Dersin İçeriği Corynebacteriler Listeria türleri Anaerob spor
advertisement
Dersin İçeriği Corynebacteriler Non-lipofilik, fermentatif Corynebacterium diphteriae grup Difteri Hastalığı Difterinin laboratuvar teşhisi Difterinin tedavisi Non-lipofilik non-fermentatif Corynebacteriler Lipofilik Corynebacteriler Corynebacterium jeikeium (CDC group JK) Listeria türleri Listeria monocytogenes L.monocytogenes’in virülans faktörleri Listeria monocytogenes epidemiyolojisi L.monocytogenes’in klinik önemi Klinik örneklerden L.monocytogenes’in izolasyonu Listeria enfeksiyonlarının tedavisi L.monocytogenes’in identifikasyonu Patojen diğer Listeria türleri Anaerob spor yapmayan gram pozitif basiller Propionibacterium türleri KOCAELİ , Eylül 2012 2012 - 2013 eğitim yılı, doç. dr. zeki yumuk gram pozitif sporsuz basiller Doç. Dr. Zeki Yumuk G ram pozitif bakteriler, genel olarak, hücre şekli, hücrelerin kümelenmesi veya düzeni, spor varlığı, oksijenle ilişkisi, fermantasyon tipi ve peptidoglikan kimyası gibi gözlenebilir özelliklerine göre sınıflandırılmaktadır. Gram pozitif bakterilerde peptidoglikan yapısı Gram pozitif bakteri grupları arasında, peptidoglikan yapı farklılıklar göstermektedir. Gram pozitif bakterilerin önemli bir bölümünde (bazı Gram negatif bakteriler) peptidoglikan yapıda, 3ncü pozisyonda bulunan mesodiaminopimelik asit, serbest amino grubuna komşu peptid zincirinin terminal D-alanininde bulunan serbest karboksil ile bağlanmaktadır (Şekil 1a). Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Mycobacterium, ve Nocardia bu grupta yer almaktadır. Diğer Gram pozitif bakterilerde, pozisyon 3’te diaminopimeli asit yerine lizin vardır, ayrıca glikan zincirinin peptid subüniti, monokarboksilik L amino asitleri veya glisin veya her ikisiyle bağlanmaktadır (Şekil 1b). Staphylococcus, Streptococcus, Micrococcus, Lactobacillus, ve Leuconostoc gibi Gram pozitiflerin çoğunda bu tip peptidoglikan vardır. Bitkilerde hastalık yapan corynebacterilerde farklı bir peptidoglikan şekli vardır. Bunlarda peptidler arası köprü 3 ve 4 yerine 2 ve 3ncü pozisyonlarda bağlanmaktadır (Şekil 1c). Peptidoglikanla ilgili bu tarz bilgiler bakterilerin sınfılandırılmasında kullanılmaktadır. Gram pozitif basiller, sporlu ve sporsuz olmak üzere iki gruba ayrılır (Şekil 2). Bu dersin konusu sporsuz basillerdir. Gram pozitif sporsuz basiller birkaç şekilde sınıflandırılmıştır: 1. Boyanma özelliklerine göre (Tablo 1) 2. Morfolojik özelliklerine göre: Coryneform bakteriler (Tablo 2), Bu grup bakteriler laktobasil ve gerçek myçelial aktinomicesler arasında bir şekilde dallanma gösteren hücrelere sahiptir. Şekil 1. Peptidoglikan yapısının farklı şekilleri 3 gram pozitif sporsuz basiller Gram Pozitif Basil Spor (-) Spor (+) Aerob Anaerob Bacillus spp. Clostridium spp. Lactobacillus, Listeria, Erysipelothrix, Corynebacterium, Mycobacterium, Nocardia, Propionibacterium, Rhodococcus Şekil 2. Gram pozitif basillerin sınıflandırılması tablo 1. Gram pozitif sporsuz basillerin boyanma özelliklerine göre sınıflandırılması Düzgün boyanan Lactobacillus Listeria Erysipelothrix Düzgün boyanmayan (pleomorfik/değişik şekiller /her zaman aynı boyanmayan) Corynebacterium Mycobacterium Nocardia Anaerob veya aerotöleran, toksin üretmeyen Propionibacterium Her iki sınıflamadan da anlaşılacağı gibi bu grupta, Lactobacillus, Listeria, Erysipelothrix, Corynebacterium, Mycobacterium, Nocardia, Propionibacterium, Rhodococcus gibi bakteriler vardır. Gram pozitif, basil ve sporsuz olma dışında tam anlamıyla olmazsa da bakteri hücreleri dallanma özelliği göstermektedir. Bu özellik sayesinde boyalı preparatta bakteri mikroskop altında V, Y veya ortogonal şekillerde görünebilir. Ayrıca, pleomorfik görüntü de bu grubun bazı üyelerinin özellikleri arasındadır. Corynebacteriler Bu tür bakteriler yüksek oranda G + C içeren grupta yer almaktadır. Corynebacteriler lipofilik ve fermantatif olma özelliklerine göre 3 gruba ayrılmakta4 dır (Tablo 3). Corynebacterium diphteriae grubun üyeleri olan C.diphteriae, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis non-lipofilik özelliğe sahiptir ve fermentasyon yapma yeteneği vardır. Corynebacteriumların bir çoğu laboratuvar koşullarında identifiye edilemediğinden C.diphteriae dışında uzunca bir süre hastalık etkeni olarak ta kabul görmemişlerdir (Tablo 4). Ancak teknolojideki gelişmeler corynebacteriumların tür düzeyinde identifikasyonunu artık mümkün kılmasına rağmen bazı hastanele laboratuvarlar hala bu konuda yetersizdir (Tablo 5). Corynebacteriumlar önemli birer hastalık etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır, bu nedenle tür düzeyinde identifikasyonları önemlidir. İmmün sistemi baskılanmış kişilerde, hastanede yatan hastalarda, yoğun bakım ünitelerinde Corynebacterium türlerinin neden olduğu infeksiyonlar ciddi kayıplara neden olmaktadır. tablo 2. Gram pozitif sporsuz basillerin morfolojik özelliklerine göre sınıflandırılması Corynebacterium Mycobacterium Nocardia Rhodococcus Propionibacterium Coryneform bakterilerin >%40 kadarı Corynebacterium türü bakterilerden meydana gelmektedir. Bir 2012 - 2013 eğitim yılı, doç. dr. zeki yumuk çalışmada, hastanede yatanların derilerinden ve gönüllülerden izole edilen 1005 aerobik coryneformun tablo 3. Coryebacteriumları sınıflandırılması Non-lipofilik, fermentatif Corynebacterium diphteriae grup (C.diphteriae, C. ulcerans, C.pseudotuberculosis) Non-lipofilik,non fermentatif Lipofilik Corynebacterium jeikeium %59’u Corynebacterium ve %20 kadarı ise Brevibacterium olarak identifiye (hücre duvarı analizi yöntemiyle) edilmiştir. Geriye kalan %21’lik kısım herhangi bir cinse dahil edilememiştir. tablo 4. corynebacteriumların önem kazanma nedenleri İmmün süprese hastaların sayısında artış Bakteri sınıflandırmasındaki gelişmeler İdentifikasyon yöntemlerinde gelişme tablo 5. corynebacteriumların identifikasyonunda karşılaşılan zorluklar Laboratuvar coryneform bakterileri nasıl identifiye edeceğini bilemez Uyguladığı metotlar yetersiz, uygunsuz olabilir. Coryneform bakterilerin sınıflandırılması önemli derecede değişmiştir, farkında değildir. Kolonizasyonla enfeksiyon etkeni arasındaki ayırım yapılamayabilir Non-lipofilik, fermentatif Corynebacterium diphteriae grup Yeni yapılan 16S rRNA sekans çalışmalarında, C.diphteriae grubunda C.diphteriae (4 biyotipi vardır: gravis, mitis, belfanti ve intermedius) türünden başka türlerde olduğunu göstermiştir. C.pseudotuberculosis, C.macginleyi (pirazin amidaz negatif) ve C.ulcerans türü bakteriler de bu grupta yer almaktadır. Bu gruptaki bakteriler, Tinsdale besiyerinde sistinaza bağlı olarak gri-kahverengi gölge oluşturmaktadır, ayrıca Corynebacteriumlardan beklenenden daha fazla miktarda yağ asidi (%23-29) içermektedir. Bu grubun ayırımı için sistinaz ve pirazinamidaz testlerinin yapılması önerilir. Fajlar aracılığıyla difteri toksini geni taşıyan bakteriler: 1.C.diptheriae 2.C.ulcerans 3.C.pseudotuberculosis C.diptheriae üreaz negatif, diğer ikisi pozitiftir ve ayrıca ters CAMP pozitiftir. C.ulcerans glikojen, trehalozu fermente eder. Difteri Hastalığı Difteri hastalığının etkeni Corynebacterium diphteriae’dır. Gelişmiş ülkelerden daha fazla gelişmekte olan ülkelerde yaygın olarak görülmektedir. Difteri toksoid aşısıyla aşılanan toplumlarda hastalığın görülme sıklığı belirgin bir şekilde azalmıştır. Aşıya rağmen, Doğu Avrupa, Güneydoğu Asya, Güney Amerika ve Hint Yarımadası’nda hastalık yaygın görülmektedir. Yetişkinler her 10 yılda bir difteri aşısını tekrarlamalıdır. Difterinin yaygın görüldüğü bir ülkeye gidecek olan kişilerin rapel yaptırması yararlı olmaktadır. Her 10 yılda difteri aşısı tekrar edilmediği için 30 yaşın üstünde ki kişilerde difteriye karşı kandaki antikor seviyesi azaldığından, bu grup insan hastalığa duyarlı hale gelmektedir. C.diphteriae toksin üreten bakterilere güzel bir örnektir. C.diphteriae’nin virülansı tamamen difteri toksini üretmesine bağlıdır. Difteri toksini Difteri toksini 58,342-Da ağırlığında 535 amino asitten oluşan bir polipeptittir. Toksin 2 parçadan oluşmaktadır: A parçası 21,500 Da ve B parçası 37,200 Da ağırlığındadır. B parçası bağlanmayı sağlayan reseptörleri içeriri bu sayede toksin molekülünün içeri girmesini sağlar. A parçası biyolojik olarak aktif olan parçadır ve nikotinamid adenin dinükleotid (NAD) molekülünde bulunan adenozin difosfat riboz (ADPR) parçasının elongasyon faktör 2 (EF-2) molekülüne aktarılmasını katalizler ve EF-2’yi inhibe eder. EF-2 bir proteindir, peptidil-transferaz RNA’nın ökaryot ribozomlarında vericiden alıcı bölgeye traslokasyonunu sağlar. Difteri toksini EF-2’nin çalışmasını durdurması protein sentezini inhibe etmektedir. Difteri toksinini, Beta corynefaj adı verilen bir bakteriyofajın DNA’sında bulunan tox geni tarafından kodlamaktadır. Tox+ corynefaj C.diphteriae ile meydana gelen enfeksiyonda, tox genini içeren gen bakteri kromozomuna entegre olur (lizojen) ve onunla birlikte çoğalır. Sadece tox+ corynefajlar difteriye hastalığına neden olmaktadır. Ayrıca, C.ulcerans ve C.pseudotuberculosis de beta corynefaj taşır ve difteri toksini oluşturmaktadır. Solunum yollarında meydana gelen difteri hastalığı insandan insana direkt temas, hapşırma ve öksürükle bulaşabilmektedir. Bazı kişiler mikroorganizmayı belirti göstermeden taşıyabilmekte (deri, üst solunum yollarında) ve hastalığın yayılmasına neden olmaktadır. Enkübasyon süresinde (2 – 7 gün) bakteri posterior naszofarenks ve orofarenkste olarak çoğalmaktadır. Bu süre içerisinde bakteri, fibrin ve enflamatuvar hücrelerin birleşimi difterik pseudomembran adı verilen yapının oluşmasına neden olmaktadır. Bu pseudomembran tonsil, farenks, larenks ve posterior nazal 5 gram pozitif sporsuz basiller yolların üstünü kapatacak şekilde yaygın olabilmektedir. Pseudomembranın öne doğru yayılması yumuşak damak ve küçük dilin üzerini örtmesine neden olabilmektedir. Ağır olgularda pseudomembran trake, bronş gibi yerlere yayılarak solunum obstrüksiyonuna neden olabilmektedir. Hastalık faranjit şeklinde başlar, toksinin üretilmesiyle birlikte daha sonra sistemik bir hastalık şeklini alır. C.diphteriae deri enfeksiyonuna neden olabilmektedir, deriden toksin sistemik dolaşıma geçer. Deride meydana gelen lezyonlar folikülit, impetigo, pyoderma ve seboreik dermatite benzer. Böcek sokması sonucu meydana gelen enfeksiyonlardan da sorumlu olabilmektedir. Ektime difteritikum adı verilen ülseratif lezyon meydana gelebilir. Bu lezyon vezikül ve püstül şeklinde başlar, daha sonra drene olur ve ülseratif bir görüntü alır. Bakteri belli bir lokalizasyonda çoğalarak toksin meydana getirir. Toksin kalp, santra ve periferal sinir sistemi, böbrek ve karaciğere karşı direkt toksik etkilidir. Hastaların %20 – 70 kadarında diffüz miyokardiyopati meydana gelebilir. Yumuşak damakta paralizi, posterior farengela duvarda paralizi ve siliar paralizi orofarengeal aspirasyon riskini arttırmaktadır. Difterinin tedavisi Difterinin tedavisinde atlardan elde edilen antitoksinle henüz hedef hücreye bağlanmamış toksinler nötralize edilir. Kardiyak ve nörolojik tutulumu etkili bir şekilde tedavi edecek bir yöntem yoktur. Destek tedavisi uygulanır. Penisilin veya eritromisin ile hastanın solunum yollarında bulunan bakteri yok edilebilir. Taşıyıcılardan bakterinin eradike edilmesi için rifampisin ve eritromisin kullanılır. Yapılan antibiyotik duyarlılık testi çalışmalarında c.diphteriae suşlarının penisilin, ampisilin, sefuroksim, eritromisin, tetrasiklin, siporfloksasin, gentamisin gibi antibiyotiklere duyarlı olduğunu göstermektedir. Difterinin laboratuvar teşhisi Kültür için orofarenks, nasofarenks veya deriden silgeçle alınan örnek kullanılır. Silgeç dakrondan yapılmış olmalıdır. Pseudomembran varsa silgeçle bu membranın altından örnek alınmalıdır. Silgeçler yarı katı transport (Amies gibi) besiyeriyle laboratuara ulaştırılabilir. Laboratuara ulaşan silgeçler koyun kanlı ağar ve/veya Columbia colistin-nalidixic acid (CNA) agara, cystine ve potassium tellurite içeren besiyerlerine ekilmelidir. Modifiye Tinsdale agar ve cystine-tellurite kanlı agar besiyerlerinden C.diphteriae izole edilebilmektedir. Rutin olmasa da bazı laboratuarlarda yatık Loeffler besiyeri kullanılır. Loeffler besiyerinde 8 – 18 saat kadar enkübasyondan sonra metilen mavisi ile yapılan boyada metakromatik granülleri (Babes-Ernst granülleri) olan difteroid hücreler ön tanıda yararlı olmaktadır. Diğer coryneform bakteriler de Loeffler besiyerinde benzer görüntü verebileceği için sadece ön tanıda yararlı bir yöntem olarak düşünülmelidir. Tinsdale besiyerinde siyah koloni ve koloni etrafında bir halo yaparlar. Siyah koloni tellüritin indirgenmesi 6 kahverengi halo ise sistinaz aktivitesini göstermektedir. Diğer bazı bakteriler de tellüriti indirgeyebilmektedir. Tinsdale besiyeri her zaman bulunamayacağından (tellürit içerir) yerine CNA besiyeri kullanılabilir. C.diphteriae’nin biyotipleri C.diphteriae’nin 4 biyotipi vardır: gravis, mitis, belfanti ve intermedius. Biyotipler koloni tipi ve biyokimyasal testlerle belirlenmektedir. Pratikte sadece intermedius biyotipi koloni morfolojisine bakılarak belirlenebilmektedir. İntermedius biyotipi küçük gri ve şeffaf koloniler oluşturur, bu görüntü lpofilik suşlar için tipiktir. Mitis ve gravis büyük, beyaz ve daha opak koloniler oluşturmaktadır, bu görüntü ayırt edilmelerini yeterince sağlayamaz. İntermedius, mitisten dekstrin pozitif olmasıyla ayırt edilir. Mitis ve gravis, glikojen ve nişasta reaksiyonlarıyla ayırt edilebilir, gravis her ikisinde de pozitiftir. Belfanti nitrat negatiftir, bunun dışında mitis gibi özellik taşımaktadır. İntermedius en az sıklıkta görülen tiptir. Difteri toksininin gösterilmesi İzolat C.diphteriae olarak tanımlandığı zaman difteri toksini yapma özelliği test edilmelidir. Modifiye Elek immünopresipitasyon testi (bir immündiffüzyon metodudur) bu amaç için kullanılmaktadır. Moleküler metodlarla da bakterinin tox genine bakılarak toksin üretimi araştırılabilmektedir. Moleküler teknikler arasında en önemlisi PCR’dır. PCR’ın geliştirilmesinden sonra toksin üreten suşların belirlenmesi kolaylaşmıştır. Non-lipofilik non-fermentatif Corynebacteriler Bu grup içerisinde yer alan Corynebacteriler yeni yeni klinik önem kazanmaktadır. Sadece böyle bir grup varlığının bilinmesi şimdilik yeterlidir. Lipofilik Corynebacteriler Bu grup içerisinde en önemli tür Corynebacterium jeikeium’dur. Corynebacterium jeikeium (CDC group JK) Yaklaşık 30 yıl önce bilinmeye başlanan bir bakteri. Daha çok bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde enfeksiyona neden olduğu anlaşılmaktadır. Endokardit, pnömoni, yumuşak doku enfeksiyonu, deri döküntüsü, septik emboli gibi hastalıklara neden olmaktadır. Bağışıklık sistemi zayıflamış kanserli olanlar gibi hastaların derilerinde bu bakterinin daha fazla kolonize olduğu gösterilmiştir (kanserlilerinde %40 – 80, kanseri olmayanlarda %13 – 75, hastane personelinde %13 – 36 oranında). Kolonizasyonlar daha çok inguinal, aksiler ve rektal bölgede olmaktadır. Kolonizasyon oluştuğunda yıllarca kalabilmektedir. Kolonizasyon ayrıca antibiyotik direnciyle de ilişkilendirilmiştir. Bakterinin bulaşmasıyla ilgili bazı spekülasyonlar yapılmasına 2012 - 2013 eğitim yılı, doç. dr. zeki yumuk rağmen (elle bulaşma, hastane personelinden bulaşma gibi), bir olguda şöyle bir durum gözlenmiştir: Endokardit sonucu ölen bir hastadan 2 çeşit C. jeikeium izole edilmiştir, bir tanesi duyarlı diğerinde ise çoklu ilaç direnci bulunmuştur. Bu olguda, hastanın florasına bulunan duyarlı suşun bir şekilde dirençli hale geçtiği sonucuna varılmıştır. Yapılan başka bir çalışmada bakteri yüzeylerden ve havadan izole edilmiştir, bu da bakterinin hava yoluyla yayılabileceğini göstermektedir. C.jeikeium diğer corynebacteriumlara göre antiseptik solüsyonlara daha dirençli bulunmuştur. Direnç plazmid aracılığıyla aktarılmaktadır. Bazı suşlar vankomisin dışında diğer antibiyotiklere dirençlidir. C.jeikeium enfeksiyonlarında vankomisin başarılı olmasına rağmen deri kolonizasyonlarını eradike edememektedir. Kinolonların (özellikle ciprofloxacin) Corynebacterium jeikeium’a etkili olduğu gösterilmiştir. Listeria türleri Gram pozitif, sporsuz, kapsülsüz, fakültatif anaerob, çomak şeklinde bakterilerdir. Düşük G +C grubundadır. Psikotrofturlar (0-7 oC’de üreyebilen, optimum 20-30 oC, maksimum 35 oC üreyen). 10 – 25 oC arasında hareketidir. Saprofit özelliği olan bir bakteridir, topraktaki bitkilerin kokuşmasını sağlar. Toprakta, suda, insan ve hayvan dışkısında bol miktarda bulunur. Evcil hayvanların dışkılarında bulunması, çevremizde sürekli listeriaların olmasının bir nedenidir. Listeriya’nın türleri (*insanda hastalık yapan) L.monocytogenes* L.ivanovii* L.seeligeri L.innocua L.welshimeri L.grayi Listeria monocytogenes gıdaların dekontamine işlemine dirençlidir: Yüksek tuza dirençli, düşük pH’a dirençli ve en önemlisi buzdolabı ısısında çoğalabilme özelliğine sahiptir. Listeria monocytogenes L.monocytogenes lokalize ve jeneralize enfeksiyonlara neden olabilmektedir. En önemlisi hastalığın santral sinir sistemini tutmasıdır, bu nedenle en ölümcül (%20-30) enfeksiyon hastalıkları arasında sayılmaktadır. Septisemi ve bakteriyemiye neden olabilir, altta yatan hastalığı olanlarda ölüm oranı %70’e kadar çıkabilmektedir. Gıdaların işlenmesine dirençli olduğu söylenmişti, bu nedenle gastroenteritlere neden olmaktadır. L.monocytogenes’in virülans faktörleri L.monocytogenes makrofaj ve bazı insan doku kültürü hücrelerini istila edebilir ve bu hücrelerin içinde yaşayabilmektedir. L.monocytogenes’in hücreye girmesi Bakteride, internalin adı verilen 80-kDa ağırlığında bir yüzey proteini bulunmaktadır. İnternalin, insan epitel hücrelerinin yüzeyinde bulunan E-cadherin adı verilen adesyon reseptörüyle etkileşmektedir. Cadherinler 110 kDa ağırlığında transmembran glikoproteinleridir ve dokuya özgüdür. Yapılan çalışmalar L.monocytogenesin internalin/E-cadherin etkileşmesi sonucunda hücre içine girdiğini göstermektedir. L.monocytogenes’in fagozomlardan kaçışı L.monocytogenes, hücre içinde, lizozomal füzyon olmadan önce fagozomlardan listeriolizin O adı verilen bir madde ve çeşitli fosfolipazlar salgılayarak kurtulmaktadır. Böylelikle bakteri hücre içinde ki öldürme mekanizmalarından kurtulmaktadır. Listeriolizin O, hly geni tarafından kodlanmaktadır ve streptokokların salgıladığı streptolizin O’ya benzer özellikte bir çeşit por oluşturan hemolizindir. Listeriolizin O, membranda bulunan kolesterole bağlanarak etki göstermektedir, bu sayede membranda delik oluşturarak bakterinin epitel hücresine girmesini sağlar. Bazı mutantlar, yani hly geni olmayan listerialar avirülandır. Bu gen örneğin Bacillus subtilis gibi bir bakteriye aktarıldığında o bakteri stozole kaçma özelliği kazandırmaktadır. L.monocytogenes’in hücreden çıkışı Listeria fagolizozomdan sizotole kaçtıktan sonra bakterinin yüzeyinde bulunan, ActA adı verilen başka bir protein aktinin intrasellüler polimerizasyonunu sağlamaktadır. Bu işlem sonucunda bakteri hücrenin içinden yüzeyine doğru itilmektedir. Bu sayede bir hücreden başkasına bakteri geçme özelliği kazanır. Hem de bağışıklık sistemine maruz kalmadan. Listeria monocytogenes epidemiyolojisi Listeria türleri insanlarda, hayvanlarda ve çevrede bol miktarda bulunmaktadır. L.monocytogenes dışında ki tüm listerialar komensallerdir. L.monocytogenes topraktan, sudan, kanalizasyondan, dışkıdan izole edilmiştir. Evcil hayvanların bir çoğu L.monocytogenes tarafından enfekte edilebilmektedir. Hayvanlarda sepsis, rhomobensefalit, prematür doğum veya abortusa neden olmaktadır. L.monocytogenes aynı zamanda 7 gram pozitif sporsuz basiller tablo 6. plasentayı geçen bazı bakteriler patojen yetişkin fetus Protozoa Toxoplazma gondii Toxoplasmozis Abortus, epilepsi, ensefalit, mikrosefali, körlük, anemi, sarılık, döküntü, pnömoni, diyare, hipotermi, sağırlık Bakteri Treponema pallidum Sifiliz Listeria monocytogenes Listeriozis Abortus, çoklu organ yetmezliği sifiliz Granülomatozis infantoseptika (nodüler inflamatuvar lezyon ve infant kan zehirlenmesi), ölüm DNA virüsü Sitomegalovirus Parvovirüs B19 Genellikle asemp. Eritema infeksiyo Sağırlık, mental retardasyon, mikrosefali Abortus RNA virüsü Lentivirüs (HIV) Rubivirus AIDS Kızamık İmmünsüpresyon Ciddi doğumsal defektler, ölüm gıdada da bulunabilmektedir. Çeşitli gıdaların yüzeyinde meydana getirdikleri biyofilimlerin içinde yaşamaktadırlar. Buzdolabında 4 derece bakterinin daha kolay üremesini sağlar. Gıdalarla bulaşabildiği için insanlar her gün bu bakteriye maruz kalabilmektedir, ayrıca bazı L.monocytogenes taşıyıcıları da çevremizde bulunmaktadır. Sağlıklı kişilerin %1 – 10 kadarının barsak florasında L.monocytogenes izole edilmiştir. İnsanda L.monocytogenes enfeksiyonu genellikle gıda kaynaklı olmaktadır. L.monocytogenes’in klinik önemi L.monocytogenes bazı klinik sendromlara neden olmaktadır. Kontamine gıdaların alınmasıyla geçici taşıyıcılık en sık karşılaşılan durumdur. Bu durumda bakteri dışkıyla atılmaktadır. Akut semptomatik enfeksiyon genellikle gebelik sırasında meydana gelmektedir. O da sıklıkla gebeliğin ikinci veya ücüncü trimesterinde olur. Gebelikte hastalık influenza benzeri semptomlarlar, ateş, boğaz ağrısı, miyalji, kırıklık, alt abdominal ağrı ve sırt ağrısı şikayetleriyle ortaya çıkmaktadır. Nadiren vajinal akıntı, diyare ve üriner sistem semtomları görülmektedir. Akut dönemde alınan kan kültürleri pozitif olabilmektedir. Fetusa geçerek intrauterin enfeksiyon meydana gelebilmektedir. Bu durumda doğum başlayabilir ve prematür doğum olabilmektedir. Enfekte infant ve plasenta atıldıktan sonra annede semptomlar geriler. Gebe olmayanlarda da L.monocytogenes enfeksiyonu görülebilir: sepsis, subakut menenjit, meningoensefalit gibi. Yetişkinde L.monocytogenes enfeksiyonu genellikle kanser gibi altta yatan bir hastalık sonucu meydana gelmektedir. Çeşitli enfeksiyonlara neden olabilir. Çeşitli gıdaları kontamine edebilir (çiğ süt, çiğ sebze, balık, tavuk, taze ve işlenmiş et gibi). Kontamine gıdalarda koloni sayısı gramda bir milyarı geçmektedir. Hastalıklı hayvan aynı zamanda süte bakterinin geçmesine de neden olmaktadır. ABD’de toplanan sütün tablo 7. gıda kaynaklı hastalık oluşturan mikroorganizmalardan bazıları mikroorganizma gıda açıklama Campylobacter jejuni Pişmemiş veya az pişmiş et, çiğ süt, su Bütün gıda kaynaklı ajanlar arasında en sık ishal nedeni Clostridium botulinum Evde hazırlanan yiyecekler Nörotoksin üretir Escherichia coli O157:H7 Et ve çiğ süt Enterotoksin üretir Listeria monocytogenes Süt ürünleri, çiğ veya az pişmiş et, deniz ürünleri Toprak ve suda bol miktarda, kolaylıkla kontaminasyona neden olur, buzdolabında ürer Salmonella spp. Çiğ veya az pişmiş yumurta, et, süt ürünleri; meyve ve sebze İkinci en sık gıda kaynaklı hastalık etkeni Shigella spp. Salatalar, süt ve diğer süt ürünleri, su Üçüncü en sık gıda kaynaklı hast. Staphylococcus aureus Pişmiş yüksek proteinli gıdalar Pişirmeyle yok olmayan toksin üretir Toxoplasma gondii Et (özellikle domuz eti) Parazit, protozoa Vibrio vulnificus Pişmemiş veya az pişmiş deniz ürünleri Primer septisemiye neden olur Yersinia enterocolitica Domuz, süt ürünleri Apandisiti taklit eden diyare, buzdolabında ürer 8 2012 - 2013 eğitim yılı, doç. dr. zeki yumuk Şekil 3. Listeria’nın immün sistemden kaçışı. 1) intrasellüler bakteri fagozomdan kaçıyor 2) Sitoplazmada çoğalıyor 3)Konak aktin filamentlerini polarize ederek kuyruk “tail” oluşturuyor 4)Bakteriyi psödopodlara itekliyor 5)Başka bir hücrenin fagosite etmesini sağlıyor 6-7) işlem tekrar ediyor. %4’ünde L.monocytogenes belirlenmiştir. Dondurma, çiğ et aracılığıyla bulaşabilmektedir. Gıda yoluyla alınan bakteri kanlı olmayan diyare, bulantı, kusma ve ateş, halsizlik, kırıklık şikayetleriyle seyretmektedir. Kendi kendine iyileşmektedir (immün yetmezliği olanlar hariç). Etlerin pişirilmesi, sebzelerin yıkanması, çiğ süt ürünlerinin tüketilmemesi enfeksiyondan uzak durmak için gerekli önlemler arasındadır (Tablo 7). Yeni doğanda L.monocytogenes infeksiyonu Yeni doğanda hastalık “erken başlayan” veya “geç başlayan” olarak iki kategoriye ayrılır. Uterusta enfekte olan yeni doğanda genellikle sepsis gelişmektedir. Beyinde, böbrekte, karaciğerde, akciğerde ve dalakta bakteri bulunan granülomlar görülebilir (erken başlayan kategori). Erken başlayan kategoride mortalite yüksektir. Geç başlayan enfeksiyon şeklide sık görülmektedir. Bu kategoride yeni doğan bakteriye doğum sırasında maruz kalmaktadır. Yeni doğan 3 – 5 günlük olduğunda klinik belirtiler görülmeye başlar. Geç başlayan enfeksiyon genellikle menenjit tarzında görülmektedir. L.monocytogenes menenjiti olan bir yeni doğanın beyin omurilik sıvısı Gram ile boyandığında polimorfonükleer lökositler ve Gram pozitif çomak şeklinde bakteri (%50 olguda) görülür ayrıca BOS’ta yüksek protein ve düşük glikoz indeksi tespit edilmektedir. Geç başlayan kategorisinde ki enfeksiyonda annede genellikle enfeksiyon bulgusu yoktur. Klinik örneklerden L.monocytogenes’in izolasyonu Bakteri kan, BOS, genital yol, amniotik sıvı, anne veya fetustan alınan biyopsi örneğinden izole edilebilmektedir. Klinik örneklerin veya kan kültürlerinin Gram boyamasında bakteri düzgün gram pozitif basil veya kısa kokobasil şeklinde görülmektedir. Polimorfo- nükleer veya mononükleer hücre varsa, bakteri hücre içinde de olabilmektedir. Difteroid basillerle karıştırılabilir. Gıdalardan bakterinin izole edilmesi için Chromagar kullanılabilir. L.monocytogenes’in identifikasyonu Bakteri koyun kanlı agarda kolay üreyerek B grubu beta hemolitik streptokoklara benzeyen grimsi beyaz koloniler oluşturmaktadır. Yaklaşık 24 saatlik bir inkübasyondan sonra dar bir beta hemoliz alanının olduğu koloniler görülebilir. Daha uzun süre enkübe edildiğinde hemoliz alanı genişlemektedir. L.monocytogenes katalaz pozitif, fakültatif gram pozitif basillerdir. Bakteri harektetlidir, hareket “tumbling” adı verilen bir şekilde olmaktadır. Özellikle 25 derecede asılı damla metodu ile hareket daha belirgin görülmektedir. Yarı katı besiyerine ekildikten sonra oda ısısında enkübe edildiğinde şemsiye şeklinde bir hareket alanı görülmektedir. Bakteri %40 safralı ortamda ürer, eskülini hidrolize eder. Glikozdan asit meydana getirir, asetoin oluşturduğu için Voges-Proskauer reaksiyonu pozitiftir. L.monocytogenes’i Erysipelothrix rusiopathiae’den ayırt etmekde beta hemoliz reaksiyonu, pozitif katalaz, H2S oluşturmaması, oda ısısında hareket ve eskülini hidrolize etme özelliğinden yararlanılır. CAMP testi pozitiftir ancak bazen yorumlanması zor olur. Listeria enfeksiyonlarının tedavisi Erken dönem kategorisinde ki enfeksiyon tedavi edilmezse ölümcül olabilmektedir. L.monocytogenes genellikle penisilin, ampisilin, aminoglikozidler, eritromisin, tetrasiklin, trimetoprim-sulfmetaksazol ve imipeneme duyarlıdır. Patojen diğer Listeria türleri 9 gram pozitif sporsuz basiller L.monocytogenes ve L.ivanovii benzer derecede patojenik özellik göstermektedir. Diğer Listeria türleri patojen değildir. L.ivanovii koyun ve sığırlarda bulaşıcı abortus hastalığına neden olmaktadır. İnsanda enfeksiyon oluşturduğu şüphelidir. Anaerob spor yapmayan gram pozitif basiller Bu başlık altında Actinomyces, Arcanobacterium, Bifidobacterium, Eggerthella, Eubacterium, Lactobacillus, Porpionibacterium, Pseudoramibacter ve diğer birçok tür bulunmaktadır. Anearob dersinde bunlardan bahsedilecektir. Propionibacterium türleri Yüksek G + C grubunda yer almaktadır. Propionibacterium acnes klinik örneklerden en sık izole edilen gram pozitifi sporsuz basildir. Deri, nazofarenks, ağız boşluğu, gastrointestinal ve genitoüriner sistemin normal florasında bulunmaktadır. Derinin ve kıl köklerinin florasında bulunduğundan kan kültürlerini kontamine etme olasılığı yüksektir. Nadiren endokardit, santral sinir sistemi şunt enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlara neden olmaktadır. P.avidum ve P.granulosum’a nadiren rastlanmaktadır ve klinik açıdan bir önemleri yoktur. Morfolojileri difteroid görünümünde tarif edilmektedir. Hücreler belirgin bir şekilde pleomorfik ve değişik şekil ve ebatlarda örneğin kok şeklinden çomak şekline kadar görülebilmektedir. Bakteri hücreleri gram boyası ile boyanmaktadır. Corynebacterialar gibi bu bakterilerde çin harfleri, uçan kuş ve çit düzeninde görünmektedir. P.acnes anaerob olmasına rağmen aerotöleran da üreyebilmektedir. 10 2012 - 2013 eğitim yılı, doç. dr. zeki yumuk 11
