Kalp yetmezliği - Türk Diyabet Cemiyeti

Diabetes mellitus ve Kalp
Kalp Yetersizliği:
Kardiyovasküler sonuç olarak
göz ardı mı ediliyor?
Prof.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ, FESC, FACC, FHFA
Türk Kardiyoloji Derneği Kalp Yetersizliği ÇG Başkanı (2014-2016)
Member of Acute Heart Failure Committee of Heart Failure Association of ESC
Çıkar çakışması&çatışması beyanı: 
Cevap:EVET
• 2008 yılında FDA, Tip 2 DM tedavisinde yer almak isteyen tüm yeni
ilaçların kalp ve damar hastalığı riskini arttırıp artırmadığının
değerlendirilmesi için izlenmesi gereken bir kural manzumesi
yayımlamıştır.
• Ancak, bu kılavuz kardiyovasküler ölüm, miyokard infarktüsü ve
inmeye odaklanmış olmasına karşın kalp yetersizliğine gerekli ilgili
göstermemiştir (possibly other endpoints).
FDA. Guidance for industry: diabetes mellitus—evaluating cardiovascular risk in new antidiabetic
therapies to treat type 2 diabetes. Silver Spring, MD: US Food and Drug Administration, Dec, 2008.
http://www.fda.gov/ downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/
ucm071627.pdf
• Tip 2 DM, KY riskini ve KY ile ilişkili yatış riskini arttırmaktadır.
• Dahası, yakın zamanda sonuçlanan ve nispeten KY’nin ve ilişkili
sonlanımların dikkatli tanımlandığı saxagliptin çalışmasında, KY
nedenli hastaneye yatışta artış olduğu gösterilmiştir.
*Cavender MA, et al. Circulation 2015; 132: 923–31
Scirica BM, et al. N Engl J Med 2013;369: 1317–26.
• ACCF/AHA kılavuzu KY ilişkili olayı, KY semptom ve bulgularında
kötüleşme, primer terapide yetersizlik ve akabinde tedavi
yoğunlaşmasına ihtiyaç duyulması (ayaktan ya da yatış gerektirecek
şekilde) şeklinde tanımlamaktadır.
• Ancak, antidiyabetik ilaçların klinik çalışmalarında spesifik KY tanımı
ve ilişkili olay tanımı net ve uzlaşı halinde değildir.
• Dahası, çalışmaların hiçbirisinde, KY ile ilişkili olay tanımında
biyobelirteçler kullanılmamıştır. Eski çalışmalardaki müphem
tanımlardan giderek artan oranda daha keskin tanımlara doğru bir
geçiş gözlenmektedir.
• Bölgesel uygulamalar, olay tanımı ve ciddiyetindeki belirsizlikler, hasta
profilindeki farklılıklar (hafif bir olayı sosyokültürel düzeyi yüksek
hasta ev tedavisiyle atlatabilir. Ancak bu olay tanımlanmadıysa atlanır)
farklı sonuçlara yol açabilmektedir.
• Öte yandan, KY’ye atfedilen semptom ve buluların hemen hiç birisi
KY’ye %100 özgün değildir. Bir hekim mevcutları KY lehine
yorumlarken, bir başkası KOAH alevlenmesi diyebilmektedir.
• Dolayısıyla, KY ilişkili olayın objektif tanımına ihtiyaç vardır (en pratik
yol biyobelirteçler)
• Daha önceki analizlerde, KY olay tanımında, KV araştırmalarda bile çok
ciddi varyasyonlar olduğu tespit edilmiştir.
• KY olayının belirlenmesinde (adjudication), spesifikliği arttırmak için
biyobelirteçler (NP) ve görüntüleme kombinasyonu (ekokardiyografi)
önerilmektedir.
• Yatış gerektirmeyen KY kötüleşmeleri için kilo artışı, radyografik ya da
biyobelirteç kanıtı ve diüretik artışı sonrası düzelen semptomlar ve
akabindeki kilo kaybı birliket kullanılabilir.
