KORONER ARTERYEL ANJİOPLASTİ VE İNVAZİV STENT UYGULAMALARI Arslan SAY Amasya Üniversitesi, Sabuncuoğlu Şerefeddin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Amasya E-mail:[email protected] Özet Koroner arterler kalbin etrafını çevreleyerek kalbin beslenmesini sağlayan atardamarlardır. Beslenme bozukluğu, aşırı yemek yeme, yağlı beslenme, hareketsiz bir yaşam sürme gibi nedenlerden dolayı yediğimiz yiyeceklerin yan maddeleri damarlarda birikir ve zamana bağlı olarak damarların tıkanmasına neden olur.Kalp damarlarındaki yerel daralmaların cerrahi olmayan bir yol ile açılması işlemine koroner anjiyoplasti (balonla damar açılması) adı verilir.Bu uygulama kasık atardamarından girilerek yapılır. 'Kılavuz tel' aracılığıyla kalbin damarlarına doğru itilerek buraya yerleştirilen sönük durumdaki balon, bu kılavuz tel üzerinden kaydırılarak darlığın olduğu bölgeye yerleştirilir. Balon dışarıdan verilen basınçla şişirilir ve böylece damarın tıkanıklığı açılmış olur. Bazı durumlarda balon üzerine önceden yerleştirilmiş stent, damar içinde kalıcı olarak bırakılarak damarın yeniden daralma ihtimali azaltılır.Bu işlem sonucunda da yaşam kalitesinin ve süresinin uzatılması ve Koroner Arter Hastalıklarının (KAH)tedavisi sağlanabilir. Anahtar kelimeler:Koroner Arter Hastalığı,Koroner Arteriyel Anjioplasti, Arterioskleroz, Stent CORONARY ARTERY ANGIOPLASTY AND INVASIVE STENT APPLICATIONS Arslan SAY Amasya University, Sabuncuoğlu Şerefeddin Health Services Vocational School, Amasya E-mail:[email protected] Abstract Coronary arteries are the arteries that surround the heart by feeding the heart. Eating disorders, binge eating, high-fat diet, as agents of the food we eat for reasons such as riding a stationary life accumulates in the arteries and lead to clogging of the arteries due time. Coronary angioplasty to open heart vessels in operation with a non-surgical way of local contraction (balloon vessel opening) is called. This application is performed through the groin artery. 'Guide wire' through the veins toward the heart of the deflated balloon is pushed placed here, sliding over the guide wire is inserted into the area of the stenosis. The balloon is inflated by pressure supplied from the outside and thus open vessel occlusion. In some cases, pre-installed on the balloon stent reduced restenosis in vascular possibility of permanently leaving the vessel. This process results in the quality of life and extension of the period and Coronary Artery Disease (CAD) can be treated. Keywords:Coronary Artery Disease, Coronary Artery Angioplasty,Arteriosclerosis, Stent 1 Koroner arterler kalbi besleyen atar damarlara verilen genel isimdir. Koroner arterler, kalpten çıkan aort damarının ilk dallarıdır. Genellikle sol ve sağ koroner arter olmak üzere iki adet koroner arter bulunur. Sol ana koroner arter kalbin önüne ve arkasına giden iki önemli dal verir. Sonuç olarak üç ana koroner arter sisteminden bahsedilebilir (Şekil 1). Şekil 1. Sağ ve sol ana koroner damarların kalbin duruşuna göre dağılımı ve sol ana koroner arterin yan dallarının duruşu. Koroner arter hastalığı kalp adalesini besleyen ve koroner arterler olarak adlandırılan atar damarların daralma veya tıkanması ile kan akımının kısmi yada tam kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklara denir. Nedeni halk arasında damar sertliği olarak bilinen "ateroskleroz"dur[1]. Bu hastalığın en önemli özelliği ileri evrelerde hayatı tehdit edebilen kalp krizine yol açabilmesidir. Koroner arter hastalığına ait bulgular genellikle 40 yaş sonrasında görülür. Ancak özellikle aile hikayesi olan bireylerde daha erken yaşlarda da görülebilmektedir. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık dört kat daha sık görülür. Kadınlardaki östrojen hormonunun koroner arter hastalığı açısından koruyucu olduğu öne sürülmektedir[2]. Bu nedenle kadınlarda görülme sıklığı östrojen hormonunun azaldığı menopoz sonrası dönemde artmaktadır. Koroner arter hastalığı tanısı sıklıkla erkeklerde 50-60 yaşları arasında, kadınlarda ise 60-70 yaşları arasında konulmaktadır. Kalp krizinde koroner arterlerdeki daralmanın bir pıhtıyla tamamen tıkanması söz konusudur. Tıkanan koroner damarın beslediği bölgeye yeterince kan ve oksijen gitmemesine bağlı olarak kalp kasında doku ölümü meydana gelir. Gerçekleşen tıkanmanın yeri ve müdahalenin zamanına göre krizin şiddeti ve ölü dokunun hacmi hastadan hastaya fark etmektedir. Ölü dokunun gerçekleşmesi kalbin pompa fonksiyonunu olumsuz etkiler. Ölü dokunun hacmi önemli boyutlarda olduğunda kalp yeterince kan pompalayamayabilir ve kalp yetmezliği bulguları gelişebilir. Ayrıca miyokard enfarktüsü (kalp krizi) hastanın yaşamını da tehlikeye atabilir. Koroner arter hastalığı için risk faktörlerini iki grupta inceleyebiliriz. a) Düzeltilebilir risk faktörleri; sigara kullanımı, hipertansiyon, yüksek kolesterol düzeyleri, fiziksel aktivite azlığı, alkol tüketimi ve stres. b) Düzeltilemeyen risk faktörleri; ileri yaş, erkek cinsiyeti, ailede 55 yaşından önce koroner arter hastalığı öyküsünün olmasıdır. Şeker hastalığı da koroner arter hastalığının damar duvarında yaygın görülmesine neden olan diğer bir risk faktörüdür[3]. 2 Koroner arter hastalığından korunmak anlamında ilk olarak düzeltilebilir risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasına yönelik olarak yaşamsal değişiklikler gerçekleştirilmelidir. Bunlardan sigara en önemli risk faktörlerinden birisidir. Sigara içilmemesi ve sigara içilen yerlerden uzak durulması koroner arter hastalığı gelişimi açısından son derece önemlidir. Yüksek kolesterol düzeyleri koroner arter hastalığı gelişimine direkt etkisi olduğundan, kan kolesterol düzeyleri diyetle ya da ilaç tedavisiyle normal düzeylere çekilmelidir. Düzenli egzersiz yapılmalıdır. Her gün yapılan düzenli yürüyüşlerin koroner arter hastalığından korunmada önemli rolü vardır. Fazla kilodan kaçınılmalı, boya göre uygun olan kiloya inilmelidir. Yüksek tansiyon ya da şeker hastası olanların kontrol altına alınması önemlidir. Ayrıca stresli yaşantıdan da uzak durulmaya çalışılmalıdır [4]. Koroner arter hastalığı tanısı konan hastalarda tedavi planı kişiye özeldir. Tedavi planı; hastadaki belirtiler, hastalıklı damar sayısı, hastalığın ciddiyeti diğer bir deyişle damardaki darlığın derecesi, kalp kasının kasılma gücü, hastanın ilaç tedavisine yanıtı, hastanın yaşı, şeker hastalığının varlığı gibi değişkenlere göre kardiyoloji ile kalp ve damar cerrahisi uzmanlarınca ortaklaşa değerlendirilerek verilir. Bu nedenle her hasta için tedavi, o hastanın özel şartlarına göre belirlenir. Koroner arter hastalığı tanısında elektrokardiyografi, efor testi, kan testleri, ekokardiyografi, MR, bilgisayarlı tomografi (ilaçlı anjiyografi), sintigrafik işlemler kullanılmaktadır. Ancak tanı için kabul edilen en önemli araç koroner anjiyografidir. Koroner anjiyografi sırasında hem darlıklar görülür hem de gerekirse eş zamanlı olarak tedavi uygulanabilir[2]. Bu tedavilerden bir tanesi de “Koroner Arteriyel Anjioplasti” dir.Anjiyoplasti işlemi, kalp damarlarında tespit edilen darlık ve tıkanıklıkların açılması ve bu sayede kalbin gereksinimi olan kan akımının önündeki engelleri kaldırmak amacıyla darlık/tıkanıklık bölgesinin mekanik olarak genişletilmesidir. Kalp damarlarının genişliğine ve darlık oluşturan bölümün uzunluğuna göre kullanılacak balon yada stentlerin uzunluğu değişmektedir. Balon anjiyoplasti işlemi özellikli bir durum olmadığı takdirde çok kısa bir süre içerisinde yapılabilmektedir[2].Koroner lezyonların tedavisinde stent uygulamasının,gerek akut ve subakut dönemde gerekse uzun dönem takip sonrasında geleneksel konvansiyonel anjiopatiye üstünlüğü pek çok çalışmada gösterilmiştir[5,6]. 