Zehirlenme Vakalar›na Multidisipliner Yaklafl›m

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Zehirlenmeler
Sempozyum Dizisi No: 32 • Aral›k 2002; s. 153-159
Zehirlenme Vakalar›na Multidisipliner Yaklafl›m
Doç. Dr. Levent Alt›ntop
Zehirlenme, organizmaya çeşitli yollarla (sindirim yolu, inhalasyon yolu,
deriden absorbsiyonla veya enjeksiyonla) dışarıdan alınan maddelerin vücuda girmesi ile normal fizyolojik homeostasisi tehdit etmesi veya bozukluğa
uğratmasıdır.
Toksikoloji, sadece organizmanın normal metabolizması için gerekli olmayan yabancı kimyasal maddeler ile değil, aynı zamanda canlı organizma için
endojen olan maddelerin (hormonlar, bazı aminoasitler, vitaminler gibi) yüksek dozlarda toksik etkileri ile de ilgilenir.
Zehirlenmelerde:
• Zararlı ajanların tipleri
• Yan etkileri
• Yaptığı hastalık tipleri
• Semptomları ve
• Hangi durumlarda hastalık oluşabileceğinin bilinmesi önemlidir.
ZEH‹RLENME ‹LE PR‹MER ‹LG‹L‹ ÜN‹TELER
• Acil Tıp
• Klinik Farmakoloji
• Anesteziyoloji
• Adli Tıp Anabilim Dalları
TOKS‹K MADDELER‹N SINIFLAMASI
•
Biyolojik ajanlar
Hayvansal allerjiler,
Biyolojik enzimler,
153
• Levent Alt›ntop
Böcek allerjenler,
Bitkisel- hayvansal atıklar ve tozlar,
Aerosoller vs
•
Metaller (Elementler, organik veya inorganik metaller)
•
Mineraller (Fibrojenik, sentetik, fiberler, diğer mineral tozları)
•
Nitrojen komponentler
•
Plastik ve kauçuk
• Di¤er Kimyasallar (Aldehitler, alkaliler, siklik hidrokarbonlar, organik
asitler, peroksitler, fenoller, fosfor bileşikleri, sülfitler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, anestetik gazlar)
• Pesticidler (Karbamatlar, fungisidler, herbicidler, organoklorin pestisidler, organofosfatlar ve diğer insektisidler)
• Solventler (Alkoller, parafinler, aromatik solventler, eterler, halojenik
solventler, ketonlar, glukoller ve diğer solventler)
• Toksik gaz ve dumanlar (Asitler, hidritler, irritan gazlar, kimyasal asfiksitanlar ve diğer toksik gazlar)
ZEH‹RLENMELERDE GÖRÜLEN SEMPTOMLAR
Genel Semptomlar
•
Bulantı- kusma
•
Sıkıntı hissi
•
Baş dönmesi
•
Yorgunluk
•
Ateş
•
Miyalji
•
Senkop
•
Kilo kaybı
ZEH‹RLENMELERDE GÖRÜLEN YAN ETK‹LER
Akci¤erde Toksik Etkiler
• Astım
• Pnömonitis
• Fibrozis
154
Zehirlenme Vakalar›na Multidisipliner Yaklafl›m •
• Kronik bronşit
• Akciğer kanseri
Nörotoksik Etkiler
• Motor ve sensoryal nöropati
• Parkinson sendromu
• Diğer nörotoksisiteler
Hematotoksik Etkiler
• Methemoglobinemi
• Aplastik anemi
• Hemolitik anemi
• Spesifik olmayan bulgular
Dermatotoksik Etkiler
• Kontakt dermatit
• Fotoallerji
• Klorakne
• Deri yanıkları ve
• Spesifik olmayan deri bulguları
Di¤er Doku Toksik Etkileri
• Hepatotoksisite ve Nefrotoksisite’dir.
Zehirlenmeler bütün yaş gruplarında görülen önemli bir morbidite ve
mortalite nedenidir.
Zehirlenme en çok (%50) 5 yaş altında çocuklarda görülür ve en sık oral
yoldan toksik madde alımı ile zehirlenme olur.
Çocuklarda kaza sonucu zehirlenmeler, erişkinlerde ise intihar amaçlı zehirlenmeler fazla görülmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün 2001 Dünya Sağlık Raporu'nda; Dünya nüfusunun dörtte birinde ruhsal sıkıntı ve 450 milyon insanda ruhsal rahatsızlık olduğu belirtilmiştir. 185 ülkeden elde edilen verilere göre, depresif bozukluklar dünyada dördüncü önemli hastalık nedenidir. Bu tür rahatsızlılar, yapılan
tahminlere göre 2020 yılında kalp hastalıklarının ardından ikinci sırada yer
alacaktır. Raporda dünya genelinde her yıl bir milyon insanın intihar ettiği ve
10-20 milyon insanın başarısız intihar girişiminde bulunduğu belirtilmiştir.
155
• Levent Alt›ntop
ABD’de gençler arasında intihar sıklığı, son yıllarda çarpıcı bir artış göstererek, önde gelen ölüm nedenleri arasında kolej öğrencilerinde ikinci sıraya,
15- 24 yaşlarındaki kişilerde üçüncü sıraya, 5- 14 yaşındaki çocuklarda ise altıncı sıraya yükselmiştir.
Erişkinlerde opioid ve barbitürat grubu SSS etkili ilaçlar intihar amacıyla
sık kullanılmaktadır. Bu ilaçların santral sinir sistemi ve solunum merkezi
üzerindeki depresif etkilerinden dolayı erken dönemde acil girişimlerde bulunulması gereklidir. Değerlendirme sürecinde stabil anstabil hasta ayrımı öncelikle yapılmalı, başlangıçta stabil olarak değerlendirilen olgunun zaman içinde kötüleşebileceği unutulmamalıdır.
Değerlendirmeye ABC (havayolu, solunum, dolaşım kontrolu) ile başlanmalıdır.
Tüm acil hastalarda olduğu gibi, zehirlenme şüphesi olan olgularda da değerlendirme mutlaka vital bulguların (solunum, nabız, tansiyon ve ateş) değerlendirilmesi ve ABC kontrolu ile başlanmalıdır.
GENEL UYGULAMALAR
• Periferal İV girişimler/örnek kan alma
• Nazogastrik/orogastrik sonda ile dekontaminasyon
• Nazogastrik/orogastrik sonda ile aktif kömür uygulaması
• Tekrarlayan dozda aktif kömür uygulaması
• Foley sonda uygulaması
• Hasta transportunda monitorizasyon
• Zehir Danışma Merkezi’ne danışma
Anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüsel incelemeler, ayrıcı tanı ile ilgili önemli bilgiler verebilir. Anamnezde, hasta yakınlarına evde bulunan ilaçlar ve boş kutu görülüp görülmediği sorulmalıdır. Toksik ajan belirlenebilirse hedefe yönelik tetkikler (örneğin transaminazlar, kolinesteraz düzeyi gibi) istenir.
Hastaneye Yat›rma Nedenleri: Tedaviye hemen cevap vermeyen ya da etkileri geç ortaya çıkabilen maddeleri almış olan, semptom veren, ciddi komplikasyonlar verebilen bütün hastaların yatırılması gerekir.
Kusturma için ipeka şurubu veya apomorfin kullanılabilir.
156
Zehirlenme Vakalar›na Multidisipliner Yaklafl›m •
Kusturman›n Kontrendike Oldu¤u Durumlar
• Bilinci kapalı veya yarı kapalı
• Konvülsiyon geçirmiş
• Asit veya alkali madde içmiş, petrol ürünü almış
• İleri dönem kalp ve akciğer hastalığı olan
• 6 aydan küçük bebeklerde kontrendikedir.
İlk 6 saatte gelen hastalara mutlaka geniş uçlu nazogastrik veya oragastrik
sonda takılarak mide içeriği boşaltılmalıdır. Alınmış olan toksik madde mide
motilitesini yavaşlatıcı bir etki gösteriyorsa, gastrik lavaj 12 saate kadar yapılabilir. Nazogastrik/orogastrik sonda ile tekrarlayan dozda aktif kömür
(1gr/kg) uygulamasına acil servisde başlanmalıdır.
Ciltte bulaşık bulunup cilt yolu ile absobe olabilen veya ter yolu ile atılıp
ciltten tekrar emilmesi mümkün olan toksik maddelerin absorbsiyonunun önlenebilmesi için vücut yıkaması yapılmalıdır.
Toksik maddenin eliminasyonunun h›zland›r›lmas›: Başlıca 4 şekilde yapılır
• Böbreklerden atılımını hızlandırmak (zorlu diürez)
• Diyaliz (periton veya hemodiyaliz)
• Hemoperfüzyon
• Kan değiştirme.
Zorlu Diürez
Kimyasal maddenin değişmeden atıldığı, serum proteinine zayıf bağlanma ve renal klirens yüksekse yararlı olabilir.
Pulmoner ödem, serebral ödem, elektrolit ve asit- baz dengesi bozukluğunda zorlu diürez yapılmamalıdır.
İdrarı alkalileştirmek, fenobarbital gibi etkisi uzun süren barbitüratların
atılımını artırabilir.
