Hastane Enfeksiyonları
advertisement
HASTANE ENFEKSİYONLARININ KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ HAZIRLAYAN:ÖĞR.GÖR.GÜLHAN KALMUK Hastane enfeksiyonları: Hastaneye yatış sırasında inkübasyon döneminde olmayan ve yatıştan 48-72 saat sonra hastanede ya da taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişen enfeksiyonlardır. Hastane enfeksiyonları, nozokomiyal enfeksiyonlar olarak da bilinmektedir. -Günümüzde insidansı %5-15’dir. -Enfeksiyon kontrol önlemleri ile bu enfeksiyonların % 15-30’u önlenebilir. Hastane enfeksiyonları; -Yüksek oranda morbidite ve mortaliteye, -Hastanede yatma süresinin uzamasına ve -Tedavi masraflarının artmasına neden olmaktadır. -ABD’de yılda 2 milyon hastada, İngiltere’de yatan hastaların % 10’ nunda hastane enfeksiyonu geliştiği bildirilmektedir (Lode H 2005) -Hastane enfeksiyonlarının getirdiği ek maliyet 1500-4500 dolar arasında değişmektedir. -Pediatri hastalarında 10.000 doları aşan ek maliyetler bildirilmektedir. -Hastane enfeksiyonlarına bağlı ek mortalite oranları % 4-33 arasında değişmektedir. -En yüksek mortalite nozokomiyal pnömonilerde görülmektedir. -Hastane enfeksiyonları tamamen önle-nemez, ancak maliyeti düşük olan enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkin şekilde uygulanması ile yüksek ek maliyet, ek yatış süreleri ve mortalite azaltılabilir. Sağlık Bakanlığı tarafından 2005 yılında Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği yayınlanmıştır. *Bu yönetmeliğe göre tüm yataklı tedavi kurumları İKK oluşturup, önleyici program-lar uygulamak zorundadır. *Enfeksiyon kontrol programı uygulanan hastanelerde enfeksiyonların % 32 oranında azaldığı kanıtlanmıştır. *Enfeksiyon kontrolü hasta güvenliği açısından da önemlidir. *Hasta güvenliği: sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve buna bağlı hasta zararlarının azaltılmasını içerir. Joint Com. Inter.’ ın 2006 hasta güven-liği göstergeleri arasında sağlık hizme-tine bağlı hastane enfeksiyon riskinin azaltılması yer almaktadır. Enfeksiyon kontrol programları kalite iyileştirme çalışmalarının önemli bir halkasını oluşturmaktadır. Yoğun Bakımda Enfeksiyon Kontrolü Yoğun bakımda yatan hastalar, hastane enfeksiyonları açısından daha fazla risk altındadır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon oranları, yetişkin yoğun bakım ünitelerinden daha fazladır. Yenidoğan bebekler için risk faktörleri; immün sistemin yetersiz olması, gebelik yaşı, düşük doğum ağırlığı, prematürite, invaziv işlemler, hastanede kalma süresi, ve antibiyotik kullanımıdır. Yoğun bakım ünitelerinde hastane enfeksiyonlarının en önemli kaynağını sağlıklı koşulların sağlanamaması oluşturmaktadır. Sağlıksız koşullara örnek olarak; izolasyon koşullarının sağlanamaması, havalandırma ile ilgili sorunlar, kirlenmiş tedavi alanları, duvarlardaki sızıntılar ve kırık yer döşemeleri verilebilir. Yoğun bakımda enfeksiyonların çoğu invaziv girişimlerden kaynaklanmaktadır. El hijyenine dikkat edilmesi, izolasyonun doğru yapılması ve antibiyotik kullanımının sınırlandırılması gibi önlemlerin hastane enfeksiyonlarını azalttığı gösterilmiştir. Hastanede ve yoğun bakımda enfeksiyonun yayılmasını önleyen en önemli standart el yıkamadır. Diğer önlemler; eğitim, el antiseptikleri, önlük, maske ve eldiven kullanılmasını içerir. Katetere Bağlı Gelişen Enfeksiyonlar • Yoğun bakımda hastane enfeksiyonla-rının çoğu intravasküler araç kullanımına eşlik etmektedir. • Santral katetere bağlı enfeksiyonlar, periferal katetere göre daha fazla görülmektedir. Periferal kateterlerin en önemli dezavantajı, bebeklerin venlerinin çok küçük ve frajil olması nedeniyle gelişen infiltrasyondur. Bu durum, çok fazla intravenöz girişe yol açarak hastane enfeksiyonlarının insidansını artırır. -Kateter giriş yerinin temizliği için %70’lik alkol,, %10’luk povidon iyodin kullanılması etkilidir. -Ancak %2’lik klorheksidin’in kolonizasyonu önlemede daha etkili olduğu belirlenmiştir. -Kateter yerleştirilirken en üst düzeyde steril bariyer önlemleri (steril eldiven, maske , önlük) alınmalıdır Perkutan santral kateterler -Enfeksiyon gelişmesi için en önemli risk faktörü kateterin 21 günden fazla kulla-nılmasıdır. -Enfeksiyon gelişince kültür alınır ve antibiyotik başlanır. -Kateter yerleştirilirken steril önlük, maske, başlık ve steril eldiven kullanılması gereklidir. -İç lümeni antibiyotikle yıkanmış olan kateterlerin enfeksiyon riskini azalttığı bildirilmektedir. Tıbbi Aletler -Hastane enfeksiyonları en çok tıbbi aletler (ventilatör tüpleri, iv. kateterler, laringoskop, steteskop) aracılığı ile bebeklere geçmektedir. Yenidoğan yoğun bakımda; laringoskopla yapılan kültür çalışma-sında bir laringoskopta MRSA bulunmuştur. -Çevresel kültürlerin incelendiği bir çalışmada da bilgisayar klavyelerinin ve musluk başlarının MRSA rezervuarı olduğu belirlenmiştir (Beatner JE, 1999; Bures S,et.al,1995) Yoğun Bakımda Antibiyotik Kullanımı Yenidoğan yoğun bakımda enfeksiyon nedeniyle sık antibiyotik kullanımı, bebeğin normal florasını değiştirmekte ve çeşitli antibiyotiklere dirençli bakterilerin gelişme-sine neden olmaktadır. Antimikrobial direncin artmasına yol açan faktörler arasında; düşük doz uygulama, uygunsuz doz aralıkları, uzamış tedavi süreleri, profilaktik uygulamalar, enfeksiyon kontrol ve izolasyon önlemlerinin yetersizliği sayılabilir. Geniş ölçüde kontrolsüz ve hatalı antibiyotik kullanımı, bakteriyel direncin artmasına eşlik etmektedir. Bu süreci tersine çevirebilmek için gram pozitif ve patojenlere karşı hassas olan yeni ilaçların geliştirilmesi önem kazanmıştır. Direnç gelişmesi nedeniyle hastanelerde antibiyotik kontrol politikaları geliştirilmiştir. Bu politikaların amacı; hastanın antibiyotik tedavisinden en uygun şekilde yararlanmasını sağlamak ve dirençli organizmaların yayılmasını önlemektir. Antibiyotiklere dirençli bakterilerle enfekte hastalarda mortalite ve morbidite oranları ve tedavinin maliyeti yüksektir. Ülkemizde yoğun bakımda yatan hastalarda antibiyotik kullanma sıklığı %50’nin üzerindedir. Yatan hastaların toplam ilaç maliyetinin % 53’ünü antibiyotikler oluşturmaktadır. Antibiyotik uygulamalarının %20-30’u yanlış ya da tartışmalıdır. Nozokomiyal Bakteriyel Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi Kan ve yara enfeksiyonlarında en çok görülen patojenler; koagülaz negatif stafilokok, stafilokok aureus, enterobacter, enterekok, pseudomonas aeroginosa’dır. Hastane enfeksiyonlarında en sık görülen bakteri MRSA’dır. MRSA, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde aşırı derecede düşük doğum ağırlıklı bebekleri önemli ölçüde etkilemektedir. Japonya’da yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde MRSA oranı % 87’dir (Kitajima H, 2003). Avrupa’da MRSA oranı 1989’da % 0.3’den 1993’de %7.9’a yükselmiştir (Lode H 2005). MRSA için en yaygın kabul edilen enfeksiyon kontrol yöntemleri şunlardır: - taşıyıcıların belirlenmesi ve tedavi edilmesi, -kolonize ya da enfekte tüm hastaların izolasyonu -hastaya bakım vermeden önce ve sonra ellerin antiseptikle temizlenmesi ve bakım sırasında eldiven kullanılması, -enfekte bebeklere kullanılan tüm araçların ayrılması. VRE enfeksiyonu doğrudan temasla, personelin elleri aracılığı ile ya da kontamine araçlarla hastadan hastaya geçmektedir. VRE enfeksiyonu ya da kolonizasyonu için risk altında olan ( immünsuprese, abdominal cerrahi yapılan, santral kateteri olan, vankomisin tedavisi alan) hastalardan periyodik olarak gayta kültürü alınmalıdır. VRE’nin yayılmasını önlemek/kontrol etmek için; - enfekte ya da kolonize hastaların izolasyonu, - eğitim, el yıkama, temas önlemleri, -enfekte ya da kolonize hastaların bakım verenlerle birlikte kohortlanması, -uygun antibiyotik kullanımı, her hastaya kulla-nılan araçların ayrılması ve çevresel temizlik. -VRE ve MRSA enfeksiyonlarında erken dönemde uygun antibiyotik tedavisinin başlatılması önemlidir. Tedavinin gecikmesi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırmaktadır. -Nozokomiyal enfeksiyondan şüphelenilen has-talarda kültür sonuçları alınmadan antibiyotik tedavisine başlanması önerilmektedir. Tüm nozokomiyal enfeksiyonların % 5.3’ünü viral enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Pediatrik vakalarda tüm enfeksiyonların % 23-35’i virüslere bağlıdır. Bu enfeksiyonlar kronik hastalığı ya da immün yetmezliği olanlarda, prematürelerde ve yoğun bakımda yatan hastalarda mortaliteye neden olabilmektedir. Nozokomiyal viral solunum yolu enfeksiyonları mevsimseldir ve daha çok kış ve bahar aylarında görülür. Nozokomiyal Viral Solunum Yolu Enfeksiyonlarının Kontrolü ve Önlenmesi Çocuklarda viral solunum yolu enfeksiyonuna neden olan virüsler daha çok respiratuar sinsityal virüs, parainfluenza virüsü ve adenovirüslerdir. Bu virüslerin bulaşması damlacık yolu ile ya da damlacıklarla kontamine eller ve araçlarla olur. Korunmada; enfekte çocukların izole edilmesi, hasta ile temasta damlacık önlemlerine uyulması (eldiven, önlük, maske kullanımı) el yıkama, hastaların kohortlanması, kontamine aletlerin dezenfeksiyonu, ziyaretin kısıtlanması, enfekte personelin uzaklaştırılması önemlidir. Nozokomiyal Viral Gastrointestinal Sistem Enfeksiyonlarının Kontrolü ve Önlenmesi Genellikle hastaneye yatıştan 3 gün sonra baş-layan gastroenterit, nozokomiyal gastroenterit olarak kabul edilir. Önemli morbidite ve mor-talite nedenidir. Nozokomiyal gastroenterit için risk faktörleri; Antibiyotik kullanımı, gastrointestinal cerrahi, enteral beslenme, nazogastrik sonda takılması, immün yetmezlik, yenidoğan dönemi, yoğun bakım ünitesinde kalma, odada kalan hasta sayısı, hastanede kalma süresi ve hasta-hemşire oranıdır. -N. gastrointestinal enfeksiyonlara neden olan virüsler; rotavirüsler, adenovirüsler, enterovirüsler, hepatit A virüsü ve diğer virüslerdir. -Bu virüsler sıklıkla fekal-oral yolla bulaşır. Yetersiz el yıkama, aletlerin iyi sterilize ve dezenfekte edilmemesi enfeksiyon gelişi-minde önemli rol oynar. EL YIKAMA ve ÖNEMİ Hastane infeksiyonlarını önlemede en basit ve en ucuz yolun el yıkama olduğu unutulmamalıdır Ağır iş yükü Hastane infeksiyonlarının en sık görüldüğü yer YBÜ ◦ Hastalar değişken ◦ İşlemler acil ◦ Zaman kıymetli ◦ Personel yetersiz ◦ Eldiven kullanımının güven vermesi DERİ FLORASI Kalıcı flora Deride devamlı bulunan bakterilerdir: Koagülaz (-) stafilokok, Micrococcus, Corynebacterium, Propniobacterium Çoğu derinin üst tabakalarında , %10-20’si derin tabakalardadır Sağlık personelinin ellerindeki bakteri sayısı: 104-106 koloni Hastalık oluşturma potansiyelleri düşüktür Su ve sabunla el yıkamada sayıları değişmez, ancak cerrahi el yıkama ile sayıları azaltılabilir Geçici flora Kontaminant floradır: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA… Hasta veya kontamine araç ve gereçlerle temas sonucu sağlık personeline bulaşır Derinin yüzeyel tabakalarında yerleşir Hastane infeksiyonu oluşturma potansiyelleri yüksektir Hijyenik el yıkama ile kolayca deriden uzaklaştırılabilir ELLERİN KONTAMİNASYONU İnfekte yara ve vücut sıvıları Hastanın bakterilerle kolonize sağlam derisi Kontamine tıbbi araç ve gereçler Hasta odasındaki eşyalar Direkt temas KONTAMİNASYON AMAÇLARINA GÖRE EL HİJYENİ El yıkama Elin düz sabun ve su ile yıkanmasıdır Eldeki gözle görülür kiri uzaklaştırmak amacı ile yapılır Geçici flora azalır, kalıcı flora etkilenmez Hijyenik el ovma Alkol bazlı antiseptikle eller ovulur Eldeki geçici florayı tamamen ortadan kaldırmak amacıyla yapılır, kısmen etkilenir Hijyenik el yıkama Ellerin antiseptik sabun veya solüsyonlarla yıkanmasıdır kalıcı flora Cerrahi el yıkama Operasyon öncesi geçici florayı ortadan kaldırmak ve kalıcı florayı azaltmak amacıyla yapılır ELLER NE ZAMAN YIKANMALI Göreve başlarken Hastaya yapılacak tüm işlemlerden önce ve sonra Yenidoğan ve savunma sistemi sitemi hastalığı olan hastalara bakım verirken Hastaya bakım vermeden önce ve sonra İzolasyondaki hastalara bakım vermeden önce ve sonra Eller ne zaman yıkanmalı ? Kan ve diğer vücut sıvılarıyla temasta Bir hastadan diğerine geçerken Eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra Kişisel olarak tuvaleti kullanmadan önce ve sonra Görevden ayrılırken UYGUN EL YIKAMA Eller akan su altında ıslatılır Sabun ile iyice köpürtülür Antiseptik seçimi CERRAHİ EL YIKAMA Antiseptik madde içeren sabun ya da kalıcı etkisi olan alkol solüsyonu kullanılır Antiseptik madde içeren sabun kullanıldığında eller ve ön kol, tırnaklar fırçalanarak, 2-6 dakika yıkanır Kalıcı etkisi olan alkol solüsyonu kullanıldığında önce eller ve ön kol su ve sabunla yıkanır, kuruduktan sonra alkollü solüsyon ile ovulur HİJYENİK EL OVMA Günümüzde en çok kullanılan yöntemdir Alkol bazlı el antiseptikleri kullanılır, eldeki geçici flora büyük oranda azalır Hızlı ve güçlü antibakteriyel etki sağlar, su ve sabundan daha etkilidir, personelin uyumu daha kolaydır Solüsyon 3-5 ml avuç içerisine konularak ellerin tüm yüzeyi ve parmaklar kuruyuncaya kadar (15-30 sn) ovulur Gözle görülür kir olduğunda eller önce su ve sabunla yıkanmalıdır İrrite olmuş deriye uygulanmamalı, kullandıktan sonra eller yıkanmamalıdır ELDİVEN KULLANIMININ AMACI Hastaya bakım veren personelin normal ya da geçici florasından hastayı korumak için Steril araç ve gereçlerin kullanımını kolaylaştırmak için Kan ve vücut sıvılarıyla geçen enfeksiyonlara karşı kendimizi korumak için ELDİVEN KULLANIMI Temizliği biten alandan temizlenecek alana geçerken eldiven mutlaka değiştirilmelidir. Koridorda eldivenimiz temiz de olsa mutlaka çıkarılmalıdır. Eldivenler temiz de olsa kirli de olsa tıbbi atık çöp kovasına atılmalıdır. NE ZAMAN ELDİVEN GİYİLMELİDİR? Sürgü ve ördek boşaltırken Hasta odası temizlerken,hastanın çarşaflarını değiştirirken Çöp toplarken Kan ve vücut sıvısı dökülmüş yerleri temizlerken ELDİVEN SIZDIRMAZ DEĞİLDİR. SORUMSUZ VE YANLIŞ ELDİVEN KULLANIMI ENFEKSİYONU YAYAR. HASTANE ATIKLARI Sağlık hizmeti veren bir kuruluşun faaliyetleri esnasında ortaya çıkan her türlü atık hastane atığıdır. Yatak başına oluşan günlük ortalama atık miktarı: Üniversite hastaneleri : 4.1 -8.7 kğ Genel hastaneler: 2.1-4.2 kğ Bölge hastaneleri : 0.5-1.8 kğ oluşmaktadır. Amaç Atıkların çevreye ve insan sağlına zarar vermeden kaynağından ayrı olarak toplanması, ünite içinde taşınması, geçici depolanması ve taşınmasını sağlamak Hastane atıklarının Sınıflandırılması Genel atıklar ( Evsel Atıklar ) Ambalaj atıkları Tıbbi Atıklar Tehlikeli atıklar Radyoaktif atıklar Sağlıklı insanların bulunduğu kısımlar Hasta olmayanların muayene edildiği bölümler İdari birimler Yemekhane Destek birimler Atölyelerden gelen atıklar Yemek atıkları Büro atığı Bahçe atıkları 1. EVSEL ATIKLAR 2. AMBALAJ ATIKLARI (Geri dönüşümü sağlanan atıklar) Kağıt, karton Koli Plastik Cam Metal 3. TIBBİ ATIKLAR a)Enfeksiyöz Atıklar Enfeksiyöz ajanlarının yayılımını önlemek için taşınması ve imhası özel uygulama gerektiren atıklardır. Laboratuar atıkları kan ve kan ürünleri ve bunlarla kontamine olmuş olmuş nesneler Kullanılmış ameliyat giysileri Diyaliz atık suları İnfeksiyöz vücut sıvıları Hava filtreleri İzolasyon oda atıkları b)Patolojik Atıklar Anotomik atık dokular, organ ve vücut parçaları Ameliyat esnasında çıkan vücut parçaları Otopsi Plesanta Kesik uzuvlar Biyolojik deneylerde kullanılan kobay leşleri c) Kesici-Delici Atıklar Enjektör iğnesi İğne içeren diğer kesiciler Bistüri Lam-lamel Kırılmış cam Ampül lanset TEHLİKELİ ATIKLAR Tehlikeli kimyasallar Sitotoksik ilaçlar Amalgam atıkları Farmasötik atıklar Ağır metal içeren atıklar ( civa, kadmiyum, kurşun v.b.) Radyoaktif atıklar Genotoksik atıklar HANGİ ATIKLAR NEREYE ATILMALI? Kırmızı Çöp poşetine Atılacaklar Enjektörler Intravenöz kataterler Foley sonda Nazogastrik sonda İdrar torbası ve bağlantıları ( İdrar boşaltıldıktan sonra) İzolasyon atıkları ◦ Delici_ kesici alet kutuları ◦ Kullanılmış pansuman malzemeleri ◦ Kullanılmış eldiven, ◦ Gaita, idrar ve balgam kapları ◦ Kemoterapi ilaçları ◦ Kontamine araç ve gereçler ◦ İnsan patolojik atıkları Kan ve kan ürünleri Sekresyon çıkartıları Diyaliz atıkları Laboratuar atıkları Yoğun bakım ünite atıkları Acil atıkları Siyah çöp poşetine atılacaklar İdare binası atıkları Doktor , hemşire odası atıkları Ortamda olmayan ve organik olmayan atıklar Mavi Çöp Poşetine Enfekte olmayan serum şişeleri Cam atıklar 15 cc’den büyük flakonlar Kağıt atıklar Karton TIBBİ ATIKLAR Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar: Tıbbi atıklar başta doktor, hemşire, diş hekimi, laboratuar teknik elemanı olmak üzere ilgili sağlık personeli tarafından oluşumları sırasında kaynağında diğer atıklar ile karıştırılmadan ayrı olarak biriktirilir. Tıbbi atıklar hiçbir suretle evsel atıklar, ambalaj atıkları ve tehlikeli atıklar ile karıştırılmaz. Tıbbi atıkların toplanmasında; yırtılmaya, delinmeye, patlamaya ve taşımaya dayanıklı; orijinal orta yoğunluklu polietilen hammaddeden sızdırmaz, çift taban dikişli ve körüksüz olarak üretilen, kalınlığı 150 mikron olan, üzerinde görülebilecek büyüklükte ve her iki yüzünde “ DİKKAT TIBBİ ATIK” ibaresini taşıyan kırmızı renkli plastik torbalar kullanılır. Torbalar en fazla ¾ oranında doldurulur. Ağızları sıkıca bağlanır, sıkıştırma yapılmaz. Sızdırma olduğu durumlarda her bir torba yine aynı özelliklere sahip diğer bir torbaya kesin sızdırmazlık sağlanır. Bu torbalar hiçbir şekilde geri kazanılmaz ve tekrar kullanılmaz. Tıbbi atık torbalarının içeriği hiçbir suretle sıkıştırılmaz, torbasından çıkarılamaz, boşaltılamaz ve başka bir kaba aktarılamaz. Diyaliz ünitesi tıbbi atıkları aynı özelliklere sahip çift torbalama şeklinde toplanır Tıbbi atıklar başta doktor, hemşire, diş hekimi, laboratuar teknik elemanı olmak üzere ilgili sağlık personeli tarafından oluşumları sırasında kaynağında diğer atıklar ile karıştırılmadan ayrı olarak biriktirilir. Tıbbi atıklar hiçbir suretle evsel atıklar, ambalaj atıkları ve tehlikeli atıklar ile karıştırılmaz. Tıbbi atıkların toplanmasında; yırtılmaya, delinmeye, patlamaya ve taşımaya dayanıklı; orijinal orta yoğunluklu polietilen hammaddeden sızdırmaz, çift taban dikişli ve körüksüz olarak üretilen, kalınlığı 150 mikron olan, üzerinde görülebilecek büyüklükte ve her iki yüzünde “ DİKKAT TIBBİ ATIK” ibaresini taşıyan kırmızı renkli plastik torbalar kullanılır. Kesici ve delici özelliği olan atıklar diğer tıbbi atıklardan ayrı olarak delinmeye, yırtılmaya, kırılmaya ve patlamaya dayanıklı; su geçirmez ve sızdırmaz; açılması ve karıştırılması mümkün olmayan, üzerinde “ DİKKAT DELİCİ VE KESİCİ TIBBİ ATIK” ibaresini taşıyan kutularda toplanır. Bu biriktirme kapları, en fazla ¾ oranında doldurulur, ağızları kapatılıp bantlanır ve kırmızı tıbbi atık torbasına konur Kesici ve delici atık kapları dolduktan sonra kesinlikle sıkıştırılmaz, açılmaz, boşaltılmaz ve geri kazanılmaz. Tıbbi atık torbaları ve kesici –delici atık kapları ¾ oranında dolduklarında derhal yenileri ile değiştirilirler. Yeni torba ve kapların kullanıma hazır olarak atığın kaynağında veya en yakınında bulundurulması sağlanır. Tıbbi Atıkların Ünite İçinde Taşınması Tıbbi atık torbaları ünite içinde bu iş için eğitilmiş personel tarafından, tekerlekli, kapaklı, paslanmaz metal, plastik veya benzeri malzemeden yapılmış, yükleme- boşaltma esnasında torbaların delinmesine yol açabilecek keskin kenarları olmayan, yüklenmesi, boşaltılması, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay ve sadece bu iş için ayrılmış araçlar ile toplanır ve taşınırlar. Tıbbi atıkların ünite içinde taşınmasında kullanılan araçlar kırmızı renkli olacak, üzerlerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “ DİKKAT! TIBBİ ATIK ” ibaresi bulunacaktır. Tıbbi atık torbaları ağızları sıkıca bağlanmış olarak ve sıkıştırılmadan atık taşıma araçlarına yüklenir. Toplama ve taşınma sırasında el veya vücut ile temastan kaçınılır Atık torbaları asla elde taşınmazlar. Tıbbi atıklar ile evsel nitelikli atıklar aynı araca yüklenmez ve taşınmazlar. Atık taşıma araçları her gün düzenli olarak temizlenir ve dezenfekte edilirler. Araçların içinde herhangi bir torbanın patlaması veya dökülmesi durumunda atıklar güvenli bir biçimde boşaltılır ve taşıma aracı acil olarak dezenfekte edilir. Atıklar bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla olmamak üzere bu depolarda bekletilebilir. Bekleme süresi, geçici atık deposu içindeki sıcaklığın 4 C altında olması koşuluyla bir haftaya kadar uzatılabilir. Geçici Atık Deposunun Özellikleri Geçici atık deposu iki bölmeli kapalı bir mekan olarak inşa edilir. Birinci bölmede tıbbi atıklar, ikinci bölmede ise evsel nitelikli atıklar depolanır. Geçici atık deposunun hacmi en az iki günlük atığı alabilecek boyutlarda olmalıdır. Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, kir tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanır. Depolarda yeterli bir aydınlatma ve pasif havalandırma sistemi bulunur. Depo kapıları dışarı doğru açlılır ve sürmeli olmalıdır. Kapılar daima temiz ve boyanmış durumda olur. Tıbbi deposunun kapısı turuncu renge boyanır; üzerinde görülebilecek şekilde ve siyah renkli “ Uluslar arası Biyotehlike” amblemi ile siyah harfler ile yazılmış “ DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunur Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulur, yetkili olmayan kimselerin girmesine izin verilmez. Geçici atık deposu, Atık taşıma araçlarının kolaylıkla ulaşabileceği ve yanaşabileceği yerlerde ve şekilde inşa edilir. Geçici atık deposu, hastane giriş ve çıkışı gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama ve hazırlama yerlerinin yakınlarına inşa edilemez. Atıklar konulmadan önce atık deposunun zeminini talaş dökülür. Bölme atıkların boşaltılmasından sonra temizlenir, dezenfekte edilir ve gerekirse ilaçlanır. Tıbbi atık içeren bir torbanın yırtılması sonucu dökülen atıklar güvenli bir şekilde toplandıktan, sıvı atıklar uygun malzeme ile yoğunlaştırıldıktan sonra tekrar kırmızı plastik torbalara konulur ve kullanılan malzeme ile birlikte bölme derhal dezenfekte edilir. HASTANE TEMİZLİĞİ ve DEZENFEKSİYONU AMAÇ Hastane ortamından kaynaklanabilecek enfeksiyonları önlemek, hasta, hasta yakını ve hastane çalışanları için sağlıklı bir ortam oluşturmak amacıyla uyulması gereken temizlik kurallarını belirlemek ve uygulanmasını sağlamak HASTANE TEMİZLİĞİ ve DEZENFEKSİYON’DA TEMEL İLKELER Tüy bırakmayan temizlik bezleri tercih edilmelidir, bez ve kova renkleri kullanım alanına göre belirlenmelidir. Kirli bezle temizliğe devam edilmemeli, sık bez değiştirilmelidir. Kirlenen bezler sıcak su ve deterjanla yıkanıp kurutulduktan sonra kullanılmalıdır. Toz alma dışında her tür temizlik işlemi sırasında uygun eldiven giyilmeli, işlem bitiminde eldiven çıkarılıp el hijyeni sağlanmalıdır. Ellerinde yara, çizik, vb. bulunan temizlik personeli toz alma işlemi sırasında steril olmayan temiz eldiven giymelidir. Eldivenli ellerle kapı kolu, telefon, masa, vb. yüzeylere temas edilmemelidir. Tuvalet temizliği için kullanılan eldivenler diğer alanların temizliğinde kesinlikle kullanılmamalıdır Kuru süpürme ve bakım amaçlı moplama esnasında mop önünde kontrol edilemeyecek kadar fazla kir/materyal birikimi var ise çekçek ve faraş ile alınmalıdır. Mop, temiz alanda “S” şeklinde, kirli alanda düz hat üzerinde hareket ettirilerek temizlik yapılmalıdır. Mop ile temizlik yapılarak ilerlenirken temizlenmemiş alan bırakılmamalıdır Kirli mop ile temizlik yapılmamalı, kirlenen moplar sıcak su ve deterjanla çamaşır makinasında yıkanıp kurutularak saklanmalıdır. Gün sonunda tüm moplar mutlaka sıcak su ve deterjanla çamaşır makinasında yıkanıp kurutularak saklanmalıdır. Saçaklı mop kullanımında zemin ıslak bırakılmamalı, kurulama işlemi yapılmalı ve kirlenme, kayma ve düşmeleri önlemek için uyarı levhaları konulmalıdır. Odadaki (banyo/tuvalet dahil) çöp kovalarının içinde bulunan çöp poşetleri oda dışına çıkarılarak ağzı bağlandıktan sonra servise ait büyük çöp bidonuna taşınmalıdır. Çöp kovası kirlenmiş ise yıkanarak temizlenmeli ve kurulanmalıdır. Oda temizliği toz kalkmayacak şekilde yapılmalıdır. Temizlik her zaman temiz alandan kirli alana doğru yapılmalıdır. Oda zemini çekçek ve faraş ile kaba kirlerden arındırılmalı, kesinlikle fırça veya süpürge kullanılmamalıdır. Odadaki tüm yüzeylerin (pencere önleri, radyatörler, yemek masası, etajer, vb.) tozu alınmalıdır. Oda zemini temiz alandan başlayarak yatak altları dahil olacak şekilde kapıya doğru paspaslanmalı ve hemen kuru mop ile kurulanmalıdır Kan ve vücut sıvıları ile kirlenme olmadığı sürece temizlik su ve sıvı deterjanla yapılmalıdır. Kapı kolları sıvı deterjanla yıkanmış bez ile silinmeli ve kurulanmalıdır. Banyo ve tuvaletlerin temizliği en sona bırakılır. Kirli mop kat arabasındaki kirli bölümüne konulur ve temiz bir mopla banyo/tuvalet zeminindeki atıklar uzaklaştırılır. Duş ve küvet temizliğinden önce fayanslar, ardından musluk, duş teknesi ve duşa kabin veya duş perdesi sıvı deterjan veya ovma maddesi ile silinmelidir. Lavabo ve kenarları su ve sıvı deterjan veya ovma maddesi ile temizlenir. Aynı bez yıkandıktan sonra lavabo arkasındaki duvar silinir. Lavabo aynası mavi bez kullanılarak cam temizleme maddesi ile silinmelidir. Silinen tüm yüzeyler önce durulanıp ardından kurulanmalı kesinlikle ıslak bırakılmamalıdır. Tuvalet temizliği için önce sifon çekilmeli, klozet içerisi sıvı deterjan veya ovma maddesi dökülerek tuvalet fırçası ile fırçalanmalı, klozet çevresi ayrı bir temizlik bezi ile sıvı deterjan veya ovma maddesi kullanılarak silinmelidir. Silme işlemi bitince durulama yapılmalı ve ıslak alanlar kurulanmalıdır. Yer süzgeci su tutularak kaba kirlerinden arındırılır. Tüm zemin oda temizliğinde kullanılandan farklı bir paspas ile kapıya doğru silinir ve kurulanır. Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalıdır. Boşalan sabunluk yıkanıp kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. Tuvalet temizliğinde kullanılan bezler (mop, paspas dahil) gün sonunda sıcak su ve deterjanla çamaşır makinasında yıkanmadan ve kurutulmadan kesinlikle başka bir alanda kullanılmamalıdır Hastane Temizliğinde Risk Sınıflaması ve Farklı Alanların Temizliği Yüksek riskli alanlar: Ameliyathane, yoğun bakım üniteleri, hemodiyaliz, enfeksiyon kontrol komitesi tarafından belirlenen özel alanlar (allojeneik/otolog kemik iliği nakli yapılan hastaların odaları, izolasyon odaları, nötropenik hasta odaları, solid organ nakli yapılan hastaların odaları, otopsi salonu, doğumhane vb.) Orta riskli alanlar: Laboratuvarlar, hasta odaları, mutfak Düşük riskli alanlar: Hemşire, doktor odaları, ofisler, kafeterya, koridorlar ve depolar Yüzeylerin vücut sıvı ve salgıları ile kirlenmesi durumunda temizliğe ek olarak dezenfeksiyon sağlanmalı Ameliyathane dışındaki yüksek riskli alanlarda [Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ), hemodiyaliz, izolasyon odaları, nötropenik hasta odaları, vb.] günlük temizliğe ek olarak yerler ve elle sık teması olan tüm yüzeyler (etajer, monitör ve ventilatör yüzeyleri, yemek masası, desk, musluk başı, kapı kolu, yatak kenarları, vb.) dezenfekte edilir. Temizlik + dezenfeksiyon işlemi sabah saatlerinde bir kez yapılır, her kirlenme olduğunda ve her hasta değişiminde tekrarlanır. Yüksek riskli alanlar için kullanılan tüm temizlik bezleri (paspas, mop, toz bezi, vb.) alana/odaya özel olmalıdır. Su ve deterjanla temizlik yapılan alanlarda her üç odada bir temizlik solüsyonu değiştirilmelidir. Yoğun kirlenme meydana gelmişse daha sık solüsyon değişimi yapılmalıdır. Tüm temizlik bezleri (paspas, mop, toz bezi, vb.) kirlendikçe değiştirilmeli, kirli bezle temizlik işlemine devam edilmemelidir. Kirlenen temizlik bezleri bekletilmeden çamaşır makinasında sıcak su (>60C) ile yıkanarak kurutulmalıdır. Gerekli görülen durumlarda periyot beklenmeden temizlik yapılır. Yüzeylerde kan ve vücut sıvıları ile kirlenme var ise temizliğe ek olarak dezenfeksiyon yapılır. Kirli çamaşır arabaları günde en az bir kez temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. AMELİYATHANE TEMİZLİĞİ Ameliyat odasının temizliği, temiz alandan kirli alana doğru yapılmalıdır. Tıbbi atıklar uygun şekilde ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Kirli kompreslerin araları toz kaldırılmadan kontrol edilerek çamaşır sepetine atılmalıdır. Çöp kovalarının torbaları her ameliyattan sonra değiştirilmeli, ağzı bağlanarak ana çöp bidonuna taşınmalıdır. VAKA ARALARINDA ODA TEMİZLİĞİ Öncelikle kan ve vücut sıvıları ile kirlenmiş yüzeyler organik materyalden arındırılıp dezenfekte edilmelidir. Yerde kalan diğer atıklar çek çek ve faraş ile uzaklaştırılmalı, fırça ve süpürge kullanılmamalıdır. Oda zemini uygun dezenfektan solüsyonla paspaslanmalı ve kurulanmalıdır Temizlik ve dezenfeksiyon için kullanılan solüsyonlar her ameliyattan sonra değiştirilmelidir. Son olarak yeni vaka başlamadan önce odada bulunan monitör, anestezi cihazı, hasta masası gibi yüzeyler dezenfekte edilmelidir