Esin10

AMİLOİDOZİS
Biriken madde: AMİLOİD
Biriktiği yer:
Hücreler arası mesafe, damar duvarları ve
bazal membranlar
Amiloid
• H-E ile amorf,
eosinofilik,
hyalen bir
madde olarak
görülür
Böbrek
Amorf: Şekilsiz,
biçimsiz,sınırları belli
olmayan
Myokard
Amiloid
• Tek bir kimyasal madde değildir
• 2 major ve birçok minör biyokimyasal tipi
vardır
Amiloidozis
• Tek bir hastalık olmayıp, ışık mikroskopik
olarak benzer görünümlü ancak, farklı
biyokimyasal yapıda proteinlerin depolanması
ile karakterli bir grup hastalıktır.
Etkilenen organ ve dokular
• İodin solüsyonu damlatılınca sarı kırmızı
kahverengi renk alır
• Devamında dilüe sülfirik asit damlatılırsa
mavi-viole renk alır
“starchlike”: nişasta benzeri
Amiloid
• Birikince de çevre
hücreleri basıya uğratır
Amiloidi
• Fibrin, skleroz, fibrozis, fibrin
trombusu, hyalin gibi diğer benzer
birikimlerden ayırmak için
• Histokimyasal teknikler kullanılır
• En yaygın kullanılan ve güvenilir olan
“Congo red” boyasıdır
Amiloid, retikülin lifi hemen hiç içermez. Bu nedenle MS negatifdir.
PAS ile zayıf pozitiflik verir,
Trikrom boyaları ile mavi renge boyanır,
Kongo kırmızısı ile kuvvetli pozitif boyanır.
Sternberg
Kongo kırmızısı
• Amiloidi,ışık
mikroskobunda
pembe-kırmızı
renge boyar
• Polarize
mikroskopta yeşil
renkli
“birefringence”
verir (ışığı çift
kırar)
Karaciğer
Diğer boyalar
H&E
• Kristal Viyole
• İmmünhistokimyasal
yöntemler (İHK)
Kristal viyole
İHK ile AA amiloid
Amiloidin fizik
yapısı
• %95’i 7.5-10nm
çapında ,  -pleated
tabaka yapısında
(-katlantı düzleminde)
dallanmayan
fibrillerden oluşur
• Kongo red pozitifliği
-pleated yapısı
nedeniyledir
Amiloidin fizik yapısı
• %5’ i ise P komponentden oluşur
• Bu komponent PAS pozitiflikten sorumludur
• Non-fibriller, pentagonaldir, CRP ile yapısal
uygunluk (benzerlik) gösterir
• Alfa glikoprotein, sülfatlı proteoglikan ve
glicosaminoglikandır
• Doku birikimi için gerekli olabilir!
En sık görülen amiloid formları
• 1-Amiloid hafif –light- zincir
(AL)
• 2-Amiloid associated (AA)
• 3-Transtiretin (TTR)
• 4-ß2 mikroglobulin (A 2m)
• 5-ß-amiloid protein (A )
• 6-Deriye lokalize amiloid (AK)
• 7.Endokrin amiloid (AE)
1-AL (amiloid hafif -light- zincir)
• Plazma hücre kaynaklıdır ve immünglobulin (Ig)
hafif zincirler içerir
• Çoğunlukla lamda () hafif zincirler, özellikle de
 VI tip içerir
• Bazen kappa () hafif zincirler de içerebilir
AL tipi amiloid fibril proteini
• Ig sentez eden hücrelerde oluşur ve
• Birikim monoklonal B hücre çoğalması ile
giden hastalıklarda olur
• Bu hastalıklara B hücre diskrazileri de
denmektedir
• AL tipi amiloid, hem primer hem de sekonder
amiloidozis denen klinik tablolarda birikebilir
2-AA (amiloid associated)
• Karaciğerde sentezlenen Ig yapısında
olmayan bir proteindir
• Serum -1 globuline benzer
• Serum amiloid-associated (serum protein ile
asosiye protein) (SAA) denen prekürsör
proteinden orjin alır.
• SAA karaciğerde sentez edilir ve serum
HDL3 lipoprotein alt grubuna bağlı taşınır
SAA
• Akut faz reaktanı olarak da davranır
• İltihabi bir durumda 24 saatte 1000 katına
çıkar
2-AA (amiloid associated)
• Sekonder amiloidozis olarak tanımlanan
klinik tablolarda birikir
• AA proteini , kronik iltihabi hastalıklara
sekonder depolanan amiloidin major
komponentidir
3-Transtiretin (TTR)
• Serumda tiroksin ve retinole bağlanarak
dolaşır-Trans-ti-retin• Önceden pre-alb deniyordu
• Mutant formu familyal amiloid
polinöropatiler denen bir grup genetik
hastalıkta birikir
• Yaşlılarda kalpte normal formu birikir
(senil sistemik amiloidozis)
4. ß2 mikroglobulin (A 2m)
• MHC class I molekülünün bir komponenti olan
normal bir serum proteini
• Uzun süre hemodializ olan hastalarda sinovium,
tendon ve eklem kılıflarında birikir
5-ß-amiloid protein (A )
• Alzheimer hastalığında beyindeki plakların
merkezinde ve kan damarları duvarlarında
birikir
• amiloid prekürsör protein (APP) denen
büyük bir transmembran glikoproteinden
oluşur
• Bahsi geçenlere ek olarak amiloid
birikimlerinin prokalsitonin,
proinsülin gibi hormonlar ve
keratinden de kaynaklandığı rapor
edilmiştir
Amiloidozisin Sınıflaması
• Sistemik (jeneralize)
• Lokalize (tek bir organa sınırlı)
Kliniğe göre sistemik amiloidozi
• Primer amiloidozis (immünosit diskrazileri ile
birlikte)
• Sekonder amiloidozis (kronik iltihabi hastalık
veya doku destrüktif proçes)
• Herediter (familial) amiloidozis-heterojen bir
grup hastalık
1.Amiloidozisli immünosit
diskrazileri (Primer amiloidozis)
•
•
•
•
GeneldeAL tipinde sistemik birikim olur
ABD’de amiloidin en sık formudur
Multipl myelomluların %5-15’ i
Hafif zincir proteinler  veya  (Bence Jones
proteinleri olarak da ifade edilir)
• Amiloidozis gelişen tüm myelomlu hastalarda
Bence Jones proteini serum ve/veya idrarda
tesbit edilir
• Bence Jones proteini olan myelomlu her hastada
amiloidozis gelişmez
• Bu nedenle AL amiloidozis oluşması için Bence
Jones proteini gerekli ancak, yeterli değildir
• AL amiloidozisli hastaların büyük çoğunluğunda klasik
multipl myelom tablosu yoktur
• Ancak, serumda monoklonal Ig’ ler veya serbest hafif
zincirler bulunur
• Çoğunda kemik iliğinde plazma hücrelerinde orta
derecede artış vardır
• Bu hastalarda kitle oluşturmayan, ancak anormal yapıda
protein üreten B hücre diskrazisi vardır
• (Primer amiloidozis)
2.Reaktif sistemik amiloidozis
•
•
•
•
Biriken amiloid AA’ dır
Önceki adı: Sekonder amiloidozis
Önceki sık nedenler: Tbc, bronşiektazi, osteomyelit
Bugün: RA, ankilozan spondilit, inflamatuar barsak
hastalığı: rejional enterit ve ülseratif kolit
Reaktif sistemik amiloidozis
• Heroin-uyuşturucu kullananlarda deri
enfeksiyonları nedeni ile
• Non-immün orjinli tümörler. en sık böbrek
hücreli karsinom ve Hodgkin lenfomada
3.Hemodializ birlikte amiloidozis
• Uzun süreli hemodializ alan hastalarda
• ß2 mikroglobulin (A 2m) birikir
• Serumda yüksek konsantrasyondadır ve
dolaşımda kalır
• Sinovium, eklemler ve tendon kılıflarında
birikir
4.Heredofamilial amiloidozis
• Belirli coğrafi alanlara özgü familial formlar
vardır
• En sık olan ve en iyi bilinen “familial
mediterranean fever” dır
• Periton, plevra, sinovial membran gibi serozal
yüzeylerin inflamasyonu ile birlikte sebebi
bilinmeyen bir hastalıktır
Familial mediterranean fever
• Ürünü “pyrin” denen, görevi nötrofil fonksiyonu
inhibisyonu olan bir gendeki mutasyonlar
hastalıkdan sorumlu tutulmaktadır
• Geçiş otozomal resesifdir
• Hastalıkta AA amiloidin sistemik birikimi
olmaktadır
• Otosomal dominant bir grup familial hastalıkda
periferik ve otonomik sinirlerde amiloid birikir
• Familial amiloidotik polinöropatiler diye bilinir
• Bu grup hastalarda biriken amiloid fibriller,
mutant transtiretindir (ATTR)
Lokalize amiloidozis
• Tek bir organ veya dokudaki nodüler veya mikroskopik
birikimler
• Nodüler (tümör oluşturan) olanlar en sık akciğer, larinks,
deri, mesane, dil ve göz çevresindedir
• Nodüler amiloid çevresinde lenfosit ve plazma hücreleri
vardır
• Bazı birikimlerde amiloid AL proteindir ve bu immünosit
kaynaklı lokalize bir form olabilir
Endokrin amiloid
• Endokrin tümörlerde lokalize amiloid mikroskopik olarak
birikebilir
• Tiroid medüller karsinomu, pankreasın adacık tümörleri,
feokromositomlar, midenin undiferansiye karsinomu, Tip
II DM’da pankreas Langerhans adacıklarında
• Amiloid bu durumlarda, hormonlar (medüller Ca da) veya
proteinlerden (adacık amiloid polipeptid gibi) kaynaklanır
5.Yaşlılık amiloidi
(aslında bir sistemik amiloidozdur)
• Senil sistemik amiloidoz: Genelde 7. ve 8. dekaddaki
sistemik amiloid birikimidir
• Dominant tutulum, kalp tutulumu ve kalbin
disfonksiyonuna neden olduğundan
• Önceleri “senil kardiak amiloidoz” olarak bilinirdi
• Restriktif kardiomyopati ve aritmilere neden olabilir
• Biriken amiloid ATTR dir
• Sporadik senil sistemik amiloidozda
(diğer bir form) dominant tutulan organ gene
kalptir ve ATTR in mutant formu birikir
PATOGENEZ
• Stimulus
•
Bilinmeyen
(karsinojen?)
Kronik iltihap
•
•
•
Monoklonal B lenfosit
çoğalması
Makrofaj aktivasyonu
•
Plazma hücreleri
Karaciğer hücreler
• Çözünebilir
• Öncü protein
• Çözünemeyen
• fibriller
•
Ig hafif zincirler
AL protein
IL1 ve 6
SAA protein
AA protein
Fig. 2. Summary
of the putative
pathogenetic
pathway(s)
leading to the
formation and
deposition of AA
amyloid
PATOGENEZ
• Amiloid biriken hastalarda SAA’yı parçalayan
monosit kaynaklı enzimlerde defekt ve tam
olmayan parçalanma söz konusudur
• Alternatif görüş: SAA’ da genetik yapısal anomali
nedeniyle tam parçalanmaya direnç olmasıdır
PATOGENEZ
• AL amiloidde, özel hafif zincirler tam proteolize
dirençlidir
• Familial amiloidozda ise,TTR’ lerin aşırı üretimi yoktur.
Yapıdaki genetik değişikliklerin neden olduğu ileri
sürülmiştür
• Prekürsör proteinlerin fibrillere dönüşümünde sorumlu
bugün için “makrofajlar” olarak görülmekte, kesin
bilinmemektedir.
