Pulmoner Stenoz (Valvüloplasti)

DR SAMİ ULUS ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI PEDİATRİK KARDİYOLOJİ
BÖLÜMÜ PULMONER BALON VALVÜLOPLASTİ (PULMONER KAPAĞI BALON İLE
GENİŞLETME) İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANIN
Adı Soyadı: ..…………………………....................................................
Protokol Numarası: ..…………………………....................................................
Doğum Tarihi: ..…………………………....................................................
Adresi: ..…………………………....................................................
Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı ……………………….........................................................
HASTANIN YASAL TEMSİLCİSİNİN
Adı Soyadı:…………………………………………………………….
Hastaya Yakınlığı:………………………………………………….
Adresi:
Sorumlu Hekimin (hekimlerin) Adı-Soyadı:
1. BÖLÜM
YAZILI ONAM (RIZA): Bu bölüm hasta ve/veya yasal temsilcisi tarafından
okunacak ve doldurulacaktır .
Sayın hastamız ve/veya yasal temsilcisi lütfen bu formu dikkatlice okuyunuz (form
dört bölümden oluşmuştur ve toplam dört sayfadır):
• Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen girişim / tedavi hakkında
bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır.
• Önerilen girişim / tedavi hakkındaki bilgi formun ikinci bölümünde mevcuttur. Bu
formun bir kopyasını kendiniz için isteme hakkına sahipsiniz..
• Bu açıklamaların amacı, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli
bir biçimde ortak etmektir.
• Tanısal girişimlerin, tıbbi ve cerrahi tedavilerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten
sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi kararınıza bağlıdır.
• Önerilen girişimi / tedaviyi kabul etmemeniz durumunda bu belgenin 3. Bölümünü
doldurmak zorundasınız.
• Girişim / tedavi için onam belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı
geri çekme hakkına sahipsiniz. Ancak; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı
girişim başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması
şartına bağlıdır. Girişim / tedavi için verdiğiniz onamı geri çekmeniz durumunda bu
belgenin 4. Bölümünü doldurmak zorundasınız .
• Burada belirtilenlerden başka sorularınız varsa bunları yanıtlamak görevimizdir.
• Yasal temsilcisi olduğum ……………………………………………..’nın tıbbi durumu, tanı ve tedavisi
ile yapılacak olan pulmoner balon valvuloplasti girişimi konusunda bilgi aldım.
Öğrenmek istediğim ek bilgiler için soru sormama fırsat verildi ve sorularıma
anlayabileceğim şekilde cevap verildi.
• Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca
hastamın sağlığına yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için
uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
• Kurumunuzun bir eğitim hastanesi olması nedeniyle, girişimin / tedavinin, öğretimden
sorumlu bir hekim (öğretim üyesi, uzman) gözetim ve sorumluluğunda, asistan /
araştırma görevlisi doktorlar tarafından da uygulanabileceğini; ama her koşulda
girişimi gerçekleştirecek hekimin yeterli deneyimde olacağını anlıyor ve kabul
ediyorum.
• Oluşabilecek komplikasyonlar ve olası riskleri konusunda bilgilendirildim.
• Bu tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman hastamın sağlığını tehdit edici başka
hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi
yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
HASTAM …………………………………………………………’A BU FORMDA TANIMLANAN PULMONER
BALON VALVÜLOPLASTİ GİRİŞİMİNİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.
Hastanın Yasal Temsilcisinin:
Adı-Soyadı:
Hastaya yakınlığı:
İmzası:
Tarih:
Hastanın Yasal Temsilcisinin Bilgilendirildiğine Ve/Veya Okuma-Yazması
Olmayanlar İçin İşlemin Sözlü Olarak Gerçekleştirildiğine Şahitlik Edenin:
Adı-Soyadı:
İmzası:
Adresi:
Tarih:
2. BÖLÜM
PULMONER BALON VALVÜLOPLASTİ (PULMONER KAPAĞI BALON İLE
GENİŞLETME) İÇİN BİLGİLENDİRME (AYDINLATMA):
Pulmoner kapak darlığı nedir?
Pulmoner kapak vücudumuzdan kalbe dönen kirli kanı sağ karıncıktan (ventrikül)
akçiğere taşıyan ana atardamarın (pulmoner arter) ağzında bulunan kalp kapağıdır. Bu
kapağın yapısının doğuştan yapısal veya gelişimsel bozukluğa bağlı olarak daralmasına
pulmoner kapak darlığı denilmektedir. Ciddi pulmoner kapak darlıklarında akciğere
pompalanan kan miktarı belirgin olarak azalmakta, sağ karıncıkta basınç yükselmekte,
buna bağlı olarak hastada göğüs ağrısı, bayılma, nefes darlığı, kalp yetresizliği ve nadiren
de olsa ani ölüm görülebilmektedir.
Günümüzde pulmoner kapak darlığı tedavisinde ilk tercih balon valvuloplastidir. Cerrahi
tedaviye ancak balon valvuloplasti işlemi başarısız olursa veya hastanın kapak yapısı
balon valvuloplasti işlemine uygun bulunmaz ise başvurulur. Pulmoner kapak darlığının
cerrahi tedavisi kalp ameliyatı ile kapağın onarılmasıdır. Balon valvuloplasti işlemi çoğu
vakada hastalığı ortadan kaldırıcı tedavi sağlar. Az sayıda hastada daha sonra işlemin
tekrarı gerekebilir.
Pulmoner kapağı balon ile genişletme işlemi nasıl yapılır ?
İşlem öncesi 4-12 saat aç kalınması gereklidir (ilaçlar çok az miktarda su ile alınabilir).
İşleme başlamadan önce hasta damardan verilen anestezi ilaçları ile uyutulur. İşlem
sırasında hasta ağrı hissetmez. Hastanın istemesi durumunda işlemin yapılacağı kasık
bölgesi lokal olarak uyuşturulur ve işlem hasta uyanıkken yapılır. Özel bir teknikle
kasığındaki toplar damara işlem boyunca kalacak ve işlem sonunda çıkarılacak olan ve
balonun ilerletilebileceği bir plastik boru sistemi yerleştirilir. Uzun bir kılavuz tel pulmoner
kapağa gelinceye kadar damar boyunca kalbe doğru ilerletilir. Doktor teli görmek için
röntgen ışınından yararlanan bir cihaz (skopi) kullanır. Tel pulmoner kapağı geçerek
pulmoner arter içinde doğru yere yerleştirildikten sonra balon tel üzerinden ilerletilerek
daralmış olan kapağın içine yerleştirilir ve şişirilir. Böylece kapak mümkün olduğunca
genişletilir. Balon birkaç kez şişirilebilir. İşlemin sonunda kılavuz tel ve balon çıkarılır.
Kasığa yerleştirilmiş olan plastik boru sistemi de bir müddet sonra çıkarılır ve girişim
yapılan bölgeye bir süreliğine baskı yapılarak kum torbası konur.
Pulmoner kapağı balon ile genişletme uygulaması ile ilişkili istenmeyen olaylar söz
konusu olabilir mi, işlemin riski nedir?
Bu işlemin riski hastanın yaşına, kalbin pompalama gücüne, genel sağlık durumuna ve
diğer organların ne kadar sağlıklı olduğuna bağlıdır. İşlem sonrasında az sıklıkla işlem
yapılan damar bölgesinde ağrı, hafif şişlik ve morarma (hematom, ekimoz,)
olabilmektedir. Deneyimli kateter laboratuvarlarında bu olayların ortaya çıkma sıklığı
100’de 2 civarındadır. Bunlar dışında oluşabilecek bazı komplikasyonlar (acil cerrahi, kalp
damarlarında ve boşluklarında delinme, ağır alerjik reaksiyona bağlı tansiyon düşüklüğü,
bazı ritim bozuklukları, geçici kalp pili gereksinmesi vb) çok nadir de olsa
görülebilmektedir. Sayılan bu tür komplikasyonların çoğunun tedavi ile telafi edilmesi
imkanı vardır. İşlem sırasında kullanılan ilaçlara bağlı olarak, özellikle de iyotlu kontrast
maddeye bağlı olarak alerjik reaksiyon gelişebilir. İşleme bağlı ölüm oranı ise binde 2’nin
altındadır.
YUKARIDAKİ
“PULMONER BALON VALVÜLOPLASTİ (PULMONER KAPAĞI BALON İLE GENİŞLETME)
BILGILENDIRME FORMU”NU OKUDUM VE ANLADIM.
Hastanın yasal temsilcisinin
Bilgilendirmeyi yapan hekimin
Adı-Soyadı: ………………………………….
Adı-Soyadı:……………………………………
İmzası: ………..……….…………………….
İmzası: …………………………………….
Tarih: ………..……….……………………..
Tarih: ……………………………………
3. BÖLÜM
ÖNERİLEN GİRİŞİMİ / TEDAVİYİ REDDETME:
HASTAM…………………………………….………………’a PULMONER BALON VALVÜLOPLASTİ
GİRİŞİMİNİN UYGULANMASINI KABUL ETMİYORUM.
Hastanın Yasal Temsilcisinin
Adı-Soyadı
İmzası:
Tarih:
Hastanın Yasal Temsilcisinin Bilgilendirildiğine Ve/Veya Okuma-Yazması
Olmayanlar İçin İşlemin Sözlü Olarak Gerçekleştirildiğine Şahitlik Edenin:
Adı-Soyadı:
İmzası:
Adresi:
Tarih:
Hastadan Sorumlu Hekim
Adı-Soyadı:
İmzası:
Kurum sicil no:
Tarih:
Şahit (Kurumda Görevli Bir Sağlık Personeli Olması Şarttır)
Adı-Soyadı:
İmzası:
Kurum sicil no:
Tarih:
4. BÖLÜM
GİRİŞİM / TEDAVİ İÇİN VERİLEN ONAMI GERİ ÇEKME:
HASTAM …………………………………………………………’A BU FORMDA TANIMLANAN PULMONER
BALON VALVULOPLASTİ GİRİŞİMİNİN UYGULANMASI İÇİN VERDİĞİM ONAMI, HASTAMIN
SAĞLIĞI AÇISINDAN OLUŞABİLECEK TÜM OLUMSUZ ETKİLER VE RİSKLERİN FARKINDA
VE BİLİNCİNDE OLARAK KENDİ RIZAMLA GERİ ÇEKİYORUM.
Hastanın yasal temsilcisinin:
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Hastanın yasal temsilcisinin bilgilendirildiğine ve/veya okuma-yazması olmayan
hastalar için işlemin sözlü olarak gerçekleştirildiğine şahitlik edenin:
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih: …………………………………………..
Hastadan Sorumlu Hekim
Adı-Soyadı:
İmzası:
Kurum sicil no:
Tarih
Şahit (Kurumda Görevli Bir Sağlık Personeli Olması Şarttır)
Adı-Soyadı:
İmza:
Kurum sicil no:
Tarih: