kronik diyaliz hastalarında hipertansiyon tedavisi ve ace
advertisement
KALP YETMEZLİĞİ VE SÜREKLİ ULTRAFİLTRASYON Doç. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı HİPERVOLEMİ İntravasküler volüm artışı OVERHİDRASYON Ekstravasküler volüm artışı OVERHİDRASYON NEDENLERİ Akut kalp yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği Kalp cerrahisi sırasında aşırı hemodilüsyon Karaciğer yetmezliği Nefrotik sendrom İatrojenik sıvı yüklenmesi Şok, psödoARDS Akut endotelyal disfonksiyon Sepsis, yanık, travma Overhidrasyon durumlarında genel tedavi yaklaşımı Altta yatan patofizyolojik bozukluğun belirlenmesi ve mümkünse tedavisi Sıvı dengesinin uygun bir şekilde izlenmesi Farmakolojik ajanlarla veya ekstrakorporeal yöntemlerle overhidrasyonun düzeltilmesi KALP YETMEZLİĞİ Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamaması Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Kardiyak kontraktilite BOZUK Ventriküler dolum BOZUK Aterosklerotik kalp hastalığı Kapak patolojileri Kardiyomiyopati Doğumsal hastalıklar Diğer, bilinmeyen Hipertansiyon KALP YETMEZLİĞİ PVR CO Effektif arteriyel kan volümü Ventriküler ve arteriyal reseptörlerin aktivasyonu ADH stimülasyonu Sempatik stimülasyon RAAS stimülasyonu Renal su retansiyonu Periferik ve renal vazokonstriksiyon Renal Na retansiyonu KALP YETMEZLİĞİ Su ve Na retansiyonu Azotemi Elektrolit imbalansı Asit-baz bozukluğu Miyokardial depresan faktörlerin birikimi RENAL DİSFONKSİYON Renal hipoperfüzyon GFH azalması Su ve Na reabsorpsiyonu Oligüri NYHA sınıfına göre kalp yetmezliğinin konvansiyonel tedavisi I ACE inhibitörü Sodyum kısıtlaması Fiziksel aktivite kısıtlaması Dijital Diüretik İV inotropik ajanlar ve vazodilatörler Özel önlemler II III IV Kalp yetmezliğinde diüretiklere direnç nedenleri KKY’de diüretiklere maksimal yanıt azalmıştır 1 Gastrointestinal absorpsiyonun değişkenliği 2 Renal hipoperfüzyon ve disfonksiyon 3 Tübüler hücrelerde hipertrofi ve Na+-K+-ATPaz pompa aktivitesinin artması Kombine tedavi (furosemid + tiazid) Yüksek doz tedavi Sürekli İV infüzyon Ekstrakorporeal tedavilere başlama kriterleri Volüm yüklenmesinin diğer konservatif ve farmakolojik müdahalelere dirençli olması İdrar volümünün günde 500 ml’nin altında olması Kardiyak fonksiyon bozuksa Septik semptomlar varsa Pulmoner ödem veya beyin ödemi riski varsa Önemli miktarda IV sıvı verilmesi gerekiyorsa Tedavi için şiddetli semptomlar gelişinceye kadar BEKLENMEMELİDİR Ultrafiltrasyon Yarı geçirgen bir membrandan geçen kandan transmembranöz basınç gradienti ile plazma suyunun uzaklaştırılması Membranın eleklemesi nedeniyle kristaloidleri içeren, hücre ve kolloidleri içermeyen izo-ozmotik bir ultrafiltrat oluşur UF Hızı = Kf x TMP TMP = (Pb - Pd) - O Ekstrakorporeal ultrafiltrasyon uygulanırken işlemle ilgili şu sorulara yanıt aranmalıdır Ne tip yapay membran ve filtre kullanılmalı? Ne tip vasküler giriş kullanılmalı? Hangi ekstrakorporeal teknik uygulanmalı? Tedavi şeması nasıl planlanmalı? Membran Sellülozik KOMPOZİSYON Sentetik X Homojen Polisülfon Poliamid Poliakrilonitril Polimetilmetakrilat YAPI Asimetrik HİDROLİK PERMEABİLİTE X Yüksek Kf değerleri Low flux High flux (>20 ml/st x mmHg x m2) X Biyouyumluluk Filtre Heparin gereksinimini ve pıhtılaşma riskini azaltmak Akım dinamiklerini düzeltmek için Mini filtreler veya küçük hemofiltreler kullanılır Hollow-fiber Paralel-plate Vasküler giriş ARTERİO-VENÖZ Femoral arter ve femoral ven Kan pompası gerekmez Femoral veya juguler ven VENÖ-VENÖZ Kan pompası gerekir Kan basıncında düşüklük ve değişkenlik nedeniyle kan pompası daha yeterli ve stabil bir kan akımı sağlar Venöz kapasitan damarlardaki sodyum ve suyun atılımı preload’ın daha etkin azalmasına katkıda bulunur Ultrafiltrasyon teknikleri Ultrafiltrasyon MEKANİZMA Hemofiltrasyon Hemodiyafiltrasyon Akut SIKLIK VE SÜRE İntermittant Sürekli İzole intermittant ultrafiltrasyon Günde 2-4 saat süreyle uygulanır TEKNİK Standart hemodiyaliz ekipmanı kullanılır Seans başına 1-2 litre UF sağlanır AVANTAJ Yüksek UF hızı sağlanabilir DEZAVANTAJ Hemodinamik instabilite ENDİKASYON Akut pulmoner ödem Yavaş sürekli ultrafiltrasyon 24 saat süreyle uygulanır AV veya VV teknik kullanılabilir TEKNİK Primer amacı sıvı yükünü gidermektir 2-10 ml/dk hızında UF sağlanır AVANTAJ Etkin ve emniyetli bir şekilde UF sağlar DEZAVANTAJ Aşikar böbrek yetmezliği varlığı ENDİKASYON Pompa yetersizliği veya NYHA class IV KKY Yavaş sürekli ultrafiltrasyon YSUF Ultrafiltrat Sürekli arteriovenöz veya venövenöz hemofiltrasyon Son derece permeabl membranlar kullanılır UF hızı arzulanan ağırlık kaybından fazla olacağından replasman sıvısı infüzyonu gerekir Önemli sayılabilecek derecede solüt klirensi sağlanır Venövenöz uygulama daha etkin ve emniyetlidir Predilüsyon Etkinliği arttırmak için Vakum uygulanması Ultrafiltrat hattının uzun tutulması Replasman sıvısı SVVHF Ultrafiltrat Replasman sıvısı SAVHF Ultrafiltrat Sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon Filtrenin ultrafiltrat-diyalizat kompartmanına yavaş zıt yönlü diyalizat akımı eklenmiştir Replasman sıvısı infüzyonu gerekir Diffüzyon ve konveksiyon kombinasyonu nedeniyle solüt klirensi yüksektir Özellikle belirgin böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği olgularda kullanılır Replasman sıvısı SVVHDF Diyalizat+ultrafiltrat Diyalizat Diyalizat Diyalizat SVVHD Ekstrakorporeal tedavilerde uygulama parametreleri ve performans Kan hızı UF hızı Üre klirensi YSUF 50-200 ml/dk 2-10 ml/dk 1.7 ml/dk SAVHF 50-100 ml/dk 8-12 ml/dk 10 ml/dk SVVHF 50-200 ml/dk 10-25 ml/dk 17 ml/dk SVVHDF 50-200 ml/dk 10-40 ml/dk 30 ml/dk Antikoagülasyon Pıhtılaşma ve kanama riskleri yüksektir STANDART TEKNİK 1000-5000 Ü yükleme dozu Arteriovenöz teknik Kateterin kıvrılması Hollow-fiber filtre Yüksek UF hızı Düşük kan akım hızı Postdilüsyon 500-1000 Ü/saat infüzyon İzlem aCT 180-250 s Diyalizat ve replasman solüsyonları DİYALİZAT Sodyum 132-140 mmol/L Potasyum 0-2 mmol/L Kalsiyum 1.6-1.8 mmol/L Magnezyum 0.5-1.5 mmol/L Klor 100-115 mmol/L Laktat 30-45 mmol/L REPLASMAN SIVISI Klasik periton diyaliz solüsyonları kullanılır Dilüsyon öncesi Dilüsyon sonrası Sürekli UF yöntemlerine klinik, hemodinamik ve humoral yanıtlar Vücut ağırlığı azalır Hastanın genel durumu düzelir Ödem geriler Pulmoner konjesyon geriler Egzersiz kapasitesi artar Arteriyal kan basıncı artar Pulmoner arter basıncı azalır Pulmoner wedge basıncı azalır AC fonksiyon testleri düzelir Kardiyak indeks artar Norepinefrin düzeyi azalır Plazma renin aktivitesi azalır Aldosteron düzeyi azalır İdrar volümü artar Natriürez artar Diüretiklere yanıt düzelir Sıvı atılımı İdrar miktarı Plazma norepinefrin Plazma renin aktivitesi Plazma aldosteron Kan basıncı Sağ atrial basınç Sol atrial basınç AC fonksiyon testleri ETKİ SÜRESİ DİÜRETİK Aynı Değişmez KISA UF Aynı , Düzelir UZUN ETKİ SÜRESİ Kalp yetmezliği ne kadar şiddetli ise ETKİ SÜRESİ O KADAR KISADIR ORTA KY 6 ay kadar uzun olabilir ŞİDDETLİ KY Tekrarlanan uygulamalar gerekir Eş zamanlı ACE inhibitörü kullanımı yanıt oranını ve süresini arttırır ULTRAFİLTRASYON Sıvı ve Na dengesinin regülasyonu Humoral sistemler baskılanır Norepinefrin PRA Aldosteron ANP Diürez Natriürez GFH Pulmoner interstisyel sıvı Pulmoner kompliyans Ventilasyon düzelir Hipoksik vazokonstriksiyon Kalbin eksternal işi Miyokardiyal depresan faktörlerin atılımı Miyokardiyal kontraktilite DÜZELİR KALP YETMEZLİĞİ AKUT SÜRE ŞİDDET SVVHDF SVVH KRONİK YSUF SVVHF ORTA YSUF SVVHF ŞİDDETLİ YSUF BÖBREK YETMEZLİĞİ YOK İzole UF ORTA Hemofiltrasyon ŞİDDETLİ Hemodiyafiltrasyon Komplikasyonlar Vasküler girişle ilişkili Kanama, tromboz, infeksiyon Devreyle ilişkili Pıhtılaşma, allerji, hava embolisi Antikoagülasyona bağlı Kanama, trombositopeni, alkaloz Hemodinamik Metabolik Hipotansiyon, ABY Elektrolit imbalansı, hipotermi Amino asit, ilaç kayıpları Sıvı atılımına tolerans, ekstrakorporeal tedavinin başarısının temel anahtarıdır UF miktarı doğru bir şekilde belirlenmeli UF hızı iyi bir şekilde ayarlanmalı Dolaşan kan volümü korunmalıdır 0.25 ml/dk/kg üzerindeki UF hızlarında hipotansif epizod sayısı eksponansiyel olarak artar Kan volümü değişikliklerinin on-line monitorizasyonu hemodinamik instabiliteyi önleyebilir Peritoneal membrandan su ve solüt transportu (üç por modeli) Çok küçük por 2-5 Ao SU Küçük por 40-60 Ao Küçük solütler Büyük por > 200 Ao Makromoleküller Periton diyalizinde ultrafiltrasyon kinetikleri 1 Sıvının periton boşluğuna konvektif transferi 2 Sıvının peritondan kana diffüziv transferi 3 Sıvının peritondan lenfatiklere konvektif transferi UF’nun Belirleyicileri Diyalizat volümü Ozmotik ajan Diyalizatın ozmolalitesi Bekletme süresi Peritoneal transport tipi Glukoz Icodextrin Konjestif kalp yetmezlikli hastalarda PD kullanımı İlk kez 1949 yılında Schneierson tarafından kullanılmıştır Kısa Süreli Uzun Süreli 60 olgu 120 olgu Plazma volümünde azalma Hiponatremide düzelme Pulmoner wedge basıncında azalma Renal hemodinamiklerde düzelme Diüretiklere yanıtın artması Kardiyak output (?) Fonksiyonel düzelme Hospitalizasyonda azalma Yaşam süresi (?) KKY’li hastalarda PD’nin fonksiyonel durum ve hospitalizasyon üzerine etkisi Fonksiyonel Durum 0 Hospitalizasyon 5 10 50 Ryckelynck 40 Tormey 30 Class Class Class Class 20 Freida Rubin 10 0 I II III IV PD Öncesi PD Sonrası PD Öncesi PD Sonrası 15 Konjestif kalp yetmezliğinde PD kullanımı TEDAVİ ŞEMASI DEZAVANTAJLAR Aletli Peritonit Hipertonik diyalizat Karın içi basınç artışı Sık değişim Glukoz Ozmotik ajan Icodextrin
