Catheter-Based Renal Denervation (RDN) Symplicity HTN

Renal Denervasyon
c
Siren Sezer
Baskent Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı
Hipertansiyon
• Dünya çapında en önemli ölüm
nedeni
• Her 3 erişkinden biri hipertansif
30%
tedavisiz
35%
tedavi alan
kontrolsüz
35%
tedavi alan
kontrollü
• Her 20/10 mmHg artış 10 yıllık ölüm
riskini 2 katı arttırıyor
• Dramatik olarak stroke, kalp
krizi,kalp yetmezliği ve böbrek
yetmezliği riskini arttırır
• Tedavi alanlarda kontrol oranı %3050
c
• Şu an 1 milyar kişi hipertansif
• 2025 yılında 1.6 milyar kişi
hipertansif olacak
Chobanian et al. Hypertension. 2003;42(6):1206–1252.
2
Dirençli hipertansiyon
En az 3 farklı sınıf antihipertansife (biri diüretik) rağmen kan
basıncının 140/90 mmHg’nin altına düşürülememesi (JNC 7)
National Health and Nutritional Examination Survey’e göre % 8.9
İspanyol çalışması:ABPM ile 12.2
Lenfant C Hypertension 2003
Cushman Wc, J Clin Hypertension 2002de
la Sierra A,Hypertension 2011
Renal Sempatik aktivasyon
santral sempatik deşarjın hedef organlarındadır
Vasokontriksiyon
Atheroskleroz
Insulin
Direnci
Uyku
bozukluğu
Renal Afferent
Sinirler
Hipertrofi
Aritmi
Oksijen tüketimi
↑ Renin  RAAS aktivasyonu
↑ Sodium retensiyonu
↓ Renal kan akımı
4
Böbrek Sinir anatomisi
• Sinirler T10-L2 den çıkarlar
• Sinirler arter etrafında dallanır ve
adventisya içinde yer alır within the
adventitia
Damar
lumeni
Media
Adventitia
Renal
Nerv
es
8
8
Hayvan Hipertansiyon modellerinde
RENAL DENERVASYON
Kan basıncı düşer
Tuz duyarlı domuz
İki böbrek tek darlık
Tek böbrek darlık
Genetik olarak HT ratlar
Kan basıncı önlenir veya tedavi edilir
Köpek obesite modelli HT
Düşük doğum ağırlıklı ratlar
Hayvan Hipertansiyon modellerinde
RENAL DENERVASYON
Tuz retansiyonunu azaltır
Sirozlu ratlar
Kalp yetmezliği olan ratlar
AV fistulası olan köpekler
Yüksek döngülü kalp yetmezliği olan köpekler
Sol ventrikül fonksiyonunu düzeltir
Kalp krizi sonrası ratlarda
SYMPLICITY Clinical Trial Program
5000 den fazla hasta multipl çalışmalar ve
indikasyonlar
First-in-Man (AU)
Symplicity HTN-1
Series of Pilot Studies
(EU, US & AU)
Symplicity HTN-2
Initial RCT
(EU & AU)
SYMPLICITY HTN-3
US Pivotal Trial (US)
Global SYMPLICITY
Registry
(Approved Regions)
Expand HTN Indication
(Approved Regions)
Post-Market Registry
(US)
Pilot Studies in
New Indications
(Approved Regions)
SYMPLICITY HF
Trials under way
c
Symplicity HTN-1
Lancet. 2009;373:1275-1281
Hypertension. 2011;57:911-917.
Initial Cohort – Reported in the Lancet, 2009:
- First-in-man, non-randomized
- Cohort of 45 patients with resistant HTN (SBP ≥160 mmHg on ≥3 anti-HTN drugs,
including a diuretic; eGFR ≥ 45 mL/min)
- 12-month data
\
Expanded Cohort* – This Report (Symplicity HTN-1):
- Expanded cohort of patients (n=153)
- 36-month follow-up
*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)
12
Symplicity HTN-1: 1. ayda cevap vermeyenlerin
takibinde cevap oranı (n=45)
100%
100%
Cevap Ofis SKB≥ 10 mmHg dan fazla düşme
90%
82%
80%
70%
64%
58%
60%
57%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1 Month
(n=45)
3 Months
(n=45)
6 Months 12 Months 24 Months 36 Months
(n=44)
*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)
(n=39)
(n=17)
(n=8)
Symplicity HTN-1: 3 yıl içinde kan basıncı
düşüşü
KB değişimi
(mmHg)
P<0.01 tüm ölçümlerde başlangıca göre
*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)
Symplicity HTN-2
Lancet. 2010;376:1903-1909.
