PROF. DR.SEDAT ÖZKAN
advertisement
PROF. DR.SEDAT ÖZKAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı Kurucusu ve Başkanı Onkoloji Enstitüsü Psikoonkoloji Bilim Dalı Başkanı Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi (KLP) (psikiyatrik tıp) (genel hastane psikiyatrisi) klinik tıpta, genel hastane içinde psikiyatri hizmetlerinin sunulmasıdır. Tıbbi tedavi ve bakım ile psikiyatrik tedavi bakımı bütünler. Sağlık, fiziksel ve ruhsal yönleri ile bir bütündür. Bedendeki değişiklikler beyni ve ruhu etkiler. Ruhsal durumdaki çatışmalar ve sarsılmalar da bedeni etkiler. Sağlık hizmeti vermek, sağlığa, hastalığa, tanı ve tedaviye, bedensel, ruhsal, sosyal etkileşim ve bütünlük içerisinde yaklaşmak demektir. Ülkemizde temel sağlık hizmetleri ile ruh sağlığı hizmetlerinin entegre olmamış olması, Genel tıpta psikiyatrik sorunların tanınmaması ve Hastanelerimizde tedavi gören on binlerce insanımıza ruhsal tedavi ve bakımın verilmemesi en önemli sağlık sorunlarımızdandır. Psikiyatrik Tıp alanında eğitilmiş uzmanımız yoktur. Hekimlerimiz Psikiyatrik Tıp alanında eğitim almamaktadır. Primer sağlık hizmetlerine başvuranların %15’inde esas sorunun psikiyatrik olduğu belirtilmektedir. Birincil ruhsal bozukluğu olan insanlarımızın (somatoform bozukluklar) büyük çoğunluğu psikiyatri dışı kliniklere başvurmakta ve bu hastaların erken tanı ve psikiyatriye sevklerinde sorunlar yaşanmaktadır. Bu hastalar sağlık sisteminde gereksiz ekonomik maliyetlere neden olmaktadırlar. Tıbbi servislerde çalışan uzmanlar (eğer varsa) psikiyatri uzmanı ile işbirliğinin değerini bilmemektedirler. Psikiyatrik yardım ve tedaviye ihtiyacı olan kişilerin büyük çoğunluğu genel tıptadır. Psikiyatrik morbidite onkoloji, cerrahi, koroner yoğun bakım,organ nakli gibi ünitelerde özellikle çok yoğundur. Hekimlik, teşhisleri tedavi etmenin çok ötesinde ve öncesinde hastalığı olan kişiyi bütüncül olarak anlamak ve yardımcı olmaktır. Hekimlik uygulaması, tıp ile psikiyatriyi, davranış bilimleri ile biyolojik bilimleri bütünleyen bir anlayışı kavramayı ve klinik açıdan insan varlığını, sağlığı ve hastalıkları (biyopsikososyal) holistik bütünlüğü içinde ele almayı ve çözümlemeyi gerekli kılar. PSİKOLOJİK Biyopsikososyal Bütünlük SOSYAL BİYOLOJİK Bütün > Biyolojik + Psikolojik + Sosyal BİYOPSİKOSOSYAL SİSTEM YAKLAŞIMI Tıp ile psikiyatrinin çakıştığı ve bütünleştiği alanda, insan varlığına, sağlığa ve hastalıklara (biyopsikososyal model) holistik bütünlüğü içinde yaklaşma felsefesi, ele alma ve çözümleme çabası, klinik uygulaması esastır. Biyo-psiko-sosyal modelde insan varlığı (Engel) Biyosfer Toplum Kültür Alt kültür Aile İlk insan İnsan deneyim-davranış Sinir sistemi Organlar Dokular Hücreler Atomlar Subatomik partiküller Tıp ile psikiyatrinin kavramsal, klinik ve araştırma alanında bütünleşmesinin bir ürünü olarak konsültasyon liyezon psikiyatrisi, 20. yüzyıl dünya psikiyatrisindeki en önemli gelişmelerden biridir. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1-Fiziksel hastalıkları ve yakınmaları olanlarda psikiyatrik morbiditenin araştırılması, tanısı, tedavisi, izlenmesi ve önlenmesi 2-Sağlık çalışanlarına, konsültasyon liyezon hizmeti sunulması, psikiyatri dışı klinik elemanlarına psikososyal tıp eğitimi verilmesi. 3-Tıbbi hastalarda ya da fiziksel yakınma ile dış kliniklere başvuran hastalarda araştırmalar yapılması. Psikiyatri üst disiplini ve uzmanlık alanı Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisinin “temel işlevleri” Psikiyatri dışı kliniklerdeki hastalara ruh sağlığı hizmetlerinin sağlanması (klinik) Psikiyatrik-psikososyal tıp alanında eğitim Tıbbi hastalarda psikiyatrik-psikososyal araştırmalar yapılması (araştırma) (eğitim) GENEL PSİKİYATRİDEN FARKLARI Hasta populasyonu farklı Ortam farklı Tedavi ve bakım yöntemleri farklı Profesyonel ilişki biçimi özgü Eğitim psikiyatri dışı elemanlara yöneliktir TARİHSEL GELİŞİM Antik çağlarda hastalıklar tanrıyla ya da şeytani ruhla ilişkili Hipokrat (MÖ 460-370) bedensel-ruhsal-çevresel durum arasındaki dengesizliklerin hastalıklara yol açar 16. yüzyıl bilimsel tıp başlamış 19. yüzyıl medikal model 20. yüzyıl biyopsikososyal model TARİHSEL GELİŞİM Psikoanalitik yaklaşımlar (tıbbi hastalıklaırn kökeninde psikodinamik çatışmaların rolü) 1920’de Cannon ve Wolf, psikofizyoloji araştırmaları, homeostazis kavramı Genel hastanelerde psikiyatri servislerinin açılması Psikosomatik tıbbın gelişimi Dunbar, psikosomatik hastalıklarda kişilik profilleri Alexander, özgül çatışmalar kuramı Selye, genel adaptasyon sendromu kuramı TARİHSEL GELİŞİM 1930, sistematik klinik çalışmalar 1935-1960 organizasyon dönemi KLP hizmetlerinin formasyonu, işlevsel modellerin geliştirilmesi, aktivitelerin değerlendirilmesi, eğitim faaliyetleri. Bu gelişmeler II. Dünya Savaşı sonrası hızlanmıştır. Psikofarmakolojide ve psikoterapide ileri gelişmeler olmuştur. Edward G. Billings, Denver’da Colorada Hastanesinde Liyezon Psikiyatrisi Departmanı’nı kurmuştur. TARİHSEL GELİŞİM 1960-1975 kavramsal gelişim dönemi KLP servislerinin sayısı hızla artmış, konsültasyon, liyezon modelleri geliştirilmiş, kriz kuramı, tedavi modellerinin tıbbi hastalıklara dönük adaptasyonu, psikonefroloji gibi özelleşmiş alanlarda çalışmalar artmıştır. 1970, editör DR Lipsitt, dergi “Psychiatry in Medicine” TARİHSEL GELİŞİM 1975-1980 hızlı gelişme ve kuramsallaşma KLP ekonomik destek görmüş, sağlık bakım hizmeti I. Basamağa odaklanmış, buradaki hekimlerin eğitiminde KLP hizmet etmiş. 1979, dergi General Hospital Psychiatry 1991, Amerikan Psikiyatri Birliği KLP ve Psikosomatik Tıbbı ayrı bir uzmanlık olarak onayladı. 2003, Konsültayson Liyezon Psikiyatrisi Psikosomatik Tıp resmi olarak üst uzmanlık kabul edildi. TARİHSEL GELİŞİM ÜLKEMİZDE 1970-1990, psikosomatik üniteler 1989, İÜ İTF Psikiyatri AD, KLP Birimi İÜ Onkoloji Enstütüsü bünyesinde Psikoonkoloji BD 1994, İstanbul, Ankara, izmir, Trabzon, Adana 1997, İÜ İTF KLP Bilim Dalı 2000, Ankara Üniversitesi, Ege Üniversitesi, Dokuzeylül Üniversitesi Tıp Fakülteleri Bilim Dalımızın Hizmet ve Uygulama Alanları Klinik Hizmetler Konsültasyon,Liyezon,Poliklinik,Ayaktan tedavi Ünitesi Eğitim Hizmeti Hasta ve hasta aileleri, tedavi ekibine yönelik, asistan eğitimi, diğer hastane çalışanlarına Araştırma Konsültasyon Genel hastanede yatarak tedavi gören hastaların hastalığının tanısı, hastanın ruhsal uyumu, davranış biçimi, tedavi ile ilgili yaşadığı güçlüklerde hastanın değerlendirilmesi ve hastaya yatağı başında psikiyatrik yardım sunulmasıdır. Konsültasyon Hizmetleri İstek Nedenleri • Anksiyete, sıkıntı, uykusuzluk •Tedaviye uyumsuzluk, tedaviyi reddetme •Ajitasyon, agresif tutumlar, öfke •İntihar düşüncesi, girişimi •Öyküde psikiyatrik hastalık olması •Uygun tedaviye rağmen yakınmaların geçmemesi •Depresyon, ümitsizlik •Mediko-legal, etik sorunlar Liyezon Bir klinik ile sürekli ve düzenli işbirliğini içerir. Rutin konsültasyon ve görüş bildirmenin ötesinde, somatopsişik, psikosomatik, psikososyal boyutları ile fiziksel hastalığı olan kişilerin tedavisinde, bakımında ortak hasta izlenmesine olanak sağlayan liyezon işbirliğinin, psikopatolojinin erken tanınmasında, engellenmesinde potansiyel değeri vardır. Fiziksel tedavi ve bakım ile ruhsal tedavi ve bakımın eş zamanlı, eş güdümlü sunumunu sağlar. İTF KLP BD Liyezon Hizmetleri •Onkoloji •Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bel Okulu •Algoloji •Hemodiyaliz •Meme Cerrahisi •Kadın Doğum •Allerji Bilim Dalı •FTR Çene-Eklem Polikliniği Eğitim Hizmetleri •İki yılda bir kez KLP kongresi •İki yılda bir kez mezuniyet sonrası eğitim •Anabilim Dalı içinde eğitim toplantıları •Hastane içi sempozyumlar, kurslar •Tıp kongreleri içinde toplantılar •Diğer sağlık kurumları içinde sempozyum ve konferanslar •Topluma ve hastalara yönelik eğitim toplantıları GENEL TIPTA HASTALARDA PSİKOLOJİK TEPKİLER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR HASTA BİREY DAHİLİ-CERRAHİ-ONKOLOJİ TIBBI HASTALIK/YAKINMA PSİKİYATRİ RUHSAL DURUM HASTALIK disease illness Her fiziksel hastalık bir krizdir Tıbbi açıdan fizyopatolojik-organik süreçleri içerir Hasta için biyopsikososyal, psikoseksüel, bir yaşam, kimlik ve varoluş krizidir. TIBBİ HASTALIKLAR ANATOMİK - FONKSİYONEL KAYIP - KRONİK HASTALIK bedensel boyut psikolojik boyut sosyal boyut mesleki boyut beden imajı ve cinsel boyut yaşam biçimi, günlük yaşam aktiviteleri ailede ve toplumda roller-işlevler kişilerarası ilişkiler Tıbbi Hastalık ve Hospitalizasyon Stresi Narsisistik bütünlüğe tehdit Temel işlevlerini, otonomisini, yeterliliğini Vücudu üzerindeki denetimini, işlevlerini, bağımsızlığını kaybedeceği korkusu Ağrı-acı çekme, ölüm korkusu Sevgi, ilgi, onay, destek kaybetme korkusu Ayrılık kaygısı, aileden uzak olma, sosyal kayıplar Yabancı ortam ve kişiler korkusu Eski çatışma ve çözümlenmemiş sorunlar TIBBİ HASTALIKLAR HASTANIN Günlük yaşam aktivitelerinin engellenmesine Kimlik algılayışının değişmesine Öz saygısının azalmasına Beden imajının bozulmasına Bireyin bağımlılık düzeyinin ve endişelerinin artmasına Sosyal ilişkilerinin aksamasına Bireysel baş etme kapasitesinin azalmasına En çok önem verdiği hedeflerinden vazgeçmesine İlerideki rollerini ve işini yerine getirememesine Ailenin ve toplumun maddi kayıplar yaşamasına yol açar TIBBİ HASTALIKLAR AİLENİN Kişinin ailesi de hasta kadar bir çok problem yaşar. Aile üyelerinden birinin yaşadığı olumsuz durumlardan bütün fertler etkilenir. Aile üyeleri problemi yaşayan kişinin sahip olduğu duygulara benzer duygular içerisindedir. Eğer duygularını anlamak için çaba sarf edilmezse ve önemsenmezlerse daha da sinirli ve endişeli olacaklardır. Aşırı koruyucu ve aşırı kaygılı aile Aşırı hoşgörülü ve teslimiyetçi aile Mükemmelliyetçi ve denetleyici aile İlgisiz ve reddedici aile Fiziksel hastalığın gelişimi ile hastalar ve onların aileleri bir çok psikolojik engellerle karşılaşırlar Gelecek hakkında şüphe, belirsizlik Hastalığını anlamlandırma (neden ben?) Kontrol kaybı Yetersizlik duygusu Stigma Hastalığı izleme İzolasyon duygusu Çevreye bağımlılık Beden imajı endişeleri TIBBİ HASTALIKLARA EŞLİK EDEN PSİKİYATRİK SENDROMLAR Psikososyal tepkiler Uyum güçlükleri Organik beyin sendromları (deliryum/demans) Depresif bozukluklar Anksiyete bozukluğu Somatoform bozukluklar Kişilik bozuklukları Alkol ve madde kullanım bozukluğu Psikotik reaksiyonlar Çeşitli kliniklere başvuran hastaların %20-50’sinde fiziksel hastalık yanında, tedavi gerektirecek düzeyde psikiyatrik ve psikososyal rahatsızlıklarlar saptanmıştır (Özkan 1993). Genel hastanedeki hastaların %30-50’sinde her hangi bir psikiyatrik bozukluk olduğu (Mayou1986), Tüm ayaktan hastaların %50’sinde, yatan hastaların en az %30’unda fiziksel durumlarıyla birlikte giden psikolojik reaksiyonların önemli olduğu saptanmıştır (Luna-Rainez 1989). Genel populasyonun %15’inde ruhsal bozukluk gösterilmişken, genel hastanedeki hastaların %30-60’ının önemli psikolojik fonksiyon bozukluğu olduğu ve bu bozuklukların tıbbi hastalığa ikincil olarak geliştiği bilinmektedir (Srain 1982). PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Genel hastane hastalarında psikiyatrik bozukluklar normal popülasyona kıyasla çok yüksektir. Topluma oranla genel hastanede; Depresif bozukluklar 2 kat, Majör depresyon 2-3 kat, Madde kötüye kullanım bozukluğu 2-3 kat Somatizasyon bozukluğu 10 kat daha fazla görülmektedir Deliryumun görülme oranı %18 olarak bildirilmiştir Gelişen psikososyal sorunlar ve psikiyatrik bozukluklar; -Hasta, aile ve hekim için yeni güçlüklere yol açar, -Hastanın genel iyilik halini, -Uyumunu, -Yaşam kalitesini bozar, -Hastalığın seyrini, -Tedaviye cevabını etkiler, -Hastalığın komplikasyonlarını arttırır, -Morbiditeyi olumsuz yönde etkiler, -İş yükünü, tedavinin süresini ve masraflarını gereksiz arttırır. Fiziksel Durum İle Ruhsal Durum Arasındaki Etkileşim Şekilleri Fiziksel ve ruhsal bozuklukların rastlantısal birlikteliği olabilir. Ortak bir sebebe bağlı fiziksel ve ruhsal bozukluğun gelişmesi. Fiziksel hastalığın veya tedavinin psikiyatrik komplikasyonları. Psikiyatrik hastalığın fiziksel komplikasyonları. Fiziksel hastalığın psikolojik sebepleri (psikosomatik bozukluklar) Primer psikiyatrik bir tablo olabilir (somatoform bozukluklar) Fiziksel hastalığın kendisi beyin işlevlerini bozarak, ciddi ruhsal bozukluklara yol açabilir. hastalığın algılanması ve hastanın yaşam alanlarına etkisine bağlı olarak da ciddi ruhsal bozukluklar (depresyon, anksiyete bozukluğu ...) gelişebilir. Tedavide kullanılan ilaçlar, İleri tanı ve tedavi yöntemlerinin (açık kalp ameliyatı, organ nakli, hemodiyaliz, katater uygulamaları, yoğun bakım vb....) psikiyatrik yan etkileri ve komplikasyonları söz konusudur. PSİKİYATRİK YARDIM, TEDAVİ, DANIŞMANLIK VE DESTEK GEREKTİREN BELİRTİLER Sıkıntı Çökkünlük Zihinsel karışıklık Uykusuzluk Kabus görme Gece sık uyanma Riskli davranışların devam etmesi Umutsuzluk, çaresizlik, suçluluk duygu ve düşünceleri Uyum güçlüğü Sosyal geri çekilme Panik halleri İsteksizlik Geleceğe dönük plan yapamama PSİKİYATRİK YARDIM, TEDAVİ DANIŞMANLIK VE DESTEK GEREKTİREN BELİRTİLER Hastalık ve tedavi süreciyle baş etme güçlükleri Hevessizlik Bellek bozukluğu İlgi alanı daralması Kişilik değişiklikleri İnkar, tedaviyi red Matem tepkileri Yaşam ideallerinin yok olması Mesleki işlevlerden uzaklaşma Düşünce ve dikkat boz. HASTALIĞA PSİKOSOSYAL TEPKİLER Hastalığa psikososyal tepkiler, hastanın psikolojik bütünlüğünü korumak için açığa çıkan tüm bilişsel, emosyonel ve davranışsal cevapları içerir. Hastalık, basit (doğal) sıkıntıdan, kayıp-yas, narsistik bütünlüğün tehdit edildiği duygulanımına dek tepkiler uyandırır. KAYIP tepkisi ile GERÇEKÇİ KABULLENİŞ arasında çeşitli evreler vardır. EMOSYONEL TEPKİLER Anksiyete Öfke Umutsuzluk Suçluluk Güçsüzlük Yetersizlik Başarısızlık Çaresizlik Korku Depresyon Yalnızlık Üzüntü-keder Utanç Yas-matem Rahatlama Umut DAVRANIŞSAL TEPKİLER Tedaviyi reddetme Sosyal geri çekilme İzolasyon Hostilite Destek arama Altruism Yaşam öncelikleri belirleme Hastalığında uzman olma adaptif maladaptif Her fiziksel hastalıkta, hastalığa tepkileri değerlendirirken şu üç katman arasındaki etkileşim dikkate alınır: Fiziksel Patoloji İntrapsişik Yaşantı Psikososyal Çevre FİZİKSEL HASTALIĞA PSİKOLOJİK YANIT (Hastalığın ve tedavi yöntemlerinin özellikleri) Psikososyal çevrenin öz. Hastaya özgü öz. kognitif süreçler (kişilik, yaş, cins, savunmalar) Hastalığın öznel anlamı Başetme mekanizmaları (Davranışsal, kişilerarası, intrapsişik) Başarılı uyum (Özgüven değer korunmuş) Adaptasyon yapamama (Depresyon, anksiyete, içe çekilme) HASTALIK STRESİ Yaşam öyküsü/ deneyimleri Huy/alışkanlıklar Kişilik tipi Baş etme biçimi Hastalığın anlamı Savunma mekanizmaları Hastalığa psikolojik tepkiler Davranışsal tepkiler Affektif tepkiler Psikiyatri konsültasyonu Hastanın hastalık algısı, kişilik tipleri, savunma mekanizmaları ve kişinin baş etme biçimi hastanın stresöre cevabını etkileyen değişkenlerdir. Mücadele olarak hastalık Tehdit olarak hastalık Düşman olarak hastalık Ceza olarak hastalık Zayıflık olarak hastalık Kayıp olarak hastalık Zarar olarak hastalık Değer olarak hastalık Rahatlama olarak hastalık Strateji olarak hastalık Bağımlı kişilik tipi Obsesif kişilik tipi Histrionik kişilik tipi Mazohistik kişilik tipi Paranoid kişilik tipi Narsisistik kişilik tipi Şizoid kişilik tipi Hastanın hastalık algısı, kişilik tipleri, savunma mekanizmaları ve kişinin baş etme biçimi hastanın stresöre cevabını etkileyen değişkenlerdir. İnkar Regresyon Yansıtma Patolojik bağımlılık Pasif agresyon Rasyonalizasyon Represyon Entellektüalizasyon Affekt izolasyonu Problem odaklı başa çıkma Emosyon odaklı başa çıkma HASTALIK DİNAMİKLERİ Biyolojik Kalıtsal yapısal etkenler Temel fizyolojik süreçler Gerçek işlev kaybı Etkilenen organ Hastalık niteliği ve şiddeti Hastanın yaşı, cinsiyeti ve yaşam evresi Psişik Hastalığın algılanışı Kişilik yapısı Savunma mekanizmaları Stresle baş etme gücü ve biçimi Obje ilişkileri Yaşam dönemi, yaşam idealleri Daha önceki psikiyatrik ve psikososyal uyum Psikososyal Medeni durum Aile ilişkileri dinamiği Kişisel kültürel durumlar Değer yargıları Aile ve toplumdaki statüsü Ailenin ve toplumun tutumu Mesleki uyum ve işlevler Şimdiki Biyolojik Yakınmalar Fizik muayene bulguları Etkilenen organlar İlaçlar Hastalık Ruhsal Ana yakınmalar Ruhsal durum Hastalığa ve tedaviye ilişkin algı ve tutumlar Çevre Yakın fiziksel ve insanlararası ortam Çevre destekleri Yakın Geçmiş Biyolojik Yaş Yakın geçmişteki beden işlev değişiklikleri Travmalar, Operasyonlar, Hastalıklar, İlaçlar Ruhsal Savunmalar Duygu, düşünce, davranışlar Kişilik değişiklikleri Yakın geçmişteki yakınmalar Çevre Yakın geçmişteki fiziksel ve insanlararası ortam Yaşam değişimleri Aile durumu, İş ortamı S.sist. ilişkin deneyim Öz-Soy Geçmiş Biyolojik Kalıtım Erken deneyimler Yapısal özellikler Yatkınlıklar Önceki hastalıklar Ruhsal Gelişimsel faktörler Kişilik tipi Hastalığa ilişkin geçmiş deneyim ve tutumlar Çevre Erken döneme ilişkin çevresel kültürel aile ortamı Erken dönemdeki tepkiler Aile ve kültüre özgü hastalık davranışı özellikleri DEPRESİF BOZUKLUKLAR TIBBİ HASTALIĞI OLANLARDA Ayaktan tedavi görenlerde depresif bozukluk %12-36 Yatarak tedavi görenlerde depresif bozukluk %30-58 Major depresyon oranı %10-14 GENEL POPULASYONDA Türkiye’de depresif bozukluk yaygınlığı %9-20 Genel populasyonda major depresyon oranı %3.7-6.7 HASTALIK Koroner arter hastalığı Kanser Kronik ağrı İnme Parkinson hastalığı Multiple sklerosiz Epilepsi Huntington hastalığı Demans Hipertroidi Diyabet Cushing sendromu AIDS YAYGINLIK % 20-38 16-19 21-32 27 29-51 6-57 55 41 11 31 24 66 17-46 ANCAK YETERİNCE TANINMAMAKTADIR Duygusal ya da bilişsel şikayetlerden çok bedensel şikayetlerin ön plana alınması Kişiyi psikiyatrik tanı ile stigmatize etmekten kaçınma eğilimi Hafif ya da belirsiz semptomatoloji Antidepresanların yan etkilerinden kaçınma Reaktif depresyonun patolojik olmadığını düşünme Doktorların psikiyatri konusunda yetersiz eğitim almaları TIBBİ HASTALIK DEPRESYON hastalığa, hastalığın niteliğine, şiddetine tedaviden kullanılan ilaçlara hastalığın ve etkilerinin hasta tarafından algılanışına hastanın baş etme biçimine çevre destek sistemlerine bağlıdır. Yani, hastalığın komplikasyonu, sebebi olabilir,etkileşimsel ya da rastlantısal olabilir. Depresif hastalık gelişimine yol açma riski yüksek olan fiziksel hastalıklar -Endokrin hastalıklar -Akromegali -Hipo/Hiperadrenalizm -Hiperinsulinizm (insulonomaya bağlı) -Hipo/Hipertiroidizm -ADH salgı bozukluğu -Metabolik hastalıklar (porfiria) -Malign hastalıklar -Karsinoid sendrom, pankreas karsinomu Depresif hastalığa neden olma riski olan (farmakojenik depresyon) ilaçlar Grup Antihipertansifler Hormon Preparatları Jenerik isim -Rezerpin -Metildopa -Propranolol hidroklorid -Guanetidin sulfad -Klonidin hidroklorid -Östrojen -Progesteron Depresif hastalığa neden olma riski olan (farmakojenik depresyon) ilaçlar Grup Kortikosteroidler Jenerik isim -Kortizon asetat Antituberkülozis ilaçlar -Cycloserin Antikanser ilaçlar -Vincristin sülfat -Vinblastin sülfat Tıbbi hastalığı olanlarda ortaya çıkan depresyon, genel psikiyatride görülen depresyondan *klinik özellikleri *semptomatolojisi *gidiş özellikleri açısından farklıdır. Şöyle ki; -Tıbbi depresif hastalarda öz ve soy geçmişte affektif hastalık öyküsü daha azdır. -Cinsiyete ve sosyo ekonomik duruma göre farklılık daha azdır. -Antidepresanların seçim kriterleri, dozları ve ilaca cevap, genel psikiyatrik hastalardan farklıdır. -Tanı ve ayırıcı tanıda, somatik veya vejetatif bulgulardan çok affektif ve kognitif belirti ve bulgular yardımcıdır -Somatik belirtiler beklenenden şiddetli, sürekli, fiziksel hastalıkla orantılı değil, kognitif-affektif durum ile ilişkili ise, depresyon lehine değerlendirilebilir. TIBBİ HASTALARDA DEPRESYON belirti ve bulgular -Depresif duygu durumu, üzüntü, karamsarlık -Katastrofik yorum ve genelleştirme -Öz-güven ve öz-beğenide sarsılma -Çaresizlik, çözümsüzlük, ümitsizlik algısı -İş ve sosyal etkinliklere ilgide azalma -Sürekli kaygı -Fonksiyonel bedensel yakınmalar -Ölüm düşünceleri, intihar girişimleri TIBBİ HASTALARDA DEPRESYON belirti ve bulgular -Zevk almada azalma -Konuşma, düşünme ve hareketlerde yavaşlama -Konsantre olmada güçlük, zihinsel karışıklık -Cinsel ilgi, istek ve etkinlikte azalma -Ajitasyon, huzursuzluk -İştah değişikliği -Uyku düzensizliği -Enerji kaybı, bitkinlik, letarji Cavanaugh tıbbi hastalarda depresyon tanısına ilişkin çekirdek belirtileri şöyle sıralamıştır: -Başarısızlık duyguları -İlgi kaybı -Cezalandırılma hissi -İntihar düşünceleri -Karar verme güçlüğü -Ağlama hali -Haz yetisinin kaybı (anhedonia) İntihar riskini arttıran faktörler Hastalığın ileri evrede olması Hastalığın kötü seyretmesi Kontrol edilemeyen ağrı Umutsuzluk Engellenmişlik hissi Kontrol kaybı Organik beyin sendromu Daha önceden var olan psikolojik sorunlar Ailede ve kişide intihar öyküsü ORGANİK BEYİN SENDROMLARI Genel hastane psikiyatrisinde tıbbi hastalıklara eşlik eden depresyondan sonra 2. psikiyatrik morbidite delirium ve demans Genel Hastanede %18-25 İTF Hastanesinde post-op deliryum %34.4 Kardiyak cerrahi operasyonu sonrası %12-70 Kanser hastalarında %15-80 deliryum Yaşlı hastalarda %40-45 DELİRYUM Riskli grup -Yaşlılar -Önceden beyin hastalığı geçirmiş olanlar -Alkol-madde bağımlılığı tanımlayanlar -Çoğul tıbbi hastalığı olanlar -Çoğul ilaç kullananlar DELİRYUM Belirti ve Bulgular -Şaşkınlık ve taşkınlık -Kaygı, huzursuzluk, uyku bozukluğu -Hızlı değişim, fluktuasyonlar -Yönelim bozukluğu -Bellek kusuru -Dikkat azalması ve dağınıklığı DELİRYUM Belirti ve Bulgular -Diurnal ritmin bozulması -Algı, yargı ve düşünce bozuklukları -Psikomotor bozukluklar (hiperaktif, hipoaktif) -Düşünce akışı ve konuşma bozuklukları -EEG bozukluğu (yaygın yavaşlama) ANKSİYETE BOZUKLUĞU Genel popülasyonda prevalans %4-7 Tıbbi hastalığı olanlarda yaygınlık %10-20 Konsültasyon istenen hastaların %5-18 ANKSİYETE BOZUKLUĞU -Anksiyete bir belirti veya bozukluk olabilir -Primer psikiyatrik bozukluk olabilir (Panik boz., Yaygın anksiyete boz., Sosyal fobi, Özgül fobi, TSSB, OKB ...) -Fiziksel hastalığa, tıbbi ortama, tedavi uygulamalarına ya da ilaçlara ikincil gelişebilir ANKSİYETE BOZUKLUĞU Belirti ve Bulguları -Huzursuzluk -Uyku bozukluğu -Taşikardi -Cinsel isteksizlik -Palpitasyon -Yorgunluk -Senkop ANKSİYETE BOZUKLUĞU Belirti ve Bulguları -Dispne -Atipik kaşıntı ve ağrılar -Ağız kuruluğu -Bulantı, diyare, kabızlık -Sık idrar hissi -İştah bozukluğu SOMATOFORM BOZUKLUKLAR A.B.D’ de sağlık sistemine gereksiz maliyeti yılda 20 milyar dolardan fazla Fonksiyonel somatik sendromun çeşitli tıbbi ortamlarda yaygınlığı %12-40 ONKOLOJİ (PSİKOONKOLOJİ) KARDİYOLOJİ (PSİKOKARDİYOLOJİ) ENDOKRİNOLOJİ (PSİKOENDOKRİNOLOJİ) CERRAHİ (PSİKOCERRAHİ) KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AĞRI KANSER HASTALARININ PSİKİYATRİSİ PSİKONKOLOJİ ONKOLOJİ KONSÜLTASYON LİYEZON PSİKİYATRİSİ Psiko-onkoloji/Psikiyatrik Onkoloji 1. Kanserin hasta, aile ve tedavi ekibi üzerindeki etkilerini 2. Psikolojik ve davranışsal faktörlerin kanser risk ve seyrindeki etkilerini araştıran ve kanser hastalarına psikolojik tıp hizmetlerini sunan bir disiplindir. 2004’te US 1.4 milyon yeni kanser vakası 500 binden fazla ölüm (Jemal et al. 2004) 2000-2050’de 1.3-2.6 milyon kişi kanser (Bach et al. JAMA, 2002) PSİKİYATRİK VE PSİKOSOSYAL AÇIDAN KANSER Kanser ciddi ve kronik bir hastalık olmasının ötesinde, Belirsizlikler içeren Ağrı ve acı içinde ölümü çağrıştıran Suçluluk, terk edilme, kaos, panik ve kaygı uyandıran bir hastalık olarak algılanır. Yapılan bir araştırmada faktör analizi sonuçlarından hareketle “5d kuralı” ortaya çıkmıştır. Ölüm, Bağımlılık, kendi işini kendi yapamama, bir tür sakatlanma, Vücut bozukluğu, Yaşamına engeller konması, Yaşamın sağaltıma odaklanmış olması. PSİKİYATRİK VE PSİKOSOSYAL AÇIDAN KANSER Kanser tedavisi, cerrahi girişim, kemoterapi, radyoterapi gibi çoğul tedavileri gündeme getirir Tanı ve tedavide kullanılan tekniklerin başlı başına psikolojik yan etkileri vardır ve kullanılan ilaçların bir çoğunun ciddi nöropsikiyatrik yan etkileri vardır. KANSER TANISINA TEPKİ Kanserde ortaya çıkan emosyonel/davranışsal reaksiyonlar: Bolund kanser tanısını takip eden süreci 4 aşamalı olarak tanımlar : Şok hali Tepki aşaması Direnme Uyum Elisabeth Kübler Ross ‘un tanımında ise bu süreç 5 aşamadan oluşur; İnkar Öfke Pazarlık Depresyon Kabullenme PSİKOSOSYAL BOYUTTA BİLMEMİZ-AYIRDETMEMİZ GEREKEN kanser hastalarında psikolojik tepkiler NEREYE KADAR ADAPTİF Hastaların %53’ünde hastalığa normal tepki davranışı MALADAPTİF Hastaların %47’sinde DSM-3 kriterlerine göre psikiyatrik bozukluk KANSER HASTALARINDA PSİKOLOJİK TEPKİLER Adaptif Tanı öncesi 1. Kanser olasılığı ile ilgili kaygılı bekleyiş Maladaptif 1. Tanı konmadan belirti geliştirme 2. Hastalık olasılığının inkarı ve tedavide gecikme 1. Şoke olma Tanı Aşaması 2. inanamama 3. Kısmi inkar 4. Kaygı 5. Kızgınlık, isyan, suçlayıcı tavır 6. Depresif mizaç 1. Kesin inkar, tedaviyi reddetme 2. Ölümün kaçınılmaz olacağı düşüncesiyle tedaviyi reddetme KANSER HASTALARINDA PSİKOLOJİK TEPKİLER Adaptif Tedavi Cerrahi Tedavi: Aşaması 1.Cerrahi girişimin geciktirilmesi Maladaptif Radyoterapi: 1.Işın tedavisinin yan etkilerinden 1. Ameliyat sonrası reaktif depresyon korkma 2. Vücut imajı değişiklikleri ve 2.Terk edilme korkusu uzamış elem reaksiyonu Kemoterapi: 1. Yan etkilerden korkma 2. Vücut imajı değişiklikleri 3. Kaygı, izolasyon eğilimi, hafif depresyon KANSER HASTALARINDA PSİKOLOJİK TEPKİLER Adaptif Maladaptif 1. Şoke olma Tedavi Sonrası 1. Normal başetme düzeneklerine ve hastalık-tedavi sınırları içinde yaşama dönüş 2. Nüks korkusu 2. inanamama 3. Kısmi inkar 4. Kaygı 5. Kızgınlık, isyan, suçlayıcı tavır 6. Depresif mizaç KANSER HASTALARINDA PSİKOLOJİK TEPKİLER Adaptif 1. Yeni bilgi araştırma ve çeşitli Hastalığın seyir tedavi olasılıklarına dönük ve ilerlemesi arayış ve konsültasyonlar Maladaptif 1. (Major) Depresyon 1.Terk edilme korkusu, ağrı, Terminal palyatif bilinmezlik korkusu, 1. Depresyon dönem varoluşçu endişeler 2. Akut Delirium 2. Ölüm düşüncesine bağlı kişisel elem duygusu ve kabulleniş KANSER HASTALARINDA RUHSAL BOZUKLUKLAR İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ TIBBİ, PSİKOLOJİK, SOSYAL Tıbbi süreçler ve MSS’ye etkileri Kanser tanı ve tedavisinin kaygı, elem ve katastrofik etkileri Alınan ilaçlar (streoid, interferon, kemoterapi) Hastalığın şiddeti Semptomlarda rahatlama olmaması Fonksiyon kayıpları ve algılanması Kötü prognoz Terminal dönem KANSER HASTALARINDA RUHSAL BOZUKLUKLAR İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ TIBBİ, PSİKOLOJİK, SOSYAL Yaş Önceki kayıp deneyimleri Premorbid kişilik yapısı Kişilik özellikleri Başetme biçimi Uyumun önceki düzeyi Destek sistemleri Beden imajında değişim Alkol ve madde kötüye kullanımı Sosyal izolasyon KANSERDE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR DAĞILIMI %0 %50 Kansere normal yanıtlar Günlük krizler, stresler %80 Depresif/Anksiyöz belirtili uyum bozuklukları Depresyon Deliryum Anksiyete Bozuklukları Kişilik Bozuklukları Majör Mental Hastalıklar %100 KANSER HASTALARINDA PSİKİYATRİK MORBİDİTE Derogatis ve ark.nın 215 hastayı içeren çalışmalarında, kanser hastalarının %47’sinde tanı konacak düzeyde ruhsal bozukluk bildirmişlerdir. %68 uyum bozukluğu, %13 major affektif bozukluk (depresyon), %8 organik ruhsal bozukluk, %7 kişilik bozukluğu, %4 anksiyete bozukluğu KANSER HASTALARINDA DEPRESYON Depresyon kanser hastalarında, diğer tıbbi hastalığı olanlardan yüksek, Genel populasyondan daha da yüksek (Massie 2004). Major depresyon (%0-38) Depresyon spektrum sendrom (%0-58) Orofarangial Ca %22-57 Pankreatik Ca %33-50 Meme Ca %1.5-46 Akciğer Ca %11-44 Kolon Ca %13-25 Jinekolojik Ca %12-23 Lenfoma %8-19 İNTAHAR RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ değerlendirmede hasta çok sıkıntılı olduğunu ya da hayatının bir anlamı kalmadığını belirtirse intihar konusunda soru sorulmalıdır. 1.Dolaysız soru sorun: “Kendinizi yaralamayı ya da intihar etmeyi hiç düşündünüz mü? Bu soru, hastanın söylediklerinden çıkacaktır. 2.Hiç intihar girişiminde bulunup bulunmadığını veya bunun eşiğine gelip gelmediğini sorun. 3. Girişimin özelliği veya durmasının nedenini inceleyin. Eğer girişim veya girişime yakın bir davranış hiç olmadıysa: “Hayatınızı sona erdirmeyi plânladığınız oldu mu hiç? Eğer “evet” ise daha ayrıntıya girin: “Ne gibi plânlar?” Plânları geçekleştirmeye ne kadar yaklaşmıştınız? İNTAHAR RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Başka risk faktörlerini gözden geçirin: Geleceğe yönelik sorular. Ümitsiz hissediyor mu? Hayatın anlamsız mı? Kendisini nasıl gördüğüne yönelik sorular. Yararsız hissediyor mu? Değersiz ya da bir yük olarak hissediyor? Başkalarını nasıl gördüğüne yönelik sorular. Bensiz daha iyi olacaklar mu? Yaptıklarından suçluluk duygusu var mu? Sağlığa yönelik sorular. Hayal görüyor mu ? (Gerçek olmayan inançlar) Kanserin azacağı ya da yayılacağından korkuyor mu? KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE Kanser hastalarında tanı ve kriz dönemlerinde anksiyete atakları sıklıkla görülür. Akut anksiyeteyi arttıran kriz dönemleri şu şekilde özetlenebilir Tanı aşaması Tetkik sonuçlarını beklerken Yeni bir tedavi öncesi Tedavi değişimi Belirti-bulgu ortaya çıkması Relaps görülmesi Hastalığı çağrıştıran değişiklikler KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE Bu hastalarda kaygı şiddetini etkileyen faktörler ve kişilerarası farklılılar 1. Tıbbi Faktörler: Kanserin tipi, evresi, seyri, ağrı bulantı gibi yan etkileri 2. Psikolojik Faktörler: Daha önceki uyum ve başetme becerileri, gelişimsel olgunluk düzeyi, narsistik amaçlar, yaşla ilişkili ego idealleri, yaşam planı 3. Sosyal Faktörler: Aileden,çevreden, arkadaşlarında, tıbbi ekipten duygusal ve psikososyal destek görme derecesi KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE Hastaların yarısı önemli düzeyde anksiyete yaşıyor %18 anksiyete bozukluğu oranı Tehditler Acı çekme, Ölüm Bağımlılık Kendi kendine Anksiyete yetememe Denetim kaybı Beden görünümü boz. Savunma mekanizmaları Serbest anksiyete Panik bozukluk Baş etme yöntemleri: Bilgilenme çabası Paylaşım Eyleme yönelme İnkar Bağımlılık Geri çekilme Yansıtma Psikotik kaygı Anksiyete belirtileri Huzursuzluk Endişeli bekleyiş Fizyolojik yakınmalar Uyku bozukluğu KANSER HASTALIĞINDA DELİRYUM Kanser hastalığında deliryum insidansı %5-30 Terminal dönemdeki hastalarda bu oran %40-85 (Fleishman et al. 1993) Primer beyin tümörü Direkt nedenler Tümör Beyin metastazı Lokal yayılım Hematojen veya lenfatik yolla metastatik yayılım İndirekt nedenler Metabolik problemler Tedavi etkileri-ilaçlar İnfeksiyonlar Vasküler komplikasyonlar Nutrisyonel defisitler Yaşlılık Cerrahi girişimler KÖTÜ HABER VERME “Mc Master Tekniği” Hastanın kendi durumu konusunda ne anladığını inceleyin. “Ne olabileceğini düşünüyorsunuz?” Kanser olduğunu ya da olabileceğini düşünüyorsa Nedenleri inceleyin ... ondan sonra doğrulayın. “Evet, kanserdir.” Hasta farkında değilse: İşaret verin: “Korkarım düşündüğümüzden daha ciddi olabilir.” Hastaya, söylenenleri algılaması için zaman verin. Eğer hasta daha fazla bilmek istemediğini belirtirse: Siz bilirsiniz. Uzman sizsiniz.” Devam edin. Hasta, “ciddi” kelimesini algılarsa ve “ne söylemeğe çalışıyorsunuz?” gibi şeyler derse, kullandığınız kelimeleri giderek “ciddileştirin.” Her kelimede duraksayın. Hastanın tepkisini bekleyin. Diyaloğa devam etmek isteyip istemediğini tespit etmeye çalışın. KÖTÜ HABER VERME Mc Master Tekniği Hastanın her şeyi anlayabilmesi için DURAKLAYIN. Tavsiyede bulunmak ya da güven vermekten kaçının. Hastanın duygularını sizinle paylaşmak isteyip istemediğini sorun. Hastayla beraber meydana gelen kaygıları tespit etmeye çalışın. Her kaygıyı tek tek ele alıp mümkün olduğu kadar harekete geçmek ve umudu sürdürmek doğrultusunda olun. Eğer hasta ihtiyacı olduğunu ifade ettiyse ümit verici sözler kullanın. “Kötü haber” konusundaki duyguları inceleyin. Kaygılar tespit edin ... spesifik kaygılar. Açıklanması gereken bilgi/ tedavi ayrıntılarını verin. Başka kaygılar olup olmadığını kontrol edin. KÖTÜ HABER VERME “ Mc Master Tekniği” Genel olarak yukarıdaki tekniklerle haber yavaşça, kademeli bir şekilde açıklanır. Bu yöntem kullanılarak, hastaya o andaki acısını ifade etme fırsatı verilir. Belirli kaygılara yavaşça geçilir. Amaç Bunaltıcı üzüntünün başa çıkılabilecek düzeyde kaygıya dönüştürülmesidir. KANSER VE AİLE Kanser, bir aile hastalığı Sevdikleri kişinin geçirdiği değişikliklerin çaresiz gözlemcileri olduklarını hisseden hasta yakınları.... -ailede meydana gelen rol değişimi, -hastanın işlevlerini üstlenme, -gelirin azalması, -giderlerin artması Hasta için geçerli olan bir çok psikososyal yaklaşım bu kişilere de uygulanmalı ve aileler hastaya daha faydalı olabilmeleri ve kendi sağlıkları açısından desteklenmelidirler. KALP HASTALIKLARININ PSİKİYATRİSİ PSİKOKARDİYOLOJİ “Zihnin acı ve zevk veren, ümit veya korku veren her duygulanımı kalbe