Tam Metin - Türk Pediatri Arşivi

Olgu Sunumu / Case Report
Süt çocukluğunda karaciğer hemanjiyomuna bağlı ikincil
tüketim hipotiroidisi ve ağır kalp yetersizliği birlikteliği
The association of consumptive hypothyroidism secondary to hepatic hemangioma and
severe heart failure in infancy
Suna Emir1, Filiz Ekici2, Mehmet Alper İkiz1, Sadi Vidinlisan3
Sağlık Bakanlığı Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Onkoloji Birimi, Ankara, Türkiye
Sağlık Bakanlığı Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kardiyoloji Birimi, Ankara, Türkiye
3
Ankara Koru Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji Birimi, Ankara, Türkiye
1
2
Öz
Abstract
Hemanjiyomlar süt çocuğu döneminde karaciğerde görülen en sık
vasküler tümör olmakla birlikte, karaciğer hemanjiyomlarına bağlı hipotiroidi ve kalp yetersizliği ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Burada 15 günlükken uzamış sarılık ile başvuran ve tiroid stimulan hormon düzeyi
74 µU/mL bulunarak doğuştan hipotiroidi tanısıyla L-Tiroksin tedavisi
başlanan kız hasta sunulmaktadır. İki ay sonra yapılan kontrolde tiroid stimulan hormon düzeyinin baskılanmadığı görülen hastanın fizik
bakısında karında kitle saptandı. Karın ultrasonografisinde tüm karaciğeri kaplayan ortalama 3-3,5 cm boyutlarında çok sayıda kitle gösterildi. Klinik ve radyolojik görünüm birlikte değerlendirildiğinde hastaya karaciğerde hemanjiyom/hemanjiyoendotelyom tanısıyla 5 mg/
kg/gün dozunda ağızdan metilprednizolon ve 2 mg/kg propranolol
başlandı. Kalp yetersizliği bulguları da olan hastada süt çocukluğunda
karaciğerde hemanjiyoma bağlı tüketim hipotiroidisi ve konjestif kalp
yetersizliği düşünüldü. Tiroid hormon tedavi dozu iki katına artırıldı.
Ağır kalp yetersizliğine yönelik yoğun bakım tedavisi alan hasta bulguların gerilemesi nedeniyle ağızdan propranolol, steroid ve L-Tiroksin
tedavileriyle izleme alındı. (Turk Pediatri Ars 2016; 51: 52-6)
Although hemangiomas are the most common vascular tumors of the
liver in infancy, data regarding hypothyroidism and heart failure related to hepatic hemangiomas are limited. Here, we present a 15- day
-old girl who presented with prolonged jaundice at the age of 15 days.
Because her TSH level was found to be 74 µIU/mL, she was initially
diagnosed with congenital hypothyroidism and L-Thyroxine replacement therapy was initiated. On follow-up examination performed two
months later, it was observed that her TSH level was not suppressed
and a mass was noticed in the right upper abdomen on physical examination. Abdominal ultrasonography revealed multiple masses
with sizes of about 3-3,5 cm covering the whole liver. When evaluated
with clinical and radiological appearance, oral methylprednisolone at
a dose of 5 mg/kg/day and propranolol at a dose of 2 mg/kg were
initiated with a diagnosis of hepatic hemagioma/hemangioendothelioma. Consumptive hypothyroidism due to hepatic hemangioma and
congestive heart failure were considered in the patient who had findings of heart failure. The dose of L-Thyroxine was increased 2-fold.
The patient received intensive care treatment for severe heart failure.
Because his findings resolved, he was started to be followed up with
propranolol, steroid and L-Thyroxine treatment.