Zannad F, et al. Heart failure as an endpoint in heart failure and non-heart failure cardiovascular
clinical trials: the need for a consensus defi nition. Eur Heart J 2008; 29: 413–21.
Sonlanımın tanımı (kalp yetmezliği
nedeniyle hastaneye yatış - hKY
veya konjestif kalp yetmezliği KKY)
EXAMINE
Nesina / Vipidia
(alogliptin)
SAVOR‐TIMI 53
Onglyza
(saksagliptin)
TECOS
Januvia
(sitagliptin)
hKY
1. Hastaneye yatışı gerektiren
olay veya 12 saatten uzun
süren acil servis viziti VE
2. Aşağıdakileri içeren kalp
yetmezliği klinik
manifestasyonu; yeni veya
kötüleşen dispne, ortopne,
paroksismal nokturnal dispne,
periferal ödem, solunum
muayenesinde bibasiler ral,
juguler ven distansiyonu, yeni
3. kalp sesi, kalp yetmezliğinin
radyografik kanıtı VE
3. Parenteral diüretik, inotropik
veya vazodilatör tedavisi VEYA
4. Ultrafiltrasyon veya dializ VEYA
5. Mekanik veya cerrahi girişim
(kalp transplantasyonu dahil)
hKY
1. Hastaneye yatışı gerektiren
olay veya 12 saatten uzun
süren acil servis viziti VE
2. Aşağıdakileri içeren kalp
yetmezliği klinik
manifestasyonu; yeni veya
kötüleşen dispne, ortopne,
paroksismal nokturnal dispne,
ödem, pulmoner basiler ral,
juguler ven distansiyonu, yeni
veya kötüleşen 3. kalp sesi
veya gallop ritmi veya
kötüleşen kalp yetmezliğinin
radyolojik kanıtı VE
3. Ek/artan tedavi
a. İntravenöz diüretik, inotrop
veya vazodilatör tedavi
başlanması
b. Mevcut intravenöz tedavinin
dozunda artış
c. Mekanik veya cerrahi girişim
(mekanik dolaşım desteği, kalp
transplantasyonu, kardiyak
fonksiyonun artırılması için
ventriküler ritim tedavisi) veya
kalp yetmezliği tedavisi için
hemofiltrasyon, ultrafiltrasyon,
diyaliz. KKY ile tutarlı tanıya
yardımcı biobelirteç sonuçları
KKY
1. Hastaneye yatışı gerektiren
olay veya 12 saatten uzun
süren acil servis viziti VE
2. Aşağıdakileri içeren kalp
yetmezliği klinik
manifestasyonu; yeni veya
kötüleşen dispne, ortopne,
paroksismal nokturnal dispne,
ödem, pulmoner basiler ral,
juguler ven distansiyonu veya
kötüleşen kalp yetmezliğinin
radyolojik kanıtı VE
3. Ek/artan tedavi
a. İntravenöz diüretik, inotrop
veya vazodilatör tedavi
başlanması
VEYA
b. Mekanik veya cerrahi girişim
(mekanik dolaşım desteği, kalp
transplantasyonu, kardiyak
fonksiyonun artırılması için
ventriküler ritim tedavisi) veya
kalp yetmezliği tedavisi için
hemofiltrasyon, ultrafiltrasyon,
diyaliz.
Yatış 1
Ayaktan 1
Yatış 1
Yatış 1
Ayaktan 1
Yatış 1
Yatış 2
Ayaktan 1
Sharma A et al. Heart failure event definitions in drug trials in patients with type
2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Apr;4(4):294-6.
Zaman faktörü
• DM’nin makrovasküler komplikasyonları yıllar almaktadır. Dolayısıyla,
anti-diyabetik bir ilacın olası makrovasküler etkileri için yıllar
beklenmelidir.
• Halihazırdaki antidiyabetik ilaç çalışmaları, kardiyovasküler
spektrumun son noktası olan KY gelişimini gösterebilmek için çok kısa
sürelidir.