Çocuklarda PAH Güncel Kılavuzlar Yeterli mi?

Çocuklarda PAH: Güncel Kılavuzlar Yeterli mi?
Tedavi ve İzlem
Dr. Ercan Tutar
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
[email protected]
Panama 2011
Nice 2013
AHA/ATS 2015
ESC/ERS 2015
Pulmoner Hipertansif Damar Hastalığı
Pulmoner Hipertansif Damar Hastalığı (PHDH)
Sınıflama
1. Prenatal veya gelişimsel pulmoner hipertansif damar
hastalığı (PHDH)
2. Perinatal pulmoner vasküler maladaptasyon
3. Pediatrik kardiyovasküler hastalık
4. Bronkopulmoner displazi
5. İzole pediatrik PHDH (izole pediyatrik PAH)
6. Doğuştan malformasyon sendromlarındaki çok sebepli
PHDH
7. Pediatrik Akciğer hastalıkları
8. Pediatrik tromboembolik hastalık
9. Pediatrik hipobarik hipoksi maruziyeti
10.Diğer sistem hastalıkları ile birlikte olan pediyatrik PHDH
Report from the PVRI Pediatric
Taskforce, Panama 2011
Tedavi
• Grup 1 PH (PAH/PHDH)
• Doğuştan Kalp Hastalıkları
• Akut ve kronik akciğer hastalıkları (PPHN, CDH, BPD)
• Pulmoner hipertansif kriz ve yoğun bakım
Tedavi
• Temel amaç
• Düşük risk grubunda tutmak
• Yüksek risk grubundan düşük risk grubuna geçirmek
AHA/ATS 2015
DÜŞÜK RİSK
Hayır
RİSK BELİRLEYİCİLERİ
Klinik RV yetersizlik bulguları
YÜKSEK RİSK
Evet
WHO işlevsel sınıf
Yok
Senkop
Sağ ventrikülde minimal
genişleme/işlev bozukluğu
Ekokardiyografi
PDDİ < 10 WU.m2
CI > 3 l/dk/m2
PDD/SDD < 0.5
Hemodinamik veriler
Yineleyen senkop
Sağ ventrikülde belirgin
genişleme/işlev bozukluğu
Perikardiyal efüzyon
Hafifçe yüksek
BNP / NTproBNP
Daha uzun (> 500 m)
6DYM
PDDİ > 20 WU.m2
CI < 2 l/dk/m2
PDD/SDD > 1
Belirgin yüksek
European PPVDN 2016
DÜŞÜK RİSK
YÜKSEK RİSK
RİSK BELİRLEYİCİLERİ
Hayır
Klinik RV yetersizlik bulguları
Evet
Hayır
Semptomlarda ilerleme
Evet
Hayır
Senkop
Evet
Daha kısa (< 300 m)
Büyüme
Büyüme geriliği
WHO işlevsel sınıf
Hafifçe yüksek
BNP / NTproBNP
Ekokardiyografi
Belirgin yüksek
Artış
Sağ ventrikülde belirgin
genişleme/işlev bozukluğu
Perikardiyal efüzyon
CI > 3 l/dk/m2
mPAP/sPAP < 0.5
Akut vazoreaktivite
Hemodinamik veriler
CI < 2.5 l/dk/m2
mPAP/sPAP > 0.75
Ort RAB > 15 mmHg
PDDİ > 15 WU.m2
Destekleyici/Yardımcı Tedaviler
AHA/ATS 2015 Önerileri
1. Sağ kalp yetersizliği olan hastalarda destekleyici tedavi olarak
digoksin ve diüretik dikkatli başlanmak koşuluyla verilebilir (IIb; C)
2. Warfarin ile uzun süreli antikoagulasyon
a. IPAH/HPAH’lı, düşük debili, uzun süreli santral kateteri olan,
veya hiperkoagulabiliteli hastalarda düşünülebilir (IIb; C)
b. INR hedefi 1.5-2 (I; C)
c. Küçük çocuklarda hemorajik komplikasyonlar nedeniyle
kullanılmamalı (III; C)
3. Oksijen tedavisi O2 sat < % 92 olan hipoksemik hastalarda (özellikle
solunum sistemi hastalığı olanlarda) kullanılabilir (IIa; B)
Destekleyici/Yardımcı Tedaviler
European PPVDN 2016 Önerileri
İlaç Tedavileri
AHA/ATS 2015 Önerileri
1. CCB kullanımı
a. AVT reaktif ve > 1 yaş hastalara verilmeli (I; C)
b. AVT yapılmamış, AVT (-) ve sağ kalp işlev bozukluğu varsa KONTRENDİKEDİR (III; C)
2. Düşük riskli hastalarda ağızdan hedefe yönelik tedavi önerilir (PDE5 inhibitör veya ERA) (I; B)
3. PAH spesifik ilaçların tedavi amacına yönelik olarak progresif olarak eklenmesi yararlı olabilir
(IIa; C)
4. Yüksek riskli hastalarda zaman geçirmeden IV ve subkutan PGI2 veya analogları
başlanmalıdır (I; B)
5. Parenteralden oral veya inhaler tedaviye geçiş önerileri
a. Asemptomatik normale yakın hemodinamik verileri olan hastalarda düşünülebilir (IIb; C)
b. Deneyimli pediatrik PH merkezinde yakın izlem gereklidir (I; B)
İlaç Tedavileri
European PPVDN 2016 Önerileri
European PPVDN
2016
Tedavi Algoritması
European PPVDN
2016
Tedavi Algoritması
European PPVDN 2016
Kateter/AVT Önerileri
PHDH ve DKH: Klinik Tipler
• Eisenmenger sendromu
• Klasik Eisenmenger sendromu
• Basit lezyonlar (ASD, VSD, PDA)
• Kompleks lezyonlar (Trunkus, BAT+VSD, tek ventrikül)
• Hızlanmış Eisenmenger sendromu
• Down sendromu, diafragma hernisi, pulmoner hastalık
• Artmış PDD olan sistemik-pulmoner şantlar (ortageniş defektler). Dinlenimde siyanoz yok.
• Ameliyat edilebilir
• Ameliyat edilemez
PHDH ve DKH: Klinik Tipler
• Doğumdan itibaren yüksek PDD olan şantlı hastalar
• Küçük şantlarda görülen PDD yüksekliği
• Pulmoner hipoplazi ile birlikte
• Kalıtsal ya da idiyopatik PHDH
PHDH ve DKH: Klinik Tipler
• Ameliyat sonrası PHDH
• Şant kapatılması
• Persistan yüksek PDDi (> 3 WU.m2)
• Rekürren yüksek PDDi (> 3 WU.m2)
• BAT+IVS’li hastada arteriyel ya da atriyal switch sonrası
• Sol kalp obstrüksiyonu ameliyatı sonrası
• Pulmoner atrezi + VSD + MAPCA onarımı sonrası
• Cerrahi aortopulmoner şant sonrası
Doğuştan kalp hastalıkları
AHA/ATS 2015 Önerileri
1. Önemli yapısal kalp hastalığı (ASD, VSD, PDA) olan ve zamanında (gnl 1-2 yaşa
kadar, defekte ve tüm klinik değerlendirmesine göre) onarım yapılmamışsa:
a. PDDİ ölçmek ve ameliyat edilebilirlik açısından kateterizasyon düşünülmeli (II; B)
b. Bazal PDDİ < 6 WU.m2 ya da PDD/SDD < 0.3 ise onarım düşünülmeli (I; B)
2. Sağ-sol şant bulguları olan ve PDDİ > 6 WU.m2 ya da PDD/SDD > 0.3 durumunda AVT
(+) ise (PDDİ < 6 WU.m2 ve PDD/SDD < 0.3) onarım yararlı olabilir (IIa; C)
3. PDDİ > 6 WU.m2 ya da PDD/SDD > 0.3 ve AVT minimal yanıt durumunda:
a. Onarım yapılmamalıdır (III; A)
b. PAH’a yönelik tedavi verip 4-6 ay sonra AVT yinelenip eğer PDDİ < 6WU.m2 ise
onarım düşünülebilir (IIb; C)
Doğuştan kalp hastalıkları
