FD (fonksiyonel dispepsi)

DİSPEPSİ
Prof.Dr.Mustafa GÜLŞEN
GATA Gastroenteroloji Bilim Dalı
Hoca genel olarak okudu ekstra söylediği
şeyleri yazdım. Sorarım dediği birkaç yer var
oraları yıldızladım.
Okudu.
– Dispepsi : Bir semptomlar topluluğudur.
 Üst abdomende lokalize olan
ağrı ya da rahatsızlık hissi
 Postprandial(yemekten sonra)
şişkinlik hissi,
erken doyma
 Gaz ve geğirti
 Bulantı
 Ekşime
Hastalar bir ya da birkaç şikayetle gelebilr.
2
• 1999’da yapılan Roma-II konsensus
toplantısı :
Bu
toplantıda
fonksiyonel
GİS
hastalıklarının tasnif kriterleri güncellenmiş
ve burada dispepsi; üst abdomende
odaklanan ağrı veya rahatsızlık hissi olarak
tanımlanmıştır.
- Organik dispepsiler
- FD (fonksiyonel dispepsi), tüm dispepsilerin
yaklaşık
%50-70
kadarını
oluşturmaktadır.
Okudu ek olarak Dispepsiler ikiye ayrılır organik ve fonksiyonel.
Organik dispepsinin belli bilinen bir nedeni var, fonksiyonellerin
nedeni bilinmiyor. Dispepsilerin büyük çoğunluğunu fonksiyonel3
dispepsiler oluşturur.
Okudu.
• Fonksiyonel dispepsi (FD) tanımı:
- Bir yılda en az 3 ay devam eden dispepsi
(aralıklı da olabilir) varlığı
-Tanı amaçlı rutin araştırmalara rağmen
semptomların nedeninin bulunamaması
-Mevcut semptomların, defekasyon bozuklukları ve İBS bulgularıyla ilgili görünmemesi
İBS =>İrritabl Barsak Sendromu
4
• Geçmiş yıllarda, FD’nin yerine
başka terimler de kullanılmıştır:
- Non-organik dispepsi
- İdyopatik dispepsi
- Psikojenik dispepsi
- Endoskopi negatif dispepsi
- Esansiyel dispepsi
- Non-ülser dispepsi
En sık kullanılan Non-ülser dispepsi diğerlerini
5
okumadı
• FD’yi;
-Ruminasyon sendromu,
-Aerofaji,
-Fonksiyonel pirozis,
-Fonksiyonel kusma kavramlarından da ayrı tutmak gerekmektedir.
Ruminasyon => Yemeklerin mideden ağza gelmesi ve çiğnenip
yeniden yutulması. Geviş getirme.
Aerofaji => Hava yutma olayı
F. pirozis => Mide yanması ama ortada bir olay yok
F. kusma =>Kusmada yine neden yok ama hasta kusuyo
Bunları fonksiyonel dispepsiden ayrı tutuyoruz.
6
• Organik nedenler, tüm dispepsili hastaların yaklaşık % 3050’sinde saptanabilmektedir.
• Organik dispepsi nedenleri;
– GÖRH(reflü), peptik ülser, laktoz intoleransı, gastrik
maligniteler
– Gastropareziler,gastrik infiltratif hastalıklar
– Malabsorbsiyon sendromları
– Parazitler, kronik intestinal iskemi
– Biliyer hastalıklar ve kronik karaciğer hastalıkları
– Pankreatik hastalıklar, sistemik hastalıklar
– İlaçlar, gıda ve içecekler
– Diğer:Kr.infeksiyonlar (tbc, AIDS), Crohn’s.
Fonksiyonel nedenler %50-70
GÖRH(reflü), peptik ülser, laktoz intoleransı, gastrik
maligniteler en önemli oraganik dispepsi nedenleri bunlar
7
diğerlerini okumadı.
»FD’nin tasnifi :
1. Ülser benzeri FD
2. Motilite bozukluğuna
benzer FD
3. Nonspesifik FD
(4. Reflü benzeri FD)
Fonksiyonel dispepsiyi 3’e ayırıyoruz.
Ağrı önplanda => Ülser benzeri FD
Bulantı önplanda =>Motilite bozukluğuna benzer FD
Bazen ağrı bazen bulantı => nonspesifik FD
Reflü benzeri FD Eskiden fonksiyonel dispepsi sayılıyomuş
sonradan non eroziv reflü olduğuna karar verilmiş
8
Okudu.
• FD ile İBS sıklıkla çakışmaktadır.
• FD’li hastaların %30’unda İBS; İBS’li
hastaların da %80 kadarında dispepsi
vardır.
• Bu birliktelik tesadüfi olabilir. Ancak FD
ile
İBS’nin
ortak
patofizyolojik
temellerinin bulunması ihtimali ağır
basmaktadır.
9
• FD prevalansı, ortalama:%25 kadardır.
• FD insidansı da %0.8-9 arasında değişmektedir.
• Genel pratikteki tüm hekim başvurularının %2-5 kadarını, gastroenteroloji
polikliniklerine yapılan başvuruların ise
%40-60 kadarını dispepsi oluşturmaktadır.
• Dispeptik hastaların %50’sinden azının
hekime gittiği sanılmaktadır.
Okudu.
10
• Yaşlılarda
dispepsi
prevalansının
düşük, erkeklerde ise kadınlara göre
biraz daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
• Dispepsili hastaların %30-57’sinde bir
yıllık izlemden sonra semptomlar
iyileşmektedir.
Okudu.
11
FD PATOGENEZİ – 1
1. Gastroduodenal motilite bozuklukları:
a) Gastrik boşalmada gecikme:
b) Gastrik akkomodasyonda yetersizlik:
c) Myoelektriksel bozukluklar
2. Visseral hipersensitivite
3. Otonomik nöropati
4. Duodenogastrik reflü =>mideye safra
akması
5. Mide asit sekresyonunda bozukluklar
Okudu.
12
FD PATOGENEZİ –2
6. Psikososyal faktörler
-FD’lilerde psikiyatrik bozukluklara daha sık
rastlanmaktadır (depresyon, panik atak vs.)
-Erckenbrecht : Tıp öğrencilerinin girdiği
sınavların stres yapıcı etkisi prospektif olarak
değerlendirilmiş
ve
stresin
dispeptik
semptomları başlattığı gösterilmiştir.
-FD’nin patogenezinde; psikososyal faktörlerin rol oynayabileceğine ilişkin bir kanaat
bulunsa da mekanizmalar meçhuldur.
FD’ nin en sık rastlanan sebebi olduğunu ve
önemli olduğunu vurguladı. Özellikle üniversiteye
hazırlanan lise sonlardan çok hasta geliyomuş13
Okudu.
FD PATOGENEZİ-3
7. Yiyecek intoleransı ve alerji:
- Bazı hastalar, belirli gıdalardan rahatsızlık
duyarlar.
- Fakat intoleransla ilgili yeterli bilgi yoktur.
- Gerçek gıda allerjisi de oldukça nadirdir.
- Laktoz intoleransı dışlanmadan FD tanısı
konulmamalıdır
Laktoz intoleransı => Laktaz enzimin ince bağırsakta
üretilmemesi ile ortaya çıkıyor. Toplumda %70’te var.
Süt ve süt ürünleri tüketilmesi sonrası şişkinlik, ishal. 14
FD PATOGENEZİ – 4
8. Helicobacter pylori – 1
- Hp’nin FD’deki rolü halen tartışılmaktadır.
- Akut Hp enfeksiyonunun bulantı, karın ağrısı
gibi geçici dispeptik semptomlara yol açtığı
bilinmektedir.
- FD’lilerde Hp prevalansı %40-87’dir. Kliniğimizdeki bir çalışmada bu oran %85 bulunmuştur.
Fakat toplumumuzdaki Hp prevalansı da zaten
yüksektir (% 70-80).
Toplumun %70-75 inde görülür. FD patogenezinde ki rolü
tatışmalı ama bazı hastalarda H.pylori karşı tedavi
uygulandığında semptomlarda azalma görülüyor dedi
15
geçti.
• Helicobacter pylori – 2
- Moayyedi P: Metaanalizde, Hp eradikasyonu
sağlananlarda,
kontrol
grubuna
göre
semptomların düzelmesi bakımından % 9’luk
anlamlı bir risk azalması rapor edilmiştir..
- Şayet Hp ve FD arasında bir neden sonuç
ilişkisi varsa bile, bunun yalnızca hastaların
küçük bir bölümü için geçerli olma ihtimali
yüksektir.
%9 da hastalar fayda görüyo dedi geçti
16
• Helicobacter pylori –3
- FD’li hastalarda 1 yıl içinde % 4-21 arasında
peptik ülser gelişebilmektedir.
