sık uygulanan üst gastroitestial sistme yönelik cerrahi girişimler

ÜST GASTROİTESTİAL SİSTEME YÖNELİK
SIK UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER VE KOMPLİKASYONLARI
‘BİR İÇ HASTALIKLARI UZMANININ BİLMESİ GEREKENLER’
Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
•
•
•
•
•
Billroth I ve Billroth II gastroenterostomiler
Whipple operasyonu
Nissen fundoplikasyonu
Heller kardiyomyotomisi
Bariatrik cerrahi
Billroth I ve Billroth II Gastroenterostomi
• Billroth I
End-to-end gastroduodenostomy
• Billroth II
Side-to side gastroenterostomy
Peptik ülser varlığnda trunkal vagotomi, malignite varlığında lenfadenektomi, splenektomi
ilave edilir
Billroth gastroenterostomi endikasyonları
Christian Albert Theodor Billroth
1829-1894
• Komplike peptik ülser hastalığı
• Operabl malign antral adenokarsinom, GIST,
antral vasküler ektazi, vb.
1881
Gastroenterosomi komplikasyonları
• Anastomoz kaçağı
Peritonit ve septik şok nedeniyle fatal olabilir
• Postgastrektomi sendromu
- Postvagotomi diyare
İnce barsaklardan absorbe edilemeyen safra tuzlarının kolonda sekresyonu
sonucunda oluşur. Tedavide cholestyramine genellikle etkilidir.
artırması
- Alkalen reflu gastritis
Kalan mideye safra kaçağı sonrasında oluşur. Cholestyramine, sucralfate ve PPI
semptomatik düzelme sağlayabilir. İnatçı vakalarda Roux-en-Y anastomoz gerekebilir.
- Afferent loop sendromu
İshal, folik asit eksikliği, barsak iskemisi, pankreatit ve kolanjite yol açabilir.
Roux-en Y anastomoz
- Dumping sendromu
Antekolik gastrojejunostomi
Dumping sendromu
Yemek sonrasında ortaya çıkan baş dönmesi, halsizlik, çarpıntı,hipoglisemi
ve ishal gibi bir dizi belirtiyi içeren bir klinik tablodur.
• Erken Dumping sendromu:
Yemekten 15-30dk sonra ortaya çıkar. Hiperozmolar mide içeriğinin
incebarsaklara hızla geçmesi sonrasında intravasküler sıvının barsaklara
çekilmesi nedeniyle oluşur.
• Geç Dumping sendromu:
Yüksek karbonhidrat içerikli yemek sonrasında hiperinsülünemik cevap
nedeniyle oluşur. Genellikle yemekten 2-3 saat sonra ortaya çıkar.
Sık aralıklarla ve az miktarda yemek, basit şekerlerin ve özellikle şekerli
içeceklerin diyetten uzaklaştırılması, kompleks karbonhidratların ve lifli
gıdaların tercih edilmesi genellikle semptomatik düzelme sağlar
Whipple rezeksiyonu
• Bir ‘pankreotikoduodenektomi’ dir
• Klasik whipple; pankreas başı, unsinat proses, pilor, antrum,
duodenum, safra kesesi ve koledok rezeksiyonunu içerir
• Üç anastomozla gastrointestinal devamlılık sağlanır;
- Uç-yan (end-to-side) gastrojejunostomi
- Uç-yan hepatikojejunostomi
- Uç-uç (end-to-end) veya uç-yan pankreotikojejunostomi
Whipple operasyonu endikasyonları
• Pankreas başında yerleşimli malign tümörler
- SMA invazyonu ve uzak metastaz olmayan vakalar
•
•
•
•
•
Duodenal tümörler
Pankreas başında yerleşimli benign tümörler
Kronik pankreatit
Ambulla tümörleri
Koledok alt uç tümörleri
Allen Oldfather Whipple
(1881 – 1963)
Whipple
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
Lateral
pankreatikojejunostomi
(Peustow)
Total pankreatektomi
Whipple operasyonunda komplikasyonlar (1)
Erken komplikasyonlar
• Mide boşalımında gecikme
Whipple uygulanan vakaların %25 inde görülür. Postop 10 günden fazla NGT
drenajı gereksinimi ve 14. günde hala oral alımın tolere edilemesi durumunda
akla gelmelidir. NGT veya NJT ile drenaj ve parenteral beslenme ile destek
sağlanan hastalarda tablo genellikle 4-6 haftada düzelir. Düzelmeyen vakalarda
cerrahi girişim gerekebilir.