1990’lı yıllardan günümüze kadar balon anjiyoplasti işleminin başarısını artırmak ve damardaki yeniden daralma olasılığını azaltmak amacıyla stent adı verilen tel kafes yapısındaki metaller (kalem yayına benzer) kullanılmaya başlanmıştır (Şekil 2). Şekil 2.Kalp ve damar tedavisinde kullanılan stentler. Stentler günümüzde hemen hemen tüm balon anjiyoplasti işlemlerinde kullanılmaktadır. Stentler genel olarak bir metaldir ve damarın içine bir balon yardımı ile yerleştirilir. Daralmış olan damar bölgesinde bu balon şişirilir, balon ile birlikte sıkıştırılmış olan stent açılarak hasta bölgeye yerleştirilir ve kan akımı sağlanmış olur. Sonrasında balon indirilerek dışarı alınır [4,5]. 1990’lı yıllardan itibaren ülkemizde de kullanılan stentlerin birçok çeşidi vardır. En yaygın olarak kullanılanları paslanmaz çelikten yapılan çıplak metal stentlerdir. Ancak bu metal stentlerde yeniden 3 daralma nispeten daha sık görülmektedir. Son on yıldır ise ilaç salınımlı stentlerin kullanımı yaygınlaşmıştır. İlaç kaplı stentlerin içerisinde bulunan ilaçlar tekrar tıkanıklık oluşmasını ciddi oranda engellemekte ve bunun stent içerisinde darlık oluşumu çok daha az oranda gerçekleşmektedir. Son yıllarda ise eriyebilen stentler geliştirilmiş olup hastaya takıldıktan sonraki iki yıl içerisinde tamamen ortadan kalkmaktadır. Koroner stentleme işlemi normal koşullarda oldukça kolay bir işlemdir. Kullanılan stentlere göre yeniden tıkanma oranı değişmekle birlikte bazı stentlerde bu oran %5’in altındadır[2]. Çoğu hasta için koroner arter by-pass cerrahisine iyi bir alternatif oluşturan perkütan translüminal koroner anjioplasti (PTCA) (Şekil 3), teknik gelişmelere karşın % 4-7 arasında değişen bir komplikasyon oranına sahiptir. İntrakoroner stent uygulanımı bu komplikasyonun tedavisinde ya da PTCA ile yetersiz sonuç alınması durumunda cerrahi öncesi bir yöntem olarak durmaktadır. Teknik olarak PTCA daha zordur, ancak sonuçlarının daha iyi olduğu bildirilmektedir[3]. Şekil 3.PTCA uygulamalarında koroner damarlar üzerine yapılan girişimle stent yerleştirilmesi Her türlü tıbbi girişimde olduğu gibi stent yerleştirilmesi sırasında ve sonrasında bazı istenmeyen olaylar (komplikasyon) meydana gelebilir. Damar görüntülemesi sırasında kullanılan kateterlere bağlı damar yırtılması, yerleştirilen stent içerisinde ani olarak pıhtı oluşması ve stentin ani olarak tıkanması, stentin yerleştirildiği damar bölgesinde yırtılma, pıhtının beyine atması sonucu beyin felci, ani kalp krizi ve ani ölüm izlenebilir. Sayılan bu komplikasyonlar son derece nadir görülen olaylardır. Bunların dışında damarın görüntülenmesi için kullanılan ilaçların neden olacağı allerjik reaksiyonlar, böbrek fonksiyonlarının bozulması da görülebilecek yan etkiler arasında sayılabilir. Stentin yerleştirilmesinin ardından taburcu edilen hastaların ani olarak gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı olması durumunda doktoru ile acil olarak iletişime geçmesi gerekir[1]. Gelişen teknoloji ve yöntemlerle koroner arter hastalığı olan hastaların çok büyük bir kısmında stent ile tedavi sağlanabilmektedir. Günümüzde kalp damar hastalarında, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de tedavi yaklaşımı genellikle şu şekildedir. Eğer bir hastanın 3 ana damarında ciddi darlıkla beraber kalbin ön yüzünü besleyen ana damarın (LAD damarı) çıkış bölgesinde önemli darlık varsa ve teknik olarak stentin uygulanımını engelleyen damar yapısı varsa bu hastalarda en iyi tedavi yöntemi by-pass ameliyatıdır. Bu hastalarda by-pass ameliyatının sonuçları stent tedavisinden daha iyi gözükmektedir. Ancak bu hastalarda eğer ameliyatı engelleyecek bir durum varsa (ileri yaş, akciğer hastalığı, kalp kasılmasında ileri derecede bozulma, kalp krizi gibi acil bir durum vs.) veya darlıklar çok kompleks değilse (stentin uygulanımını engelleyen damar yapısı yoksa) stentleme hastalarda güvenle yapılabilir[7]. 4 By-pass veya stent yönteminin hangisinin seçilmesi gerektiği ile ilişkili önemli bir nokta; bu hastalarda açık kalp ameliyatına bağlı gelişecek komplikasyonları artıracak risk faktörlerinin olup olmadığının belirlenmesidir. Yani ileri yaşta olanlar, genel durumu düşkün olanlar, ciddi akciğer hastalığı olanlar, açık ameliyatı engelleyebilecek başka hastalıkları olanlar, kalp kasılmasında ileri derecede bozulma veya kalp krizi gibi klinik durumunda durağanlık olmayanlarda stentleme daha güvenlidir[1]. Tek damar veya iki damar hastalarındaki genel tedavi yaklaşımı stentleme olmakla birlikte, yine de tüm kararlar hasta merkezli olmalı yani hastaya göre karar verilmelidir. Burada belirtilmesi gereken ve karar aşamasında belki de en önemli nokta, hastanın sadece bir doktora takılıp kalmamasıdır yani gereğinde birkaç farklı hekimin de görüşüne başvurmasıdır.Stentleme ve by-pass sonuçlarınız üzerinde sadece seçilecek merkezin değil seçilecek doktorunda çok önemli etkisi olduğunu bilmeniz gerekmektedir[1]. Bu yüzden sadece bir kardiyolog veya kalp cerrahının kararından ziyade bir kalp ekibi (kalp takımı) tarafından uygulanacak yöntemin belirlenmesi çok daha önemlidir.Diğer taraftan, şu anda gelişen teknik ve operatör tecrübesi ile daha önceleri stentleme ile çok fazla müdahale edilemeyen özellikli damarlarda müdahale güvenle yapılabilmektedir[8]. Örneğin, bir merkezde kalp damar cerrahisi tarafından yüksek risk nedeniyle ameliyat edilmek istenmeyen bir hasta veya bir kardiyoloğun çeşitli nedenlerle müdahale etmek istemediği bir hastaya başka bir merkezde müdahale yapılabilir. Bu yüzden hastaların sorgulayıcı olması son derece önemlidir. Tam tıkalı olan kalp damarlarına, çatallı damar bölgelerine hatta ana kalp damarına uygun tekniklerle uygulanan stentleme ile çok iyi sonuçlar alınabilmektedir[1]. Dünyada olduğu gibi ülkemizde de hastaların, özelliği olan bazı müdahalelerini bu işlemleri çok sık yapan deneyimli doktorlara yaptırmasında büyük önem vardır.Ülkemizdeki bu tip merkezlerin süratle artması ve uzman ekiplerin bulunması hastalığın tedavisini son derece kolaylaştırmış ve ölüm oranlarını düşürmüştür. Bu bağlamda özellikle kompleks koroner kalp damarlarının (tam tıkalı, çatallı damar, ana koroner) stentleme işlemlerini en çok yapan Türkiye’dekibirçok ekipten biri ile temasa geçilmelidir. KAYNAKLAR [1]Bilge M., Ali S., Alemdar R., Yasar A.S., Erdogan M., (2014),First experience with the jailed pressure wire technique in the provisional side branch stenting of coronary bifurcation lesions,Eurointervention, 10(5):570-273. [2]Bilge M.,http://www.profdrmehmetbilge.com/koroner-stent/ ,18.09.2015 [3]Sezer H., Kuzgun A., Akel S., Öztürk C., Kuzucan S., Sezer S. (1998), İntrakoroner stentli olgularda koroner arter baypass cerrahisi,Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi, 6(6):473-477. [4] Türk Kalp ve Cerrahisi Derneği, Kroner Arter Hastalıkları,http://www.tkdcd.org/public/uploads/files/pdf/saglikli_yasa/koroner_arter_hastaliklari.pdf 16.09.2015 . [5]Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F., Macaya C., Rutsch W.,Heyndrickx G., Emanuelsson H., Marco J., Legrand V., Materne P., (1994), A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease,TheNew England Journal of Medicine, 331:489-495. 5 [6] Hannan L., Racz M.J., Arani D.T., McCallister B.D., Walfer G., Ryan T.J. (1994), A comparison of short- and long-term outcomes for balloon angioplasty and coronary stent placement,Journal of the American College of Cardiology, 36(2): 2395–403. [7] Lafont A., Dubois-Rande´ J.L., Steg P.S.,Dupouy P., Carrie´ D., Coste P., Furber A., Beygui F., Feldman L.J., Rahal S., Tron C., Hamon M., Grollier G., Commeau P., Richard P., Colin P., Bauters C., Karrillon G., Ledru F., Citron B., Noel Marie´F., Kern M., (2000), The French randomized optimal stendig trial:a prospective evaluation of provisional stending guided by coronary velocity reserve and qantitative coronary angiography,Journal of the American College of Cardiology, 36(2), 1 404-409. [8]Reimers B., Moussa I., Akiyama T., Tucci G., Ferraro M., Martini G., Blengino S., Di Mario C., Colombo A., (1997), Long-term clinical follow-up after succesful repeat percutaneous intervention for stent restenosis,Journal of the American College of Cardiology, 30, 186-192. 6