GÜN SONUNDA TEMİZLİK Oda dışına çıkarılan tüm malzemelerin yüzey ve tekerleri temizlenip dezenfekte edilerek odaya yerleştirilmelidir. Cerrahi el yıkama lavaboları önce sıvı deterjan veya ovma maddesi ile temizlenmeli, ardından dezenfekte edilmelidir. Vücut sıvı/salgılarının döküldüğü lavabolar önce sıvı deterjan veya ovma maddesi ile temizlenmeli, ardından dezenfekte edilmelidir. Ameliyathane koridorlarına dezenfektan solüsyonla ıslak vakum uygulanmalıdır. Cerrahi Yara Sınıflaması’na göre “Kontamine” veya “Kirli-İnfekte” sınıfına giren ameliyatlardan (gazlı gangren dahil) ve Hepatit B, Hepatit C veya HIV ile infekte hastaların ameliyatlarından sonra ameliyathanede diğer ameliyatlardakinden farklı özel bir temizlik yapılmamalı, ameliyat odası veya ameliyathane kapatılmamalıdır. ASEPSİ ve ANTİSEPSİ ASEPSİNİN TANIMI Asepsinin kelime anlamı, ortamdan patojen mikroorganizmaların tamamen yok edilmesidir. Çeşitleri Tıbbi Asepsi: Tıbbî asepsi, patojen mikroorganizmaların bir kimseden diğerine geçmemesi için önlemlerin alınmasıdır. Cerrahi Asepsi: Cerrahîde kullanılacak eşya ve aletleri, ameliyathaneyi tüm mikroorganizmalardan arındıran uygulamalara denir. ASEPSİ Hastalık yapan mikroorganizmaların yokluğu UYGUN KONAKÇI • Sağlam deri bütünlüğü bozulması • Mide ve genitoüriner sistemde pH’yı değiştiren durumlar • Vücuttaki beyaz küre sayısı • Yaş, ırk ve kalıtım ile ilgili faktörler • Bağışıklık sistemi etkilenmiş kişiler • Yorgunluk, beslenme bozukluğu, ilaçlar • Stres • Yoğun tedavi ve invaziv girişimler Hastane Enfeksiyonları Hastane enfeksiyonları (nazokomiyal enfeksiyonlar), kaynağını hastaneden alan enfeksiyonlar olarak tanımlanır. Hastadan alınan enfeksiyon etkeni bir başkasına ya da hastadan hastaya taşınabilir. Enfeksiyon Zinciri Enfeksiyona karşı vücudun savunması Deri, mukoza ve vücut salgıları Çeşitli organlarda özelleşmiş yapılar (solunum yollarındaki silialar) İnflamasyon süreci Bağışıklık süreci Terminoloji Kontaminasyon: (bulaşma) Dezenfeksiyon: mo.ların sporlu şekilleri hariç cansız ortamdan patojenlerin uzaklaştırılması Antisepsi: canlı yüzeylerden mo.ların uzaklaştırılması Sterilizasyon: tüm mo.ların yokluğu Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi Hastane ortamının sistemik dezenfeksiyonunun Hasta ve ziyaretçilerinin kontrolü Hasta odalarının havalandırılması, uygun ısı ve aydınlatmasının olması Tüm hastane personelinin hijyen kurallarına uymaları için hizmet içi eğitim Ellerin yıkanması Uygun sterilizasyon yöntemleri Tek kullanımlık malzemenin tercih edilmesi Enfeksiyon kontrol komitelerinin kurulması Tıbbî atık kontrolü Uygun izolasyon tekniği kullanımı Tıbbi Aseptik Tekniklerin Etkili Olabilmesi İçin Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Hastanede görevli tüm personel, tıbbi asepsi kurallarına uymalıdır. Hasta ziyaretçilerinin hastaneye giriş ve çıkışları kontrol edilmeli ve gerekli ünitelerde galoş kullanımı zorunlu hâle getirilmelidir. Her personel önlük giymelidir. Hastane içi yüzeysel dezenfeksiyonu eğitimli personel tarafından yapılmalıdır. Hastane atıkları eğitimli personel tarafından toplanmalı ve atık toplama merkezine getirilmelidir. İzolasyon Koruyucu bir uygulamadır Enfekte hastadan çevreye mikroorganizma’ların yayılmasını önlemek için: ◦ Hasta ile temas ◦ Atıkların imhası ◦ Özel oda ◦ Gömlek, maske, eldiven kullanımı ◦ Çift torba yöntemi İzolasyon çeşitleri Katı izolasyon Temas izolasyonu Solunum izolasyonu Enterik izolasyon Akıntı-salgı izolasyonu Kan-vücut sıvıları izolasyonu Koruyucu-ters izolasyon İzolasyon odasına girereken gömlek giyilmelidir. İzolasyon odasından kirli malzeme uzaklaştıtılması İzolasyon odasında kullanılan malzemenin sterilizasyona gönderilmesi İzolasyon Odalarında Eller Hasta odasına girerken ve çıkarken, Hastaya bakım vermeden önce ve sonra, Enjektör, kateter, idrar torbası v.b. gereçleri kullanmadan önce ve sonra, İlaçları ve yemekleri dağıtmadan önce mutlaka yıkanmalıdır. Cerrahi Asepsi Kuralları ÇOK kesindir Eldiven Kullanımında Standartlar İnvazif işlemlerden önce (IV kateterizasyon gibi), Hastanın kan, vücut sıvısı ve derideki açık yarası ile temas etmeden önce, Immun yetmezlikli ve yenidoğanlara temas öncesinde, Her türlü yara ile temastan önce, Mikroorganizma bulaşım olasılığı yüksek olan aletlerle temastan önce, İnfekte veya infeksiyon gelişmesi beklenen hastalarda Yoğun bakım ünitelerinde hastalarla temastan önce dikkat edilmesi gereken noktalar: Eldiven sızdırmaz bir bariyer değildir. Çıkartıldıktan sonra eller yıkanmalıdır. Doğrudan hasta bakımında eldiven kullanılabilir. Ancak temiz yatağa çarşaf sererken eldiven giymeye gerek yoktur. Sorumsuz eldiven kullanımı infeksiyonun yayılmasına neden olur. Sağlık görevlilerinin sadece kendisini korumak kaygısı olduğunu gösteri Steril Alanın Özelliği Steril alan, cerrahî