turkce hipertansiyon

BİRİNCİ BASAMAKTA
HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM
• Doç. Dr. Nurver Turfaner
• Aile Hekimliği AD
Hipertansiyonu Kontrol Etmenin
Faydaları
• Hipertansiyonu kontrol ederek, myokard
infarktüsü riskini %25, inme riskini
% 40, konjestif kalp yetersizliği riskini
yarıyarıya azaltabiliriz. Yaşlılarda izole
sistolik hipertansiyonun tedavisi tüm
mortaliteyi %13 azaltır.
Hipertansiyonun Patolojik
Sonuçları
• Hipertansiyon, kalp yetersizliği, koroner
arter hastalığı, inme, böbrek hastalığı ve
periferik arter hastalığı için bağımsız,
pre-dispozan bir faktördür.
KALP
• Kalp hastalığı, hipertansif hastalarda en
sık ölüm nedenidir. Hipertansif kalp
hastalığı, sol ventrikül hipertrofisine yol
açan yapısal ve fonksiyonel
adaptasyonlar, aterosklerotik koroner
arter hastalığı veya mikrovasküler
hastalığa bağlı kan akımında değişiklikler
ile kardiak aritmilere bağlı olarak oluşur.
KALP
• Sol ventrikül hipertrofisi olan bireyler
koroner kalp hastalığı, inme, kalp
yetersizliği ve ani ölüm açısından daha
fazla risk taşırlar. Hipertansiyonun
agresif olarak kontrolü sol ventrikül
hipertrofisini baskılayabilir veya tersine
döndürebilir, böylece kardiyovasküler
hastalık riski azalır.
BEYİN
• İnme, dünyada en sık ölüm nedenidir. Her
yıl 5 milyon ölüme neden olur, 15 milyon
kişide de ölümcül olmayan inme görülür.
• Yüksek kan basıncı inme için en önemli risk
faktörüdür. İnme insidansı özellikle yüksek
sistolik basınç ile > 65 yaşta progresif
olarak artar.
• Hipertansiyonun tedavi edilmesi hem
iskemik hem de hemorajik inmenin
insidansını azaltır.
BÖBREK
• Böbrekler hipertansiyonun hem hedefi,
hem de nedenidir. Renal parenkimal
hastalık, sekonder hipertansiyonun en
sık rastlanan nedenidir. Renal risk
öncelikle sistolik, daha sonra diastolik
kan basıncına bağlı görünmektedir.
Proteinüri kronik renal hastalığın
derecesinin güvenilir bir göstergesidir
ve ilerlemesinin belirleyicisidir.
BÖBREK
• İdrarla yüksek miktarda protein atılımı
olan hastalarda (>3g/24 saat) daha hızlı
bir ilerleme görülür.
• Klinik olarak makroalbuminüri
(rastlantısal idrar albumin/kreatinin
oranı>300 mg/g) renal hasarın erken
göstergesidir. Bu durum ayrıca renal
hastalığın ilerlemesi ve kardiyovasküler
hastalık için de risk faktörü oluşturur.
PERİFERİK ARTERLER
• Kan damarları hipertansiyon patogenezine
katkıda bulundukları gibi uzun süren yüksek kan
basıncına sekonder aterosklerotik hastalık için
de hedef organ oluşturabilirler.
• Kesintili topallama (Klodikasyo İntermittan)
periferik arter hastalığının klasik bulgusudur.
Ayak bileği-kol indeksi non-invazif olarak ayak
bileğinden ölçülen basıncın kol basıncına oranı
olarak tanımlanır. Bu indeks <0.90 ise periferik
arter hastalığı için tanısaldır ve en az bir major
alt ekstremite damarında %50 darlığa bağlıdır.
HİPERTANSİYONUN KLİNİK
TABLOLARI
• Hastaların değerlendirilmesine
dayanarak , hipertansif hastaların %8095’i esansiyel hipertansiyon tanısı
almıstır (aynı zamanda primer veya
idiyopatik hipertansiyon olarak bilinir).
Kalan hastaların %5-20’ sinde ise kan
basıncını yükselten altta yatan belirli bir
neden saptanabilir.
ESANSİYEL HİPERTANSİYON
• Esansiyel hipertansiyon aileseldir ve
genetik ve çevresel faktörler arasında
bir etkileşimin sonucudur. Esansiyel
hipertansiyon prevalansı yaşla beraber
artar.
OBEZİTE VE METABOLİK
SENDROM
• Obezite (VKI>40kg/m2) ve hipertansiyon
arasinda iyi kanıtlanmış bir bağlantı
bulunmaktadir. Santral bölgedeki vücut
yağlanması kan basıncının
değerlendirilmesinde periferik
yağlanmadan daha önemlidir.
Erişkinlerde hipertansiyonun
%60-70’inin doğrudan yağlanmaya bağlı
olduğu saptanmıştır.
OBEZİTE VE METABOLİK
SENDROM
• Hipertansiyon ve dislipidemi genelde
beraber bulunur ve insülin direncine
bağlı glukoz alımında artışa bağlıdır.
• Insülin direnci, abdominal yağlanma,
abdominal obezite, hipertansiyon ve
dislipideminin birarada bulunması
metabolik sendrom olarak adlandırılır.
RENAL PARENKİMAL
HASTALIK
• Böbreğin neredeyse tüm bozuklukları
hipertansiyon yapabilir ve renal hastalık
sekonder hipertansiyonun en sık nedenidir.
• Kronik renal yetersizliği olan hastaların %80’den
fazlasında hipertansiyon bulunur. Aksine,
hipertansiyon nefroskleroz yapabilir ve bazı
durumlarda hipertansiyonun mu yoksa renal
hastalığın mı ilk bozukluk olduğunu saptamak güç
olabilir. Proteinürinin >1000mg/gün olması ve
aktif idrar sedimenti primer renal hastalığın
göstergesidir.
RENOVASKÜLER
HİPERTANSİYON
• Renal arterde tıkanmaya bağlı hipertansiyon,
yani renovasküler hipertansiyon, potansiyel
olarak tedavi edilebilir bir durumdur.
• En cok yaşlı, aterosklerotik, renal arteri tıkayıcı
bir plağı olan hastalarda ve fibromüsküler
displazisi olan hastalarda görülür.
• Fibromüsküler displazi her yaşta görüldüğü
halde, genç kadınlarda daha sık görülür.
Kadınlarda, erkeklerden 8 kat fazla görülür.
RENOVASKÜLER
HİPERTANSİYON
• Renal arter lezyonlarının
değerlendirilmesi ve tanınması için
kontrast arteriografi altın standarttır.
• Perkütanöz Transluminal Renal
Anjiyoplasti(PTRA) ilk tedavi seçimidir.
• Eger başarısız olursa, cerrahi
revaskülarizasyon yapılabilir.
PRİMER ALDOSTERONİSM
• Refrakter hipertansiyonun olduğu
hastalarda primer aldosteronism
düşünülmelidir. Uyarılmamış hipokalemisi
olan (ör: diüretiklere, kusmaya ve diyareye
bağlı değil) hipertansif hastada primer
hiperaldosteronism prevalansı %40-50 ‘yi
geçer.
• Diüretik alan hastalarda, serum
potasyum<3.1 meq/L ise, bu da primer
hiperaldosteronism olasılığını arttırır.
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
• Hipertansiyon taramasında kullanılan ana
ölçüm, eğitimli bir teknisyen tarafından
cıvalı veya kalibre aneroid veya elektronik
sfigmomanometre ile yapılandır.
• Hastaya en az 5 dakikalık bir dinlenmeden
sonra doğru pozisyon verilmelidir.
• 24 saat sürekli kan basıncı ölçümü uç organ
hasarını standart ofis ölçümünden daha iyi
gösterir.
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
• Ofis ölçümleri sfigmomanometre ile yapılır.
Doğruluğu, ölçümü yapan kişiye, hastaya
bağlı faktörler ile kullanılan alete bağlıdır.
• Farklı vizitlerde yapılan iki ayrı ölçüm tanı
için şarttır.
• Ofis ölçümüne alternatif olarak:
• Ev monitörleri
• Ambulatuar ölçümler: ‘Beyaz önlük
hipertansiyonu’ olan hastaları belirler.
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
• Gözlemcilerin doğru eğitimi
• Hastaya pozisyon verilmesi
• Manşon genişliğinin doğru seçilmesi
çok önemlidir.
• Son düzenlemeler potansiyel civa
zehirlenmesinden dolayı kullanımını
yasaklamışlardır.
• Ofis ölçümleri aneroid
sfigmomanometrelerle veya osilometrik
araçlarla yapılır.
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
• Aletler periyodik olarak kalibre edilmeli ve
doğruluklarından emin olunmalıdır.
• Manşonun ortası kalp seviyesinde olmalı,
genişliği kol cevresinin en az %40’ına eşit
olmalı, uzunluğu kol genişliğinin en az
%80’ini çevreleyecek kadar olmalıdır.
• Sistolik kan basıncı Korotkoff seslerinin
düzgün duyulan ilk ikisinden birincisidir,
diastolik kan basıncı ise son düzenli
Korotkoff sesinin duyulduğu noktadır.