•
•
•
Purpose: To demonstrate the effectiveness of catheter-based renal
denervation for reducing blood pressure in patients with uncontrolled
hypertension in a prospective, randomized, controlled, clinical trial
Patients: 106 patients randomized 1:1 to treatment with renal denervation
vs. control
Clinical Sites: 24 centers in Europe, Australia, & New Zealand (67% were
designated hypertension centers of excellence)
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.
15
Symplicity HTN-2 Trial
• Treatment-resistant
HTN population
Inclusion Criteria:
–
• BL OBP 178/97 mmHg
–
• 49 RDN, 51 Control
–
• Age 58 years
Exclusion Criteria:
–
• BMI 31 kg/m²
• 40% with Diabetes
• eGFR 77*
• Avg # meds 5.2
• RDN and Control groups
generally well-matched
*MDRD, ml/min/1.73m2
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.
Office SBP ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg with
type II diabetes mellitus)
Stable drug regimen of 3+ more anti-HTN
medications
Age 18-85 years
–
–
–
–
–
Haemodynamically or anatomically significant
renal artery abnormalities or prior renal artery
intervention
eGFR < 45 mL/min/1.73m2 (MDRD formula)
Type 1 diabetes mellitus
c
Contraindication to MRI
Stenotic valvular heart disease for which
reduction of BP would be hazardous
MI, unstable angina, or CVA in the prior 6
months
Symplicity HTN-2: Primary Endpoint and Latest Follow-up
Primary Endpoint
(6M post Randomisation)
Latest Follow-up
(12M post Randomisation)
10
RDN (n= 47)
0
∆ from
Baseline
to
6 Months
(mmHg)
Systolic Diastolic
Diastolic
Systolic
p <0.01 for
difference
between
RDN and
Control
Primary Endpoint:
•
84% of RDN patients had ≥10 mmHg
reduction in SBP
•
10% of RDN patients had no reduction in
SBP
Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)
∆ from -10
Baseline
to
-20
12 Months
(mmHg)
-30
-40
-50
-10
Diastolic
-28
Systolic
p <0.01 for 
from
baseline
Latest Follow-up:
•
Control crossover (n = 35): -24/-8 mmHg
(Analysis on patients with SBP ≥ 160
mmHg at 6 M)
İlk basamak
Dışlama kriterleri
Pseudoresisitans (ABPM ve ev ölçüm takibi)
İkinci basamak
En az 3 veya 4’lü antihipertansif tedaviyi (diüretik ve
antialdosteron içeren)
ABPM tekrarlayın
Üçüncü basamak
Anatomik kontraindikasyonları gözden geçirin (multipl renal
arter varsa, ana renal arter çağı 4 mm az veya uzunluğu 20
mm’den kısa ise), daha önce anjioplasti veya renal stend
yapıldıysa), GFR<45 ml/dak altı ise
Sekonder hipetansiyon nedenlerini araştırın
Yüksek tuz alımı, obstrüktif uyku apnesi, KB yülselten
ilaçlar,hasta uyumsuzluluğu, ciddi obesite
Vascular Medicine and Hypertension Unit
the Hopital Europeen
Georges Pompidu,Paris
AÇIK NOKTALAR
Randomize kör çalışmalar
Hasta kaydında 24 saat ABPM ölçümü
Farklı yöntemlerin etkinliği ve güveninirliğinin karşılaştırılması
Uzun dönem takip ve güveninirlik verisi
Maliyet kar ilişkisi değelendirilmesi
Merkezlerin eğitim sertifikalanması
2014 OCAK
BEKLENMEYEN SONUÇ
İNOVATİF TEDAVI
Alternatif tedavi olarak vazgeçmek için erken
Yaygın kullanımı teşvik için erken
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii