blade atrıal septostomy - Prof. Dr. Alpay Çeliker, Pediatrik

Doğumsal Kalp Hastalıklarında
Girişimsel Tedavi Yöntemleri
Prof. Dr. Alpay Çeliker
Hacettepe Üniversitesi
Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi
Girişimsel Yöntemler
Balon & Blade Septostomi
Balon Valvüloplasti & Anjiyoplasti
 Pulmoner, aort, mitral kapak
 Aort koarktasyonu
PDA Kapatılması
Stent İmplantasyonu
ASD & VSD Kapatılması
BALON & BLADE SEPTOSTOMİ
Balon Valvüloplasti
&Anjiyoplasti
Balon Pulmoner Valvuloplasti
Balon Aortik Valvüloplasti
Balon Mitral Valvüloplasti
Balon Anjiyoplasti
Aort Koarktasyonu
Blalock-Taussig Şant
Balon Pulmoner Valvüloplasti
 İlk uygulama 1982 yılında Kan ve ark.
 Pulmoner valvüler darlıklarda uygulanır.
 Sağ ventrikül – pulmoner arter gradienti >40
mm Hg endikedir
 Birincil tedavi yöntemidir
 Balon annülüs oranı 1.2 olmalıdır
 Bazı hastalarda infundibuler reaksiyona bağlı
subvalvüler gradient kalabilir.
 Displastik kapaklarda limitli etkileri vardır.
 PY fazla oluşturulmamalıdır
Aort Koarktasyonu
 Çıkan – inen aorta



gradienti >20 mm Hg veya
hipertansiyon varsa girişim
endikedir
Küçük çocuklarda
rekoarktasyon oranı
yüksektir
Anevrizma gelişebilir
Rekoarktasyonlarda ilk
seçilecek tedavidir
Anjiyoplasti Mekanizması
Balon Seçim Kriterleri
 Balon çapı koarktasyon bölgesinin çapından




>2.5 kez büyük olmalıdır. 5 katından büyük
balon seçilmemelidir.
Koarktasyonun proksimali ve distalinin
çapına eşit olmalıdır.
Balonun çapı diyafram seviyesindeki inen
aorta çapından büyük olmamalıdır.
Küçük bebeklerde balon uzunluğu 2 cm
olmalıdır. Büyük çocuklarda 3-4 cm’lik
balonlar kullanılabilir.
Balon kateterin “shaft”’ı olabildiğince küçük
olmalıdır.
Balon Tipleri
BİB
Başarı Kriterleri
Başarı oranı çeşitli serilerde %74-93

arasında bildirilmektedir.
Başarı kriterleri:
 Gradiyentte % >50 azalma
 Koarktasyon bölgesinde % >30 genişleme
 <20 mm Hg residüel gradient
 Kollateral dolaşımın azalması veya
kaybolması
 Komplikasyon oluşmaması!!!
Komplikasyonlar
Vasküler
 Vasküler yırtılma
 Anevrizma formasyonu
 Paradoks hipertansiyon
 Femoral arter zedelenmesi
Diğer
 Nörolojik komplikasyonlar
 Kan kaybı
Anevrizma Formasyonu
 En çok korkulan komplikasyondur.
 Çeşitli serilerde görülme oranı %1.9 ile %5,1
arasında değişmektedir.
 Büyük ve/veya uzun balon kullanılması,

uzun sık tekrarlanan inflasyonlar,
koarktasyon bölgesinin dilatasyondan sonra
“quide-wire” olmaksızın geçilmeye
çalışılması nedenleriyle gelişebilir.
Bu hastaların izleminde MR anjiyografi iyi bir
yöntemdir. Ancak küçük anevrizmaların
gösterilmesinde bu yöntemle false negatif
neticeler bildirilmektedir.
Balon Anjiyoplasti ve Restenoz
 Balon uygulanan vakalarda %14 oranında >20


mmHg gradient kalmaktadır. Bu vakalarda
ikinci bir girişim gerekmekte isede, aortta
remodeling oluşumuda sıktır.
Başarılı girişim sonrası restenoz oranı çok
değişik oranlarda bildirilmektedir. (%5-26)
Restenoz riski:
 12 aydan daha küçük çocuklarda
 Aortik isthmus/çıkan aorta <1/2
 Dilatasyon öncesi koarktasyon çapı<3,5 mm
 Dilatasyon sonrası çap <6 mm
 PDA varsa oldukça yüksektir.
Balon Anjiyoplasti
 Torakotomiden korunma
 Kozmetik yarar
 İskelet sisteminde



değişiklikler
Palyasyon
 Yenidoğan ve sütçocuğu
döneminde cerrahiyi
erteleme
Tam tedavi
Komplikasyonlar
 Femoral arter problemleri
 Anevrizma formasyonu
 Nadiren ölüm