• Pankreatik fistül gelişimi
Malignite dışı sebepler nedeniyle yapılan Whipple operasyonu sonrasında daha sık
görülür.Cerrahi drendan amilaz içeriği yüksek ve fazla miktarda sıvı gelmesi
durumunda akla gelmelidir. Bu hastalarda biliyer fistül, safra kaçağı, karın içi apse
ve pankreatik asit gelişimi riski artmıştır.
Whipple operasyonunda komplikasyonlar (2)
Geç komplikasyonlar
(Kalan pankreas dokusunun endokrin ve ekzokrin yetersizliği)
• Glikoz entoleransı ve Diabetes mellitus
Preop. dönemde diabetik olanlarda glisemi kontrolünün güçleşmesi,
daha önce diabetik olmayanlarda glikoz entoleransı ve diabetes mellitus
gelişmesi
• Maldijesyon ve yağ ve yağda emilen vitaminlerin emiliminin
bozulması, steatore
Bu hastalara pankreas enzimleri rutin olarak verilir. Yağda eriyen vitaminler ve
duodenumda emilen demir, kalsiyum ve bakır takviye edilir
Nissen fundoplikasyonu
• Esas olarak alt özofagus sfinkteri basıncını artırmak ve gastroözofagial
reflüyü engellemek amacıyla yapılan bir operasyondur. Klasik Nissen
ameliyatında fundus gastroözofagial bileşke çevresinde 360 derece
döndürülerek yapılır.
Nissen fundoplikasyonu endikasyonları
• Gastroözofagial reflü hastalığı
• Geniş hiatal herni
Rudolf Nissen
1986-1981
1896'da doğan Nissen 1921'de Münih'te dönemin dünyaca ünlü cerrahı Prof. Dr. Sauerbruch'un yanında asistan,
başasistan ve profesör olarak bulunmuştur. 1931'de dünyada ilk kez pnömonektomiyi başararak şöhretini Almanya
dışına da yaymıştır. Rudolf Nissen, 1933 yılından itibaren, 37 yaşında Ordinaryüs Profesör ünvanıyla İstanbul
Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin Cerrahpaşa'daki 1. Cerrahi Kliniğine direktör olarak tayin edilmiştir. Cerrahpaşa Cerrahi
Kliniğinde çok verimli çalışmalarda bulunmuş, yeni ameliyat teknikleri ve yetiştirdiği cerrahlarla Türk Cerrahisine katkıları
büyük olmuştur. Yeni bir cerrahi binasının planlanmasını ve inşaatını sağlamış, dünyada ilk kez yaptığı, özellikle akciğer
ameliyatlarıyla o dönemde bir efsane olmuştur; örneğin 1936'da yaptığı bir ameliyat daha sonra Nissen fundoplikasyon
işleminin esasını teşkil etmiştir. Rudolf Nissen 1939 yılında tedavi amacıyla Amerika Birleşik Devletlerine gitmiş, 1940 –
1952 yılları arasında Amerika'da kalmış, 1952'de İsviçre'de Basel Cerrahi Kliniği direktörü olmuştur. 1967 yılında emekli
olan Prof. Dr. Rudolf Nissen 1981'de Basel'de vefat etmiştir.
GÖRH fenotipleri
GÖRH semptomları olduğu
halde endoskopide reflü
bulguları saptanmayan
hastalar
Non-eroziv reflü hastalığı
(NERH) veya
Semptomatik reflü hastalığı
(S-GERD)
(%65-70)
Eroziv GÖRH
(E-GERH)
(%25-30)
Barrett metaplazisi
ile birlikte olan
GÖRH
(M-GERH)
(%10)
pH
monitorizasyonu
negatif
pH
monitorizasyonu
pozitif
Mikroskopik eroziv
reflü hastalığı.
Semptom - reflü
uyumu var
GÖRH
Semptom - reflü
uyumu yok
Fonksiyonel
heartburn
GÖRH da cerrahi tedavi endikasyonları
•
Farmakolojik tedavinin yetersiz kaldığı inatçı GÖRH vakaları
•
Refrakter özofajit veya hiatal herniye bağlı kanama
•
Hastanın genç olması (<50) ve/veya uzun süreli ilaç kullanmak
istememesi
•
GÖRH na bağlı olduğu kesin olarak gösterilmiş asthma, larenjit ve
dental erezyon gibi özofagus dışı semptomların varlığı
•
GİS mukozasında uzun süreli PPI tedavisine bağlı olarak
gelişebilecek patolojilerin saptanması;
ECL hiperplazisi, gastrit şiddetinde ve İM de artış, fundik gland polipi, kolorektal polip
oluşumu (?), C.Difficili koliti (?), Osteoporozis, Hp enfeksiyonu (?)
Endikasyon
Değerlendirme
PPI tedavisine iyi yanıt veren
GÖRH
Cerrahi tedaviye bağlı yan etkiler
PPI tedavisine iyi yanıt veren ancak
uzun süre ilaç kullanmak
istemeyen hastalar
Cerrahi tedaviye bağlı yan etkiler
ve cerrahi sonrasında tekrar ilaç
kullanım gereksinimi
(3 yılda %30, 10 yılda %60)
Cerrahi tedavi
Seçilmiş vakalarda tavsiye
edilebilir
• İleri yaş (>60) ve komorbid hastalık varlığı
PPI tedavisine yetersiz yanıt veren
GÖRH
GÖRH ? Alkalen reflü ?
Volüm regürjitasyon ?
• Özofagusda düşük peristaltik aktivite
PPI tedavisine rağmen asit reflüsü olan
vakalar
Seçilmiş vakalarda tavsiye
edilebilir
• Anti reflü cerrahi deneyimi
olan merkezin
olmayışı
Heartburnde
düzelme olmasına
rağmen
Anatomik anormallikler
(Geniş hiatal herni?)
regürjitasyona ve/veya solunum
sistemine ait yakınmaların sürmesi
Tavsiye edilebilir
Barrett metaplazisi
Cerrahi tedavinin kanser gelişimini
önlediğine dair bulgu yok
Özefagus kanseri proflaksisi
Cerrahi tedavinin kanser gelişimini
önlediğine dair bulgu yok
Vakil N. Aliment Pharmacol Thrap.2007;25:1365-1372
Nissen fundoplikasyonda komplikasyonlar
• Disfaji
- Vakaların %25-20 unda
erken postoperatif dönemde (ilk 3 ay) disfaji görülür ve
genellikle geçicidir. Yumuşak kıvamlı ve sıvı gıdalarla beslenme ile bu dönem
atlatılır
- Persistan disfaji varlığında endoskopik balon dilatasyonu uygulanır. Cevap
alınamayan vakalarda (%5-15) reoperasyonla plikasyon bozularak 270 veya 180
derece çevirme yapılarak ile işlem tekrarlanır
• Gas – bloat syndrome
- Mide de aşırı şişikinlik / gaz
ve buna bağlı olarak göğüste sıkışma ve ağrı
hissi, geğirememe
- Yeterli endikasyon olmadan , özellikle fonksiyonel dispepsisi olan hastalarda
yapılan fundoplikasyon sonrasında daha sık görülüry
- Bazı vakalarda endoskopik balon dilatasyonu ve reoperasyon gerekebilir
Heller kardiyomyotomisi
• ‘Primer özofagus Akalazyası’ nın tedavisi
amacıyla distal özofagus ve kardiada seroza
ve müsküler tabakanın kesilerek myotomi
yapılması esasına dayanır. Mukoza ve
submukoza intakt kalır.
• Etkili bir myotomi için kesinin
skuamokolumnar bileşkenin en az 6cm
proksimaline ve 2cm distaline kadar uzanması
gerekir.
• Myotomi sonrasında gastroözofagial reflünün
önlemesi için parsiyel fundoplikasyon yapılır.
• 40 yaş altındaki hastalarda daha iyi sonuç
alınır.
• Perforasyon, persistan disfaji ve GÖRH
görülebilecek başlıca komplikasyonlardır.
Achalasia = Gevşeme yetersizliği
Willis T. Pharmaceutice rationalis sive
diatriba do medicamentorum operationibus
in humano corpore. London, Hagae
Comitis, 1674.
