Diyalizat içeri i: Standart m1 olmal1? Bireyselle_tirilmeli mi?
advertisement
Diyalizat içeriği: Standart mı olmalı? Bireyselleştirilmeli mi? Doç Dr Gülsüm Özkan Hatay Antakya Devlet Hastanesi Antalya, 2014 Saflaştırılmış su oluşumu • 360 L/hafta • Su bölgesel ve mevsimsel farklılıklar gösterir • Kontaminasyon riski • Su sistemi bileşeni ihtiyacı vardır Su sistemi bileşenleri standartlar Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and related therapies. ANSI/ AAMI/ISO 23500: 2011 and specifically ISO 13959: 2009 and ISO 11663: 2009. Filtre Filtre Ultraviyole Kum filtresi Yumuşatı cı Karbon RO Filtreler • Büyük partiküllerin tutulması • Aktif karbon ve RO arasında – Küçük partiküllerin RO’ya zarar vermesini önler • Endotoksin filtre Yumuşatıcı • Yüksek Na + Reçine • Reçinenin Ca ve Mg’a afinitesi • Herbir Ca ve Mg karşın 2 Na verir • RO’dan önce yerleştirilir • Mikrobiyolojik kontaminasyon?? Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45. Karbon filtrasyon • Sudaki klor ve kloramin • Organik kontaminanları tutar • İki karbon yatak kullanılmalı • İyot numarası en az 900 Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45. Karbon filtrasyon • EBCT en az 10 dk olmalı • EBCT = (7.48 x V) ÷ Q – V=Karbon volumu – Q= su akım hızı • Bakteriolojik çoğalmayı uyarabilir • Filtrenin üst kısmı kloraminle doyabilir, aralıklı geri yıkama Meyer et al. Artif Organs 1983; 7:484. Reverse Osmosis • Yarı geçirgen membran (poliamid) • Yüksek basınç • Partikül çap ve büyüklüğü • Metal tuzları, kimyasallar, bakteri, virus ve endotoksinleri uzaklaştırır Reverse osmosis • Kloraminleri ve nötral partikülleri zor uzaklaştırır • Polivalan iyonları kolay uzaklaştırır • >200 kDa organik kontaminanları uzaklaştırır • İyonik kontaminanların %90-99’unu noniyonik >%99’unu uzaklaştırır Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45. Su dağıtım sistemleri • • • • Boru Vana Pompa Tank • Direk dağıtım – Arıtılmış su tankı yok • İndirek dağıtım – Arıtılmış su tankı var – Bakteriolojik kontaminasyon riski – Yer kaplaması Su dağıtım sistemleri • Tank konik olmalı • Su drenajı alttan olmalı • Paslanmaz çelik, propilen, polietilen • Dezenfeksiyona uygun olmalı • Borular – – – – paslanmaz çelik polivinilidin florür polipropilen veya polyethylene thermoplastic polymer (PEX) • Çok kıvrım yapmamalı ve dallanmamalı • En kısa mesafede hastaya ulaşmalı Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45 AAMI 2011 Su kalitesi monitorizasyonu • • • • Akım hızı Basınç Konduktivite Isı Sürekli monitorizayon • Kimyasal ve mikrobiyolojik örneklem Su kalitesi kontrolü Kimyasal Mikrobiyolojik • Kimyasallar en az 3 ayda bir • Örnekler uygun teknikle 30 dk da yapılmalı • Su sistemi bileşenleri hergün kontrol edilmeli • Tripton glukoz extract soy agar 17-23 C’de 7 gün • Aktif karbon ve reçine ömrüne dikkat • İşlem 3 ayda bir yapılmalı • Endotoksin (LAL) ile ayda bir AAMI 2011 Clinical Practice Guideline by the UK RAART 2011 NDT. 2002;17 :45-62 Mikrobiyolojik kontaminan Mikrobiyolojik kontaminan (CFU/ml) Endotoksin(IU/ml ) Saf Su < 100 <0.25 Ultra saf su <0.1 < 0.03 NDT. 2002;17 :45-62 Ülkemizde yönetmelik • Cihaz sayısı ile orantılı kapasitede • Ön arıtım; ön filtre (100µ Çelik Filtre), kum filtresi, yumuşatıcı, aktif karbon, numune alma • RO ve UF modülü • Avrupa farmakopisi standartlarına uyum • 3 ayda bir bakteriyolojik 6 ayda bir kimyasal ve endotoksin tayini Su sistemi ilişkili komplikasyonlar Kısa Dönem Uzun Dönem • Pirojenik reaksiyonlar • İnflamasyon • Septisemi • Amiloidoz • Bulantı, kusma, myalji • Ateroskleroz • Malnutrisyon • EPO dirençli anemi Su sistemi ilişkili komplikasyonlar Semptom Sorumlu madde Anemi Al, kloramin, Cu, Zn Kemik hastalığı Hemoliz, methemoglobunemi Hipertansiyon Al, Fl Cu, Nitrat, kloramin Ca, Na Hipotansiyon, şok Nörolojik semptomlar Bulantı, kusma Bakteri, endotoksin, Nitrat Al Bakteri, Ca, Cu, endotoksin, Mg, nitrat, sülfat, Zn Biyofilm oluşumu • Bakteriyel kontaminasyon ve proliferasyon • Bakteriyel DNA ile saptanır • Oluşumu önlemek önemli • Dezenfeksiyona dirençli • Kronik inflamasyona neden olmakta 25 HD hastası , ultrapür diyalizat kullanı mıbakteriyel DNA düzeyinde değişim yapmazken, endotoksin düzeyinde azalma saptandı Bakteri, Endotoksin Kronik inflamasyon Ateroskleroz KVO Kwan et al. Nephron Clin Pract. 2013;123(3-4):246-53 Ultrapure dialysis fluid lowers the cardiovascular morbidity in patients on maintenance hemodialysis by reducing continuous microinflammation • 60 HD hastası – 38 geleneksel yöntem – 22 ultrapür su – 3 yıl takip – Ultrapür grupta CRP % 87 normal – CRP hastalarda KV mortalite – Ultrapür diyaliz inflamasyonu ve mortaliteyi Lederer et al. Nephron. 2002;91(3):452-5. Amiloidoz • HD hastalarında β 2 mikroglobulinin dokuda birikimi – HD süresi arttıkça oran artar – Low- flux ve saf su kullanımında postmortem 13 yıl üstü HD % 100 Jadoul et al. Kidney Int. 1997;51(6):1928-32 Anemi • 30 HD hastası • 1 yıl takip • Ultrapür diyalizatla inflamatuvar yanıtta • EPO dozu azalmış Sitter et al. Nephrol Dial Transplant. 2000 ;15(8):1207-11. Ultrapür diyaliz CRP ve diğer inflamatuvar markerlarda anlamlıazalma sağlar Albumin ve HB düzeylerinde artı ş Haftalı k EPO ihtiyacı nda azalma sağlar 704 HD hastası 3 yı l takip Primer sonlanı m fatal ve nonfatal KVO Ultrapür ve standart diyalizat arası nda primer sonlanı mda fark yok 3 yı ldan uzun süreli diyaliz öyküsü olanlarda ultrapür diyalizat grubunda mortalite az Bireysel HD cihazları na dağı tı mı Saf su oluşumu Asidik ve bazik konsantre DİYALİZAT oluşumu Diyalizat HD işleminin yapılması için hazırlanmış özel çözeltidir Diyalizat Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Yüksek Na Diyalizat • İntradialitik hipotansiyon • Disequilibrium • Hasta konforu nedenli • (140 mmol/L) Pozitif Na balansı, interdiyalitik kilo artışı ve HT Lee SW. Electrolyte Blood Press. 2012;10(1):1-6 Na modellemesi • 39 HD hastası,9 haftalık takip • 3 grup – A-DNa: 140 mmol/L – B-DNa: 149 mmol/L sonra 140 mmol/L – C-DNa: 149-140 mmol/L – Na modellemesi % 50 hipotansif epizotu – IDWG ve prediyaliz SKB’da değişim yok Acchiardo et al. ASAIO Trans. 1991;37(3):135-7. Na modellemesi • 16 HD hastası • 4 grup – 148-138 mmol/L (Katlanarak) – 148-138 mmol/L (Lineer) – 148-138 mmol/L (Basamaklı) – Fix 138 mmol/L – Modelli grupların hepsinde hipotansiyon az – IDWG ve susama fazla Sadowski et al. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5):1192-8. Na modellemesi • Na modellemelerinde – Zaman ortalamalı DNa düzeyleri hasta Na’dan • Yüksek DNa veya modellemeler seçilmiş hastalarda faydalı olabilir • IDWG, susama ve prediyaliz SKB artışı yapabilir Mc Causland et al. Semin Dial. 2014 ;27(2):128-34. Bireyselleştirilmiş Na ayarlama • 18 HD hastası • SNa <137 mmol/L • SNa ≥137 mmol/L DNa—135 mmol/L DNa—137 mmol/L • DNa düşürülmesi prediyaliz SKB, IDWG ve LVH azalma Sayarlioglu et al. Ren Fail. 2007;29(2):143-6. Bireyselleştirilmiş Na ayarlama • Prediyaliz Na düzeyine göre DNa ayarlama effektif yaklaşım olabilir • Ancak – Diyaliz hastalarında median prediyaliz Na düzeyi 136-138 mmol/L – Prediyaliz Na genelde stabil seyreder – 7 mmol/L sapma olabilir • Ölçüm yöntemi etkilenimi • Pratiklik, maliyet?? Mc Causland et al. Semin Dial. 2014 ;27(2):128-34. • 50 HD hastası • Prospektif, randomize, krosover • Prediyaliz Na sensörü IDH’da belirgin azalma sağladı HFR- Aeq Otomatik adaptif sistem • 55 intradiyalitik hipotansif hasta • 6 ay süreli otomatik adaptif diyaliz sistemi • İntradiyalitik hipotansiyon – % 58.7 ‘den % 0.9’a inmiş Coli et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(1):93-100 Yüksek DNa IDWG ile ilişkili, mortalite ile ilişkisi yok, IDWG hastaneye yatı şıazaltı yor Diyalizat Na • Optimal DNa konsantrasyonu? • IDWG , predializ KB ve susamayı azalttığı için düşük DNa’ya yönelme mevcut • Prediyaliz Na veya online konduktivite monitorizasyonu ile bireysellestirilmiş DNa ‘un etkileri ? Diyalizat K K K K K K K K K K K K K Diyalizat K • Diyalizde ECF’deki K’un genelde % 50’si uzaklaştırılır • Kısa zamanda hızlı düşüş • Kardiak aritmi • Ani kardiak ölüm Zehnder et al. NDT. 2001;16(1):78-84. Blumberg et al. NDT. 1997;12(8):1629-34. KD ≤2 mEq/L ciddi ani kardiak ölüm riski taşı r. Prediyaliz Serum K< 5 mEq/L olanlarda KD ≥3 mEq/L olması mortaliteyi azaltı r. Prediyaliz K >5mEq/L olanlarda KD ≥3 mEq/L kullanı mı nı n sonuçları ?? Prediyaliz serum K 4.6-5.3 mEq/L düşük mortalite K≥5 mEq/L ve yüksek K’lu Diyalizat kullanı mıyüksek mortalite ile ilişkili Diyalizat K • Prediyaliz K 5 (4.5-5.5) mEq/L ideal • Altı ve üstü değerlerde mortalite arışı • Prediyaliz K 4-6 mEq/L arasında KD ≥ 2 mEq/L • Prediyaliz K <5 mEq/L KD ≥ 3 mEq/L Weisberg et al. Semin Dial. 2010;23(6):556-60 Pun et al. Kidney Int. 2011;79(2):218-27 Diyalizat Glukoz Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Diyalizat Glukoz • Diyalizatın temel bileşenlerinden • Dglu 1960’larda 1600 mg/dl • Günümüzde sıklıkla kullanılan Dglu – 0 (Bakteriyel kontaminasyon, hipertrigliseridemi ve K uzaklaştırılmasının azalması endişesi) – 100 mg/dl (Avrupa) – 200 mg/dl (Amerika) Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6. • • • • 21 DM, 21 non DM Glukozsuz diyalizat 90 mg/dl Dglu Asemtomatik hipoglisemi glukozsuz diyalizat kullananlarda fazla Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6. • • • • 14 DM, 15 non DM Prospektif, tek kör, krosover çalışma Dglu 100 mg/dl vs 200 mg/dl Dglu 200 mg/dl daha çok hiperglisemi ve hiperinsülinemi yapar Diyalizat Glukoz • Glukozsuz Diyalizat hipoglisemi riski • Dglu 200 mg/dl metabolik yan etki • D glu 100 mg/dl optimal yaklaşım • Uzun dönem sonuçlar? Diyalizat Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Metabolik kemik hastalığı Vasküler kalsifikasyon Diyalizat Ca Hemodinami Kardiak ileti • Diyalizat Ca 2.5 mEq/L – Vasküler kalsifikasyon riskini azaltmak için • Hastanın klinik durumuna göre diyalizat Ca bireyselleştirilmeli Diyalizat Ca <2.5 mEq/L ani ölüm riskini arttı rmakta • Ca < 9 mg/dl ve > 10 mg/dl artmış mortalite ile ilişkili • Ca < 9 mg/dl genellikle hiperfosfatemi ile beraber artmış mortalite ile ilişkili Diyalizat Ca • Bireysel değerlendirme şartıyla • Diyalizat Ca 2.5 mEq/L • Prediyaliz serum Ca normal aralıkta olacak şekilde tedavi Diyalizat Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg Diyalizat Mg • Hipermagnezemi – Renal osteodistrofide kötüleşme – Gecikmiş sinir iletimi – Kaşıntı • Hipomagnezemi – Vasküler kalsifikasyon – Artmış KV mortalite • DMg> 1.5 mEq/L 0.75-1 mEq/L Alhosaini et al. Am J Nephrol. 2014;39(3):204-9. Diyalizat Mg • O.5 mEq/L DMg, – Prediyaliz Mg 1.57±0.05 mEq/L Gonella et al. Nephron 1981; 28: 88–89. • DMg O.5 mEq/L vs 1 mEq/L – Prediyaliz Mg değerelinde fark yok (1.86 ± 0.36 vs. 2.02 ± 0.38 mEq/L) – 47 hastanın 2’sinde prediyaliz Mg<1.5 mEq/L Saha et al. Clin Nephrol 1996; 46: 326-331. • 110 HD hastası, DMg 1 mEq/L – Prediyaliz Mg 1.57±0.05 mEq/L Navarro et al. Am J Kidney Dis 1999; 34: 43–48. Diyalizat Mg sonuç • Prediyaliz Mg < 0.5 mEq/L olmadığı sürece • DMg 0.75-1 mEq/L uygun bir tercih olabilir Diyalizat HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 • Hafta ortası prediyaliz HCO3 20-22 mmol/L • Venöz HCO3< 20 mmol/L – Oral HCO3 veya – Diyalizat HCO3 40 mmol/L (grade 3) Association of dialysate bicarbonate concentration with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). • 17,031 hasta • Ortalama Diyalizat HCO3 konsantrasyonu 35.5 ± 2.7 mEq/L • HCO3 konsantrasyonu > 38 mEq/L artmış mortalite ile ilişkili Am J Kidney Dis. 2013;62(4):738-46 Sonuç • Saf su üretimi için su sistemi bileşenlerine ihtiyaç vardır • Revers osmos ve deiyonizasyon temel islemdir • Su sisteminin kalite kontrolu süreklilik arzeder • Ultrapür saf su kullanımı sonuçları ümit vaad edici gözükmektedir • Su sisteminin kalitesi, diyaliz merkezinin kalitesini yansıtır. Sonuç • HD hastaları , değişik özelliklere ve farklı komorbid hastalıklara sahiptirler. • Diyalizat içeriğinin, bireysel özelliklere göre düzenlenmelidir.
