dystocıa - Prof Dr Ahmet YALINKAYA

DYSTOCIA
Dystocia, zor doğum, anormal ve yavaş ilerleyen doğumlardır.
 Doğum eylemini güçleştiren ve hatta engelleyen doğumlara zor doğum (dystosia) denir.
 Dystocia; fetus ile doğum kanalı arasında disproportion vardır.
 The Greek antonym for eutocia, or normal labor, is dystocia to signify abnormal labor or
difficult childbirth.
American College of Obstetricians and Gynecologists 1995a (ACOG):
Dystocia’yi Üç kategoriye ayırmıştır:
 Abnormalities of the powers (uterine contractility and maternal expulsive effort)
 Abnormalities involving the passenger (the fetus)
 Abnormalities of the passage (the pelvis)
Dystocia nedenleri:
 Expulsiyon anomalileri: ikinci evrede inkoordine uterin kontraksiyonlar (uterin
disfonksiyonlar)
 Anormmal maternal kemik pelvis yapısı(pelvic contraction)
 Presentation, position veya fetal gelişimler anomalileri.
 Doğum kanalı soft dokulardan kaynaklanan nedenler.
Doğumların ~%10-15’i patolojik bir seyir izleyerek anne ve çocuk sağlığını tehlikeye sokabilen
zor doğumlar oluşturur.
Zor doğumların tedavisi etiyolojiye göre planlanır.
Zor doğumların hepsinde doğum yardımı gereklidir.
Inefektif Travayın Klinik Bulguları
 Yetersiz servikal dilatasyon
 Travayın yavaş ilerlemesi
 Travayın ilerlememesi
 Yetersiz ekspulsiyon - Fetopelvic disproportion
 İri fetus
 Uygunsuz pelvis
 Fetal malprezentasyon veya pozisyon
 PPROM (Preterm Premature Ruptured of Membrane)
UTERINE DYSFUNCTION
Uterin disfonksiyon tipleri:
 Hypotonic uterine dysfunction
 Hypertonic uterine dysfunction or incoordinate uterine dysfunction
Uterin disfonksiyon nedenleri:
 Epidural analgesia
 Chorioamnionitis
 Maternal position during labor (hareketsiz, oturur ya da yatar posizyon)
 Birthing position in second-stage labor (supin ya da çömelmek)
 Immersion in water (relaxation ???)
FETO-PELVIC DISPROPORTION
 Pelvic capacity (pelvik diameterler)
 Contracted pelvic inlet:
o Anteroposterior diameter is less than 10.0 cm
o Transverse diameter is less than 12.0 cm.
 Contracted midpelvis (interischial tuberous diameter to 8 cm or less)
 Pelvic fractures and rare contractures
 Excessive fetal size
MATERNAL-FETAL EFFECTS OF DYSTOCIA
 Intrapartum infection
 Uterine rupture
 Pathological retraction ring
 Fistula formation
 Pelvic floor injury
Fetal effects
 Caput succedaneum
 Fetal head molding
Prezantasyon
 Fetusların %3’ünde makat prezantasyonu (breech presenting) görülür.
 Geri kalan %0.5 diğer şekillerde prezante olur; transvers, oblik, alın ve yüz prezantasyonu
Distosiler Etiyolojilerine Göre 3’e Ayrılırlar
 Fonksiyonel (Dinamik) distosiler: Miyometrium kontraksiyon anomalilerini içerir.
 Doğum yollarına ait anomaliler: Dar pelvis, uteus tümörleri, prolapsus uteri, uterus
torsiyonu, konjenital anomaliler, rijit serviks, geniş serviks nedbeleri.
 Çocuk ile ilgili distosiler: Situs, positio, presentatio, habitus anomalilerini ve fetal
anatomik yapıyı içerir.