(Turk Pediatri Ars 2016; 51: 52-6)
Anahtar Kelimeler: Hipotiroidi, karaciğerde hemanjiyom, kalp yetersizliği, süt çocuğu
Keywords: Hypothyroidism, hepatic hemangioma, heart failure, infant
Giriş
Çocuklarda birincil karaciğer tümörleri nadir olup, çocukluk dönemine ait tüm tümörlerin %0,5-2’sini oluşturur (1). Süt çocuğu ve küçük çocuklarda bildirilmiş
olan başlıca karaciğer vasküler tümörleri hemanjiyo-
52
endotelyoma, kavernöz hemanjiyom, malin epiteloid
hemanjiyoendotelyoma ve anjiosarkomdur. Süt çocukluğunda karaciğer hemanjiyomu (SKH) bebeklik döneminin en sık görülen, %85 oranında yaşamın ilk altı
ayında bulgu veren benin karaciğer tümörüdür. Bazı
yazarlar tarafından “infantil hepatik hemangioendo-
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Suna Emir, E-posta / E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi / Received: 16.08.2013
Kabul Tarihi / Accepted: 20.01.2014
©Telif Hakkı 2016 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir.
©Copyright 2016 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com
DOI: 10.5152/TurkPediatriArs.2016.1548
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 52-6
Emir ve ark. Hemanjiyomlarda hipotiroidi ve kalp yetersizliği
3 iyodotironin deiyodinaz etkinliğine ikincil gelişen
ağır hipotiroidi ilk kez 2000 yılında bildirilmiştir (8).
Endokrinoloji polikliniğinde doğuştan hipotiroidi ön
tanısı nedeniyle izlenmekte olduğu dönemde, karın şişliği nedeniyle yapılan karın ultrasonografisinde (USG)
karaciğerde hemanjiyom ve buna ikincil kalp yetersizliği gelişen bir olgu sunulacaktır.
Olgu Resim 1. Karın görüntüleme: T2 seride hiperintens/damarlanmanın belirgin arttığı, karaciğeri kaplayan kitleler
Tablo 1. Başvuruda başlıca laboratuvar bulguları
Tam kan sayımı
Hemoglobin
9,4 g/dL
Lökosit
4 800/mm3
Hematokrit
%28
Trombosit
447 000/mm3
MCV
84/fL
Biyokimya
Üre/ Kreatinin
13/0,17 mg/dL
AST/ALT
63/19 IU/L
T.Bilirubin/D. Bilirubin
18,2/1,02 mg/dL
Na/K
138/3,6 meq/dL
Tiroid işlev testleri
Total T3
0,7 ng/mL
Total T4
11,5 µg/dL
sT3
1,78 pg/mL
sT4
1,3 ng/dL
TSH 74,2 µIu/mL
AST: aspartat aminotransferaz; ALT: alanin aminotransferaz; D bilirubin: direkt
bilirubin; MCV: mean corpusculer volüm; sT3: serbest T3; sT4: serbest T4; T
Bilirubin: total bilirubin; T3: triiyodotronin; T4: tiroksin; TSH: tiroid stimulan
hormon
telyoma” tanımı da kullanılmaktadır (2). Karın şişliği,
karaciğer büyüklüğü, arteriovenöz şant nedeniyle oluşan kalp yetersizliği, Kasabach-Merrit sendromu, karın içi kanama, kolestaz ve sindirim sistemi tıkanıklığı
ile karşımıza çıkabileceği gibi, rastlantısal olarak karın
ultrasonografisinde de saptanabilir (3-7). Süt çocukluğunda hemanjiyom ve bununla ilişkili olarak artmış tip
Yirmi dört yaşındaki annenin dördüncü çocuğu olarak
normal bir gebeliği izleyerek normal doğumla zamanında 3 700 g olarak doğan kız bebek uzamış sarılığı
nedeniyle 15 günlükken kliniğimiz çocuk endokrinoloji
polikliniğine başvurdu. Fizik bakısında beden ağırlığı: 4
130 g (50-75 p), boy: 55 cm (75 p), baş çevresi 37 cm (75
p), genel durumu iyi, cildi ikterik, karaciğeri kosta altında 2 cm ele geliyordu, diğer sistemler normal olarak
değerlendirildi. Hastanın başvurudaki başlıca laboratuvar bulguları Tablo 1’de görülmektedir.