European PPVDN 2016 Önerileri
Basit şantlar (ASD, VSD, PDA)
Doğuştan kalp hastalıkları
AHA/ATS 2015 Önerileri
Akciğer konjesyonu
Büyümede gerilik
O2 sat > % 95
Yalnız sol-sağ şant
Yaş
Defektin
tipi/büyüklüğü
Eşlik eden sendrom
Var
Yok
Operabl
Kateterizasyon
AVT gerekli
AVT tercihe bağlı
Onarım /standart
postop PH yönetimi
+ AVT
- AVT
Onarım /standart
postop PH yönetimi
Hedefe yönelik tedavi
Fenestrasyonu düşün
Kateterizasyonu yinele
+ AVT
Cerrahi yüksek riskli
Fenestrasyon düşün
- AVT
Olasılıkla
inoperabl
Basit şantlar (ASD, VSD, PDA)
PKA/SKA yüksek
Büyümede gerilik
O2 sat > % 95
Yalnız sol-sağ şant
Var
Yok
Operabl
Doğuştan kalp hastalıkları
European PPVDN 2016
Önerileri
Yaş
Defektin tipi/büyüklüğü
Eşlik eden sendrom
Kateterizasyon
AVT tercihli
AVT gerekli
Onarım /standart
postop PH yönetimi
Onarım /standart
postop PH yönetimi
Hedefe yönelik tedavi
Fenestrasyonu düşün
Kateterizasyonu yinele
Cerrahi yüksek riskli
Fenestrasyon düşün
Olasılıkla
inoperabl
PH Çocuklarda İzlem
AHA/ATS 2015 Önerileri
1. PH’lı çocukların değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi donanımlı özel merkezlerde olmalı (I; C)
2. 3-6 ayda bir izlem yapılmalı. Daha ileri hastalığı ve ilaç başlaması ve değişikliği sonrası daha sık izlem yapılabilir (IIa; B)
3. Şu koruyucu önlemler önerilir:
 RSV koruması
 İnfluenza ve pnömokok aşıları
 Büyüme parametrelerinin yakın izlemi
 Solunum yolu enfeksiyonlarının erken tanınması ve tedavisi
 Siyanotik hastalar ve santral kateteri olan hastalarda İE için antibiyotik koruması (I; C)
4. Cerrahi ve girişimsel işlemler yapılan PH’lı çocuk hastalarda işlem öncesi dikkatli bir planlama, kardiyak anestezi ile
konsültasyon ve işlem sonrasında uygun izlem yapılmalıdır (I; C)
5. Elektif cerrahiler PH’da uzman hastanelerde pediatrik PH uzmanları ve bu hastaların perioperatif yönetiminde uzman
anestezistleri ile konsültasyon halinde yapılmalıdır (I; C)
6. Yüksek anne ve fetal mortalite riski nedeniyle PH’lı adolesan kızlarda uygun obstetrik izlemi, gebelik riski ve korunma
için yaşına uygun danışım verilmelidir (I; C)
7. Bayılma ve ani ölüm riski nedeniyle spor etkinliği öncesi egzersiz testini de içeren ayrıntılı inceleme yapılmalıdır (I; C)
8. WHO işlevsel sınıfı III ve IV olan veya bayılma öyküsü olan hastalar yarışmalı sporlara katılmamalıdır (III; C)
9. PH’lı hastaların hafif-orta dereceli aerobik aktivitelere katılmaları, ağır ve izometrik egzersizlerden kaçınmaları,
hidrasyonlarının iyi olması ve gerektiğinde kendilerini sınırlamaları önerilir (I; C)
10. Uçak yolculuğu sırasında ek oksijen tedavisi uygun olabilir (IIa; C)
11. Tüm aile, çocuklar, kardeşleri ve bakıcıları psikolojik stres açısından değerlendirilmeli, gerektiğinde destek ve
yönlendirme yapılmalıdır (I; C)
PH Çocuklarda İzlem
European PPVDN 2016 Önerileri
PH Çocuklarda İzlem
European PPVDN 2016 Önerileri
İlk tanıda/
başvuruda
3-6 aylık
aralar
Ayrıntılı öykü
+
+
İşlevsel sınıf
+
+
Büyüme (%)
+
+
Fizik inceleme
+
+
4 ekstremite KB
+
2 el ve 1 ayak pulse
oksimetre
+
+
EKG
+
+
EKO
+
+
Göğüs X-ray
+
6DYT
+
Egzersiz testi
+
Laboratuar
+
NT-proBNP veya BNP
+
Kateter ve AVT
+
Test/inceleme
12 ayda bir
Gerektiğinde
yapılacaklar
Yorum
+
+
İlaç tedavisine
göre
+
+
+
+
+
PH Çocuklarda İzlem
European PPVDN 2016 Önerileri
Test/inceleme
İlk tanıda/
başvuruda
3-6 aylık
aralar
12 ayda bir
Gerektiğinde
yapılacaklar
Kardiyak MRG
+
+
YÇBT/BT anjiyografi
+
+
Ventilasyon/perfüzyon
sintigrafisi
SFT/pletismografi
Polisomnografi
+
+
+
+
Yorum
Hastaya göre
endikasyon
Pulmoner hipertansif kriz/akut sağ kalp yetersizliği
AHA/ATS 2015 Önerileri
1. Ameliyat sonrası pulmoner hipertansif krizi (PHK) engellemek için hipoksiden, asidozdan ve
ajitasyondan kaçınmak gibi genel önlemler alınmalıdır (I; B)
2. Alkaloz sağlamak PHK tedavisinde yararlı olabilir (IIa; C)
3. Ameliyat sonrası stres yanıtını azaltıp PHK riskini düşürmek için opiatlar, sedatifler ve kas
gevşeticiler önerilir (I; B)
4. Ameliyat sonrası geleneksel bakıma ek olarak PHK ve sağ kalp yetersizliği tedavisinde iNO
ve/veya inhale PGI2 kullanılmalıdır (I; B)
5. iNO azaltılması sırasında PAP’da artış olan ve yeniden iNO artırılması gereken hastalarda
rebound PH’yı önlemek için Sildenafil verilmelidir (I; B)
6. Sistemik hipotansiyon sonucu gelişecek sağ ventrikül iskemisini önlemek için inotrop/pressör
tedavi kullanılmalıdır (I; B). Direngen olgularda mekanik destek sağlanmalıdır (I; B)
7. Sağ ventrikül yetersizliği, yineleyen senkopu veya uygun tedaviye karşın PHK olan hastalarda
atriyal septostomi deneyimli merkezde yapılmak koşuluyla önerilir (I; B)
Pulmoner hipertansif kriz/akut sağ kalp yetersizliği
European PPVDN 2016 Önerileri
PPHN ve BPD
European PPVDN 2016 Önerileri
Son Söz
• Yalnızca çocuklara özgü kapsamlı kılavuz/uzlaşı bildirileri yayımlanması
yararlı
• PPHN, BPD, doğuştan kalp hastalıkları gibi çocuklara ait durumlar
hakkında yol gösterici öneriler
• Çok az sayıda randomize çalışma olduğundan önerilerin çoğunda kanıt
düzeyi C ve B
• Çok merkezli randomize çalışmalara gereksinim
• Çocuklarda tedavi hedeflerinin netleşmesine gereksinim
• Kombinasyon tedavisi ile ilgili daha çok bilgi gerekli
• Pott şant işlemi ile ilgili daha çok bilgi gerekli
• Erişkinlerde onaylanmış yeni ilaçlarla (macitentan, riociguat, selexipag)
ilgili güvenlik/etkinlik çalışmalarına gereksinim