uzanır” KARDİYOLOJİ KONSÜLTASYON LİYEZON PSİKİYATRİSİ PSİKOKARDİYOLOJİ Kardiyolojik Durum Psikiyatrik Durum Psikososyal Stres Faktörleri Kalpte zedelenme egoda enfaktüs yaratır Psikolojik ve davranışsal faktörler sempatoadrenal sistem aracılığı ile doğrudan kalbi etkiler Kaygı İnkar Depresyon KALP HASTALIĞI İÇİN PSİKOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ -Kişilik özellikleri Özellikle A tipi kişilik Hırslı, sabırsız, sürekli çalışan ve yükselme tutkusu olan, otoriter, sorumluluğu paylaşmayan, kızgınlığını, öfkesini içe atan KALP HASTALIĞI İÇİN PSİKOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ -Düzensiz yaşam -Stres -Ani yaşam değişikleri -Kayıp olayları KALP HASTALIKLARINDA PSİKOLOJİK YARDIM GEREKTİREN EN SIK SORUN ALANLARI -Koroner hastalığın ortaya çıkışını, seyrini ve gidişini etkileyen psişik sorunlar -Kardiyak hastalarda kaygı boz., depresyon, panik -İlaç yan etkileri -Kalp hastalığı olmadığı halde sürekli göğüs ağrısından yakınma KALP HASTALIKLARINDA PSİKOLOJİK YARDIM GEREKTİREN EN SIK SORUN ALANLARI -Uygun tedaviye rağmen yakınmaların geçmemesi -Yaşam biçiminin değiştirilmesi -Fobik düzeyde aktiviteden sakınma -Uykusuzluk, sıkıntı, uyum güçlüğü KALP HASTALIKLARINDA EN SIK KAYGI NEDENLERİ -Ölüm korkusu -Sağlığını ve yaşam amaçlarını tehdit altında hissetme -Kayıp tepkisine ve yeterlilik-değerlilik duygusunun zedelenmesine yol açar -Yaşam amaçları, cinselliği tehdit altında hissederler -Her şeyin kısıtlanacağını düşünürler KALP HASTALIKLARINDA EN SIK PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR - Kaygı bozukluğu Depresyon Nöropsikolojik bozukluklar Somatizasyon bozukluğu Psikoseksüel bozukluklar Riskli davranışların sürdürülmesi Hastalığa ve tedaviye uyum güçlükleri ENDOKRİN HASTALIKLARIN PSİKİYATRİSİ PSİKOENDOKRİNOLOJİ ENDOKRİNOLOJİ KONSÜLTASYON LİYEZON PSİKİYATRİSİ ruhsal durum-kan şekeri ilişkisi -KŞ bz. beyin işlevlerini bozarak OBS (somotopsişik) -Psikososyal zorlanmalar ve ruhsal çatışmalar, KŞ bz. (Psikofizyolojik) -Diyabet, ruhsal bz. gelişimini agreve eder -Ruhsal-davranışsal durum diyabetin seyrini, gidişini ve tedaviye cevabını etkiler -Diyabete, komplikasyonlarına, tedavi yöntemlerine ruhsal bz. gelişebilir stres-kan şekeri ilişkisi 1-Nöroendokrin ve hormonal yollarla (psikofizyolojik mekanizmalar) kan şekeri düzenlenmesi bozulur 2-Emosyonel gerginlik dolaylı olarak diyabetin tedavi ve izlenmesini aksatır, uyumu bozar. Stres, hem stres hormanlarını faaliyete geçirir ve iç ortamı bz Hem de hastanın uyumunu ve dış ortamı bz (davranış) CERRAHİ GİRİŞİMLERİN PSİKOSOSYAL VE PSİKİYATRİK BOYUTU PSİKOCERRAHİ CERRAHİ KONSÜLTASYON LİYEZON PSİKİYATRİSİ CERRAHİNİN ANLAMI ►Ağrı ve acının azaltılmasına yönelik kararlı bir yaklaşım ►İnsan için bedene bilinçli bir travma ►En mahrem ve bilinmeyen iç organlara “yabancının” müdahalesi CERRAHİ GİRİŞİMLE İLGİLİ STRESÖRLER -Bedensel bütünlüğün zedelenmesi -Bilinmezlik korkusu -Beden üzerinde kontrol kaybı endişesi -Ağrı ve ölüm korkusu -Yaşantısını denetleyemeyeceği endişesi -Vücut organ ve doku kaybı kaygısına CERRAHİ GİRİŞİMLE İLGİLİ STRESÖRLER -Narkoz kaygısına, yabancılar korkusuna -Anestezi altında sırlarını açıklayacağına -Anesteziden uyanamayacağı korkusuna -Cinsel yeterliliğin kaybı korkusuna -Çalışabilirliğini kaybedeceği endişelerine -Estetik kaygılara, ekonomik güçlüklere PSİKİYATRİK KOMPLİKASYONLAR AÇISINDAN ETKİLİ FAKTÖRLER ►Ameliyattan beklentiler, bilgi düzeyi ►Ameliyat öncesi kaygı düzeyi ►Ameliyat öncesi depresif duygu durumu ►Premorbid öyküde major psik. boz. ►Yaygın inkar davranışı DİKKAT - Ameliyat öncesi kaygı düzeyi yüksek olan veya kaygısız, ilgisiz olan, - Gerçek ötesi beklentileri olan, - Durumlarını ve gerçeği inkar eden, - Yeterli bilgisi olmayan, - Depresif bozukluk, alkol-madde bağımlılığı tanımlayan RİSKLİ GRUBU OLUŞTURUR. KLP YÖNÜNDEN TAKİBİ ÜÇ DÖNEMDE ELE ALINIR ►Ameliyat Öncesi Dönem ►Ameliyat Dönemi (ameliyat ve yoğun bakım dönemi) ►Ameliyat Sonrası (cerrahi girişimden sonrası) Dönem 72 saat PSİKİYATRİK MÜDAHALE GEREKTİREN DURUMLAR ►Ağrı ve ağrı kesici ihtiyacın ►Sıkıntı yakınması, uyku boz. ►Tıbbi tedaviye uymama ►Organ kaybı ve beden imajına ilişkin sorunlar ►Kaygı ve panik halleri PSİKİYATRİK MÜDAHALE GEREKTİREN DURUMLAR ►Hasta,aile ve tedavi ekibi arasındaki çatışmalar ►Psikoseksüel sorunlar ►Depresif reaksiyon ►Nöropsikolojik boz. ►Öyküde psikiyatrik bir bozukluğun varlığı YETERLİLİK KARARI En önemli psikiyatrik konsültasyon nedenlerinden biridir Tedavi reddi durumunda önem kazanır Yeterliliğin unsurları Tercihini dile getirebilme yeteneği, kendisine verilen tıbbi bilgileri anlama yeteneği, mevcut durumu ve sonuçlarını anlama yeteneği, rasyonel biçimde akıl yürütebilme yeteneği Öncelikle hastanın bilişsel ya da psikotik bir bozukluğunun olup olmadığına karar verilir Hastanın muayeneye izin vermediği durumlarda tıbbi durumun aciliyeti göz önüne alınır PRE-OP DÖNEMİ DEĞERLENDİRİRKEN - Hastanın öyküsünde ve yakınında cerrahi girişimin varlığı ve etkileri - Uygulanacak operasyonla ilgili yeterli bilgi, beklenti, tutum ve algıları - Operasyonun amacı, etkisi ve post-op dönem - Vücudunu nasıl algılıyor, özgür kararı mı, cerrahi risk ve komplikasyonları biliyor mu, talebin altındaki güdü ne PRE-OP ANKSİYETENİN KÖKENLERİ -Hastalık ve ameliyatın niteliği -Anksiyete bz., depresyon, psikoz, bilişsel bz. -Hasta-cerrah ilişkisinin niteliği -Organ ve sistemin sembolik anlamı -Olumsuz deneyimler ve travma öyküsü -Benzer işlem uygulanan bir başkasıyla özdeşim (ve yıldönümü tepkileri) -Anksiyeteye neden olan bilişsel şemalar POST-OP DÖNEMİ DEĞERLENDİRİRKEN -Pre-op psikiyatrik durum -Pre-op organik beyin hastalığı -Fiziksel hastalığın şiddeti -Kardiyak durum -Cerrahi girişimin kompleksitesi POSTOPERATİF PSİKİYATRİK SORUNLAR Deliryum Görülme oranı: % 7-15 Alkol ve diğer madde yoksunlukları sık görülür Postoperatif anksiyete Akut stres bozukluğu Depresif uyum bozukluğu, mani Beden dismorfik bozukluk Kısa psikozlar görülebilir KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM PSİKİYATRİSİ İnfertilite Gebelik Histerektomi PMS KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM Menapoz KONSÜLTASYON LİYEZON PSİKİYATRSİ Menarj, gebelik, doğum ve menapoz kadının yaşantısındaki en önemli dönemlerdir Cinsel organlar üretim işlevinin yanında, cinsel kimlikle de doğrudan ilgilidir Kadın hastalıkları ve doğum, hormon, davranış, psikopatoloji ilişkilerinden, toplumda cinselliğe ve üretkenliğe ilişkin görüşlere dek, geniş bir yelpazede psikiyatrik boyutu vardır 20.7.2017 133 Kadınlarda ve erkeklerde psikiyatrik bozuklukların prevelansında belirgin cinsiyet farklılıkları vardır Birçok bozukluk kadınlarda daha yüksek orandadır. Ör: depresyon prevelansı kadında 21.3, erkekte 12.7, distimi kadında 8.0, erkekte 4.8, anksiyete bozukluğu kadında 6.6, erkekte 3.6 … Birçok hastalığın ifadesinde, süresinde ve komorbidite açısından cinsiyetle ilgili farklılıklar vardır Farklılıklar biyolojik, hormonal, psikososyal, kültürel etkenlerle açıklanmaktadır 20.7.2017 134 Ruhsal-davranışsal-duygusal değişiklikler Endokrin hormonal değişiklikler, Vücut biçimi değişiklikleri ve algılanması, Gebelikle ilgili düşünce, duygu, tutum, beklenti ve çatışmalar, Ebeveynliğe hazıroluşluk. GEBELİK Kişiyi ve ailesini etkileyen gelişimsel kriz Yeni yapılanmalar Yetişkin ebeveyn rolüne uyum Fizyolojik, psikofizyolojik, psikososyal süreç I., II., III. Trimesterde psikolojik değişiklikler Yüksek riskli gebelikler ayrıca ciddi zorlanmalara neden olur İTF Kadın Doğum AD tarafından KLP Bilim Dalı’ndan istenen konsültasyonların %59.5’i yüksek riskli gebelik servisinden Yüksek riskli gebeler ile sağlıklı gebelerin ruhsal durumlarını karşılaştırdığımız bir çalışmada; deney grubundaki gebelerin %59.4’ü, kontrol grubundaki gebelerin %30.6’sı psikiyatrik bir tanı aldı Depresif uyum bozukluğu (%31.3) birinci sıradadır Deney grubunda depresyon ve anksiyete skorları çalışan kadınlarda ve eğitim düzeyi yüksek olan kadınlarda anlamlı yüksekti Literatürde, hastanede yatan gebelerin 1/3’ünde anksiyete düzeyi yüksek bulunduğu bildirilmiştir Gebelikte Psikiyatrik Durumun Neden Olabileceği Risk Faktörleri Yetersiz kendine bakım Yetersiz beslenme İntihar Tedbirsiz davranışlar Alkol-madde kullanımı Düşük doğum ağırlığı Erken doğum POST-PARTUM