uyku ile ilgili hipoventilasyon

UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON
VE HİPOKSEMİK SENDROMLAR- NONOBSTRÜKTİF VE KONJENİTAL
Dr. Oya İTİL
DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD-İZMİR
Uyku ile ilişkili Hipoventilasyon ve
Hipoksemik Sendromlar
1.Uyku ile ilişkili idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon
2.Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu
3.Tıbbi durumların neden olduğu uyku ile ilişkili
hipoventilasyon / hipoksemi
4.Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu
uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi
5.Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu
uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi
6.Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden
olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi
PATOGENEZ
 Uyku ile ilişkili
hipoventilasyon, uyku
sırasında PaCO2 ’nin >
45 mm Hg olması veya
uyanıklıktaki düzeylere
göre orantısız bir
şekilde artması ile
karakterlidir.
 Uyku esnasında , uyanıkken supin pozisyonda
bakılan PaCO2 değerine göre ≥ 10 mmHg
artış varsa durum hipoventilasyon olarak
skorlanır.
AASM 2007 Skorlama Rehberi
 Persistan oksijen desaturasyonu
hipoventilasyon demek için yeterli değildir.
 Uyandıktan hemen sonra saptanan PaCO2
yüksekliği uykuda hipoventilasyonu
düşündürür.
 End-tidal CO2
 Transkutanöz CO2
ICSD-2
 Uyku ile ilişkili
hipoksemi
 SaO2 < % 90 ( > 5
dk. )
 SaO2 < % 90 ( total
uyku süresinin > (%
30’u)
 Nokturnal hipoventilasyon
 Ventilatuvar güdüde azalma
( won’t breathe )
 Solunum mekaniklerinde kötüleşme
( can’t breathe )
Ventilatuvar güdü
 Uyku başladıktan sonra inspiratuvar kas
enerjisi azalır.
 Bu durum, ÜSY değişikliklerinden
bağımsızdır.
 Hipoksemi ve hiperkapniye ventilatuvar
yanıt azalır. REM’de çok belirgin olan bu
durum, özellikle kadınlarda NREM’de
değişmeyebilir.
 Uyanıklıktan uykuya
geçişte ventilasyon
stabilitesi bozulur.
 REM döneminde daha
belirgin olmak üzere
hipoksemi ve
hiperkapniye yanıtlar
belirgin azalır.
 REM
ataksik soluma veya solunumsal
disritmi
 Yüzeyel soluma, soluk duraklamaları, tidal
volüm ve solunum hızında düzensizlik
 Alveoler ventilasyonda azalma
Solunum Mekanikleri
 Uykuda solunum mekanikleri değişebilir ve
gaz alışverişi bozulur.
 REM
kas atonisi
 Diyafram korunur.
 Yardımcı solunum kasları ( skalenler, İK’ler,
sternomastoidler, karın duvarı kasları )
etkilenir.
 REM
FRK 
 KOAH, OHS
Fizyolojik ve Klinik Sonuçlar
PRİMER OLAYLAR
Azalmış alveoler
ventilasyon

 PaCO
 pH

 PaO2
Uykuda hipopneler ve apneler
FİZYOLOJİK
SONUÇLAR
 HCO3
 Cl
Hb desaturasyonu
 Eritropoez
Pulmoner vazokonstriksiyon
Sağ ventrikül disfonksiyonu
Serebral vazodilatasyon
Bozulmuş uyku kalitesi
KLİNİK
ÖZELLİKLER
Siyanoz
Polisitemi
Pulmoner
hipertansiyon
Konjestif kalp
yetmezliği
Sabah
baş ağrısı
Parçalanmış
uyku, gündüz
yorgunluğu,
uykululuğu,
konfüzyon
 Biyokimyasal testler
 En sık bulgu : solunumsal asidoza bağlı HCO3
düzeyinde yükselme
 Nadiren hiperkalsemi ve hiperkalemi
 Tam kan sayımı
 Hipoksemi
 Sekonder polisitemi
 Tiroid fonksiyon testleri
 Hipotiroidi obezite nedenidir.Obezite,
hipoventilasyon ve obstrüktif uyku apne
nedenidir.
 Alveoler hipoventilasyonu olan tüm olgularda
tiroid fonksiyonları değerlendirilmelidir.
Radyolojik Bulgular
 Akciğer grafisi
 Hipoventilasyon nedeni olabilecek akciğer
hastalıklarının dışlanması için çekilmelidir.
 Diyafram düzleşmesi, hemidiyaframlarda
yükselme, ciddi hava yolu obstrüksiyonuna
bağlı hiperinflasyon
 Göğüs duvarı anormallikleri
 Pulmoner hipertansiyonda hiler vasküler
gölgeler belirgindir ve sağ kalp yetmezliğine
bağlı kalp silüeti belirginleşir.
 Toraks Bilgisayarlı
Tomografisi (BT)
 Amfizem, diyafram
anormallikleri ve kemik
yapısındaki
anormalliklerin
saptanmasında daha
duyarlıdır.
 Beyin Bilgisayarlı
Tomografisi (BT)
 Hipoventilasyonun
santral nedenli olduğu
düşünülüyorsa
çekilmelidir.
 Serebrovasküler
olaylar, santral sinir
sistemi travmaları
tanınır.
 Manyetik Rezonans
Görüntüleme
 Hipoventilasyonun
santral nedenli olduğu
düşünülüyorsa ve
beyin BT normalse
çekilmelidir.
 Beyin sapına özellikle
dikkat edilir.
 Floroskopi
 Diyafram
paralizisinde
kullanılır.
 Ekokardiyografi
 Sağ ventrikül genişlemesi olan
hipoventilasyon sendromlu hastaların
değerlendirilmesi için kullanılır.
 Ciddi pulmoner hipertansiyonu olan olgularda
sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi
görülür.
 Doppler ekokardiyografi, pulmoner
hipertansiyonu olan olgularda en güvenilir
tanısal metodtur.
Uyku ile ilişkili idyopatik nonobstrüktif hipoventilasyon
 Nörolojik bir hastalık, solunum kas
güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar
defektler olmadan kronik hiperkapni ve
hipoksemi ile karakterli nedeni bilinmeyen
bir bozukluktur.
Patogenez
 Primer alveoler hipoventilasyonun, metabolik
solunum kontrol sistemini oluşturan medüller
nöronal ağların veya kemoreseptörlerin
yetersizliği sonucu geliştiği
düşünülmektedir.
 Solunum kontrolü ile ilgili bir hastalıktır.
 Otopsi çalışmalarında çok az olguda
nöropatolojik bulgu bildirilmekle birlikte
medüller solunumsal nöronlarda hiç
anormallik saptanmamış ya da yalnızca
nonspesifik lezyonlar bildirilmiştir.
Klinik Özellikler
 20-50 yaş arası erkeklerde sık
 Nadiren familyal olgular bildirilmiştir.
 Olguların çoğunda semptomların başlangıcı
sinsi
 Tipik olarak hastalarda solunumsal
semptomlar yoktur.
 Dispne nadir
Semptomlar
 Letarji, yorgunluk, gündüz uykululuğu,
parçalanmış uyku ve sabah baş ağrısı
 Siyanoz ve sekonder polisitemi
 Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül
hipertrofisi ve konjestif kalp yetmezliği
 Juguler venöz basınç artışı, hepatomegali ve
periferik ödem
 Sık santral hipopne veya apne epizodları,
takiben arousal veya uyanıklıkla birlikte
ventilasyonda bozulma
 Uyanıklıkta ritmik solunum yaparlar, ancak
solunumsal nöronlardaki beyin sapı retiküler
aktivasyonun uyarıcı etkisi nedeniyle
ventilasyon düzeyi normalden düşüktür.
 Uykuda solunum kritik olarak metabolik
solunum kontrol sistemine bağlıdır. Yani, bu
hastalar uykuda ritmik solunumu bırakmaya
eğilimlidir.
 Uyanıklıkta PaO2 normal olabilir.
 Sıklıkla, konvansiyonel dozlarda anestezi
veya sedasyon sonrası hastada ciddi solunum
depresyonu geliştiğinde tanıdan kuşkulanılır.
Tanı
 Solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik
ventilatuvar defektlerin yokluğunda
hiperkapni, hipoksemi ve kronik solunumsal
asidoz
 PCO2 düzeylerinin 50-70 mm Hg, PO2
düzeylerinin ise 40-50 mm Hg olmasına
karşın semptomlar nispeten hafif
 Hastalar tipik olarak istemli olarak
hiperventile ederler ve PaCO2’nı normal,
hatta hipokapnik düzeylere indirirler.
 Normal akciğer volümleri ve hava akım
hızları
 Maksimum volanter ventilasyon ve maksimum
inspiratuvar ve ekspiratuvar hava yolu
basınçları normal
Tanı kriterleri
A. 10 saniyeden uzun süren yüzeyel solunum ile
ilişkili arteriyel oksijen desaturasyonu ve
uyku bölünmesi veya bradi-taşikardi
nedeniyle sık sık arousal epizodlarının PSG
ile monitorize edilmesi
Bu tanı için semptomlar şart olmamasına
rağmen, hastalar sıklıkla gündüz aşırı
uyuklama, sık arousal ve uykudan uyanma
veya uykusuzluktan şikayet ederler.
B. Ventilasyonu etkileyen primer akciğer
hastalığı, iskelet malformasyonu veya
periferal nöromusküler bozukluk olmamalı
C. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya
nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç
veya madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalı
Ayırıcı Tanı
 Santral alveoler hipoventilasyon
 Dikkatli bir nörolojik öykü ve diğer beyin
sapı veya otonomik bozukluklar açısından
inceleme
 Solunumsal nöromuskuler sistemin kronik
bozuklukları
 Postpolio sendromu
 Motor nöron hastalığı
 Tek taraflı diyafram paralizisi
 Muskuler distrofiler, polimyozit, ve asit
maltaz eksikliği dahil olmak üzere frenik
nöropati veya intrensek diyafragmatik
hastalık
Tedavi
 Hastalar sedatif ilaçlardan kaçınmalıdır.
 Nazal non-invaziv mekanik ventilasyon en
etkili yöntemdir.
 Hastaların solunumunun yalnızca uykuda
desteklenmesi yakınmaların ortadan
kalkması için yeterlidir.
Konjenital Santral Alveoler
Hipoventilasyon Sendromu
( Ondine’s curse )
 Etiyolojisi bilinmeyen, konjenital, ağır bir
santral hipoventilasyon sendromudur.
 PHOX2B gen mutasyonları
 Solunumun otomatik kontrolü bozulur.
 Kesin prevalansı bilinmemekle beraber
dünyada 160-180 çocuk olduğu bildirilmiştir.
 Monozigot ikizlerde
 Pek çok uykuda solunum bozukluğunun
aksine, bu hastalıkta NREM 3 evresinde
REM'e göre derin hipoventilasyon görülür.
 Bu evrede solunum kontrolü otomatik veya
homeostatik kontrol altındadır.
 Ventilasyon REM evresinde daha az
etkilenmiştir.
 Bu evrede solunum için kısmi bir kortikal
stimülasyon mevcuttur.
 Hipoventilasyon solunum sayısından ziyade
tidal volüm düşüklüğü ile ilişkilidir.
 Bu hastalar hipoksi ve hiperkapniye normal
solunumsal yanıt veremezler.
 Hiperkapniye arousal yanıtı verebilirler.
 Doğumdan birkaç saat sonra entübasyon
gerekir, mekanik ventilasyon (MV) uygulanır
ve MV'dan ayrılması imkansız hale gelir.
 Bu arada PA akciğer grafisi normaldir.
 Bazısında ise araştırılmadıkça hipoksemi ve
hiperkapni fark edilemez.
SEMPTOMLAR
 Özellikle uykuda
spontan solunumun
kaybı yada zayıflığı
 Anormal pupiller
( % 70 )
 Işığa anormal yanıt,
strabismus, göz
kuruluğu
 Asit reflüye veya
azalmış barsak
motilitesine bağlı
beslenme güçlüğü
 % 20’sinde
Hirschsprung
hastalığı
TANI
 Uykuda solunumun persistan kötüleşmesi
 Yaşamın ilk yılında başlayan semptomlar
 Solunum güçlüğünü açıklayacak başka bir
solunumsal yada muskuler patolojinin
olmaması
 Kalp hastalığının olmaması
 Tanıda önemli olan çocuğun ilk saatlerdeki
yakın gözlemidir.
 Şiddetli olguları siyanozu ile tanımak
olanaklı iken daha hafif olguları saptamak
zordur.
 Kan gazlarında artan PaCO2 tanı
koydurucudur.
 Fizyolojik bozukluklar zaman içinde
düzelmez.
 Tedavi edilmezse, kor pulmonale ya da
hipoventilasyon ve apnelere bağlı olarak
ölümle sonuçlanır.
 PSG : uykuda düşük saturasyon, artan
PaCO2
veya end tidal CO2 düzeyleri tanı
koydurucudur.
Tanı kriterleri (ICSD2)
A.Hasta da perinatal başlangıçlı uykuda
yüzeyel solunum, siyanoz ve apne görülebilir.
Şiddetli etkilenen hastalarda hipoksi sonucu
pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale
bulunabilir.
B. Hipoventilasyon uykuda uyanıklığa göre daha
da belirgindir.
C. Hipoksi ve hiperkapniye ventilatuar yanıt
azalmış veya kaybolmuştur.
D. Uykuda PSG izlemi ağırlıklı olarak apne
olmadan şiddetli hiperkapni (PaCO2>60
mmHg) ve hipoksi gösterir.
E. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya
nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç
veya madde kullanımı ile açıklanamıyor
olmalıdır.
Tedavi
 En etkin tedavi noninvaziv mekanik
ventilasyon ve özellikle nazal maske ile
pozitif basınçlı ventilasyondur.
 Bazı hastaların 24 saat mekanik ventilasyon
desteği ihtiyacı olabilir.
 Diafragmatik pacing, kas kontraktilitesini
artırarak hipoventilasyonu düzeltir ama
santral apne ve hipopneler için etkisizdir.
Geç Santral Alveoler Hipoventilasyon
Sendromu
LO-CHS
Literatürde 11 olgu
Familyal değil
2-6 yaş
Ganglionöroma, ganglionöroblastoma
Fötal dönemde nöral krest hücrelerinin
anormal gelişimi veya migrasyonu
 SSS, histolojik olarak normal






 Hipotalamik disfonksiyon
 Hiperfaji, hipersomnolans, termal
disregülasyon, emosyonel bozukluk,
endokrinopatiler
 Erişkin hipoventilasyon sendromu
 Hirschsprung hastalığı
 Nöral krest tm
 Hipotalamik bozukluk
Tıbbi durumların neden olduğu UB
Hipoventilasyon / Hipoksemi
 Beyin sapı tamamlayıcı ve ritm üreten
ağlar ve beyin sapı motor nöronlarla ilişkili
bozukluklar
 Bulbar poliomyelit, ansefalit
 Enfarkt
 Neoplazmlar
 Sarkoidoz
 Demyelinizan bozukluklar
Akciğer parankim ve vasküler
patolojilerin neden olduğu UB
Hipoventilasyon / Hipoksemi





Kistik fibrozis
İnterstisiyel pnömoniler
Hipersensitivite pnömonitisi
Pulmoner HT ( primer veya sekonder)
Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi
gibi )
 Kistik Fibrozis
 Nokturnal hipoksemi
kor pulmonale ve
progresif fonksiyon kaybı
 Ağır pulmoner fonksiyon bozukluğu olan
olgularda
uyku bozuklukları
 PSG
uyku etkinliğinde azalma, sık
uyanmalar, daha düşük ort. arteriyel oksiHb
saturasyonları
 Gündüz aşırı uyku hali
 Nörodavranışsal
fonksiyon bozukluğu
 İnfeksiyon
dönemlerinde uyku
parçalanması
 Kötü uyku kalitesi
 Öksürük nöbetleri
 İnfeksiyonlara veya nazal poliplere bağlı ÜSY
obstrüksiyonu
 Gİ semptomlar
 İlaç yan etkileri
 Uykuya geçişte ventilasyondaki ve gaz
alışverişindeki küçük değişiklikler bile V/Q
dengesini bozar.
 Bu değişiklikler supin pozisyonda ve REM
döneminde artar.
 REM
hipoksemiyle ilişkili hipopne
episodları
Orak hücreli anemi
Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu
Nokturnal oksiHb desaturasyonu
Yaşamın ilk 5 yılında progresif fonksiyonel
aspleni
adenotonsiller hipertrofi
 OUAS
nokturnal hipoksemi
ağrılı
krizler




TEŞEKKÜRLER