Avanos ve Gülşehir İlçelerinde Görülen Kronik Hastalıkların

Avanos ve Gülşehir İlçelerinde Görülen Kronik Hastalıkların Prevalans, İnsidans ve Risk Faktörlerinin Değerlendirildiği İzlem Çalışması
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Sık rastlanan kronik hastalıkların görülme sıklığı, belli bir zaman içinde
sağlıklı insanlarda görülme sıklığı ve risk faktörlerinin belirlenmesi ile
ilgili ilçenizde yeni bir araştırma yapmaktayız. Araştırmanın ismi
“Avanos ve Gülşehir İlçelerinde Görülen Kronik Hastalıkların
Prevalans, İnsidans ve Risk Faktörlerinin Değerlendirildiği İzlem
Çalışması”dır.
Sizin de bu araştırmaya katılmanızı öneriyoruz. Ancak bu araştırmaya
katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına
dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek
istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak
isterseniz formu imzalayınız.
Bu araştırmayı yapmak istememizin nedeni, sık görülen kronik
hastalıklar ve risk faktörleri için belli bir zaman içinde sağlıklı
insanlarda görülme sıklığı ve risk oranlarının hesaplanmasıdır.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Nefroloji Bilim Dalı’nın yürütücülüğü ve Türk İç Hastalıkları
Uzmanlık Derneği’nin desteği ile yürütücülüğü ile gerçekleştirilecek bu
izlem çalışmasına katılımınız araştırmanın başarısı için önemlidir.
Bu çalışma ile ilçenizde sizin gibi 18 yaş ve üstünde olan bireylerin ev
ziyaretleri ile taranması hedeflenmektedir. Bu araştırmaya katılmayı
kabul ederseniz bir sağlık çalışanı tarafından size hane halkı bilgileri ve
gönüllü bilgilerinin yer aldığı bir anket uygulanacaktır. Hane halkı
bilgileri hanenin yapısal özellikleri ve hane içi olanakları hakkında bilgi
edinilmesini sağlayacaktır. Gönüllü bilgileri ise demografik verilerinizi,
ayrıntılı tıbbi geçmişinizi (geçirdiğiniz hastalıklar ve kullandığınız
ilaçlar) ile beslenme alışkanlıklarınızı, fiziksel aktivitelerinizi, sigara ve
alkol kullanım alışkanlıklarınızı içermektedir. Önceden yapılmış
laboratuvar sonuçlarınız ve görüntüleme bulgularınız ile varsa daha
önce tanı aldığınız hastalıkları da bu gönüllü anketi sırasında
bildirmeniz istenecektir. Ayrıca sağlık görevlisi tarafından
tansiyonunuz uygun koşullarda ölçülecek ve boy, kilo, bel çevresi, ve
boyun çevresi ölçümleriniz alınarak gönüllü anket formuna
kaydedilecektir.
Sizlere gazeteler, televizyonlar, radyo, yüz yüze eğitimler ve
programlar yapılması planlanmaktadır. Eğitimler kapsamında halk
sağlığı eğitimleri, ana-çocuk sağlığı eğitimleri, diyet ve beslenme
eğitimi, fiziksel aktivite programları, sigara ve tütün bıraktırma-önleme
programları, diş bakımı eğitimleri, okullarda sağlık eğitimi programları,
iş yeri eğitim ve programları uygulanacak, cep telefonlarına
gönderilecek kısa mesajlar aracılığı ile kısa bilgilendirilmelerde
bulunulacaktır.
Çalışmanın 10 yıl sürmesi planlanmaktadır. On yıllık izlem süresi
boyunca her yıl çalışma başlangıcında alınan bilgilerinize ek olarak
geçen süre içinde aldığınız yeni tanılar, yeni laboratuvar ve
görüntüleme bulgularınız ile diğer yeni tıbbi bilgileriniz (geçirdiğiniz
hastalıklar, kullanmaya başladığınız ilaçlar) sorgulanacaktır. Beslenme
alışkanlıkları, fiziksel aktiviteler, sigara ve alkol kullanımlarınızdaki
değişiklikler hakkında bilgiler alınacaktır.
Çalışma kapsamında ilçenizde proje ofisi kurulmuştur. Bu ofis size
proje hakkında bilgilendirmede bulunma ve sorularınıza cevap
vermekle yükümlüdür. Proje ofisi adres ve telefonu aşağıda
belirtilmiştir.
Avanos Proje Ofisi: Yukarı Mahalle Çukurcami Karşısı No: 18
Avanos/ Nevşehir
Gülşehir Proje Ofisi: Cumhuriyet Mahallesi Kızılırmak Cad. No:35/N
Gülşehir/Nevşehir
Proje Ofis Telefon Numarası: 0 554 975 32 69
Bu çalışma bir izlem çalışmasıdır ve çalışma kapsamında size herhangi
bir laboratuvar işlemi/tedavi/girişim/ilaç uygulaması yapılmayacaktır.
Bu nedenle araştırma kapsamında karşılaşabileceğiniz herhangi bir risk
mevcut değildir.
1/2
Avanos ve Gülşehir İlçelerinde Görülen Kronik Hastalıkların Prevalans, İnsidans ve Risk Faktörlerinin Değerlendirildiği İzlem Çalışması
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir.
Çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır. Bu
araştırma kapsamında rutin muayeneleriniz dışında bir işlem
uygulanırsa sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik
kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir.
Bu araştırmaya katıldığınız takdirde kaydedeceğimiz size ait veriler
gizlilik kurallarına uygun olarak saklanacak ve sonuçlar
yayınlandığında kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır. Ancak verileriniz
araştırmanın kalitesini denetleyen görevliler, etik kurullar ya da resmi
makamlarca gereği halinde incelenebilecektir. Bu araştırmaya katılarak
tıbbi bilgilerinizin bu şartlar altında kullanılmasına izin vermektesiniz.
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır.
Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada
araştırmadan ayrılabilirsiniz.
Eğer çalışma ile ilgili daha detaylı bilgi almak isterseniz veya çalışma
süresince aklınıza takılan bir soru olursa Prof. Dr Yunus Erdem’e
aşağıdaki adres ve telefonlardan ulaşabilirsiniz.
Adres: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim
Dalı Nefroloji Bilim Dalı Sıhhiye Ankara
Tel: 0312 305 17 10-11 (iş)
(Katılımcının/Hastanın Beyanı): Prof. Dr. Yunus Erdem tarafından
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
yürütücülüğünde ve Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği’nin desteği
ile tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili
yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir
araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildim.
Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana
ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı
ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve
bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla
korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi.
Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden
araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda
bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim
uygun olacağının bilincindeyim) Ayrıca araştırmacı tarafından
araştırma dışı tutulabilirim.
Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal
sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır.
İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından
kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık
sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin
sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle
ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim).
Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi bir
saatte, Prof. Dr Yunus Erdem’i 0312 305 17 10-11 (iş) no’lu
telefonlardan ve “Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Sıhhiye Ankara” adresinden
arayabileceğimi biliyorum.
Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim.
Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış
değilim.
Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım.
Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma
projesinde katılımcı (gönüllü) olarak yer alma kararını aldım. Bu
konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde
kabul ediyorum.
Açıklamaları Yapan Kişinin Adı/Soyadı:
İmzası:
Tarih:
2/2