hıv-dışı immün yetersizlik halinde malin hastalıklar ve tedavi yönetimi

5. TIBBİ ONKOLOJİ KONGRESİ
ORGAN YETMEZLİKLERDE TEDAVİ YÖNETİMİ KURSU
19-23 MART 2014
ANTALYA
HIV-DIŞI İMMÜN YETERSİZLİK HALİNDE
MALİN HASTALIKLAR VE TEDAVİ
YÖNETİMİ
Dr. Aziz Karaoğlu
Dokuz Eylül Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
İmmün Sistem
• İmmün kontrol mekanizmaları, tümör gelişimini önler.
• İmmün yetmezlikte, bir hücrenin malin çoğalma özelliği
göstermesi denetlenerek yok edilemez ve sonunda kanser
gelişir.
• İmmün yetmezlik durumunda kanser hastalıkları sıktır.
I-Organ nakli olgularında kanser sıklığında artış
II-Primer immün yetmezlikli olgularda kanser sıklığında artış
III-Splenektomi ?
İMMÜN YETMEZLİKLER
Sekonder (≈ %90)
Primer (≈ % 10)
Erken çocukluk yaşlarında başlar.
• Herhangi bir yaşta başlayabilir.
• Altta yatan hastalıklar:
-İmmün baskılayıcı ilaç kullanımı
-HIV
-Lenfoid malignansiler
-Malnutrisyon
I- ORGAN NAKLİ
OLGULARINDA
KANSER
ORGAN NAKLİ
Oran Nakli Olgularında Ölüm Nedenleri
1- Enfeksiyon
2-Kardiyovasküler Hastalıklar
3-Kanser
• Kanser riski genel olarak 2-3 kat kadar artmıştır.
• Böbrek naklinden 20 yıl sonra kanser insidansı
% 40 kadar artar.
• Kanser riski çocuklarda yaşlılara göre daha
yüksektir.
• 10 yıldan uzun yaşayan böbrek nakli olgularında
ölümlerin % 26’sından fazlası kanserdir.
BÖBREK ve KANSER GELİŞİMİ
 Kronik böbrek hastalığında kanser gelişme riski GFR
<50 mL/dk olduğunda artmaya başlar.
 GFR’deki her 10 mL/dk’lık azalma riski % 29 arttırır.
 Hemodiyaliz hastalarında da kanser insidansı
artmıştır.
EN SIK GÖRÜLEN KANSERLER
1- Deri Kanserleri (Nonmelanom) : 4 SqCC / 1 BCC
2- Kaposi sarkoma
3- Lenfoma
4- Anogenital kanserler (serviks, vulva, vajen, penil)
5- Diğer: Baş-boyun, Tiroid, Özofagus, Mide, Lösemi, Plazma hücreli tümörler
*Meme ve prostat kanserlerinde belirgin artış görülmez.
**Nakil yapılan organa ait kanser sıklığı da artmıştır.
(Böbrek nakli

Böbrek kanserleri,
Akciğer nakli

Akciğer kanseri,
Karaciğer nakli

Karaciğer kanseri)
ORGAN NAKLİ SONRASI KANSERİN KÖKENİ?
 VERİCİDEN ALICIYA GEÇEN KANSERLER
• % 0.02 - 0.2 oranında
ORGAN NAKLİ OLGULARINDA
VİRAL KARSİNOGENEZ
VİRUS
HASTALIK
EBV
Lenfoma (NHL ve Hodgkin hastalığı)
Nazofarengeal kanserler
Leiomyosarkomlar
HHV-8
Kaposi Sarkoma
Primer Effüzyonel Llenfoma
Multipl Miyeloma
HPV
Anogenital kanserler (Servikal, vajinal, vulval, penil )
Baş-boyun kanserleri
Yasssı hücreli kanserler
Merkel-Cell polyoma virus
Hepatit B ve C
Merkel Hücreli Karsinoma
HCC
İMMÜN BASKILAYICI AJANLAR
AJAN
ETKİ MEKANİZMASI
Azotiopürin
DNA-RNA sentezini bloke eder.
Lenfosit çoğalmasını ve İL 2 sentezini bloke eder.
Siklosporin
Tacrolimus
T hücreleri baskılayan ve kombine tedavide
kullanılan bir ajanlardır
Mikofenolat
Pürin biyosentez inhibitörü
İnozin monofosfat inhibe eder.
MTORi
-Sirolimus
- Everolimus
Hücrenin G1-S fazı geçişini durdurarak MTOR
aktivasyonunu engeller.
T ve B lenfosit proliferasyonunu baskılar.
Transkripsiyon faktörlerinin translasyonunu
baskılayarak anjiojenezi azaltır.
İMMÜN BASKILAYICI AJANLAR
İmmün Baskılayıcı Ajanlar ve Kanser
Kullanım Süresi

Kullanım Yoğunluğu

Herhangi Bir Spesifik Ajan
-
• Nakil sonrası 1. yıl içinde akut red gelişen ve bu
nedenle daha yoğun immunbaskılayıcı ajan
kullanılan olgularda kanser daha sık görülür.
• 481 kadavradan böbrek nakli yapılan olgu
• 20.6 yıl izlem
: Azotiopürin + prednisolon
• CY Kolu
: Siklosporin
• WDL Kolu : Kısa süreli siklosporin sonrası Azotiopürin +
Prednisolon
• AP Kolu
Gallagher MP et al. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 852-858
p<0.96
Gallagher MP et al. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 852-858
p<0.69
ORGAN NAKLİ SONRASI KANSERLERDE SAĞKALIM
 Daha agresif seyir
 Daha geç evrelerde saptanır.
 Evreye-özgül sağkalım daha düşüktür
 Prognoz daha kötüdür.
ORGAN NAKLİ SONRASI KANSERLERDE SAĞKALIM
 Böbrek nakil olgularında kanser tanısı sonrası mOS 2.7 yıl
kansersiz olgularda 8.3 yıldır.
Van de Wetering J et al. Transplantation 2010;90:1542-1546
ORGAN NAKLİ OLGULARINDA
KANSER TARAMASI
HASTALIK
TARAMA ÖNERİSİ
SERVİKS KANSERİ
Yıllık sitolojik tarama
Genel topluma benzer
MEME
BARSAK KANSERİ
-ABD : Yıllık GGK testi ve
5 yılda bir fleksible sigmoideskopi
-Avrupa: Yıllık GGK tetsi
Dermatologist tarama
DERİ KANSERİ
RENAL KANSER TARAMASI
USG taraması
NAKİL YAPILMIŞ KANSER HASTALARININ YÖNETİMİ
-Erken evre veya lokal-invaziv tümörlerde cerrahi tedavi ve RT
-Özellikle yüksek dereceli ve ileri evre hastalarda
immünosupressif ajan dozlarında makul ve kontrollü azaltım
-MTORi, : immünsupresyon ve anti-anjiojenik aktivite gibi ikili
bir etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir.
Sirolimus kullanan olgularda deri kanserlerinin azaldığı
gösterilmiştir.
II. PRİMER İMMÜN YETMEZLİKLİ
OLGULARDA KANSER
Primer İmmun Bozuklukların Dağılımı
Kompleman
Fagositoz
Kombine bozukluklar ve
T Hücre Bozuklukları
Antikor Üretim
Bozuklukları
% 70
HUMORAL
BOZUKLUKLAR
(ANTİKOR ÜRETİM
BOZUKLUKLARI )
HÜCRESEL
DEFEKTLER
DNA TAMİR
DEFEKTLERİ
Common Varıable
Immunodeficency
Wiskot-Aldrich Sendromu
Ataxiatelangıectasıa
Selektif İg A Yetmezliği
X-e Bağlı Geçen
Lenfoproliferatif Hastalık
Nıjmegen
Breakage
Sendromu
X-e Bağlı Geçen HiperIg M
Sendromu
Severe Combıied
Immunodefıcıency
Cartıiage-hair Hypoplasıa
FAGOSİT
BOZUKLUKLARI
Ciddi
Konjenital
Nötropeni
EN SIK KANSERE NEDEN OLAN
PRİMER İMMÜN YETMELİK HASTALIKLAR
PRİMER İMMÜN YETMEZLİK HASTALIKLARDA KANSER
• 1. Ölüm Nedeni : Enfeksiyon
• 2. Ölüm nedeni : Kanser
•
Karsinomların % 20’sinden fazlası da infeksiyon
nedenlidir.
• EBV lenfosit proliferasyonuna yol açarak B hücre
lenfomalara yol açmaktadır.
Primer İmmün yetmezliklerde En Sık Görülen Kanserler
1- Non-hodgkin lenfoma :
-% 48
-Diffüz Büyük B hücreli lenfoma en sık
-Yüksek dereceli histoloji
-Sık ekstranodal (GİS, Akciğer,MSS gibi) tutulum
-Erkeklerde daha sık
-Genç yaştaki olgular
2-Hodgkin hastalığı : % 10
-Daha erken yaşlarda ortaya çıkar.
-Remisyon oranları ve
-5-yıllık sağkalım oranları daha düşük
-Karışık hücreli tip ve lenfosit-fakir en sık görülen tiptir
DNA TAMİR BOZUKLUKLARI
Ataksi Telenjiektazi
• Otozomal-resesif geçiş
• İnfant döneminde progressif serebellar ataksi,
okülokutanöz telenjiektaziler, disartri ile prezante olur.
• Malignansi geliştirme riski en yüksek (İnsidansı % 40).
• Lösemi (70-500 kat)
• Lenfomalar (200-750 kat) en sık görülen kanserlerdir
-B hücreli lenfoma en sık görülen tiptir
• Epitelyal kanserlerde sık görülür.
• Multipl tümörler şeklinde olabilir.
HÜCRESEL BOZUKLUKLARI
Ataksi Telenjiektazi
• Ataksi telenjiektazili olgularda radyasyona duyarlık yüksektir.
• Ciddi yan etkiler ve doku hasarı meydana gelebilir.
• Bununla birlikte standart kemoterapi dozlarını tolerans iyidir.
• Bleomisin kullanımından kaçınılmalıdır ve
• Siklofosfamit kullanımında düşük dozlarda bile mesna
proflaksisi yapılmalıdır.
• Alkilleyici ajanlar ve epidofillotoksinlerden kaçınılmalıdır.
Metoreksat kullanılacaksa doz 1 g/m2 ile sınırlandırılmalıdır.
HUMORAL BOZUKLUKLAR
COMMON VARIABLE IMMUNODEFICENCY (CVID)
• B ve T hücre defekti ile karakterize, heterojen bir hastalık
• enfeksiyonlara eğilim artar
Serum IgG, IgA düzeyleri azalmıştır. IgM düzeyleri de
• Genç yetişkinlik yaşlarında ortaya çıkar.
• Kanserler genel popülasyondan 30-400 katlık fazla görülür
• NHL ve mide kanseri sık görülür
• Kanser geliştirme insidansı 16 Y  % 2.5 iken,
16 Y  % 8.5’a yükselir
HUMORAL BOZUKLUKLAR
I-HUMORAL
BOZUKLUKLAR
COMMON
VARIABLE
(CVID)
1-COMMON
VARIABLEIMMUNODEFICENCY
IMMUNODEFICENCY (CVID)
• IgG replasman tedavisi ve antibiyotik proflaksisi ile
enfeksiyonların önlenmesinde ana yöntemdir.
• CVID’lı hastalar için spesifik kanser tedavi önerisi yok.
• Diğer kanser hastalarına benzer yöntemlerle tedavi edilir.
• Hastaların immün baskılanma derecesi kemoterapi ajanları
veya protokolü seçilirken dikkate alınmalıdır.
• Mide kanserlerinin tam cerrahisi ile bazı hastalarda 5 yıldan
daha uzun bir sağkalım sağlanabilir.
HÜCRESEL BOZUKLUKLAR
Wiskot Aldrich Sendromu (WAS)
• x’e bağlı geçen kombine immün yetmezlik sendromu
• Ekzema ve trombopeni nedeniyle kolay
•
•
•
•
•
•
•
yaralanma/berelenme ve kanamalara yol açar.
WAS protein ekspresyonu eksikliği olan kişilerde hayat
beklentisi ortalama 15 yıldır.
WAS olgularında rapor edilen kanser oranları % 13-23
En Sık (% 90) lösemi, myelodisplazi, lenfomalar görülür.
Kanserler sıklıkla adölesan ve genç erişkin döneminde
ortaya çıkar.
Kanser gelişen hastalarda 2 yıllık sağkalım oranı % 5’ten
düşüktür.
Lenfoma tanısı ile ölüm arasında süre 1 yıldan kısadır
II-HÜCRESELBOZUKLUKLAR
BOZUKLUKLAR
I-HÜCRESEL
2. SEVERE COMBINED IMMUNODEFICIENCY SCID)
SEVERE
COMBINED IMMUNODEFICIENCY
• Konjenital immün yetmezliklerin en ciddi formu
• Kök hücre nakli yapılamayan olgular 2 yıldan daha uzun
yaşayamaz.
• Olguların % 1.5’unda NHL görülür. H
• H ve lösemi gelişimi de rapor edilmiştir
I-HUMORAL
BOZUKLUKLAR
HUMORAL BOZUKLUKLAR
1-Selektif
SELEKTİFIg
İg A
A Eksikliği
YETMEZLİĞİ
• En yaygın hastalıklardan birisidir. Sıklığı 600 kişide 1’dir.
• IgA yetmezliği CVID ile benzer genetik özellikleri paylaşır ve
CVID’a ilerleme gösterebilir.
• IgA yetmezliğinde kanser insidansı nispeten daha düşüktür.
IgA yetmezliğinde görülen kanserler CVID’a benzerdir.
SPLENEKTOMİ VE KANSER
• Splenektominin kanser geliştirme riskini artırıp-artırmadığı
açık değil.
n
Kanser İLİŞKİ si
Robinette
1977
740
YOK
Mellemekjoer
1995
6815
-Travmatik nedenli Splenektomide İLİŞKİ YOK
-Non- travmatik nedenli splenektomi Bazı kanserleride
artış
Linet
1996
1295
-Travmatik nedenli splenektomi İlişki Yok
-Komşu organda benin hastalık nedeniyle splenektomi
hafif artış var. (Akciper ve Over Kanserleri )
Kristinsson
2014
8149
-Splenektomiden 10 yıl sonra Kanser sıklığında artış.
artış
Kristinsson SY et al. Hematologiaca, 2014 Feb ;99(2):392-8.
DİKKATİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜR EDERİM…
İmmun savunma
1- Anatomik ve Fizyolojik Bariyer
2-”İnnate” İmmunite
3-”Adaptif” İmmunite