyaranlara cevabı
değerlendirilir
• Kinetik Perimetri
(Manuel)
Uyaran 2 derece/sn
hızla santrale
yaklaştırılır
15 derece aralarla
360 derece taranır
(Goldmann
Perimetrisi)
 Statik Perimetri
(Otomatik)
Uyaranın yeri sabit
şiddeti değişken
Her noktanın eşik
değeri bulunur
(Humphrey,Octopus
Perimetrisi)
 Standart Perimetre
 Kısa Dalga Boy Perimetre (SWAP)
 Frekans Çiftleştirme Perimetrisi
(Frequency-Doubling Perimetre :FDT)
STANDART OTOMATİK PERİMETRİ
• Değişen şartları standardize eder
• Test stratejisi önceden programlanmış
algoritma düzeninde uygulanır
• Uyaran bir projeksiyon, ışık yayan diod
sistemi veya fiber optik kablo ile verilir
 Humphrey Perimetrisi
a.Eşik ölçen programlar
b.Tarama programları
c.Otomatik tanı programları
d.Kişisel testler
• Klinik uygulamada genellikle 30-2 santral
tam eşik testi uygulanır
 Octopus Perimetrisi
30 dereceyi tarayan
G1 programı kullanılır
SHORT WAWELENGHT AUTOMATIC
PERIMETRI(SWAP)
KISA DALGA BOY PERİMETRİ
• Sarı zeminde (530nm) mavi(440nm)
uyaran
• Uyarı süresi 0.2sn
• Uyaran büyüklügü Goldmann I-V
• Optik sinir başı ve görme alanı normal
hastalarda geniş oranda akson harabiyeti
saptanmış
• Kullanılan sarı zemin kırmızı ve yesil
konları desentize eder
• Parvoselüler gangliyon hücreleri göz içi
basıncından belirgin olarak etkilenirler,
beyaz ışıkta erken dönem hasarı fark
edilmez
• Hasarlar 3-5 yıl daha erken tespit edilir
• İleri glokomda testin güvenilirliği yoktur
• Zaman alıcı
FREQUENCY DOUBLING PERIMETRI(FDT)
FREKANS ÇİFTLEŞTİRME PERİMETRİSİ
Doubling(Çiftleşme): 0,25 devir/derece
uzaysal frekansa sahip dik sinüs dalgası
çizgileri saniyede 25 kez (25Hert)yer
değiştirerek titreşiyor görünümü alır
Siyah beyaz çizgiler arasındaki kontrast
yavaş yavaş arttırılıp hastanın farkı
algıladığı değer bölgenin eşik değeri
kaydedilir
• Glokomda retinal gagliyon hücreleri
etkilenir
• Harekete ve kontrasta duyarlı büyük
gangliyon hücreleri (%15-20) erken
glokomatöz hasara duyarlı
• FDT bu hücreleri ölçümlemek için
geliştirilmişir.