Fonksiyonel (Dinamik) Distosiler

Motor gücü oluşturan uteusun kontraksiyonu ile ilgili kusurlardır. Bunlar:

Hypotonic uterine dysfunction; kontraksiyonlar düzenli, ancak amplitüdü düşüktür.

Hypertonic uterine dysfunction or incoordinate uterine dysfunction; uterus
kontraksiyonları güçlü ve yeterli amplitüde sahiptir ancak, kontraksiyonlar düzensiz
yayılırlar, buna diskoordine uterus disfonksiyonu da denir.
 En iyi tedavi sedasyon sağlamak için morfin veya barbitürat vermek ve dinlendirmektir.
Doğum Yollarına Ait Anomaliler
1. Kemik pelvis anomalileri (Pelvis darlıkları)
2. Yumuşak dokulara ve komşu organlara ait anomaliler diye ikiye ayrılır.
Pelvis Darlıkları
 Boyu 150cm’den kısa ise çoğunlukla dar pelvis görülür. İskelet anomalileri, deformiteleri
darlığa neden olabilirler.
Kemik pelvise ait özellikler 4 gruba ayrılırlar:
1. Jinekoid pelvis: Doğum için en uygun pelvistir. Kadınların yaklaşık %50’sinde görülür.
2. Android pelvis: Bu tip pelvis genellikle oksiput posterior, derinde transvers duruş nedeni
olurlar.
3. Andropoid pelvis: Ön-arka çap artmış, transvers çap daralmıştır pelvistir. Çoğunlukla
oksiput posteriora neden olur.
4. Platypelloid pelvis: Oldukça nadir görülen pelvis tipidir. Daha çok derinde transvers
duruşa neden olur.
Kemik pelvis 3 kısımdan oluşur ve bu üç kısma ait darlık söz konusudur
Pelvisin girim darlıkları
 Congugata obstetrica 10 cm, transvers çap 12 cm’den az olmasıdır. Ön-arka çap 9 cm’den
küçükse abdominal doğum tercih edilmelidir.
Orta pelvis darlıkları
 Normal orta pelvis; transvers (interspinal) çap 10,5 cm, ön-arka çap 11,5 cm’dir.
Transvers çap 10cm’den küçükse dar pelvis düşünülmelidir, 8cm’den küçük ise dar pelvis
olduğu kesindir.
Pelvis çıkımı darlıkları
 Çoğunlukla orta pelvis darlıkları ile beraberdirler. Doğum komplikasyonlarıda aynıdır.
Büyük defektili pelvisler
1. Raşitik pelvis; çocukluk döneminde D-vit eksikliği olanlarda görülür. Çok nadir rastlanır.
2. Osteomalasili pelvis; çok nadir görülen pelvis deformitesidir. Kifoz, skolyoz,
spondilolistezis gibi durumlarda da görülür.
3. Pelvik travmalara bağlı deformiteler olabilir.
4. Polio sekelli pelvisler
Yumuşak dokulara ve komşu organlara ait distosiler
1. Vulvaya ait nedenler: Genellikle enfeksiyonlar ve travma sonucu oluşan skarlara bağlı
distosiler görülebilir.
2. Vaginaya ait nedenler: Vaginal septum, vaginal darlıklar, atreziler vaginal doğumları
engelleyebilirler.
3. Servikse ait nedenler: Çeşitli serviks operasyonları sonucu skar doku oluşmasına bağlı,
geniş ve infiltre serviks kanserlerinde distosi görülebilir.
4. Uterusa ait nedenler: Çoğunlukla diastazis rekti ile beraber olan hiper-anteversiyofleksiyo durumunda, Total prolapsusta, myoma uteri gibi durumlarda distosi görülebilir.
5. Overlere ait nedenler: Büyük ve doğum yolu üzerinde yerleşmiş over tm’leri
prezantasyonu engelleyerek distosilere yol açabilir.
Doğum Objesine ait nedenler (fetus ile ilgili distosiler)
Fetal makrosomi
Genellikle 4000 gr’ın üzerindeki bebekler iri kabul edilirler. İri fetuslerde fetus ile pelvis
uygunsuzlukları sık görülür. 5500 gr’lık fetuslerin %50’si 7000gr’dan yukarısı hemen hemen
imkansızdır. Şimdiye kadar dünyada en iri fetus 10.8 kg olarak doğmuş ve 11 saat sonra ex
olmuş. Anne ve babanın iri olması, DM, postmaturite, grand multiparite gibi durumlarda görülür.
Etiologic Factors in Malpresentation
Maternal:
 Great parity
 Pelvic tumors
 Pelvic contracture
 Uterine malformation
Fetal:
 Prematurity
 Multiple gestation
 Hydramnios
 Macrosomia
 Hydrocephaly
 Trisomies
 Anencephaly
 Myotonic dystrophy
 Placenta previa
FACE PRESENTATION (Yüz Prezentasyonu)
İnsidans: 1 in 600, veya %0.17.
Tanı: Yüz prezantasyonunda, vaginal muayene ile yüz hatlarının, ağız, burun, çene ve göz gibi
organların palpasyonu ile kolay tanı konur.
Etiyoloji: Baş prezantasyonunda fleksionun olmaması sonucu gelişir. Anencephalic fetuses
naturally present by the face.
Yüz ve baş hiperekstasyonda, oksiput fetusun sırtına temas eder ve çene (mentum) prezante olur.
Fetus yüzü mento anterior veya mento posterior şeklinde prezante olur.
En sık anensefalide görülür, iri fetus, sarkık karında da görülür.
Mento posterior halinde doğum gerçekleşemez, ancak çok küçük veya ölü fetus ve masere ise
doğabilir. Sezaryen ile doğum, en iyi doğum şeklidir.
BROW PRESENTATION (Alın Prezentasyonu)
Fetusun başı çok küçük ve annenin pelvisi çok geniş olmadıkça normal doğum mümkün
değildir. Başın pelvis girimine ön fontanel ve orbital çıkıntılar ile prezante olması halidir. Bir
defleksiyon gelişidir. Baş en geniş çap olan oksipitomentalçap (~13.5 cm) ile prezante olur veya
olmaya çalışır. Doğum için sezaryen tercih edilmelidir.
TRANSVERSE LIE (Transvers Prezentasyonu)
İnsidans: Tekli gebeliklerin %0.3’ünde görülür.
ETIOLOGY
 Unusual relaxation of the abdominal wall resulting from high parity.
 Preterm fetus.
 Placenta previa.
 Abnormal uterus.
 Excessive amnionic fluid.
 Contracted pelvis.
COMPOUND PRESENTATION
 Compound presentation, bir ekstremite (el veya ayak) başın yanında prezante olmasıdır.
Persistent Occiput Posterior Position
Doğumların yaklaşık %11’i pelvis girişinde oksiput posterior prezante olur. Çoğu spontan
oksiput anteriora döner, %5’i ise dönmez.
Vaginal doğumun mümkün ise:
 Spontan doğumu beklemek.
 Forceps veya manual rotasyon yaptırılarak doğurtmak
SHOULDER (OMUZ) DYSTOCIA
İnsidans
 Tüm doğumlarda %0.3-1’dir.
 >4000 gr %5-7,
 >4500gr %8-12’dir.
Risk Faktörleri
 Fetal makrosomi (>4000gr)
 Mevcut gebelikte tahmini fetal ağırlık 
 Daha önce makrosomik fetus doğumu
 Ailede makrosomik fetus doğurma öyküsü
 Multiparite
 Postterm doğum
Bulgular: Omuz distosisini hakkında uyarıcı bulgular
 Travayın ikinci evresinin uzaması
 Başın perineden geri çekilmesi (Turtle's sign)
SHOULDER DYSTOCIA
Omuz distosisinin komplikasyonları
• Brachial plexus yaralanması (10%)
• Çoğu ilk bir yıl içinde düzelir, bazıları persiste eder.
• Erb-Duchenne Palsy: Beşinci ve altıncı servikal sinir
• Klumpke Paralizi: 8. servikal ve ilk torasik sinir
• Fraktur
• Servikal fraktür
• Humerus fraktürü
• Fetal Asfiksi
• Fetal ölüm
• Meconium Aspirasyonu
Prognoz
1. Omuz distosisi kord kompresyonuna neden olur.
2. Arterial pH dakikada 0.04 düşer.
3. Arterial pH 7 dakikada 0.28 düşer.
4. Arterial pH 7.0’nin altına düşerse resussitasyonu güçleştirir.
Hydrocephalus
Görülme sıklığı %0.05’tir. Perinatal mortalite %75 civarındadır.
Fetal Abdominal Dystocia
Ascide, KC, böbreğe ait patolojiler neden olabilirler
Bilateral Polycystic Kidneys
Distosiye neden olabilen diğer fetal anomaliler
Fetusta Sakral Teratom
Yapışık ikizler (Conjoined Twin) gibi nedenler distosiye yol açabilir (25w)
Ensefalosel ?
Breech Presentation (Makat prezentasyonu)
İnsidans
1. Tüm gebelerde 30.haftaya kadar 25%’dir. 34. haftaya kadar çoğu spontan başa döner
2. Termde tüm gebeliklerin %3-4’ü makat prezantasyonu görülür.
Tipleri
1. Saf makat gelişler: (%45-50)
2. Kalçalar fleksiyonda
3. Dizler ekstansiyonda
4. Tam makat (10-15%)
5. Kalçalar fleksiyonda
6. Dizler fleksiyonda
Tam olmayan makat gelişler: (35-45%)
Değişik şekillerde olur. Tek ayak veya diz, bir ayak diğer diz, iki diz, iki ayak gibi çok
çeşitli şekillerde prezante olur.
Breech Presentation
Anneye ait nedenler:
 İleri maternal yaş,
 Grandmultiparite ,
 Fetal makrosomi,
 Polihidramnios
 Multiple gebelik,
 Uterusun anatomik anomalileri,
 Kromozomal anomaliler (otozomal trisomiler)
 Uterus myomları
 Doğum yolundaki obstrüktif nedenler (pl. Previa, myom gibi)
Breech Presentation
Complications:
Anneye ait komplikasyonlar
 Mortalite açısından verteks gelişler ile bir farklılık yoktur. Ancak operatif girişimlerin sık
olması enfeksiyon riskini artırır. Nadiren uterus rüptürleri de görülebilir.
Fetusa ait nedenler
 Fetusa ait morbidite ve mortalite önemli ölçüde artar. Kafa travmaları (İKK, tentoriaal
yırtıklar, kırıklar), humerus, klavikula, femur kırıkları ve brakial pleksus yaralanmalarıdır.
Perinatal mortaliteyi artıran en önemli neden prematüritedir. Prematür makat doğumların
perinatal mortaliteoranı %25’tir. Term doğumlarda perinatal mortalite %3.17’dir, verteks
doğumlarda bu oran %0.84’tür.
COMPLICATIONS
 Zor doğuma bağlı perinatal morbidity and mortality.
 Preterm doğum nedeniyle low birthweight growth restriction veya ikisi bir arada.
 Kordon prolapsusu.
 Placenta previa.
 Fetal, neonatal, and infant anomalies.
 Uterine anomalies and tumors.
 Multiple fetuses.
 Operative müdahaleler, özellikle cesarean doğum.
Makat Gelişlerde Doğum Şekli
•Primiparlarda genellikle abdominal doğum tercih edilirken, multiparlarda vajinal doğum
düşünülebilirse de fetal komplikasyon riski daha yüksektir. Dolayısıyla sezaryen vaginal doğuma
tercih edilmelidir.