Hipotiroidi nedeniyle yapılan tiroid USG’sinde sağ lob
9x9,5 mm sol lob 8x10 mm boyutlarında, her iki lob ve
istmus parankimi homojendi ve nodüle rastlanmadı.
Doğuştan hipotiroidi tanısıyla endokrin polikliniğinde
37,5 µg/gün levotiroksin sodyum başlandı. İki ay sonraki kontrolde hastada karında şişlik ve karaciğer büyüklüğünde artış saptandı. Karaciğeri kosta altında 6 cm ele
gelen hastada sağ lomber bölgede 2x1 cm mavi-mor
damarsal lezyon görüldü. Kalbi dinlendiğinde sol 2. interkostal aralıkta II/VI dereceli sistolik üfürüm duyuldu.
Tedaviye rağmen TSH düzeyinin baskılanmadığı görüldü (TSH: 49 µIU/mL, total T3: 0,849 ng/mL, serbest
T3: 3,22 pg/mL, Total T4: 15,9 µg/dL, serbest T4: 2,06
ng/dL). Endokrin kliniğinin önerisiyle tiroid hormonu
dozu 75 µg/gün dozuna artırıldı.
Karın USG’sinde karaciğerde en büyüğü 3x3,5 cm olan ve tüm karaciğer parankimini kaplayan çok
sayıda hipo-izo ekoik nodüler lezyonlar, abdominal
manyetik rezonans görüntülemede (MRG) en büyüğü 4 cm olan düzgün konturlu T2 seride hiperintens damarlanmanın belirgin arttığı tüm karaciğeri kaplayan kitleler saptandı (Resim 1). Klinik ve radyolojik
görünüm birlikte değerlendirildiğinde hastada karaciğerde hemanjiyom/hemanjiyoendotelyom düşünülerek 5 mg/kg/gün dozunda oral metilprednizolon
ve 2 mg/kg propranolol başlandı. Karaciğer hemanjiyomunun salgıladığı tip 3 iyodotironin deiyonidaz
enzim artışına bağlı tüketim hipotiroidisi olabileceği
düşünüldü. Ancak, teknik olanaksızlık nedeniyle ol53
Emir ve ark. Hemanjiyomlarda hipotiroidi ve kalp yetersizliği
guda tip 3 iyodotironin deiyonidaz enzim etkinliği
gösterilemedi.
Hastanın ilk transtorasik ekokardiografik incelemesinde fizyolojik sınırlarda periferik tipte pulmoner stenoz
ve patent foramen ovale saptandı. İzlemde periferik siyanoz, düşük kan basıncı ve taşikardi saptanması nedeniyle ekokardiyografik inceleme tekrarlandı. Ekokardiyografide yüklenme bulgusu olarak değerlendirilen
sistolik işlev bozukluğu, üçüncü derece mitral kapak
yetersizliği ve sol ventrikülde genişleme saptandı. Hasta hastaneye yatırılarak kalp yetersizliği nedeniyle cilt
altı morfin sülfat, furasemid (2 mg/kg/gün), dopamin
ve dobutamin tedavileri başlandı. İzleminde interferon verilmesi planlandı. Ancak kontrol karın USG’de
lezyonlarda 1 cm’i bulan gerileme olduğu için tedavi ertelendi. Propranolol ve steroid tedavisine devam
edildi. Kontrol ekokardiyografide kalp boşluklarında
genişlemenin, sistolik işlevlerdeki bozukluğun düzeldiği ve mitral yetersizliğinin azaldığı belirlendi. Hastaya
uygulanan damardan pozitif inotropik destek tedavisi
sonlandırılarak, ağızdan digoksin ve furosemid tedavisi başlandı. Metilprednizolon 2 mg/kg/gün dozuna
azaltıldı ve levotiroksin sodyum 75 µcg/gün tedavisine
ayaktan devam etmek üzere hasta taburcu edildi. Tedaviden bir ay sonra kontrolde bakılan TSH: 4,9 µIU/
mL, total T3: 0,4 ng/mL, serbest T3: 1,85 pg/mL, total
T4: 10,6 µg/dL ve serbest T4: 1,26 ng/dL bulundu. Karın USG’de karaciğerde en büyüğü sağ lobta 8x15x17
mm olan tüm parankimi kaplayan lezyonlarda belirgin küçülme saptandı. Metil prednizolon 1 mg/kg/gün
dozuna inilerek bir ay sonra kontrole çağrıldı. İzlemde
kontrollerine gelmediği saptanan hastanın ailesi arandığında taburcu olduktan iki ay sonra evde solunum sıkıntısı ile kaybedildiği, ailevi sorunlar nedeniyle steroid
ve tiroid hormonu tedavisinin de düzenli verilemediği
anlaşıldı. Aileden sözel onam alındı.