işlemlerin yapıldığı alandır. Steril alan, temiz, kuru ve düz yüzeye çok katlı steril kompreslerin serilmesi ile elde edilir. Steril alana daima yüz dönük olmalı ve bu alanlar üzerine asla öksürülmemelidir. Cerrahî işlem yapılacak bölümde çalışacak personel; öncelikle el antisepsisini yapmalı, steril gömlek, bone, maske ve eldiven giymelidir. Cerrahi asepsi Steril bir alan ya da malzeme bel seviyesi üzerinde tutulmalıdır. Steril alan görüş alanı içinde olmalı, steril alana sırt dönülmemelidir. Vücut içine yerleştirilen tüm katater, sonda ve tüpler steril teknik kullanarak yerleştirilmedir Bir malzemenin sterilliğinden şüphe ediliyorsa steril olarak kabul edilmemelidir. Dezenfeksiyonu Etkileyen Durumlar Dezenfekte Edilecek Malzemelerin Temizliği Dezenfektan Maddenin Yoğunluğu Ve Dezenfeksiyon Süresi Sık Kullanılan Dezenfektan ve Antiseptikler Asit ve Alkaliler Tuzlar Oksidan Maddeler Halojenler Deterjanlar (Arıtıcılar) Alkoller Fenoller Aldehitler Boyalar Gaz Dezenfektanlar KAN YOLUYLA BULAŞAN HASTALIKLAR HEPATİT B VİRÜSÜ HEPATİT C VİRÜSÜ HEPATİT D VİRÜSÜ HIV (AIDS !!!) BULAŞMA YOLLARI KAN CİNSEL TEMAS PERİNATAL ( ANNEDEN BEBEĞE) HEPATİT B ENFEKSİYONU En yüksek bulaşma riski taşıyan enfeksiyondur. HBV insan vücuduna girdikten sonra kan dolaşımına geçer ve karaciğere yerleşir. Kontamine iğne batmasını izleyen enfeksiyon riski % 35 Kuluçka süresi 2-6 aydır. Aşılama ile önlenebilir. Kronikleşebilir ve siroz, karaciğer kanseri gelişebilir. HEPATİT B ANTİJENLERİ HBsAg(-), AntiHBs (-): Aşılanacak HBsAg(+): Taşıyıcı HBsAg(-), AntiHBs(+): Bağışık Aşı; 0,1,6. Aylarda yapılıyor. HEPATİT C Anti HCV(+) ise bağışık değil, hasta. Kuluçka süresi 1- 24 hafta arasında değişmektedir. HCV(+) bir iğne batması ile bulaşma oranı % 1-3’ dir. Kronikleşir ve siroz, karaciğer kanseri gelişebilir. HIV Dünyada her gün yaklaşık 16.000 insan bu virüsü alıyor. Türkiye’de bilinen HIV ile enfekte kişi sayısı 928 (30/06/1999) BULAŞTIRMA RİSKİ YÜKSEK VÜCUT SIVILARI Kan Cinsel sıvılar Plevra, perikart, periton, BOS Eklem içi sıvı ve amnion sıvıları Her türlü vücut sıvısı ve çıkartıları ve bunlarla bulaşmış eşyalar Kan yolu ile bulaşan infeksiyonlar için risk altındaki kişiler ve riskli işlemler Teşhis edilmemiş sarılık ve karaciğer hastaları ile temas Damar içi uyuşturucu kullanımı Hayat kadınları ve eşcinseller ile temas eden bireyler Dövme, piercing vb işlemler Hemodiyaliz, periton diyalizi, diş tedavisi Manikür, pedikür, traş bıçakları Kan ve kan ürünleri verilmesi HEPATİT B YAŞAMIMIZI DAHA ÇOK TEHDİT EDER Dünyada Hepatit B’ye bağlı 1 günde ölenlerin sayısı AIDS’e bağlı bir yılda ölenlerden daha fazla Dünya nüfusunun yarısı HBV ile enfekte. HBV, HIV’dan 100 kat daha fazla bulaştırıcıdır. Dünyada 400-500 milyon HBV taşıyıcısı var. Her yıl 50 milyon yeni taşııyıcı Her yıl 20 milyon ölüm KESİCİ VE SİVRİ UÇLU ALETLE YARALANMALARDA Temas eden bölge su ve sabunla iyice yıkanır. Yaralanmayı birim sorumlusuna bildirin. Yaralanmayı infeksiyon kontrol komitesi hemşiresine bildirin. Riskli yaralanma formunun size doldurulmasını sağlayın. STERİLİZASYON,DEZENFEKSİYON ve KONTROLÜ Hastanede Enfeksiyon Kontrolü Etkin Dezenfeksiyon/Sterilizasyon Objelerin temizliği Organik ve inorganik madde yükü Mikrobiyal kontaminasyonun tipi ve yoğunluğu Dezenfektanın/sterilizanın konsantrasyonu ve temas süresi Tıbbi gerecin yapısı Ortamın ısısı ve nem oranı pH Sterilizasyon: Cansız maddeler üzerinde bulunan mikroorganizmaların sporlar dahil öldürülmesidir Dezenfeksiyon: Cansız maddeler üzerinde bulunan patojen mikroorganizmaların yok edilmesidir. Bakteri sporları dezenfeksiyon düzeyine göre azalır Dekontaminasyon:, Sağlık çalısanının, tıbbi alet ya da malzemeye herhangi bir koruyucu araç kullanmaksızın elle dokunması durumunda risk tasımaması anlamında kullanılan bir terimdir. Sterilizasyon-Dezenfeksiyon Tıbbi gereçleri kullanım alanı ve vücutla temasına göre üç kategoriye ayırdı Kritik aletler: Yarı-Kritik aletler: Steril vücut boşluklarına, dokulara ve vasküler sisteme giren aletler (cerrahi aletler, kardiyak ve üriner kateterler, implantlar, vb.) Mukoza veya bütünlüğü bozulmuş cilt ile teması olan aletler (endoskoplar, laringoskop bladeleri, ventilatör ve anestezi devreleri, vb.) Kritik olmayan alet ve yüzeyler: Bütünlüğü bozulmamış cilt ile temas (sürgüler, yerler, duvarlar, mobilyalar, tansiyon aleti, vb.) Kritik Objeler Steril vücut boşluklarına ve vasküler sisteme giren objeler Cerrahi aletler, implantlar, kardiyak kateter Steril olmalıdır Bakteri sporları dahil tüm mikroorganizmalar öldürülmelidir Sterilizasyon teorik olarak kesin ve mutlak anlamlı olan bir işlemdir Sterilizasyon Çeşitleri Buhar sterilizasyonu Kuru ısı sterilizasyonu Gaz sterilizasyonu Etilen Oksit Formaldehid Gaz plazma Ozon Klorindioksit Radyasyon Sıvı kimyasallarla sterilizasyon