İzlem
Ekokardiyografi
 Sol ventrikül kalınlığı, sistolik ve diastolik fonksiyonlar
 Asosiye lezyonların izlemi
 Koarktasyon bölgesinin iki boyutlu ve Doppler EKO ile
değerlendirilmesi
 Diyastole taşmayan akımlar normal olarak
değerlendirilmelidir.
Kardiyak Kateterizasyon
 Gradientin belirlenmesi, anjiyokardiyografi, ikinci
girişim
Manyetik Rezonans Görüntüleme
 İnvazif olmayan bu yöntem izlemde kullanılabilir.
Küçük anevrizmaların tespit edilmesinde false-negatif
neticeler gözlenebilir.
Rekoarktasyon
 Koarktasyon bölgesinde 20 mmHg’dan
daha fazla gradient olmasıdır.
 Beraberinde hipertansiyon sıklıkla
mevcuttur.
 Egsersiz testi ve provokatif ajanların

(isoproterenol, dobutamin) kullanılması
açısından kesin bir görüş birliği
bulunmamaktadır.
Girişim planlanıyorsa balon ve stent
yönünden hazırlıklı olunmalıdır.
Koarktasyonda Girişimsel Tedavi
 Yaş: Her yaşta uygulanabilir. Büyük çocuklarda kistik




medial nekroz gelişme oranı anevrizma riskini
arttırabilir. Bu nedenle stent veya cerrahi girişim
düşünülebilir. Yenidoğan ve süt çocuklarında
restenoz oranı yüksek olsada uygulanmalıdır.
Koarktasyon Tipi: “Diskret” koarktasyonlarda
etkilidir. Uzun segment koarktasyonlarda palyasyon
amacıyla uygulanabilir.
PDA: PDA varsa restenoz oranı oldukça yüksektir.
Rekoarktasyon=Balon ve/veya stent (>25 kg)
Parsiyel Başarı(>20 mm Hg gradient): Bekle ve gör!!
Bazı hastalarda tam başarı sağlanmasada uzun
dönemde aortta remodeling nedeniyle gradient
kaybolur.


Native Koarktasyonda Tedavi
Yenidoğan&Süt Çocuğu
A. Diskret Koarktasyon: Balon
B. A+ Belirgin İstmik Hipoplazi: Balon
C. Uzun Segment Koarktasyon: Cerrahi
D. PDA: Balon?
Büyük Çocuklar
 Diskret Koarktasyon: Balon veya Stent
(>25kg)
 Uzun Segment Koarktasyon: Cerrahi
Rekoarktasyonda Girişim
 Ameliyattan sonraki ilk üç ay içinde yapılacak



olan balon uygulamaları başarılı sonuçlar verir. Bu
nedenle bu çocukların yakın izlemi gereklidir.
Küçük çocuklarda rekoarktasyon gelişirse balon;
>25 kg çocuklarda stent seçilecek tedavi
yöntemidir.
Kullanılacak balonların yüksek basınçlara
dayanıklı olması ve inflasyon cihazı ile
uygulamanın yapılması gereklidir.
Balon sonrası rekoarktasyon oluşursa;
 Diskret: Balon veya stent
 Uzun Segment: Cerrahi
MR Anjiyografi
Aort Stenozu
Biküspit aort kapaklarına bağlı aort
stenozu çocuklarda sıktır
Cerrahi valvotomi ileri yaşlarda ikinci bir
operasyon gerektirir
Balon valvüloplasti 1980’li yıllardan bu
yana uygulanmaktadır
Sonuçları cerrahi valvotomi ile benzerlik
gösterir.
Kritik aort darlıklarında cerrahiye göre
mortalitesi daha azdır
Stentler
Stentler
Aort Koarktasyonu
Sağ ve Sol Pulmoner Arter
Darlıkları
“Konduit” Darlıkları
Şant Darlıkları
Aort Koarktasyonu & Stent
 Cerrahi  1940
 Balon anjioplasti  1980
 Balon anjioplasti
 aort rüptürü
 uzun segment AK’larda etkisiz
 Restenoz, anevrizma oluşumu
son 10-15 yıldır seçilmiş vakalarda
stent implantasyonu kabul gören
bir yöntem olmuştur
Stent vs Balon anjiyoplasti
 Stent Avantajları
 Tübüler uzun segment





darlıklarda etkili
İstmus ve distal ark
hipoplazisinde etkili
İntimal yırtık/flap
oluşturmaz
Restenoz 
Anevrizma oluşmaz
Restenozda
redilatasyon yapılabilir
 Stent Dezavantjları
 Teknik olarak zor
 Vasküler hasar daha sık
 Redilatasyon gerekir
 İntimal proliferasyon
 Yanlış implant
 Cerrahi tedaviyi

güçleştirir
Küçük çocuklarda
uygulanamaz
AK/stent: Endikasyonlar
 Uzun segment AK
 İstmus ya da arkus aorta hipoplazisi


olan AK
Tortuoz AK
Rekürrent AK
Adölesan ve erişkinlerde (>30 kg)
İzlem sonuçları-AK/stent
 Ortalama 2-3 yıllık izlem
 Belirgin rekoarktasyon, anevrizma,


stentte kırılma ve migrasyon
gözlenmemiştir
Rezidü ya da rekürren darlıklar
redilatasyon ile tedavi edilebilir.
%25 stent kenarlarında fokal hafif darlığa
neden olabilecek neointimal
proliferasyon gözlenmiştir
AK/stent: Sonuç
 Rekürren koarktasyonların (postop/balon
anjioplasti) ve uzun segment koarktasyonların
tedavisinde etkili bir yöntemdir
 BIB ile balon rüptürü/stent migrasyonu riski 
 Stent çapı koarktasyon çapının en az 2 katı


olmalıdır
Major komplikasyon insidansı ve rekoarktasyon
oranı düşük görünmektedir
Sonuç olarak adölesan ve erişkinlerde stent;
cerrahi ya da balon anjioplastiye alternatif kabul
edilebilir
Gelecek
 Biodegradable
 Çapı : boy ve duvar basıncı değişmeyen
 Zor lokalizasyonlara kolay ulaşım sağlayan
 Kolay geri alınabilen
 İntimal proliferasyonu engelleyen
 Kolaylıkla redilate edilebilen
Stentlerin üretimine odaklanmıştır.
AORT KOARKTASYONU
SOL PULMONER ARTER STENOZU
“Coil” Embolizasyon
PDA Kapatılması
Aortikopulmoner Kollateral ve
Şantların Kapatılması
Arteriovenöz Fistüllerin
Kapatılması
VSD Kapatılması


Kontrollü salınan “coiller”
Amplatzer PDA Sistemi
PA
AO
PFM Koil Sistemi
ASD Kapatılması
Sekundum


ASD’lerde
uygulanabilir.
Defekt kenarlarının
yeterli büyüklükte
olması gereklidir.
Ciddi PH varsa
kontrendikedir.
Helex
 Profili küçüktür
 Geri alınması kolaydır
 Yuvarlak yapısı


nedeniyle dokulara
bası azdır
Büyük ASD’lerde
kullanılması
önerilmemektedir
İmplant sayısı henüz
azdır
İdeal “Device”
Küçük kılıf
Bırakılma öncesi kontrol
“Self-centering” mekanizma
Ucuz ve kolay uygulama
Bırakıldıktan sonra kolay geri alma
“Low-profile”
Endotelizasyonun sağlanması
Transkateter VSD Kapatılması






Cerrahi blok
Ventrikülotomiye bağlı erken ve geç
aritmiler
Postperikardiyotomi sendromu
Orta-büyük müsküler VSD’lerin cerrahi
yöntemle kapatılması zordur.
Multipl VSD’lerde bu zorluk daha da
belirgindir.
Miyokardiyal infarktüse bağlı VSD’lerin
cerrahi mortalitesi yüksektir.
Amplatzer Müsküler VSD Cihazı
 Değişik büyüklükte


cihazlar vardır.
Küçük kılıflar aracılığı ile
kullanılabilir.
Geri alınabilir, bu sırada
deforme olmaz
Komplikasyonlar
AV kapaklarda hasar
Semiluner kapaklarda hasar
Ventriküler aritmi
Hipotansiyon
Giriş yerinde kanama
Tamponad
Ölüm
Amplatzer Perimembranöz VSD
Cihazı
 Aortik disk 0.5 mm > orta
kısım
 Sol V alt disk 5.5 mm > orta
kısım
 Sağ V disk 2 mm > orta
kısım
 Sol V diskinde platin bir
marker(altta)
 Bırakma teli değişik
 Femoral venden implant
SONUÇ
 Girişimsel tedavi yöntemleri son yıllarda
kardiyak cerrahinin alternatifi olmuştur.
 Torakotomi veya sternotomiyi ortadan
kaldıran bu yöntemler
 Kardiyak bypass uygulanmasını
 Kan transfüzyonu yapılmasını
 Uzun süreli hastanede bulunmayı
 Toraks deformitesi gelişmesini
 Psikolojik problemlerin oluşmasını
önleyebilir!!!