DÖNEM Post-partum blues (hüzün): Postpartum ilk 10 günde meyd. gelir. İnsidansı %50-%70. İrritablite, emosyonel labilite, ağlamalar, anksiyete, uyku boz., iştah azlığı gibi semptomlar Post-partum depresyon: Doğumdan sonra ilk ay içinde başlar. İnsidans %4-%16 arasında Post-partum psikoz: Başlangıcı; doğumdan sonraki ilk 4 hafta içindedir. Post-partum her 1000 kadından 1-2’sinde görülmektedir. POSTPARTUM BLUES Risk faktörleri; Gebelik sırasında depresif semptomlar, Depresyon öyküsü, Premenstrual disforik bozukluk öyküsü 2 hafta ya da birkaç gün içinde kendiliğinden geçer. Emosyonel destek ve bilgilendirme faydalıdır. İTF Kadın Doğum AD’da yaptığımız çalışmada; Olguların %30’una psikiyatrik tanı konulmuş, %32.5’inin depresyon puanı 8-14 arası, %37.5’inin anksiyete puanı 11-16 arasında Doğum sonrası erken dönemde ruhsal durumu etkileyen değişkenler arasında; özgeçmişte psikiyatrik bozukluk, tıbbi hastalık olması, gelir düzeyinin düşük olması, gebeliğin plansız olması, sosyal desteğin yetersizliği İNFERTİLİTE Kronik stres ve kayıp Anlamlı yaşam üzerinde tehdit Cinsel üretkenlik ve kimlik gelişimi Varoluşa ilişkin narsistik zedelenme Vücut imajına ilişkin endişeler Kendine güvende azalma Emosyonel tepkiler: Şaşkınık, şok, inkar, öfke, suçluluk, yas, depresyon, kabul İNFERTİLİTE Anksiyete düzeyi ile prolaktin düzeyi arasında anlamlı ilişki saptanmış Çiftlerin, özellikle erkeğin stres düzeyinin yüksek olması gebe kalma başarısını azalttığı bildirilmiş Çalışmamızda, infertil kadınlarda, olmayanlara göre depresyon, kaygı, psikolojik belirtier daha yüksek olduğu saptandı Ve infertilite süresi uzadıkça depresyon ve diğer psikiyatrik boz. arttığı bulundu IVF İk aşamada pozitif etki, rahatlama Çok sayıda IVF döngüsü yaşayanlar, ilk döngüdeki kadınlara göre depresyon daha fazla Gebelik gerçekleşse de, anksiyete düzeyi yüksek HİSTEREKTOMİ Kadınlar rahimlerini çocuk yapım organı, cinsel organ, salgı organı, vücut işlev düzenleyicisi, gençlik ve çekicilik organı şeklinde görmektedirler. Psikiyatrik öyküsü olanlarda, boşanmışlarda, ciddi pelvik patolojisi olmayanlarda depresyon risinin attığı bildirilmektedir. Psikolojik tepkiler şok, inanmama, çaresizlik, kızgınlık narsistik yaralanma ve kayıp duygusu kendini hasarlı, bozuk, yetersiz hisset. suçluluk duyguları depresyon seksüel disfonks. ve libido azlması regresyon HİSTEREKTOMİ Yaş, doğurganlık, ameliyatı algılama biçimi, ameliyattan beklentiler, destek sistemleri, eşin ve yakınların tutumu emosyonel tepkileri etkiler TUTUMLAR -Üretkenlik işlevlerin kaybı -Menstruasyonun kaybı -Cinsel işleve tehdit Hister. sonrası gelişen psik. tepkiler, kadının bu organ ve müdahaleyi nasıl algıladığına bağlıdır: -Rahatlama (kanser riskinin azalması, menslerden kurtarıcı, istenmeyen gebeliklerin engellenmesi....) -Kayıp duygusu (feminitenin, üretkenliğin kaybı) HAREKET SİSTEMİ HASTALIKLARINDA PSİKİYATRİK MORBİDİTE FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON KONSÜLTASYON LİYEZON PSİKİYATRİSİ Farklı Tanı Gruplarında Depresif Bozukluk Oranı Tanı Grupları Amputasyon Kronik ağrı MS Romatoid artrit Spinal kord yara. İnme Travmatik beyin yara. Depresyon Oranları %35-58 %28 distimi, %8-87MD %6-27 %6-25 %19-50 %25-30 %25 Rehabilitasyon Alanlarında İntihar Oranı Hem Genel Populasyona, Hem de Diğer Tıbbi Hastalıklara Göre Daha Fazladır Tanı Grupları İntihar Prevalansı Kanser Serebrovasküler kaza MS Romatoid artrit Spinal kord yaralanması 15-20 kez 2-6 kez 14 kez 2-3 kez 15 kez REHABİLİTASYON ALANLARINDA MANİ -MSS olay veya yaralanma sonrası risk artar -MS’li hastalarda %6-26 oranında -MS’li hastalarda bipolar bozukluk genel populasyona göre 2 kat daha fazladır -Steroidler MS’li hastalarda maniyi başlatabilir REHABİLİTASYON ALANLARINDA ANKSİYETE BOZUKLUĞU -Romatoid artritli hastalarda %21 -İnme sonrası m. depresyonlu hastalarda %50 -İnme sonrası özellikle agorafobi bildirilmiştir -İnme sonrası 2 yıllık sürede yaygın anksiyete bozukluğu %17-37 Rehabilitasyon Alanlarında Kognitif ve Nörodavranışsal Problemler %25-64 Oranında -Deliryum -Demans -Sekonder kişilik bozukluğu görülür -Akut servislerdekine göre (kafa travması dışında) deliryum oranı düşüktür REHABİLİTASYON ALANLARINDA BAĞIMLILIK SORUNLARI -Spinal kord yaralanması olan hastalarda alkol kullanım öyküsü %30, ilaç %30-60 -Premorbid ilaç veya alkol kullanımı olan rehabilitasyondaki hastaların %78’i taburculuk sonrası ağrı ilaçlarını kötüye kullanır ve bağımlılık ortaya çıkar REHABİLİTASYON ALANLARINDA CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU -Spinal kord yaralanması olan erkeklerin %25 55’inde ereksiyon problemleri, kadınlarda orgazm güçlükleri, -Romatoid artritli hastalarda cinsel aktivite %46 -MS’li erkeklerin %75’inde, kadınların %50’sinde cinsel fonksiyon boz. ortaya çıkar REHABİLİTASYON ALANLARINDA BEDEN İMAJI SORUNLARI 1-Amputasyonlu hastaların %30-70’inde fantom bacak sendromu 2-El ve parmak amputasyonunda ağrı, anksiyete, obsesif ruminasyonlar, cinsel işlev bozukluğu 3-Nörolojik kökenli beden imajı sorunları REHABİLİTASYON ALANLARINDA TEDAVİYE UYUMSUZLUK -Romatoid artritte ilaçlara uyumsuzluk %22-67 fizik tedaviye uyumsuzluk %38-66 REHABİLİTASYON ALANLARINDA DAVRANIŞ PROBLEMLERİ ● Aktif Agresyon Sözel veya davranışsal olabilir ● Pasif Agresyon Tedaviye katılmama Negativist tutum Bağımlı tutum baş ağrıtan, uyumsuz, motive olmayan, bağımlı, sürekli isteklerde bulunan “ZOR” hastalar Dikkat Edilmesi Gereken 1-Bu etiketler sağlık ekibinin değerlerinden ve algılarından kaynaklanabilir 2-Bu hastalar çok farklı davranış tipleri sergiler 3-Aynı davranış, sağlık ekibinin farklı üyeleri tarafından farklı tanımlamalara ve tepkilere yol açar Bu Hastalarda -Nöropsikiyatrik sendromları erken tanıyın -Kapsamlı, dikkatli bir değerlendirme yapın -Hastaya yardım edilebilir mi? Sorun -Hastanın çıkardığı sorunları ve tedavi ekibi üzerindeki etkisini değerlendirin -Uygunsuz çıkarımlardan – aşırı yardım çabasıkaçının -Koruyucu anlamda çalışın Romatolojik Bozukluklar Romatolojik bozukluğu olan hastalarda psikiyatrik bozuklukların önemli etkisine, yüksek prevalansına, yaşam kalitesi üzerindeki etkisine rağmen çoğunlukla tanınmamakta ve tedavi edilmemektedir. Neden? Hastalığın fiziksel görünümüne odaklanılması Sağlık sistemindeki kaynakların sınırlılığı Depresyonun doğal, anlaşılabilir tepki olarak yanlış algılanması hastalığın belirtileri ile, depresyonun somatik belirtilerinin örtüşmesi… Romatolojik Bozukluklar sadece kronik hastalık değil, aynı zamanda kayıplara da sebep olan bir hastalık. Romatolojik Bozukluklar hastaların sosyoekonomik işlevlerini (iş, gelir, dinlenme, hobi, transport, sosyal) bozmakta %89’unda en az biri bozulmakta %58’inde en az üçü bozulmakta ROMATOİD ARTRİT (RA) ve OSTEOARTRİT (OA) Sakatlık riski taşıyan Kronik bir hastalık olarak Hastalığın getirdiği tıbbi, sosyal, maddi kısıtlamalarla ilişkili PSİKOLOJİK VE SOSYAL SORUNLARA PSİKİYATRİK BOZUKLUĞA neden olur. ROMATOLOJİK BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN ZORLANMALARI VE TEPKİLERİ -Devamlı ağrı ve yaşamsal aktivitelerindeki kısıtlanmalar nedeniyle başa çıkma yetenekleri azalır, anksiyöz ve depresif hal gelişir. -Hastalık öncesi yaptıkları aktiviteleri yapamamanın üzüntüsünü yaşarlar ve hayatın kendilerinden erken alındığını hissederler. -Buna tepkileri depresyon, kızgınlık, düşmanlık veya inkar şeklinde olur. -Bazı hastalar kendilerini umutsuzca başkalarına bağımlı hissederler ve bazıları durumu kabullenir, bazıları şiddetle inkar eder ve sunulan her türlü yardımı reddederler. ROMATOLOJİK BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN ZORLANMALARI VE TEPKİLERİ -Sağlıklı olanlara karşı kızgınlık hissedebilirler. -Ailesi-çevresi için yük haline gelme korkusu yaşayabilirler. -Kişilerarası ilişkileri genellikle gergindir ve karşılaştıkları sorunlar nedeniyle kendilerini çevreden soyutlayabilirler. -Gelecek korkusu belirgindir. Hastalık tekrar alevlenecek mi? Ağrılarım düzelecek mi yoksa daha da mı kötüleşecek? Hayat boyu ilaç almam gerekecek mi? Sonunda tekerlekli sandalyeye mi mahkum olacağım? Kendi işlerimi göremez hale mi geleceğim? … -Narsistik bütünlüğe tehdit ROMATOLOJİK BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN ZORLANMALARI VE TEPKİLERİ -Eski çözümlenmemiş sorunların, çatışmaların