obezite-hipoventilasyon sendromu

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON
SENDROMU
Dr. Gökhan Kırbaş
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Uyku Bozuklukları Merkezi
TORAKS DERNEĞİ
UYKU BOZUKLUKLARI ÇALIŞMA GRUBU
MERKEZİ KURSLAR 2007
ANKARA
The posthumorous papers of
the Pickwick Club
...Bay Lowton, kapı
açıldığında, paspasın
üzerinde inanılmaz
ölçüde şişman, gözleri
yarı kapalı ve
neredeyse ayakta
uyuklayan gençle
karşılaştı...
Charles Dickens
(1837)
Pickwick Sendromu
„
Obezite
„
Somnolans
„
Sağ kalp yetmezliği
„
Hiperkapnik solunum yetmezliği
Burwell ve ark. göre Pickwick
sendromu (1956)
Obezite
Yetersiz alveoler ventilasyon
Hipoksemi ve hiperkapni
Siyanoz, polisitemi, somnolans
Sağ kalp yetmezliği
OBEZİTE
Vücut yağlarının fazla miktarda
artışıdır.
ƒ Total vücut kitlesinin
ƒ Kadınlarda % 25-30’unu
ƒ Erkeklerde % 15-20’sini yağ oluşturur.
ƒ Total vücut yağ miktarının ölçümü
ƒ Direkt
ƒ İndirekt
BKİ
BKİ: Beden kitle indeksi
Vücut ağırlığı (kg) / Boy (m)²
„Sağlıklı kadınlarda:
„BKİ= 19 - 24 kg/m²
„Sağlıklı erkeklerde:
„BKİ= 20 - 25 kg/m²
BKİ>27 kg/m²
⇒
obez
Obezitenin
derecelendirilmesi
„ Hafif obezite:
„ İdeal ağırlığın % 120-150’si olması
„ Ağırlık / Boy oranının 0.4-0.6 arasında
olması
„ BKI’nin 28-40 kg/m² arasında olması
„ Ağır (morbid) obezite:
„ İdeal ağırlığın % 150’sinden fazla olması
„ Ağırlık / Boy oranının 0.6’nın üzerinde olması
„ BKI’nin 40 kg/m²’nin üzerinde olması
Obezitenin Solunum Sistemine
Etkileri
„
„
Basit Obezite
Obezite – Hipoventilasyon Sendromu
Obezite-Hipoventilasyon
Sendromu
„
„
„
„
„
Obezite (genellikle morbid
obezite, BKİ>40 kg/m²)
Gündüz alveoler hipoventilasyon
(gündüz PaCO2 > 45mmHg)
Uykuda PaCO2’de 10mmHg yükselme
Dispne
Hipersomnolans
Obezite-Hipoventilasyon
Sendromu
„
„
Genellikle pulmoner hipertansiyon,
hatta sağ kalp yetmezliği gelişir
Genellikle obstrüktif uyku apne
sendromu hastalığa eşlik eder
ƒ Obez kadınların % 8,3’ünde
ƒ Obez erkeklerin % 48,7’sinde OSAS
vardır
Obezitenin solunum sistemine
etkileri
„
„
„
„
„
„
Solunum mekaniğine etkisi
Solunum fonksiyonlarına etkisi
Solunum şekline etkisi
Solunum kas gücüne etkisi
Solunum kontrolüne etkisi
Kan gazlarına etkisi
Obezitenin solunum
mekaniğine etkisi
„
Total Respiratuar Komplians düşüktür
Total Respiratuar Komplians= Göğüs
duvarı kompliansı + akciğer kompliansı
„
Obezlerde;
„
„
Göğüs duvarı kompliansı ↓↓↓
Basit obezlerde normalin % 80-90’ı
OHS’lularda normalin % 37-44’ü
Akciğer kompliansı ↓
Basit obezlerde normalin % 75’i
OHS’lularda normalin % 60’ı
Obezitenin solunum
mekaniğine etkisi
„
Hava yolu ve total solunum sistemi
rezistansı yüksektir
„
„
Göğüs duvarı rezistansı ↑↑
Akciğer rezistansı ↑↑
Obezitenin solunum
fonksiyonları üzerine etkisi
„
FRC (Fonksiyonel rezidüel kapasite): ↓↓↓
„
„
ERV (Ekspiratuar rezerv volüm): ↓↓↓
RV (Rezidüel volüm): N
100
80
IK
60
VC (Vital kapasite): N veya ↓
TLC (Total akciğer kapasitesi): N veya ↓
FEV1: N veya ↓
FEV1/FVC: N
MVV (Maksimum istemli ventilasyon): ↓
40
„
20
0
Normal
„
„
„
„
Basit
Obesite
OHS
ERV
RV
Obezlerde solunum
fonksiyonları
VC
(%bek)
FEV1/FVC
(%)
Basit Obezite
OHS
93
66
79
81
ERV
(%bek)
55
35
FRC
(%bek)
79
77
TLC
(%bek)
95
80
84
56
MVV
(%bek)
Obezlerde solunum şekli:
V= Vt (tidal volüm) x f (solunum frekansı)
„ Obezler gerekli ventilasyonu
sağlayabilmek için solunum frekansını
artırırlar
T i ↓ T e↓
„ Obezlerde yüksek frekanslı yüzeyel
solunum mevcuttur
Obezite ve solunum kas gücü
„
İnspiratuar kas gücü:
Basit obezite N veya ↓
„ Morbid obezite ↓
„ OHS ↓↓
Diyafragma kontraktibilitesi azalmasına
bağlıdır
-Diyafragmanın yağlı infiltrasyonu
-Diyafragma kas kitlesi ↓
-Fiber çapı ↓
-Fiberlerin kasılabilirliği ↓
„
Obezite ve solunumun kontrolü
„
„
Solunum işi artışı ve solunum
kaslarındaki yük artışını kompanze
etmek amacıyla solunum kontrolünün
artışı beklenir
Basit obezlerde
ƒ CO2 inhalasyonuna yanıt ↓
„
OHS’de
ƒ CO2 inhalasyonuna yanıt ↓↓
Obezite ve kan gazları
„
Basit obezite:
„
Hipoksemi +/-
⇒
V/Q bozukluğu
Bazallerde ventilasyon azalmıştır
Pulmoner perfüzyon normal veya artmıştır
„
Obezite-Hipoventilasyon sendromu
„
Hipoksemi
⇒
„
Hiperkapni
Alveoler hipoventilasyon
Alveoler Hipoventilasyon:
„
„
„
„
Solunum işi artmıştır
PaCO2’ye verilen santral yanıt
azalmıştır
OSAS ile birliktelik
KOAH ile birliktelik
Alveolar Hipoventilasyon Patogenezi
Torasik komplians ↓
Solunum işi ↑
Solunum kas yorgunluğu
Tidal volüm ↓
Solunum hızı ↑
Azalmış alveolar
Ventilasyon
PaCO2 ↑
PH ↓
PaO2↓
HCO3 ↑
Cl
↓
Hb desat ↑
Eritropoiezis ↑
Pulmoner vazokons.
Uykuda apne
hipopne
Siyanoz
Polisitemi
Pulmoner Hipertansiyon
Sağ vent. disfonksiyonu
KKY
Serebral vasodilatasyon
Sabah baş ağrısı
Bozuk uyku kalitesi
Kötü uyku, yorgunluk
SomnolansKonfüzyon
Obezitenin Derecesine Göre Solunum
Sistemine Etkileri
Normal
Basit obezite
OHS
Ağırlık (% ideal)
105
195
201
Ağırlık/Boy(Kg/cm)
0,42
0,75
0,78
BMI(Kg/cm2)
24
45
46
SS (dk)
12
16
20
VT(ml/Kg)
7,5
5,1
4
TLC (%bek)
100
95
83
C Resp(Lt/cmH2O-1)
0,11
0,05
0,06
1,2
4,0
7,8
Solunum işi (J/L)
0,43
0,74
1,64
MVV (L/Dk)
159
129
89
Pimax (cmH2O)
100
95
60
PaCO2 (mmHg)
38
38
54
PaO2 (mmHg)
92
80
56
R Resp(cm H2OL-1sn-1)
Uykuda neler olur?
„
Alveoler hipoventilasyon
„ Santral solunum yanıtında azalma
„
„
„
Bazal metabolizma ↓
Serebral kan akımı/serebral metabolizma oranı ↑
Nörolojik aktivite ↓
„
Torakoabdominal hareketlerde azalma
V/Q oranı bozukluğu
Göğüs duvarı kaslarının aktivitesi azalır
FRC ↓
„
Kan gazı değişiklikleri
„
„
„
„
„
„
PaO2 ↓
PaCO2↑
Üst solunum yolu rezistansında artma
Obezitenin
komplikasyonları
„
„
„
„
„
„
Dispne
Solunum yetmezliği
Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp
yetmezliği
Derin ven trombozu ve pulmoner
emboli
OSAS
Anestezi ve cerrahiye ait sorunlar
OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON
SENDROMU
“Obezite
dışında
hiç
bir
nedenle
açıklanamayan
alveoller
hipoventilasyon
sonucu, hipoksemi, hiperkapni, gündüz aşırı
uyku hali (GAUH), pulmoner hipertansiyon
ve erken dönemde kor pulmonale gelişimi ile
karakterize bir klinik tablodur”
OHS
TANI KRİTERLERİ
9
Majör Kriterler
9
9
9
9
Morbid obezite (BKİ>40)
Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz alveoller
hipoventilasyon (PaCO2>45 mmHg).
Uykuda PaCO2’nin >10 mmHg yükselmesi
Minör Kriterler
9
9
9
9
9
Dispne
Siyanoz
GAUH
Pulmoner hipertansiyon
OSAS
Obezite-hipoventilasyon
sendromu tedavisinde amaç
„
PaCO2’yi normale döndürmek
„
„
„
„
Oksihemoglobin düzeyini düzelterek kor
pulmonale oluşumunu engellemek
„
„
„
„
Solunum merkezi kontrolünü düzeltmek
Solunum iş yükünü azaltmak
Solunum kas yorgunluğunu önlemek
Alveolar ventilasyonu düzeltmek
V/Q oranını düzeltmek
OSAS varsa düzeltmek
Uyku yapısını ve yaşam kalitesini
düzeltmek
Obezite-hipoventilasyon
sendromunda tedavi
„
„
„
„
„
„
Kilo verme
Eşlik eden patolojilerin tedavisi
Farmakolojik ajanlar
Mekanik ventilasyon
Trakeostomi
Oksijen tedavisi
Kilo verme (1)
ƒ OHS’lilerde 35 kiloluk zayıflama ile;
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
VC
bek.nin %53’ünden % 84’üne
ERV bek.nin %33’ünden % 59’una
FRC bek.nin %59’undan % 75’ine çıkar
PCO2 15 mmHg azalır
MVV belirgin olarak artar
Solunumla O2 ihtiyacı azalır
Diyafragma EMG’sinde inhale CO2’ye yanıt artar
Uyanıklıkta PaO2 ve PaCO2 normale döner
Noktürnal oksijen satürasyonu düzelir
Apne – hipopneler azalır
Pulmoner hipertansiyon ve ventrikül disfonksiyonları
düzelir.
Kilo verme (2)
„
Operasyon
ƒ Gastrik bantlama
ƒ Gastrik by-pass
„
„
Diyet ve ekzersiz
Anoreksijan ilaçlar
ƒ Noradrenerjikler
-Amfetamin
-Mazindol
-Fentermin
-Fenilpropanolamin
„
Seratoninerjikler
-Fluksetin
-Fenfluramin
Farmakolojik ajanlar
„
„
„
„
„
„
Progestinler
Asetozolamid
Teofilin
Protriptilin
Fluoksetin
Uzak durulması gerekenler
„
„
Alkol
Benzodiazepin, narkotik, barbitürat
Eşlik eden patolojilerin
tedavisi
„
„
KOAH
Hipotiroidi
Trakeostomi
„
„
„
Solunum yetmezliği + OHS
OSAS’ın eşlik ettiği olgularda faydalı
olabilir
Obezlerde trakeostomi zor
„
„
„
„
„
Cerrahi zor
Cilt altı yağ dokusu fazla
Trakeostomi kanülünün konuşmayı
engellemeyecek şekilde tutulması zor
Sekresyonlar problem
Psikososyal problemler
Oksijen tedavisi
„
„
OHS’de hipokseminin nedeni
hipoventilasyondur
O2 verilerek bozuk solunum cevabı
daha da bozulur ve hipoventilasyon
artar
Oksijen vermek DOĞRU DEĞİL
Noninvaziv ventilasyon
Amaç, hastanın ihtiyacı olan tidal volümün
sağlanması ve kan gazlarının normale
döndürülmesidir.
„ Ventilasyon mekaniği iyileşir
„
„
„
„
„
Mikroatelektazik alanlar açılır
Toraks esnekliği düzelir
Akciğer volümleri artar
İnspiratuar solunum kasları dinlenir
Solunum merkezinin hiperkapniye yanıtı
düzelir