Embriyoloji

Embriyoloji
 4.haftada laringotrakeal oluk,trakea
 5.hafta primer tomurcuklar, ana bronşlar
 7.hafta sekonder tomurcuklar,sağ 10-sol 9
 Glandüler ( 0-5 ay), kanaliküler( 5-7 ay),
alveoler ( 7.ay-doğum)
 İç yüzey endoderm, plevra mezankim
 20 milyon(doğum/600-700 milyon( 7-8 yaş)
Embriyoloji
 Traekea-özofajiyal
anomali,agenezis,aplasia
 7.aydan önce doğanlarda yaşama şansı
 poliserozite
 Bebek ölüm riski
Anatomi-göğüs boşluğu ve solunum kasları
İnspirasyon kasları ekspirasyon kasları
Diyafragma (%70)
m.intercostalis interni
m.intercostalis externi
m.pectoralis major
m.pectoralis minör
m.sternocleidomastoidus
m.scalanius anterior
m.serratus anterior
m.latissumus dorsi
m.rectus abdominis internus
m.quadratus lumbarum
m.transversus abdominis
m.obliquus abdominus
m.serratus posterior inferior
 Diyafragmanın motor ve duyu lifleri Frenik sinir
 Bazı duyu lifleri 5.-6. İnterkostal sinir
Anatomi-göğüs boşluğu ve solunum kasları





Diyafragma yorgunluğu/ KOAH
Yardımcı solunum kas kullanımı-obstruksiyon
Frenik sinir kesisi-solunum güçlüğü
Diyafragma kubbesi-klavikula üstü çukur
Diyafragma periferi-karın ağrısı
Anatomi-plevra
 Viseral-parietal/ 50 ml sıvı
 Parietal plevra ağrıya duyarlı
 Viseral plevra ağrı lifi yok
 Plevra gözükmez
 Lenf drenajı mediastene
 Damar;Parietal intercostal, viseral bronşiyal
Anatomi-plevra
 Pnömoni-Tm, ağrı (+) = parietal tutulum
 Plörezi-pnömotoraks
 Sağda horizontal fissür; normal
 Mediastinal LAP, plörezi
 Sistemik basınç artışı;plörezi
Anatomi-akciğerler
 Sağ akciğer sola göre daha büyük
 Sağ karaciğer, sol mide fundusu ile komşu
 Surrenal ve böbrekler ile komşu
 Majör fissür; 2.torakal vertebra-6.İKA
Anatomi-akciğerler
 Pnömonektomi;sağ % 55-sol % 45
 Morgagni-Bochdalek,herni
 Diyafragma yükselmesi, sinüs kapalılığı
 Fizikmuayene; önden ve arkadan
dinlemenin önemi
Anatomi-trakea ve bronşlar
 10-14 cm, silyalar ile kaplı
 Sağ ana bronş karina ile daha geniş açı
 Trakea ve ana bronşlarda kıkırdak, uç
havayollarında kıkırdak yok
 Bronşlar arası bağlantı yok ama alveoller
arasında Kohn delikleri
Anatomi-trakea ve bronşlar
 Entübasyon tüpünün yeri
 Sigaranın silyalar üzerine etkisi
 Kistik fibroziste bronş hasarı
 Yabancı cisim aspirasyonu % 75 sağa
 Obstruktif akciğer hastalıklarında daha çok
periferik havayolları etkilenir
 Bronş tıkalı-atelektazi gelişmeyebilir
Anatomi-akciğer damarları
 P.arter:sağ ventrikülden akciğerlere vena
kanı getirir
 P.venler alveoler kapillerlerden başlar ve
dört kök halinde sol atriuma dökülür
 Bronşiyal arterler aorta ve üst interkostal
arterlerden çıkıp akciğeri besler (sistemik )
 Bronşiyal venler p.venlere veya
hemiazigos’a dökülür
Anatomi-akciğer damarları
 P.arter basıncı artınca sağ kalp yetersizliği
 Sol kalp yetersizliği veya mitral stenozda
p.ven basıncı artar, akciğer ödemi
 Bronş cidarında anevrizma-hemoptizi
 Sol kalp yetersizliğinde bronş cidarında
ödem; kardiyak astım
Anatomi-akciğer sinirleri
 Anterior ve posterior pleksustan alır ağrı
lifleri içermez
 Vagustan gelen efferent lifler bronşları
daraltır, sekresyonu artırır
 Afferent vagus lifleri akciğerin gerilmesi ile
ortaya çıkan Hering-Breuer refleksi ve
öksürükle ilgilidir
Anatomi-akciğerin sinirleri
 Akciğerler ve viseral plevra ağrıya
duyarsız, biyopsi sırasında ağrı olmaz
 Astım bronşiyalede vagus’un rolü,
KOAH’da antikolinerjik kullanımı
 Aspirasyon-öksürük-reflü
 İnterstisyel akciğer hastalıklarında taşipne
ve öksürük
Anatomi-akciğer lenfatikleri
 Viseral lenfatikler toraks içi, parietal
lenfatikler göğüs duvarının drenajını sağlar
 Önce bronş etrafındaki lenf nodlarına, sonra
hiler lenf nodlarına sonra solda duktus,
torasikus-sağda trunkus lenfatikusa dökülür.
 Boyun ve koltuk altı lenf bezleri ile
anastomoz
Anatomi-akciğer lenfatikleri
 Akciğer ve göğüs duvarı hastalıklarında
LAP
 Akciğer kanserinde tutulan LAP prognoz
ilişkisi
 şilotoraks
 Mediastinoskopi
 Skalen lenf bezi biyopsisi
Anatomi- mediasten
 Üst mediasten; arkus aorta, trakea,
özofagus, timus, lenf ganglionları
 Ön mediasten;perikard ile sternum arası
 Orta mediasten; kalp, perikard, aorta,
trakea,büyük bronşlar, hiler LAP, büyük
damarlar, frenik sinir
 Arka mediasten;V.azigos, V.hemiazigos
N.vagus, N. Splenikus, duktus torasikus
Anatomi-mediasten
 ÖN-ÜST: Tiroid-teratom-timoma
 ORTA: Bronş tm,sarkoidozis-tbc-lenfoma
 ARKA: Nörinom
 Ses kısıklığı-mediastinal invazyon
– SOL;daha aşağı seviye
– SAĞ; daha yukarı
AKCİĞERLERİN FONKSİYONEL
ÖZELLİKLERİ
 GAZ ALIŞ-VERİŞİ
– Ventilasyon
– Perfüzyon
– Difüzyon
 O2 TAŞINMASI
– O2 disosiyasyon eğrisi
 SOLUNUM MEKANİĞİ
– Kompliyans
AKCİĞERLERİN FONKSİYONEL
ÖZELLİKLERİ
 Ventilasyon siklusu
 Ventilasyonun kontrolü
 Ventilasyon/perfüzyon dengesi
 Difüzyonun özellikleri
 Oksijen taşınmasını etkileyen faktörler
 Solunum işini artıran mekanik faktörler
VENTİLASYON SİKLUSU
Solunum dürtüsü
İnspirasyon
Gaz değişimi
Dürtü kesilir ve Ekspirasyon
Apne
Solunum dürtüsü
İnspirasyon
VENTİLASYON SİKLUSU
Santral/periferik merkez
Medulla spinalis
Ön boynuz
Solunum sinirleri
Miyonöronal junction
Solunum kası
Göğüs duvarı
Havayolu
Difüzyon-perfüzyon alanı
O2 taşınması
Ventilasyonun kontrolü
 Santral solunum merkezi
– Medullada, pH ( CO2’ye duyarlı)
 Periferik solunum merkezi
– Aort ve karotis cisimcikleri, PaO2’ye duyarlı
 Hipoventilasyon;metabolik gereksinimin
karşılanamaması sonucu hipoksemi ve
hiperkapni
 Hiperventilasyon;gerektiğinden fazla
ventilasyon
Ventilasyonun kontrolü
 Asidozda taşipne
 Hipoksemi tedavisinde oksijen !
– KOAH’da CO2 narkozu
 Respiratuvar asidoz; aşırı dozda uyuşturucu, kafa
travması,poliyomiyelit,polinöritis, kas hastalıkları, göğüs
duvarı hastalıkları, plevra hastalıkları, obezite
 Respiratuvar alkoloz; astım,pnömoni,interstisyel
hastalıklar,emboli, metabolik asidoz
 Cheyne stokes, Biot, Kussmaul; merkezi
reseptörlerin değişiklikleri hemen algılayamaması
Ventilasyon/perfüzyon dengesi
 Alveol ventilasyonu 4.5 lt/dakika
 Kardiyak debi
5.0 lt/dakika
V/Q=0.9
 Ventilasyon apekslerde, Perfüzyon bazallerde iyi
 V= normal, Q= kötü; ölü boşluk
 V=kötü, Q= normal; şant
 V/Q oranı bozulduğunda ortaya çıkan CO2 artışı
hiperventilasyon ile düzeltilebilir ancak hipoksemi
düzeltilemez
Ventilasyon/perfüzyon dengesi
 Arter kan gazlarının parsiyel basınçlarını
belirleyen V/Q dengesidir
 V=Normal, Q= azalmış
– Pulmoner emboli, A-V şant,
 V=azalmış, Q= normal
– Pnömoni, astım, KOAH
 V=azalmış, Q=azalmış
– Atelektazi, pnömonektomi, amfizem
DİFÜZYON
 ALVEOL-KAPİLLER GAZ DEĞİŞİMİ
-ALVEOL KAPİLLER ARASI DOKU KALINLIĞI
-GAZLARIN PARSİYEL BASINCI
-GAZLARIN ERİME HIZI ve MOLEKÜL AĞIRLIĞI
-VENTİLASYON / PERFÜZYON
* DLCO = 25 ml/dk/mmHg
DİFÜZYON
 İnterstisyel akciğer hastalıkları
 Sigara içilmesi,alveoler hemoraji
 O2 yerine CO kullanılır
– Erime hızı (02=0.024 vs CO=0.019)
– Kapiller geçis süresi (0.25 vs 0.75)
 Alveolokapiller blok vs V/Q dengesi
OKSİJENİN TAŞINMASI
O2 SAT
99
90
70
50
0
27
50
60
PaO2 mmHg
100
Oksijeninin taşınması
 Akciğerlerden dokulara kimyasal olarak
hemoglobine bağlanmış olarak taşınır
 PaO2 60 mmHg’nın altına düşünceye kadar
O2 SAT değişmez
– O2 tedavisinde hedef 60 mm Hg olmalı
 Asidoz,CO2 retansiyonu,ateş eğriyi sağa
kaydırır
 Hipoksemi-hipoksi farkı
– Hipoksemi; kanda O2 az (PaO2 < 60mmHg)
– Hipoksi; dokuda O2 az (PaO2 < veya > 60 mmHg)
Hipoksemi nedenleri
 Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği
 Alveoler hipoventilasyon
 Difüzyon bozukluğu
 Anatomik-fizyolojik şant
 Dolaşım bozukluğu
 Solunan havada O2 azlığı
Hipoksemi nedenleri
ODA HAVASI
%
O2
CO2
AZOT
21
0.03
79
ALVEOL
mmHg
%
mmHg
149
0.2
563
14
6
80
100
40
568
HİPOKAPNİK/ NORMOKAPNİK
HİPOKSEMİ
HİPERKAPNİK
 Hiperkapnik = Mekanik ventilasyon
 Normokapnik hipoksemi= O2 tedavisi
Solunum mekaniği
 Solunum işi sırasında harcanan enerji, akciğerlerin
ve göğüs duvarının elastik direnci ( kompliyans)
ile havayollarında hava akımının duvar
sürtünme direncini yenmek için kullanılır
 Aynı basınç altında şişirildiği takdirde düşük
kompliyansa sahip akciğer,yüksek kompliyansa
sahip akciğere göre daha az şişer
Solunum mekaniği
 Akciğer ödemi,atelektazi, pnömoni,
interstisyel hastalıklar, pnömokonyozlar,
plevra hastalıkları, göğüs duvarı
deformiteleri, obezite
 Havayolu direnci artışı pletismograf ile
doğrudan, veya pratikte solunum fonksiyon
testleri( ZVK1) ve peak flow metre; astım,
KOAH