• Her uyaran 720 milisaniye görünür
• Makulayı merkezleyen daire şeklinde bir hedefe
ek olarak 16 adet yaklaşık 10 derecelik kare
hedefler bulunur
• Her kadranı 4 kare temsil eder
• C_20 ve N_30 testleri vardır
• Threshold(Eşik) ve Screening (Tarama)
yöntemi
• Eşik protokolü 4-5 dakika
• Fiksasyon,yalancı pozitif ve yalancı negatif
hatalar %25’i geçmemeli
 Kolay ve kısa süreli
 Küçük, taşınabilir ve göreceli olarak ucuz
 6.0 dioptiriye kadar refraktif düzeltme
yapılmaz
 Glokom taramalarında kullanılabilir
PERİMETRE NASIL UYGULANIR
• Goldmann perimetrisi, araştırıcının çok
deneyimli hastanın ise çok sabırlı olmasını
gerektirir
• Bilgisayarlı perimetre altın satandart
• 7 yaş ve üstü tüm hastalara uygulanabilir
• Hastanın doğru bilgilendirme ve direktiflere
gereksinimi vardır
• Testin güvenilir olduğunu görmek
uygulayanın sorumluluğunda
• Sonuçları yorumlamak ve tanıyı koymak
hekimin görevi
• Hasta ve testi uygulayan kişi arasında
kurulacak iletişim önemli
Düzeltici Mercekler
• 30-33cm uzaklıktaki hedeflere cevap
verdikleri için yakın akomadasyon gerekir
• Her 1dioptri kırma kusuru eşik değerde 1
desibellik düşme yaratır
• Optik düzeltme santral 30 derece için
geçerlidir,periferik retinal testlerde
kullanılmaz
• Optik düzeltme için uzak refraksiyon
değeri bilinmeli yakın gözlük değeri
eklenmeli
• 1.50D ve üzeri astiğmatların tam olarak
kullanılması gerekir
• Mercek yuvasına sferik lensler hastaya
yakın konumda yerleştirilmeli
• Silindirik lensler doğru aksta olmalı
• Camların çapları geniş,kenarları hastanın
görüntüsüne girmeyecek derecede ince
olmalı
• Camlar hastanın kirpiklerine değecek
derecede yakında olmalı
• Kontak lens kullanan hastalar için sadece
yakın ilavesi gerekir
Yaş
Düzeltme
40
45
50
+1.00 +1.50 +2.00
55
60
>60
+2.50 +3.00 +3.50
Cihazlar optik düzeltme değerlerini hasta yaşı
ve uzak düzeltme değerine göre hesaplar
• Silindirik (negatif) değerin yarısı sferik değere
eklenir
• Örneğin:Hastanın refraksiyonu +4.00 (-2.00
silindirik eksen 90 derece) ise sonuç
+4+(-1)=+3
-6.00(-3.00 silindirik eksen 0 derece) ise sonuç
-6+(-1.5)=-7.5 olur
•
DOĞRU TEST STRATEJİSİNİN SEÇİMİ
• Humphrey perimetrisinde SITA programı
gibi oldukça kısa programlar vardır
• SITA standart kooperasyonu şüpheli
hastalar ve çocuklar için uygun
• SITA FAST hızlıdır ve genç eğitimli
hastalar için uygun
• Tanı ve takiplerde daha önce uygulanan
test stratejisin kullanılması önerilir
• Glokom takibinde 30-2 spot size III
• İlerlemiş hasar bulunanlarda ise 10-2 spot
size V
• Kural olarak sağ gözden başlanır
• Hastanın bir gözü iyi; diğeri kötüyse iyi
gözden başlanır
• Test göz başına 10 dakikadan uzun
sürmemeli
• Testin uzaması sonucu konsantrasyon
azalır değişkenlik artar
• Humphrey SITA, FDT’de testler 5-6 dakika
sürer
• Goldmann uygulanırken hasta sık sık
dinlendirilmeli
GÖRME ALANI GÜVENLİK KRİTERLERİ
 Fiksasyon Kaybı:
• Kör nokta bölgesine ışık uyaran
gönderilerek değerlendirilir
• Fiksasyonu kaybeden göz uyarılara cevap
verir
• Fiksasyon kayıpları oranın %20’yi aşması
düşük hasta güvenirliği uyarısı ile birlikte
yanına ‘‘XX’’işareti konularak gösterilir
• Görme keskinliği düşük hastalarda
fiksasyon zor
• Merkezdeki fiksasyon hedefi yerine elmas
şekilli fiksasyon noktası yada kör nokta
kapatılması
• Gaze Monitör (Bakış monitörü) :İnfrared
bir ışıkla korneanın yansımalarını izleyerek
göz hareketlerinin kontrolü
• Başta göz pozisyonun tespiti
• Aşağı sapmalar göz kırpma, yukarı
sapmalar bakış deviasyonları
• Vertex monitör: Hastanın baş
pozisyonunu başlangıçtan 7mm ve fazla
geriye uzaklaştırdığında ses uyaranı ve
ekranda mesajla bildirir
• Head Tracking: Hasta başını 0.3mm’lik
çenelik hareketleri ile başlangıç pozisyona
getirir
Yalancı Pozitif Cevaplar (False
Positive Errors)
• Cihaz mekanik gürültüsünü ve bekleme
süresini verir
• Hastaya ışık uyaranı vermez
• Rastgele ve duyulan seslere cevap olarak
düğmeye basılması sonucu
• Her 30 uyaranda bir yalancı pozitif uyaran
gönderilir
• Cevap oranının %33 üzerinde olması halinde
test güvenilir kabul edilmez
• Düşük hasta güvenilirliği uyarısı ve yalancı
pozitif cevapların yanında’’XX’’işareti çıktıda
belirtilir
• SITA testinde hastanın uyaranlara sürekli yanıt
verdiği göz önüne alınarak hesaplanır
• Yanıt süresinden çok erken gelen yanıtlar
bilgisayarca değerlendirir
Yalancı Negatif Cevaplar
Negative Errors)
(False
• Hasta tarafından görülebilecek bir uyaran
sunulmasına karşın cevap verilmemesi
• Daha önceden eşik değeri saptanan bir
noktaya gönderilen 9db fazlası ışık
uyarana cevap verilmemesi
• Oranı %33’ü aştığında düşük hasta
güvenirliği uyarısı ve ‘’XX’’ işareti ile
belirtilir
• SITA’da testin sonunda noktanın son eşik
değeri de göz alınarak hesaplanır
• Yanlış negatif cevaplar fark edildiğinde
hasta uyarılmalı gerekirse test
durdurularak dinlendirilmeli
Short Term Fluctuatian (Kısa
Süreli Dalgalanmalar)
• 10 adet noktada test esnasında ölçümleri
tekrar ederek test içi sapmaları kaydeder
• İki kez değerlendirilen noktaların altında
ikinci değerler parentez içinde gösterilir
• Test çıktısının sağ alt köşesinde beliren
sapma değeri ve normal toplumla
karşılaştırılan bir olasılık değeri (P) olarak
karşımıza çıkar
• Normal bir gözde ölçülen ışık hassasiyet
değerinin genelde 1-2 desibel sapma
göstermesi beklenir
• 2.5-3 desibeli aşan sapmalar test
güvenilirliğinde azalma anlamına gelir
Yüksek test içi dalgalanma
•
•
•
•
•
İşlemin tam algılanmaması
İlginin dağılması
Kötü fiksasyon
Yüksek yanlış pozitif oranlar
Değerlendirilen noktalara komşu skotom varlığı
•
SITA’da SF değeri dikkate alınmaz
Perimetristin Yorumu
• Hastanın test esnasındaki durumu
• Teste uyumu
• Performansı üzerine fikrini test çıktısı
üzerine yazar
Artefaktlar
• Karşımıza çıkan her defekt tedavi
gerektirmez hastalıktan kaynaklanmayan
bozukluklar
 Kapak ve Kaş Artefaktları
• Üst orbita çıkıntısı fazla olan
• Göz kapağı düşük hastalarda
• Üst görme alanı defektleri görülür
• Kapaklar flasterlenir veya baş öne doğru eğilir
 Tecrübesiz hasta
Öğrenme ile eşik değerde artış,test güvenirliğinde
iyileşme gözlenir
 Pupilla Etkileri
• Pupil çapının 2.5mm ve altında olması
durumunda görme alanında genel depresyon
ortaya çıkar
• Dilatasyon nedeniyle hasta bulanık görebilir
 Gri Skala Artefaktları
Hızlıca değerlendirme için için 0-63
desibel ışık şiddeti 10 gri renklendirme
kategorisinde grafiklendirilir
Sayısal değerler daha güvenilir
Düzeltici mercek hataları
• Mercek kenarları yada lens tutacağı
• Başını mercekten uzaklaştırırsa mercek
kenarları görme alanına girer
 Cihaz Kalibrasyonu:
• Perimetre 10000 asb en güçlü uyaranı hasta
algılamadığında >0dB olarak değerlendirir
• Cihazın lamba gücü azaldığında oluşabilecek
maksimum ışık şideti azalacağından >1 yada >7
gibi değerlerle karşılaşılır
 Bu testler geçerlidir ancak skotomun derinliği
yeterince değerlendirilemez
TEŞEKKÜRLER