MORFOLOJİ
• Kronik inflamatuar hastalıklara sekonder amiloidozda, en
şiddetli sistemik tutulum görülür
• Sekonder amiloidozda böbrekler, dalak, lenf nodları,
adrenaller ve tiroid ile diğer dokular tutulur (AA amiloid)
• İmmünosit diskrazileri ile birlikte amiloidozu, sekonder
formdan organ dağılımı ile ayırd edilemez, sıklıkla kalp,
böbrek, GI yol, periferal sinirler, deri ve dil tutulur (AL
amiloid)
• Başlangıçta organlar normal büyüklükte olabilir
• Birikim ilerledikçe,
• Makroskopik olarak organlar genişlemiş, katı ve
mumsudur. Kesit yüzeyi iodin ile sarı, sülfirik
asit uygulaması ile mavi, viole renge dönüşür
• Çok ileri dönemde organlar büzüşüp, küçülebilir
Histolojik tanıda
• En sık kullanılan ve en güvenilir olan “Kongo red”
dir ve amiloidin ß katlantı düzlemi yapısına bağlı
olarak tüm amiloid formlarında pozitifdir.
Polarize ışık altında ise yeşil renkli çift kırma
gösterir
• AA protein potasyum permanganat ile temasdan
sonra “Kongo red” negatif olur. Diğer amiloid
formlarında bu durum görülmez
• IHK sal da ayrım yapılabilir. AA, A 2m ve
ATTR birikimi bu şekilde gösterilebilir
• AL amiloid, hafif zincir sabit bölgesini değil,
değişken bölgesini içerdiği için  ve  hafif
zincir ile her zaman İHK sal olarak
boyanmayabilir
Böbrek
•
•
•
•
Organ tutulumunun en sık ve en şiddetli formudur
Amiloide bağlı ölümün major sebebidir
Böbrek normal veya büyük olabilir. İleri dönemde küçülür
Histolojik olarak primer olarak glomerülde, mesangium ve
glomerülün kapiller bazal membranlarında birikir
• İnterstisyel peritubuler doku, arterler ve arteriollerin
duvarlarında birikir
Dalak
•
•
•
•
Normal, orta veya çok büyük (800gm a kadar) olabilir
Birikim 2 paternde olabilir
1.Foliküller tutulur (Sago dalağı)
2.Splenik sinüslerin duvarı ve kırmızı pulpanın yumuşak dıku
ağı tutulur. Haritaya benzer görünümlü “Lardaceous dalak”
oluşur. Foliküller tutulmaz.
Karaciğer
• Normal, orta veya çok büyük (8000 gm a
kadar) olabilir
• Amiloid, ilk olarak Disse aralığında birikir
• Karaciğer fonksiyonları çoğu zaman korunur
Kalp
• Senil sistemik amiloidozis, immünosit diskrazileri ile
birlikte amiloidoz ve reaktif sistemik amiloidozda
tutulabilir
• Sıklıkla büyüklük normaldir, büyük de olabilir
• Birikim fokal subendokardial ve fibriller arasında başlar.
Birikim arttıkça basınç atrofisine neden olur.
• İleti sistemi hasarı ve EKG de anomaliler bazı hastalarda
görülebilir
Diğer organlar
• Genelde sistemik amiloidozda, adrenaller, tiroid ve
hipofiz glandı sıklıkla tutulur
• Adrenallerde ilk tutulum zona glomerulozadan başlar,
sonra diğer zonlara ilerler
• GI yol, gingiva, dilden rektuma kadar herhangi bir
seviyede tutulabilir. Erken lezyonlar kan damarları
çevresinde başlar
• Dilde nodüler birikim, makroglosi oluşabilir
Solunum yolu
• Fokal veya difüz olarak larinksden en
küçük bronşiollere kadar tutulabilir
Uzun süreli hemodializde
• Dializde protein dializ membranından geçmediği için
plazmada uzun süreli yüksek kalır
• En sık el bileğinin karpal ligamentinde birikir, medial
sinir kompresyonu karpal tunel sendromu ile sonlanır
• Bu hastalarda eklemlerde yaygın amiloid birikimi de
olabilir
Klinik
• Başlangıçta bulgu olmayabilir. Birikim ilerleyip arttıkça
en sık böbrek, kalp ve GI yol tutulumu ile ilgili klinik
tablo belirir
• Böbrek tutulumu, proteinüri ve nefrotik sendrom ile
belirir, renal yetmezlik ve üremi ile sonlanır
• Kardiak amiloidoz: Sinsi, gizli kalp yetmezliği nedenidir.
En ciddi durum ileti sistemi bozuklukları ve aritmilerdir.
Bazen restriktif kardiomyopati nedenidir.
Klinik
• GI amiloidoz: Malabsorbsiyon, diare, sindirim
bozuklukları nedeni olabilir.
• Sistemik amiloidozda, böbrek tutulumu
bulguları var ise en sık böbrek biyopsisi yapılır.
Bunun dışında tanı amaçlı gingival, rektal
biyopsiler yapılır
• Abdominal yağ aspiratlarının Kongo red
boyaması tanıda oldukça kullanışlıdır
Klinik
• İmmünosit diskrazileri ile birlikte amiloidozda,
serum, idrar, protein elektroforezi,
immünelektroforez yapılabilir
• Multipl myelom (MM) yok ise, kemik iliği
aspiratları sıklıkla plazmasitoz gösterecektir
Prognoz
• Sistemik amiloidozda kötü
• MM birlikte ise kötü
• MM olmayan immünosit diskrazisi birlikte
amiloidozda ortalama yaşam 2 yıldır
• Reaktif sistemik amiloidozda, bir derece
daha iyi ve alttaki hastalığın tedavisi ile
kontrolüne dayanır
Pittsburg Üniv. Tıp Fak.
1998/125
Hasta Romatoid Artritli ve
Böbrek yetmezliğinde
Böbrek biopsisi yapılıyor...
Kongo red
İHK
boyamada:
Amiloid AA
pozitifliği
Örnek bazı slaytlar
Fig. 1. A 57-year-old patient
with extensive amyloid deposits
in gastric biopsy specimens
(hematoxylin and eosin; H&E).
Multinucleated giant cells were
found adjacent to the deposits
(H&E; arrow heads). Congo-red
staining
showed
green
birefringence (Congo red, upper
right) and polarized light and
yellow-orange fluorescence in
fluorescence microscopy (Congo
red, lower left). Immunostaining
with a polyclonal antibody
directed against -light chain ( light chain) showed labeling of
the deposits. -light chain was
not present within the deposits (
-light chain). This patient
suffered from a plasmacytoma.
Specimens were kindly provided
by Prof. Dr. Jautzke, St.
Gertrauden-Krankenhaus, Berlin
Fig. 1. Amyloid deposits are homogeneous eosinophilic deposits in conventional haematoxylin and eosin-stained sections (a)
showing a characteristic apple-green birefringence following staining with Congo red (b). Using electron microscopy,
amyloid is shown to consist of rigid fibrils with a diameter of 10-12 nm and indefinite length (c). High-resolution electron
microscopic studies provide evidence that amyloid fibrils are a complex three-dimensional structure composed of different
components, including amyloid P component, chondroitin sulphate glycosaminoglycans (CSPG), heparan sulphate
glycosaminoglycans (HSPG) and filaments of fibril protein aggregates (d). Haematoxylin and eosin (a), Congo red stain (b),
electron micoscopy (c). Original magnifications: 20 (a), 40 (b), 80,000 (c)
51y K
Soliter akciğer
kitlesi: Nodüler
Amiloidosis
(amiloidoma)
48y K, hemoptizi öyküsü
Radyoloji: Akciğerde mültipl
infiltratlar
Biyopsi ve patoloji:
Akciğerde difüz amiloidozis
Akciğer tutulumu AL amiloidosisde
daha sıktır.
80y E, hematoçezya öyküsü
Rektum biyopsisi
Tanı: Amiloidosis
Üreter
75y E,
CT’ de üreterde
kitle
Mesane
81y E
Hematüri öyküsü