KAN BASINCI
SINIFLANDIRMASI
HASTANIN ÖYKÜSÜ
• Hipertansiyonun süresi
• Önceki tedaviler; yanıtlar ve yan etkiler
• Ailede hipertansiyon ve kardiyovasküler
hastalık öyküsü
• Diyet ve psikososyal öykü
• Diğer risk faktörleri; kilo kaybı,
dislipidemi,sigara, diyabet, fiziksel
hareketsizlik
HASTANIN ÖYKÜSÜ
• Sekonder hipertansiyona ait bulgu; renal
hastalık öyküsü, görünüşte değişiklik, kas
zayıflığı, terleme nöbetleri, çarpıntı, titreme,
uyku güçlüğü, horlama, gündüz sersemliği, hipo
veya hipertiroidism bulguları, kan basıncını
yükseltebilen ilaçların kullanılması
• Hedef organ hasarına dair bulgu: TIA öyküsü,
inme, geçici körlük, angina, myokard infarktüsü,
konjestif kalp yetmezliği, seksüel fonksiyon
• Diğer komorbiditeler
İLK DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN
LABORATUAR TESTLERİ
SİSTEM
TEST
Böbrek
Mikroskopik idrar analizi,
albumin atılımı,
Serum BUN ve/veya
kreatinini
Endokrin
Serum Na, K,Ca ve TSH
Metabolik
Açlık kan şekeri, total
kolesterol, HDL ve LDL
kolesterol, trigliseridler
Diğer
Hematokrit,
Elektrokardiyogram
HİPERTANSİYONU
SAĞALTMAK İÇİN YAŞAM
BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ
Kilo kaybı
BMI<25kg/m2 ulaş ve
koru
Diyetle tuz
azaltılması
Dash tipi diyet planı
Alkol tüketiminin
azaltılması
<6 g NaCl/gün, bol sebze,
meyva, düşük yağlı süt
ürünleri,doymuş ve total
yağ içeriğinde azalma
Alkol alanlarda erkekte ≤2
içki/gün,
Kadında ≤1 içki/gün
Düzenli aerobik aktivite,
30dk/gün hızlı yürüme
Fizik aktivite
HiPERTANSİYONUN RİSK
FAKTÖRLERİ
• Hipertansiyon yaşla beraber artar ve 55
yaşında normotansif bir erişkinin yaşam
boyu hipertansif olma riski %90’dır.
• Sigara
• Alkol
• Obezite
• Sedanter yaşam şekli
• Yetersiz meyva, sebze ve K alımı
• Fazla Na alımı
hipertansiyon gelişmesine neden olur.
TEDAVİ
• Komplikasyonsuz hipertansiyonda:
• Hedef kan basıncına erişmek ilaç
seçiminden daha önemlidir.
• Kan basıncı hedef değerin 20/10 mmHg
daha üzerindeyse: iki antihipertansif ilaç
• Biri mutlaka hidroklorotiazid olmalı
TEDAVİ PRENSİPLERİ
• JNC7 belirli antihipertansif ajanların
hipertansiyon için kullanılmasını
desteklemektedir.
• Hipertansiyon tedavisinin önemli bir
parçası yaşam şeklinde düzenlemelerdir.
• ACE inhibitörleri ve ARB’ler
hipertansiyonlu hastalarda yeni başlayan
DMTip2 açısından daha az risk taşırlar.
TEDAVİ PRENSİPLERİ
• Pre-hipertansiyon: SKB:120-139mmHg
•
DKB: 80-89mmHg
• Evre1 hipertansiyon: SKB:140-159mmHg
•
DKB: 90-99mmHg
• Yaşam şekli düzenlemeleri ve diyet değişiklikleri
(yanlız)
• EvreI hipertansiyon+Diyabet+Kardiyovasküler
Hastalık:
Farmakoterapi+Diüretikler
• Aerobik egzersiz: (45-60dk.), en az haftada 3
gün, mümkünse hergün
HİPERTANSİYONDA DİYET
• Az tuzlu, az yağlı, sebze ve meyveden zengin,alkol
kısıtlaması (<2 içki/ gün)
• Orta derecede kilo kaybı (Tüm vücut ağırlığının %39’u)
• Tuz kısıtlaması:
• Siyah ırkta daha etkilidir.
• Beyazlarda: SKB: 4.2 mmHg azalır
•
DKB: 2.0 mmHg azalır
• Siyahlarda: SKB: 6.4 mmHg azalır
•
DKB:2.0 mmHg azalır
• Günlük Na alımı: 2-4 g/gün ile kısıtlanmalıdır(evre I
ve pre-hipertansiyonda)
DASH DİYETİ: Hipertansiyonu
önlemek için diyet yaklaşımı
• Doymuş yağlar az miktarda
• Meyva ve sebze çok miktarda: (8-10 kez, 45 C /gün)
• Düşük yağlı süt ürünleri çok miktarda
• Sonuçları:
• ↓SKB: >11 mmHg
• ↓DKB:>5 mmHg
• +Na kısıtlaması (<2g/gün)
• ↑Lif alımı, ↑K alımı
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
Tiazid diüretikler+:
ACE inhibitörleri
Aldosteron antagonisti
Angiotensin reseptör blokerleri
β-blokerler
Kalsiyum kanal blokerleri
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
•
•
•
•
Kalsiyum Kanal Blokeri+:
ACE inhibitörü
Anjiyotensin reseptör blokeri
β -bloker
• DİKKATİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER