Galyum sintigrafisi - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

RADYONÜKLİD YÖNTEMLERLE
İNFEKSİYON ve TÜMÖR GÖRÜNTÜLEME
Prof. Dr. Kerim Sönmezoğlu
İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Patofizyolojik esaslar
İnfeksiyon/inflamasyon
Vazodilatasyon ve perfüzyon
artışı
Kapiller permeabilitede artma
Lökosit göçü
ilk önce granülosit (viral
enfeksiyonlarda ilk önce monositler),
24-48 saat sonra monosit ve en son
lenfosit
Nükleer tıp yöntemleri
Tümör
Artmış kan akımı
Artmış metabolik aktivite
Artmış DNA sentezi
Artmış vasküler permeabilite
Hücre membran
permeabilitesinde artma
Protein pinositozu
Tümör beraberindeki antijen
ekspresyonu
☺ Erken tanı
☺ Hastalığın şiddetini belirleyebilir
☺ Bir seferde tüm vücud tarama yapabilir
☺ Normal anatomik yapının bozulduğu durumlarda etkin
Septik-aseptik ayırımı yapamaz
İnflamasyon/infeksiyon görüntülenmesinde
kullanılan radyonüklid yöntemler
Galyum (Ga)- 67 sintigrafisi
İşaretli (otolog) lökosit sintigrafisi
– In-111 oxine/tropolon
– Tc-99m HMPAO
Radyoimmunsintigrafi
– Monoklonal antikor sintigrafisi
– İmmunglobulin G sintigrafisi
Tc-99m- nanokolloid sintigrafisi
Tc-99m siprofloksasin
Kemik sintigrafisi
Galyum sintigrafisi
İnflamasyonda tutulum mekanizması multifaktöryel ?
Artmış kan akımı ve vasküler permeabilite
Lökositlere bağlanma
Laktoferrin ve sideroforlara bağlanma
☺Nötropenik hastalarda da birikir
Antibiyotik tedavisi galyum birikimini azaltır
Endikasyonları
Nedeni bilinmeyen ateş
Kronik yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit
Granülomatoz akciğer hastalıkları
AIDS ve diğer immunosupressif durumlar
Ga-67 normal dağılım
Karaciğer-dalak
Barsaklar
Kemik yapılar
Tükrük-lakrimal bezler
Meme dokusu
Çocukta epifiz plakları ve
timus
Galyum sintigrafisi
☺ Avantajları
Hazırlanması kolay ve toksik değil
İnvitro işaretleme gerektirmez
Dezavantajları
Fiziksel özellikleri iyi değil- dikey başına < 1 foton
Hedef/background oranı düşük
Kesin tanı için 24-72 saatlik geç imajlar gerektirir
Batın abselerinde etkinliği az
İnfeksiyona spesifik değil-iyileşen yara, tümör ve
kemik travmalarında da tutulur
Sarkoidoz
HIV+ mycobakter enfeksiyonu
PCP pnömonisi
İşaretli lökosit sintigrafisi
Yöntem
İnvitro lökosit seperasyonu
In-111 oxin/tropolon veya Tc-99m-HMPAO ile işaretleme
1/2, 4 ve 24 saat sonra görüntüler
Endikasyonları
İnfeksiyon /inflamasyon lokalizasyonu ve şiddetinin
belirlenmesi
Kemik ve eklem infeksiyonları, intraabdominal abseler,
inflamatuar barsak hastalıkları ve diğer infeksiyonlar
In-111 oxine
Aort greft infeksiyonu
İşaretli lökosit sintigrafisi
☺ Avantajları
Fizyolojik dağılımı galyuma göre daha sabit
Hedef/background oranı daha yüksek
Abdominal enfeksiyonlarda etkin
Daha spesifik-iyileşen yara, tümör ve kemik travmalarında tutulmaz
Daha hızlı sonuç (24 saatte kesin sonuç)
Dezavantajları
İnvitro işaretleme-steril şartlar, kan ile çalışma riski, zaman alıcı
Nötropenik ve orak hücreli anemili hastalar uygun değil
Nötrofil birikmeyen inflamasyonlarda (viral ve parazitik) başarısız
Vertebra infeksiyonlarında başarısız
Septik-aseptik ayırımı yapamaz
Kemik sintigrafisi
Kemik infeksiyonlarında duyarlı bir yöntem
Tc-99m difosfonat bileşikleri kullanılır
Üç fazlı görüntüleme yapılır
– Anjiogram ve kan havuzu
– Geç statik imajlar
Özgüllüğü düşük. Galyum sintigrafisi veya işaretli
lökosit sintigrafisi ile kombinasyon gerektirir
Monoklonal antikor sintigrafisi
☺ Anti-granülosit antikorları-İnvivo granülosit işaretleme
– Anti-nonspesifik cross antijen (NCA)-95 antikorları:
I-123-anti-NCA-95 IgG1:anti-CEA MAb 47: AK-47)
Tc-99m anti-NCA-95 IgG1 antikoru :BW 250/183)
Tc99m -anti-NCA-90 Fab'
– Anti-SSEA-1 (MCA-480) -IgM sınıfında
Yaklaşık % 10-20 dolaşan granülositlere bağlanır
☺ Granülosit fonksiyonlarını bozmazlar
HAMA oluşumu en önemli yan etkidir
– Kimerik antikorlar ve
– Fab fragmanlarý ile bu olasılık azalır
Diyabetik
ayak
Radyonüklid tümör görüntüleme
Genel
– Ga-67
– Tl-201 / Tc-99m-MIBI
– Monoklonal antikorlar
– FDG/Timidin (PET)
Nöroendokrin tümörler
– I-131/I-123-MIBG
– In-111 / Tc-99m-Somatostatin analogları
Tiroid tümörleri
– I-131/I-123 -- iyi differansiye
– Tc-99m-(V)-DMSA -- medüller kanser
Kemik tümörleri
– Tc-99m- MDP
Tümör tanısında kritik sorular ?
Tümör yeri
Tümör boyutu
Radyolojik
tetkikler
Tümör yayılımı
Tümörün aktivitesi
Rezidüel kitlede canlı
tümör dokusu varlığı
Nükleer tıp
yöntemleri
Ga-67 sintigrafisi
Endikasyonları
– Lenfoma:
HL ‘da daha iyi
Başlıca prognoz tayininde ve tedavinin
takibinde kullanılır
İntraabdominal ve paraaortik lezyonları
göstermede hassasiyeti az
–
–
–
Melanom: Tedaviye cevabın takibinde
Hepatom: Psödotümörlerle ayırıcı tanı
Akciğer ca: Hiler ve mediastinal yayılımın
tespit edilmesinde
– Diğer tümörler: Baş-boyun, diğer
yumuşak doku ve kemik tümörleri
Talyum-201 &Tc-99m- MIBI
Tl-201 aktif transport sistemleri (Na-K ATPase) aracılığıyla, Tc-99m
MIBI ise pasif difüzyon (negatif membran potansiyeli) ile tutulur.
Mitokondri içeriği MIBI tutulumunu arttırırken, P glikoprotein tutulumu
azaltır
Endikasyonlar
☺ Paratiroid adenomlarının lokalizasyonu
☺ Primer akciğer, tiroid, beyin ve kemik tümörleri ve lenfomalarda
takip, tedaviye cevabın incelenmesi ve nükslerin erken tespiti
☺ Tümör viabilitesinin araştırılması
☺ Meme kitlelerinin ayırıcı tanısı (MIBI)
☺ Multidrug rezistans tespiti (MIBI)
Metastatik tiroid kanseri – Tc-99m MIBI
Mediastinal paratiroid adenomu
(Tc-99m MIBI)
Mamosintigrafi
Tc-99m MIBI
Meta iodo benzil guanidin (MIBG) sintigrafisi
Noradrenalin analoğu; katekolamin yapan tümörler ve bunların
metastazlarında birikir
I-131 veya I-123 ile işaretlenebilmektedir
Endikasyonları
☺ Feokromositoma lokalizasyonu
☺ Nöroblastoma
☺ Karsinoid tümör
☺ Paraganglioma
☺ Meduller tiroid kanseri
☺ Diğer nöroendokrin tümörler
☺ I-131 MIBG tedavi amacıyla da kullanılmaktadır
Nöroblastom
(I-131 MIBG)
Somatostatin reseptör sintigrafisi
I-123-octreotide, In-111-pentetreotide, Tc-99m-octreotide
Endikasyonları: Nöroendokrin tümörlerin (APUDoma) lokalizasyonu ve
octreotide tedavisine aday hastaların belirlenmesi
– Hipofiz tümörleri (GH, TSH, nonfonksiyone)
ACTH salgılayan hipofiz tm somatostatin reseptörü içermez
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Pankreas tm (gastrinoma, glucagonoma, VIPoma, insülinoma)
Karsinoid tümörler
Paragangliomlar,
Feokromositomlar
Meduller tiroid kanseri
Küçük hücreli akciğer kanseri
Nöroblastomlar
Beyin tümörleri (Menenjiomlar, düşük grade’li astrositomlar)
Meme tümörleri
Octreotide & MIBG karşılaştırma
% pozitiflik
Tümör tipi
Octreotide
MIBG
Pheo
87
88
Neuroblastoma
89
91
Paraganglioma
100
52
Medullary Thy.
69
35
Carcinoid
95
70
Panc Islet cell
67 (insulin 46)
25
From Krenning, EP Somatostatin Receptor Imaging in Nuc Med Ann 1995, p.35
Gastrinoma & Tc-99m octreotide
I-131 sintigrafisi
İyi differansiye tiroid
kanserlerinde
– Postop rezidüel odakların
tespiti
– Nüks ve metastaz tanısı
– Tedaviye yanıtın incelenmesi
I-131 tedavi amacıyla da
kullanılır
Tc-99m DMSA (V) sintigrafisi
Meduller tiroid kanserlerine duyarlı bir radyofarmasötik
– Nükslerin ve metastazların tanısı ve lokalizasyonunda
Kemik sintigrafisi
Tc-99m difosfonat bileşikleri primer ve
metastatik kemik tümörlerinde yüksek
yoğunlukta tutulur
– Tc-99m MDP
– Tc-99m HMDP
Selim primer kemik tümörlerinde
genellikle artmış MDP tutulumu olmaz
– Osteoid osteom
– Anevrizmal kemik kisti
Ewing tm
Dev hücreli kemik tm
Kemik sint-osteoid osteoma
Metastatik
gastrinoma
Radyoimmunsintigrafi
1984 Nobel ödülü =Köhler ve Milstein- hibridoma teknolojisi
İşaretlemede kullanılan izotoplar: 131/I-123, In-111, Tc-99m
Klinik kullanım
– Kolorektal kanser: anti-CEA, PRIA3 (antikolonik kript surface antijen),
B72.3 (anti-TAG72=ONCOSCINT)
– Prostat kanseri: anti-PSMA (PROSTASCINT)
– Melanom: 225-28S (anti-high-moleculer-weight melanoma antigen)
– Jinekolojik kanser: HMFG1,2 (human milk fat globuline), SM3 (stripped
mucin protein), B72.3 (ONCOSCINT)
– Meme kanseri: SM3, anti-CEA
Problemler
– Fizyolojik: antikorun moleküller ağırlığı, tümörün heterojen
vaskülarizasyonu, tümörün lenfatik sistem eksikliği
– Antijenle ilgili: Antijenik heterojenite, antijenik ifade değişkenliği
– Antikorla ilgili: Nonspesifik lokalizasyon, HAMA oluşumu (kimerik
rekombine antikor, Fab fragmanı kullanımında azalır)
Prostascint
Oncoscint
POZİTRON EMİSYON
TOMOGRAFİSİ
(PET)
18FDG
(fluoro-2-deoxy-D-glucose)
18FDG (fluoro-2-deoxy-D-glucose)
damar
Glukoz
18FDG
Glukoz taşıyıcılar
Glukoz
18FDG
18FDG-6-P
G-6-P
doku
hexokinase
Pentoz
Pentoz
fosfat
fosfat
yolu
yolu glikolizis
FDG tutulumu ve
retansiyonu artar
riboz
pürivat laktat
glikojen
18FDG
biodağılımı
Beyin gri cevher
Myokard
Aktif kaslar
Karaciğer
Böbrek
Mesane
Oro-nazofarinks
Kemik iliği
Timus
GI kanal
18FDG
patolojik dağılımı
Patolojik artış
Malignite
– Taşıyıcı proteinler artar
(GLUT1 ve 3)
– Heksokinaz artar
– G-6-fosfataz azalır
İnfeksiyon
İnflamasyon
Patolojik azalma
Skar
Primer-metastaz ayırımı yapılamaz
• Şüpheli kitlelerde malignitenin
ekarte edilmesi
• Tedavi planlamasında
evrelendirme ve yeniden
evrelendirme
• Tedaviye yanıtın izlenmesi ve
değerlendirilmesi
• Primer tümör yerinin belirlenmesi
• Radyoterapi planlama
Medicare kapsamı
Onkolojide FDG-PET Kullanımı
• Akciğer (NSC)
• Baş-boyun
• Kolorektal
• Lenfomalar
• Habis melanom
• Özefagus - Mide
• Tiroid
• Meme
• Beyin
• Pankreas
• Hepatobilier
• Over / serviks
• Testis/
• İskelet-kas
Soliter pulmoner nodül değerlendirme
Hipermetabolik nodüllerin habis olma olasılığı yüksektir (> %80)
• Sağ alt anterobazal 1.5 cm çaplı nodül
• SUDmax: 6.1
• TTİAB : Düşük grademalign epitelyal tm
(EA) - 69 yaş, K
• Sağ alt lobektomi: Adenoca, T1N0 (evre IA)
KHDAK evreleme
• Opere sağ akciğer KHDAK (1999)
• Son dönemde CEA yükselmesi
• Toraks BT normal
• PET: Prekarinal LAP + sol TO met
KHDAK tedaviye yanıt değerlendirme
6-1-2002
20-8-2002
Plevral efüzyonların değerlendirilmesi
Eylül 2001 de yan ağrısı
Mükerrer BT’lerde progressif
plevra sıvısı ve kalınlaşma
2 kez TTİAB: Selim
29-11-2001 Torakoskopi: spesifik
lezyon yok-Tbc ted
PET: Plevral yaygın malignite
(N2)
PET sonrası torakoskopi: az
differansiye ca
Mart 2002’de ex.
13-2-2002
Kolorektal nüks araştırması
CEA yükselmesi
Şüpheli BT
postop nedbe – nüks
Semptom +
GU: 64 y, K; Opere rektum ca (Ocak 2001) + 6 kür KT.
CEA yüksek. BT’si nonspesifik post op değişiklikler
Lenfoma evreleme
İlk evreleme
Yeniden evreleme
Lenfoma – tedaviye yanıt
40 yas; Erkek; HL
BT’de tedavi sonrası rezidüel kitle
Meme kanseri
İnisyal
Kemoterapi sonrası
Baş-boyun tümörleri
Işınlanmış sağ maksiller tümörde nüks
Tiroid kanserleri
Papiller ca; I-131 negatif
Meduller ca
Habis melanom
Mide ca
Jinekolojik tümörler
OperOver
e over ca – CA12-5
Over ca
yükselmesi
Opere serviks
ca – nüks
Serviks
ca