Sir Thomas Willis (1621-1675)
Akalazyalı hasta
Düşük cerrahi risk
Laparoscopic myotomy
Yaş <40
Başarısız
Başarılı
Yüksek cerrahi risk / Cerrahiye isteksizlik
Graded pneumatic dilation
Yaş>40
Başarısız
Başarılı
Özelleşmiş merkeze gönder
Pneumatic
dilation
Myotomi
tekrarı
Botulinium Toxin (80-200 U)
Başarısız
- Nifedipine
- Isosorbide dinitrate
- Sildenafil
Başarılı
Gerektiğinde
enjeksiyonu
tekrarla
Esophagectomy
20
Bariatrik Cerrahi
Bariatrik cerrahi endikasyonları;
• BMI>40 Morbid obezite
• BMI>35 Obezite + Komorbid hastalık
(DM, İKH,HT, uyku apnesi, obeziteye bağlı kardiyomyopati vb)
• Bariatrik cerrahi öncesinde kilo kaybı için mümkün olan
yöntemlerin yeterli süre ve yoğunlukta uygulanmış olması
gerekir
Bariatrik cerrahi yöntemleri
• Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB)
• Sleeve gastrectomy
• Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
• Biliopancreatic diversion with duodenal switch
Normal GI traktüs
RYBP
SG
Ghrelin
Duodenum
Ghrelin
İleum
L-cells
GLP-1
ve PYY
GLP-1 ve
PYY
İştah azalması, kilo kaybı,
glikoz toeransında azalma
Mide
Safra kanalı
Gastrik pouch
Gastrik band
Safra kanalı
Subcutan
rezervuar
Laparoscopic
adjustable
gastric banding
Sleeve gastrectomy
Gastrik pouch
15-30ml
Safra kanalı
Mide
Safra kanalı
Roux kolu
75-100cm
Biliopankreatik
kol
Biliopankreatik
kol
Besleyici kol
Ortak kanal
Roux-en-Y gastric bypass
Biliopancreatic diversion
with duodenal switch
+ Sleeve gastrectomy
Bariatrik cerrahide komplikasyonlar (1)
Erken dönem komplikasyonları
• Çok sayıda anastomoz nedeniyle ‘Roux-en-Y gastric bypass’ ve
‘biliopancreatic diversion with duodenal switch’ sonrasında anastomoz
kaçağı, ülser ve stomal stenoz sık olarak görülür.
• Sleeve gastrektomide gastrik kaçak ve perigastrik apse /koleksiyon
görülebilir
• Venöz tromboembolizm, pulmoner komplikasyonlar, yara infeksiyonu,
eviserasyon, ileus, port enfeksiyonu oluşabilir.
• Vakaların %50 sinde bulantı, kusma, Dumping sendromu görülür.
• BMI>70 olan hastalarda postoperatif mortalite yüksektir
Bariatrik cerrahide komplikasyonlar (2)
Geç dönem komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
Roux-en-Y gastric bypass sonrasında malabsorptif kilo kaybı ile birlikte ciddi
boyutlarda olabilen vitamin ve mineral eksikliği sık olarak görülür.
Fundus ve korpus rezeksiyonu yapılan vakalarda IF ve hipoasidite nedeniyle
B12 vitamini eksikliği ortaya çıkar.
Roux-en-Y gastric bypass sonrasında duodenumun bypass edilmesine ve sleeve
gastrektomi sonrasında parietal hücre kaybına bağlı Fe eksikliği oluşur.
Duodenumun bypass edildiği yöntemlerde kalsiyum eksikliği ve osteporoz
görülür.
Yağda eriyen vitaminlerin malabsorpsiyonu sonrasında eksiklikleri gelişebilir
‘Laparoscopic adjustable gastric banding ‘ yapılan vakalarda gastrik poşun
genişlemesi sonucunda kilo kaybı azalabilir. Band kayması, mide duvarında band
erezyonu ve bandın mide içine girmesi, port enfeksiyonu oluşabilir.
Roux-en-Y
gastric bypass
Laparoscopic
adjustable
gastric banding
Sleeve
gastrectomy
Restriktif
+
Malabsorptif
Restriktif
Restriktif
Kilo kaybı ve
diğer sonuçları
3-8 yılda %50-70
Kilo kaybı devamlı
3-8 yılda %25-80
Kilo kaybı zamanla
azalır, gerektiğinde
band çıkarılabilir
>5 yıllık veri yok. Kilo
kaybı genellikle
devamlı ancak zamanla
azalabilir
Nütrisyonel
eksiklik
Duodenumda emilen veya
emilmesi için mide asidi
gereken mineraller, yağda
eriyen vitaminler
Yok
B12 vitamini
demir, kalsiyum
Komplikasyonlar
Anastomoz kaçağı,
ülserasyon, stenoz
Kilo kaybında azalma
Band erezyonu
infeksiyon
Gastroözofagial reflü
Kilo kaybı
mekanizması