Zorlu Diürezle At›l›m› H›zland›r›lanlar (2)
Amfetamin
Alkol
Anilin
Barbitüratlar
Bromürler
Etilen glikol
Fensiklidin
Lityum
Kinin
Kinidin
Penisillin
Striknin
Salisilatlar
Sulfon amidler
157
• Levent Alt›ntop
Zorlu Diürezin Etkili Olmad›¤› Maddeler
Asetaminofen
Barbitüratlar
Etklorvinol
Fenotiyazin
Glutetimid
Metakualon
Trisiklik antidepresanlar
Hemoperfüzyon Endikasyonlar›
• Yaşamı tehdit eden düzeylerde adsorbe olabilen ilaçların alınmasından
sonra görülen derin koma
• Hipoventilasyon, hipotoni, hipotermi durumlarından birinin gelişmesi
• Konservatif tıbbi tedaviye rağmen klinik durumun giderek kötüleşmesi durumlarında
• Miktarı ve cinsi bilinmeyen derin koma ile gelen ilaç alımlarında uygulanır.
Aşağıda belirtilen ilaçlar için yüksek düzeyde adsorbsiyonu ispatlanmıştır.
Bunlar; barbutüratlar, bromkarbamid, meprobamat, metakualon, organofosfatlar, parasetamol, parakuat, fenasetin ve salisilatlar’dır.
Günümüzde hemoperfüzyon için kesin bir kontrendikasyon bilinmiyor.
Ancak, ciddi trombositopeni, lökopeni veya diğer koagülasyon bozukluğu
durumlarında dikkatli hasta monitorizasyonu gereklidir.
Zehirlenmeden Korunma
Sanayi, fabrika, işyerleri gibi toksik madde üreten yerlerin ve sanayinin islahı ve düzenli denetlenmesi ile evlerimizde bulunan zehirli maddelerin kilitli dolaplarda ve çocukların ulaşamayacakları yerlerde saklanması primer korunma için önemlidir.
Halen ülkelerin %41’den fazlası ruh sağlığı politikasına sahip değil. Yine
ülkelerin %33’nün ruh sağlığı ile ilgili iki konu olan uyuşturucu ya da alkolle
ilgili özel bir politikası yoktur. 7 Nisan 2001 Dünya Sağlık Gününün teması
"Ruhsal Bozukluğu Olanları Dışlamayalım: Tedavi İçin Cesaretlendirelim"dir.
İntihar düşünceleri olan birçok gençte depresyon yada madde kötüye kullanımı gibi tedavi edilebilir bozukluklar bulunmaktadır. Bir arkadaşınız, yakınınız veya hastanız intihar düşüncesinden söz ettiğinde, bu ciddiye alınmalıdır. Onu dinleyin ve duygularını anlatmasına izin verin. Tedavi uygulaması
çok önemlidir. Gerektiğinde bir uzmana başvurması için ikna edilmelidir.
158
Zehirlenme Vakalar›na Multidisipliner Yaklafl›m •
Zehir Dan›flma Merkezleri, tanı ve tedavi yaklaşımlarında hekimlere yardımcı, yönlendirici bilgiler vererek, zehirlenme olgularında önemli bir görevi
de üstlenmişlerdir.
Adli T›p Yönünden Zehirlenmeler: Tüm zehirlenme şüphesi olan olgularda
hasta adli yönden değerlendirilmelidir. Yasalara göre adli olgu bildirimi yapılmalıdır. Zehirlenmelerde alınan toksik maddenin solunum, dolaşım veya
sinir sistemlerinden birini, müdahaleyi gerektirecek düzeyde etkilemiş olması
durumunda hayati tehlikesi vardır diye kabul edilmelidir.
ZEH‹R DANIfiMA MERKEZLER‹
Ankara : 0 312 4337001
İzmir
: 0 232 2777333
Bursa
: 0 224 4428293
KAYNAKLAR
1.
Heckman JD, Rosenthal RE, Worsing RA, McFee AS. Zehirlenmeler, sokmalar ve ısırıklar. Hasta ve Yaralıların
Acil Bakımı ve Nakledilmesi. Türkçe ikinci baskı. Mısırlı Matbaası. 1991: 27; 284- 301
2.
Harchelroad F, Clark RF. Toksikoloji. Ed. Mitchell CW. Acil Tıp Uzmanlık Dizisi. Kanaat Basımevi. 2. Baskı.
1997: 7;253-302.
3.
Dökmeci İ. Akut zehirlenme tedavisi. Toksikoloji. 2. Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri. 1994: 07; 193- 196.
4.
www.toxnet.nlm.nih.gov
5.
www.un.org.tr/who/who.htm
6.
Stevens LM. Ergenlik çağında intihar. Ed. Glass RM. JAMA Mart 2002: 15(3); 146.
159