gündeme gelmesi -Sosyal kayıplar -Sevgi, ilgi, destek, onay kaybetme korkusu -Temel işlevlerini, otonomisini, yeterliliğini, vücudun üzerindeki denetimini, bağımsızlığını kaybetme korkusu -Suçluluk ve cezalandırılma endişeleri -Hastalık ve tedavisi hakkında belirsizlik -Beden görünümüne ilişkin endişeler RA’TE PSİKİYATRİK MORBİDİTE Geniş kapsamlı klinik çalışmalarda, RA’li hastalarda normal populasyona oranla daha fazla anksiyete, depresyon, emosyonel rijidite, inhibisyon ve yetersizlik duyguları olduğu saptanmıştır. RA, diğer kronik hastalıklar ile de karşılaştırıldığında, uyku bozukluğu ve depresif semptomların son dönem böbrek yetmezliği ve multipl skleroz hastalıklarındakinden çok daha sık olduğu saptanmış ve tedavisinin uyku bozukluğunun yaşam kalitesini arttırdığı bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada, sağlıklı kontrol grubu ile RA’li olgular arasında görülen psikiyatrik semptomların sıklığı SCL-90-R ile ölçülmüş RA’li olgularda somatizasyon, absesyon-kompulsiyon, depresyon, anksiyete, fobik reaksiyon, paranoid düşünce, psikotizm, kişilerarası duyarlılık, hostilite kontrol grubuna göre istatistik açıdan farklı bulunmuştur. RA’TE DEPRESYON ve ANKSİYETE Depresyon prevalansı; %22-80 oranında değişir. Kendi kendini değerlendirme ölçekleri Araştırmacı Ölçüm Hasta Prevalans % Zaphiopoulos ve Barry BDI 50 46 Gardiner GHQ 129 54 Bishop ve ark. BDI 39 19 Chandarana ve ark. GHQ HADS 86 86 32 28 RA’TE DEPRESYON ve ANKSİYETE Klinik görüşme ölçekleri Araştırmacı Ölçüm Hasta Prevalans % Hudson ve ark. DIS 14 0 Rimon ve Laakson Klinik Görüşme 74 27 Frank ve ark. DIS 137 Distimi 41 M. Depresyon 17 Murphy ve ark. PAS 80 21 Katz ve ark. GDS - 15-17 BDI: Beck depresyon envanteri GHQ: Genel sağlık anketi HADS: Hastane anksiyete depresyon ölçeği DIS: Tanısal görüşme şeması PAS: Psikiyatrik değerlendirme şeması GDS: Geriatrik depresyon ölçeği ABD’nde 713 RA hasta üzerinde yapılan kontrollü klinik çalışmada depresif semptomların %20-34’ünden doğrudan klinik bulguların sorumlu olduğu bildirilmiştir. Başka bir klinik çalışmada, artriti ağır olan ve sakatlık gelişenlerde depresyonun, artriti hafif olanlardan daha sık görüldüğü saptanmıştır. Chandra ve ark. çalışmada, depresyon skoru ile ağrı, sabah tutukluğunun süresi ve fonksiyonel kapasite arasında doğrudan ilişki saptanmıştır. Diğer bazı çalışmalarda Depresyonun ağrı şiddeti ile korelasyon gösterdiği ancak sedimantasyon hızı, eklem skoru, yürüme zamanı, sıkma gücü ve sabah tutukluğu süresi ile anlamlı korelasyon göstermediği bildirilmiştir. RA’li hastalarda psikososyal değişkenler, hastalıktan kaynaklanan tıbbi sorunlar ve hastalık davranışı arasında ilişki vardır. OA’TE PSİKİYATRİK MORBİDİTE OA hastalarında psikiyatrik morbidite konusunda çalışmalar azdır: OA’li hastalarda normal populasyona oranla depresyonun daha fazla olmadığı saptanmıştır (Dexter et al. 1994). Depresyonu olan OA’lı hastalarda ağrı daha fazladır. OA, diğer kas-iskelet hastalıkları ile karşılaştırıldığında, OA hastalarında depresyon düzeyi nispeten düşük bulunmuş ve romatoid artrit hastalarında depresyonun daha yaygın olduğu belirtilmiştir. OA’li hastalarda depresyon ile ilişkili olduğu gösterilen faktörler; Genç yaş Düşük eğitim düzeyi Ağrının fazla olması Hastanın hastalığından oldukça/büyük ölçüde etkilendiğini bildirmesi (Dexter et al. 1994, Van Baar et al. 1998, Zautra et al. 2001) Anksiyete ve ümitsizlik gibi diğer psikolojik faktörler; Fonksiyonel disability ile ilişkili bulunmuştur (Creamer et al. 2000) OA’li hastalarda depresyon -ağrı yakınmasının şiddeti Hastalık algısı Hastalığın yarattığı limitasyonlarla ilgili Sosyal stresler/ Sosyal destek azlığı İşsizlik, mali sorunlar Yaş , eğitim Kişilik yapısı Premorbid kişilik DEPRESYON Psikolojik bozukluk Hastalık aktivitesi Sakatlık Hastalık Ağrıda artma Sıkma gücünde azalma Sık klinik başvuru Hastalık davranışı Hastalık algısı Maladaptif başetme Ülkemizde yapılan bir çalışmada, kronik ağrıya sebep olabilen farklı hastalık gruplarında depresyonun derecesini ve şiddetini araştırmak ve bu suretle psikolojik mekanizmaların ağrı şiddeti ve ağrı ile ilişkili sakatlık düzeyleri üzerine etkilerini belirlemek (420 hasta) Depresyon görülme oranları Fibromiyalji grubundaki hastalarda %71 Lomber disk hernisi grubunda %42 Enflamatuar artrit grubunda %37 Mmiyofasiyal ağrı sendromu grubunda %31 OA grubunda ise %16 AĞRI VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR AĞRI Hoş olmayan ve doku hasarı ile ilgili olarak yorumlanan ya da fizyolojik bir bozukluk şeklinde anlatılan bir duygu durumdur Kişinin biyolojik, ruhsal ve psikososyal sağlık ve iyilik durumları arasındaki karşılıklı etkileşime ilişkin bir yakınmadır Ağrı biopsikososyal denge ve uyumun bozulduğunun bir işaretidir AĞRININ BİYOPSİKOSOSYAL MODELİ Psikolojik Sosyal Biomedikal Ağrı -Organik sebeplere bağlı olabilir (kanser) -Fizyolojik bir ağrı vardır, depresyon eklenince şiddeti artabilir -Psikosomatik ağrılar -Somatoform ağrı bozukluğu RUHSAL DURUM AĞRI İLİŞKİSİ 1.Somatoform ağrı bozukluğu 2. Psikosomatik sendrom olarak ağrı bozukluğu (Migren, temporamandibüler eklem ağrısı, fibromiyalji) 3. Psikiyatrik ağrı + psikiyatrik komorbidite -Psikiyatrik durumun ağrılı sendromun gidiş,seyir ve tedaviye yanıtı etkilemesi -Psikiyatrik durum ve ağrının ortak bir etyopatogenez zeminde gelişmesi -Ağrılı nosiseptif uyaranın psikolojik ve somatik mekanizmalarda psikiyatrik duruma yol açması Psikolojik faktörlerin, ağrı yakınma, tepki ve davranışını etkilemesi 3 eksende düşünülebilir; 1-Psikofizyolojik mekanizmalar 2-(Psiko)sosyal etkenler (kültürel, sosyal ve kişiler arası) ve öğrenilmiş sosyodavranışsal süreçler 3-Psikiyatrik komorbidite AĞRI BOZUKLUĞU A-Bir ya da daha fazla anatomik bölgede görülen ağrı klinik görünümün önde gelen özelliğidir ve klinik açıdan değerlendirmeyi gerektirecek denli şiddetlidir. B-Ağrı, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. AĞRI BOZUKLUĞU C-Ağrının başlangıcı, şiddeti, alevlenmesi ya da sürmesinde psikolojik etkenlerin önemli bir rolünün olduğu yargısına varılır. D-Bu semptomlar belirli bir amaca yönelik olarak ortaya çıkartılmamakta ya da bu tür semptomları varmış gibi davranılmamaktadır. E-Ağrı, bir duygudurum, anksiyete ya da psikotik bozuklukla daha iyi açıklanamaz ve disparoni için tanı ölçütlerini karşılamaz. AĞRI BOZUKLUĞU ● Psikolojik etkenlerin eşlik ettiği ağrı bozukluğu Akut veya kronik ● Hem psikolojik etkenlerin, hem de genel tıbbi durumun eşlik ettiği ağrı bozukluğu Akut veya kronik GELENEKSEL Bir hastalıktır Hastalık Ağrıyı azaltmada uzman Pasif Ağrıyı azaltmak MODEL BİYOPSİKOSOSYAL Bir yaşantıdır Biyopsikososyal fakt. Eğitici, motive edici, hekim-iyileştirici Proaktif İşlevleri arttırmak, yaşam kalitesini ↑, ilişkileri düzenlemek GELENEKSEL MODEL Farmakolojik, teknik Somatik şikayetler, organik bir nedenin olması, hastanın ağrıyla ilgili inançlarına kayıtsızlık, ağrının nedenine odaklanma BİYOPSİKOSOSYAL Eğitim, motivasyon, kişilerarası, psikolojik, farmakolojik, teknik Somatik şikayetler, duygular, psikolojik süreçler ve kişilerarası fonksiyonlar arasında ortak ilişki, hastanın inançlarını dikkate alma, yaşamı üzerinde ağrının geniş etkisine odaklanma SEATLE AĞRI MODELİ Nosisepsiyon Ağrı Acı çekme Ağrı davranışı Ağrı yakınması ile başvuran bir hastada; • • Klinik muayene ve gözlem • Fiziksel, tıbbi, psikiyatrik öykü • Ruhsal durum muayenesi • Hastanın kişilik yapısı • Uyum ve baş edebilme düzenekleri • Hastalığın hasta üzerindeki etkisi Hastalığa ilişkin tutumların tanınması gerekir Psikiyatrik sendrom Ağrı Yatkınlık • Müphem ve sürekli ağrılar • Hipokondriyak eğilimler • Ağrının tedavisinde cerrahi girişimlere yönelik ısrarcı tutum Kişilik yapısı ve bilişsel süreçler Yatkınlık Somatik yakınmalar • Müphem ve sürekli ağrılar • Hipokondriyak eğilimler • Ağrının tedavisinde cerrahi girişimlere yönelik ısrarcı tutum Kişilik yapısı ve bilişsel süreçler Benlik imajı Çatışmaların inkarı Benlik ve aile ilişkilerinin idealize edilmesi Ergomani Depresyon Enerji azlığı İnsiyatif eksikliği Yorgunluk İlgi kaybı Öykü Ailede depresyon ve alkolizm öyküsü Eş tarafından kötü muamele Yakın çevrede kronik ağrılı birinin olması Ağrıda Psikiyatrik Komorbidite -Depresyon -Anksiyete reaksiyonu -Konversiyon bozukluğu -Somatoform bozukluklar -Kişilik bozuklukları -Somatoform ağrı bozukluğu Ağrı depresif sendromlarla sıklıkla kaydedilen bir durumdur ve “maskeli depresyon” diye tanımlanan, somatik yakınmalarla kendini ortaya koyan depresif alt tiplerin öncül bulgusudur Kronik ağrılı hastalarda majör depresyon görülme oranı %25 Ağrılı sendromlarda depresif hastalıklar 3 alt grupta tanımlanabilir; 1. Ağrıya ikincil olarak gelişen depresif Duygu durum ile giden uyum güçlüğü 2. Fiziksel durumu etkileyen psikolojik faktörler. Hastadaki mevcut ruhsal kaygı ve depresyonun Fiziksel durumu agreve etmesi anlaşılır 3. Majör depresyon Fiziksel hastalığı olan hastaların ve ailelerinin; fiziksel hastalığa bağlı olarak yaşadıkları güçlüklerle baş etmelerinde, hastalığa uyumu kolaylaştırmada, psikososyal ve psikiyatrik sorunların tedavi ve bakımında, yaşam kalitesini arttırmada ve yardıma ihtiyaç duydukları konularda hizmet verilmelidir. OA’da ağrıyı azaltmada, işlevselliği arttırmada da yararlıdır. “Fiziksel ve psikolojik tedavi ve bakım, eşgüdümlü ve eşzamanlı sunulmalıdır” KRONİK AĞRININ TEDAVİSİ VE BAŞ EDİLMESİ Multidisipliner tedavi ekibince izlenmeli Narkotik ilaç kullanımından sakınılmalı Eşlik eden (sıklıkla depresyon veya somatizasyon) psikiyatrik morbiditenin tedavisine çalışılmalı Ağrı ya da acıyı ve ağrı davranışını arttıran psikososyal streslerle baş etmeye yardımcı olunmalı Hastanın genel işlevselliğini arttırması sağlanmalıdır AİLE Kişinin ailesi de hasta kadar bir çok problem yaşar. Aile üyelerinden birinin yaşadığı olumsuz durumlardan bütün fertler etkilenir. Aile üyeleri problemi yaşayan kişinin sahip olduğu duygulara benzer duygular içerisindedir. Eğer duygularını anlamak için çaba sarf edilmezse ve önemsenmezlerse daha da sinirli ve endişeli olacaklardır. Bu durumlarda ailenin etkili baş etme yöntemlerini etkileyen faktörler, Kültür, ekonomik durum, dini inançlar, Ailenin hastalığı nasıl algıladığı, bunun aile ilişkilerine nasıl yansıdığı, Destek sistemleri, önceki baş etme yöntemleri, Hastalığın aile yaşamı üzerindeki tüm olası etkileri olarak sayılabilir. Ailenin etkisiz yöntemleri kullanması hastanın uyumunu engellemektedir. Hastanın Uyumunu Zorlaştıran Aile Tipleri *Aşırı koruyucu ve aşırı kaygılı aile *Aşırı hoşgörülü ve teslimiyetçi aile *Mükemmelliyetçi ve denetleyici aile *İlgisiz ve reddedici aile TEDAVİ YÖNTEMLERİ I. BİYOLOJİK TEDAVİLER İlaçlar (tıbbi ve psikotropik) Diğer tıbbi ve cerrahi yöntemler II. PSİKOTERAPİ Bilişsel terapi Kısa psikoterapi Grup terapisi Biyofeedback TEDAVİ YÖNTEMLERİ Aile terapisi Operant koşullanma (davranış problemi ve kronik ağrıda) Psikolojik eğitim Gevşeme yöntemleri Zihinsel baş etme yöntemleri Sosyal beceri kazandırma eğitimleri Destekleyici terapi ... PSİKOTROP İLAÇ KULLANIMINA KARAR VERMEDEN ÖNCE Hastanın fiziksel hastalığı Laboratuvar bulguları Tüm klinik verileri Kullandığı ilaçlar Tedavi planı hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. PSİKOFARMAKOLOJİK TEDAVİ İLKELERİ (I) Fiziksel durum ile ruhsal durum arasındaki etkileşim şekli bilinmeli. Fiziksel hastalığın özellikleri ele alınmalı. Hastanın bireysel özellikleri dikkate alınmalı. Psikotrop ilaçların genel etki ve yan etkileri, ilaç etkileşimleri bilinmeli. PSİKOFARMAKOLOJİK TEDAVİ İLKELERİ (II) Psikotrop ilaçların bozuk organa ya da organ bozukluğuna etkisi bilinmeli. Minimum dozla başlanmalı. Doz arttırımı yavaş yapılmalı. Aynı gruptan tek ilaç kullanılmalı. PSİKOFARMAKOLOJİK TEDAVİ İLKELERİ (III) Çoğul ilaçtan kaçınılmalı. Aynı anda sadece bir ilaçta değişiklik yapılmalı. Geçmişte hangi psikotrop ilaca yanıt verdiyse ona öncelik verilmeli. Fiziksel hastalığa ilişkin metabolik değişikliklerin ilacın farmakokinetiğini değiştireceği bilinmeli. PSİKOFARMAKOLOJİK TEDAVİ İLKELERİ (IV) Tıbbi ilaçlarla potansiyel negatif etkileşimler değerlendirilmeli. Psikotrop ilaçların genel tıpta kullanımının risklerinin de, terapötik potansiyelinin de daha yüksek olduğu bilinmeli. PSİKOLOJİK TEDAVİNİN AMAÇLARI (I) *Psişik morbiditeyi düzeltmek ve azaltmak *Psikolojik acıyı azaltmak *Psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak *Kaygı, depresyon, katastrofik tepkiler ve diğer psikiyatrik semptomları düzeltmek PSİKOLOJİK TEDAVİNİN AMAÇLARI (II) *Hastalıkta ve yaşamlarında kendi denetimlerinin olduğu duygusunu geliştirip, arttırmak *Hastalıkla ilişkili fiziksel ve psikolojik sorunlarla baş edebilmek, etkin yöntemleri ve tutumları geliştirmek *Hasta, aile ve sosyal etkileşim alanları arasındaki iletişimi güçlendirmek PSİKOLOJİK TEDAVİNİN AMAÇLARI (III) *Mücadele ve yaşama güç ve dürtüsünü arttırıcı ruhsal-davranışsal uyumu güçlendirmek *Öfke, kızgınlık, suçluluk vs... gibi duygu ve tepkilerin serbestçe ifade edilmesini ve hastalıkla ilgili düşüncelerin anlatılmasını cesaretlendirmek *Gelecekte ve varoluşla ilgili bilinmezlikte baş etme yollarını incelemek MEDİKAL PSİKOTERAPÖTİK TEDAVİLER Bilgilendirme/ eğitim Destekleyici yaklaşım Kriz müdahale ve kısa psikoterapiler Davranışsal teknikler İçgörü kazandırıcı psikoterapi Kısa dinamik psikoterapi Grup psikoterapisi Psikososyal bakım ve terapötik ortama ilişkin düzenlemeler PSİKOLOJİK TEDAVİNİN AMAÇLARI (I) *Psişik morbiditeyi düzeltmek ve azaltmak *Psikolojik acıyı azaltmak *Psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak *Kaygı, depresyon, katastrofik tepkiler ve diğer psikiyatrik semptomları düzeltmek PSİKOLOJİK TEDAVİNİN AMAÇLARI (II) *Hastalıkta ve yaşamlarında kendi denetimlerinin olduğu duygusunu geliştirip, arttırmak *Hastalıkla ilişkili fiziksel ve psikolojik sorunlarla baş edebilmek, etkin yöntemleri ve tutumları geliştirmek *Hasta, aile ve sosyal etkileşim alanları arasındaki iletişimi güçlendirmek MEDİKAL PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞIM İLKELERİ (I) *Empatik tutum gösterilmeli *Terapist kendi tepkilerini, yargı ve önyargılarını tanımalı *Sempatik, kavrayıcı, destekleyici ve tıbbi etik ilkelere uygun insan-insana iletişim kurulmalı *Aşırı sembiyotik ya da sakınma davranışından kaçınılmalı *Temel güven duygusu verilmeli, esnek olunmalı *Hastanın kişisel tasarruf ve gizliliğine saygı gösterilmeli MEDİKAL PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞIM İLKELERİ (II) *Bilgilendirilmeli *Açık iletişim, hastalığı ve endişeleri ile ilgili konu, yanlış bilgi ve tutumları düzeltilmeli *Kızgınlık, öfke, suçluluk vb.. gibi (örtülü) duygu ve tepkilerin serbestçe ifade edilmesi ve hastalıkla ilgili düşünce ve duygularını anlatması cesaretlendirilmeli *Hasta ile aile ve sosyal etkileşim alanları arasındaki iletişimin güçlendirilmesi MEDİKAL PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞIM İLKELERİ (III) *Tedavide erken katılım ve işbirliğinin sağlanması *Hastalık ve yaşamlarında kendi denetimi olduğu duygusunun geliştirilmesi *Umudu koruyarak, gerçekçi kabullenişin sağlanması *Kaygı, depresyon, katastrofik tepki gibi davranışsal semptomların düzeltilmesi *Psikolojik ve sosyal uyumu sağlayarak yaşam kalitesinin arttırılması MEDİKAL PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞIM İLKELERİ (IV) *Mücadele ve yaşama güç ve dürtüsününün arttırılması *Uyum için zaman tanınması *Önce olumlu tepkilerin desteklenmesi, hastadaki yedek güçlerin harekete geçirilmesi *Nelerin mümkün olmayacağından önce yapabileceklerinin ortaya koyulması *Bilgi ve soruları cevaplandırmak, terapötik ortamın oluşturulması MEDİKAL PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞIM İLKELERİ (V) *Psikososyal destek sistemlerinin harekete geçirilmesi *Bağımlılık gereksinimini arttırmayacak, bireyselliği ve gizliliği zedelemeyecek şekilde destek verilmesi *Aşırı tutarsız, bozuk giden, tedaviyi bozan tutumlar ortaya çıkınca tüm tedavi ekibi ortakkararlı-tutarlı bir tutumu benimsemeli *Transferans ve counter-transferansının farkında olunması MEDİKAL PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞIM İLKELERİ (VI) *Davranış bozuklukları ve psikiyatrik sendromlar, tıp bilimi disiplini ve etiği içinde ele alınmalı *Sorunlar karmaşıklaşıp yangın çıkmadan ilgili birimle ilişkiye geçilmeli ve işbirliği istenmeli *Hekim açıklayıcı, yardım edici, güven verici, yol gösterici olmalı *Hastanın özgüvenini ve kendine saygısını destekleyici, mevcut gücünü kullanmayı cesaretlendirici bir tutum benimsenmeli