- Hp eradikasyonu; peptik ülser riskini hemen
hemen ortadan kaldırdığı gibi, mide ca. ve
lenfoma riskini de oldukça azaltmaktadır.
- Avrupa’da FD’lilerde pratisyenlerin % 66’sı,
dahiliyecilerin % 49’u ve gastroenterologların
% 43’ü Hp tedavisi uygulamaktadır.
Geçti.
17
• Helicobacter pylori –4
- Genel olarak bakıldığında, var olan verilerin
gastrik Hp kolonizasyonu ile FD arasında bir
neden-sonuç ilişkisi kurmak için yeterli
olmadığı görülmektedir.
- Ancak bu veriler, bir grup hastada, Hp
enfeksiyonunun
patofizyolojik
olayları
başlatıp, fonksiyonel anormalliklere yol
açması ihtimalini dışlamamaktadır.
H.pylori nin FD de bir rolü var fakat her FD hastasında
Hp tedavisine başlamıyoruz. Hp tedavisinin özel şartları
var. Özellikle 70 yaş üstü hastalarda H.p pozitif çıksada
hoca tedavi önermiyo çünkü hastanın 4 ilaç alması
lazım bunların yan etkileri hastayı daha kötü yapıyo. 18
• Helicobacter pylori – 5
- FD’li hastalarda Hp eradikasyon tedavisine
karar verirken, tedavinin maliyetini, ilaçların
yan etki profillerini ve ilaçlara karşı dirençten
kaynaklanan tedavi yetersizliklerini de
gözönünde bulundurmalıdır.
Okudu. Hastalar ilaçları çok düzenli
kullansalar dahi tedavi oranı %80 civarı.
19
Okudu.
ANAMNEZ
• Semptomlar ne kadar zamandan beri vardır?
• GÖRH(reflü) ve laktoz intoleransı sorgulanmalıdır
• Peptik ülser soruşturulmalı ve ülser-benzeri dispepsi ve
motilite bozukluğuna-benzer dispepsi ayırt edilmelidir.
• Alkol, sigara, NSAİİ kullanımı soruşturulmalıdır.
• Alarm semptomlar mutlaka sorulmalıdır.
• Eşlik eden hastalıklar soruşturulmalıdır.
• Biliyer semptomlar sorgulanmalıdır.
• Ruhsal durum soruşturulmalıdır.
NSAİİ => Non steroidal antienflamatuar ilaçlar mideyi zedeler
yaralar oluşturur.
Eşlik eden hastalıklara örnek diyabet =>gastrofarezlere neden
olur buda şişkinlik, bulantı, karın ağrısı, ishale neden olur.
Biliyer semptomlar => sarılık, kaşıntı var mı?
20
•
•
•
•
•
•
Epigastrik hassasiyet var mıdır?
FİZİK MUAYENE
Epigastrik distansiyon var mıdır?
Okudu.
Klepotaj var mıdır?
Geçirilmiş operasyon skarları var mıdır?
Murphy (+)liği var mıdır?
Organomegali, ele gelen kitle, lenfadenopatiler,
sarılık, Sister Marry-Joseph nodülü var mıdır?
Klepotaj testinde hasta kesinlikle 6 saat aç kalmış olmalı ve su içmemiş olmalı
yoksa pozitif çıkar. Hastanın aç olduğundan eminsek sırt üstü yatar pozisyonda
elimizi epigastriumun üstüne koyup mideyi sallarız. Sıvı çalkalanma sesi
geliyosa klepotaj pozitiftir. Yani hasta 6 saattir aç olmasına rağmen midede hala
sıvı var mide tahliyesinde sorun var bunu araştırmamız gerekiyor.
Murphy => sağ midclavicular hattın sağ arcus costarumu kestiği nokta
murphy noktası. Buraya tek parmakla bastırılırken hastaya nefes aldırılır.
Hasta nefesin yarısında kesiliyorsa murphy pozitif. Bu kolesistopatileri
gösterir. Safra kesesinde tümör, taş vb olabilir. Sınavlarda sorulur.
Sister Marry-Joseph nodülü => umblikal nodül genellikle gis malignitelerinin
21
metastazında karşımıza çıkar.
FD’de klinik seyir ve prognoz
• Hastaların semptomlarında önemli düzeyde
dalgalanmalar vardır.
• İyileşme oranları, retrospektif çalışmalarda %
48-80, prospektif çalışmalarda ise %30-70’dir.
• Uzun süreli klinik anamneze sahip olanlarda
klinik seyir daha olumsuzdur.
• Üçüncü basamak merkezlere başvuran
hastalar, semptomları daha ağır olan ve
tedaviye sıklıkla cevap vermeyen hastalardır.
Okudu.
22
Araştırılmamış dispeptik hastalar için
yaklaşımlar(hiç test yapılmamış)
1. Tüm hastalara başta üst GİS endoskopisi
olmak üzere diagnostik testlerin uygulanması
2. Belirli bir grup hastaya diagnostik testlerin
uygulanması
3. Doğrudan empirik tedavilerin uygulanması
4. Hp testi yapılıp, ona göre tedavi
uygulanması
Okudu.
23
Doğrudan diagnostik incelemelere
alınacak hastalar
• Alarm semptomları olan tüm hastalar
• 45 yaşın üstündeki tüm hastalar
• Verilen empirik tedavilerden faydalanmayan
hastalar
• Semptomları uzun süredir var olup da hiç
tanı testlerine başvurulmamış olanlar
• Aşırı korku ve anksiyete gösteren hastalar
Okudu.
24
Alarm semptom ve özellikler
•
•
•
•
•
•
•
•
45 yaşından sonra yeni başlamış dispepsi
GİS kanamaları ve/veya anemi varlığı
Kilo kaybı, iştahsızlık, erken doyma
Persistan kusmalar, disfaji, odinofaji
Abdominal kitle veya LAP varlığı, sarılık
Ailede üst GİS kanser hikayesi
Okudu.
Geçirilmiş gastrik cerrahi
Semptomların uykudan uyandırması
Soru çıkabilir dedi üstünde durdu bu slaytın.
Odinofaji => Ağrılı yutma
Semptomların uykudan uyandırması bunun altını çizin çok
25
önemli.
Dispeptik hastalara uygulanacak testler
• Üst GİS endoskopisi altın standart testdir.
• Abdominal ultrasonografi
• Kan sayımları, KCFT, GGK, akut faz
reaktanları
• Laktoz tolerans testi
• 24 saatlik pH monitörizasyonu
• Midenin boşalma hızı ölçümü,
elektrogastrografi
Okudu.
• İnce bağırsak manometrisi
Altın standart hangisidir? soru gelebilir
26
• Plasebo:
- Çeşitli çalışmalarda plaseboya cevap oranı
% 30-60 kadardır.
- Yüksek plasebo cevabı, FD’ nin
patogenezinde psikolojik faktörlerin önemli
olduğunu düşündürmektedir.
- Plasebo cevabının, FD’nin spontan
regresyonuna ve tedavinin non-spesifik
etkilerine bağlı olma ihtimali yüksektir.
Bu hastalarda plaseboya cevap oranı %50
civarı yani hastaya bonibon şekeri verseniz %50
si iyileşiyo. Bu hastalığın patogenezinde ruhsal
27
duyunun ne kadar önemli olduğunu görüyoruz.
Dispepsiye yaklaşım-1
Dispeptik semptomlar
4 haftadan uzun süredir var
Alarm bulgular
mevcut
NSAİİ, diğer
ilaçlar,alkol,sigara
Testlere başvur
Hastayı bunlardan
uzak tut ve izle
GÖRH,İBS,
……
laktoz intoleransı,
ve biliyer koliği dışla
Bulunan nedeni
tedavi et
Bunları incelersiniz sizlere yol göstermesi için
28
bir algoritma hazırladık dedi geçti
Dispepsiye yaklaşım-2
Alarm bulgularının olmadığı
araştırılmamış dispepsi mevcut
Yaş> 45
Yaş< 45
Endoskopi
Hp testi yap
Hp(-)
Antisekretuvar tedavi
Hp(+)
Anti Hp ted.
cevap var sizlere
cevapyol
yokgöstermesi
endoskopi
Bunları incelersiniz
için
bir algoritma hazırladıkDiğer
dedited.geçti cevap var c. yok29
Dispepsiye yaklaşım-3
Hp tedavisine cevap yok
Hp testini tekrarla
Hp(+)
Hp(-)
Değişik Hp ted. ver
Diğer ted. yaklaşımları
Cevap var
cevap var
Hp(-), cevap yok
endoskopi
diğer
tedaviler
cevap yok
endoskopi vd.
Bunları incelersiniz sizlere yol göstermesi için
30
bir algoritma hazırladık dedi geçti