Tartışma
Karaciğerde hemanjiyom/hemanjiyoendotelyom süt
çocuklarında görülen en sık karaciğer tümörüdür. Çoğunlukla yaşamın ilk altı ayında karında kitle şeklinde kendini gösterir ve derideki bir hemanjiyoma eşlik
edebilir. Kızlarda iki kat sık görülür. Ultrasonografide
karaciğerde tek ya da çok sayıda hipoekoik lezyonlar
olarak görülürken, manyetik rezonans görüntülemede
T1 incelemede hipointens, T2’de ise hiperintens net
yuvarlak kitle görünümü verirler. Tanı birincil olarak süt
çocukluğunun karaciğer hemanjiomu olgularında USG
ve MRG ile konulur. Karaciğer biyopsisi yaşamı tehdit
54
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 52-6
edebilen kanamaya yol açabileceği için genellikle önerilmez (2-4). Hastamızda da benzer şekilde radyolojik
olarak karaciğerde hemanjiyom düşünülmüş ve kanama riski nedeniyle biyopsi yapılmamıştır. Bu olgularda
karın şişliği nedeniyle huzursuzluk, solunum sıkıntısı,
kusma, anemi ve trombositopeni görülebilir (4).
Hemanjiyomun büyüklüğüne bağlı olarak konjestif kalp
yetersizliği ve tüketim koagülopatisi gelişebilir. Tümör
dokusu içindeki geniş arteriovenöz şantlar nedeniyle
periferik damar direnci azalır ve damar yatağının perfüzyonu için daha fazla kan hacmi ve kardiyak debi gereksinimi doğar. Bu durum sonuç olarak yüksek debili
kalp yetersizliği gelişimi ile sonuçlanır (6). Süt çocukluğunda karaciğer hemanjiyomu tanısı alan 23 olgunun
klinik özelliklerinin incelendiği bir çalışmada olguların
%30’unda yüksek debili kalp yetersizliği ve %22’sinde
ise hipotroidi geliştiği bildirilmiştir (7). Bu olgulardan
unilobar tümör saptanan bir olguda cerrahi tedavi uygulanmış, tümörün yaygın tutulum gösterdiği üç olguda ise hepatik arter embolizasyonu ya/ya da tıbbi tedavi
uygulanmış ve yalnız bir olguda ölüm bildirilmiştir.
Süt çocuğundaki karaciğer hemanjiyomlarında görülebilen diğer bir komplikasyon tip 3 iyodotironin deiyonidaz enzimi üretimine bağlı ağır hipotiroidi gelişmesidir (8-11) Tümörde artmış olan tiroksin hormon
katabolizması, hastalarda ağır hipotiroidi belirtilerine
yol açabilir. İlk kez Huang ve ark. (8) tarafından bir süt
çocuğunda karaciğerde hemanjiyoendotelyoma ve ileri
derecede hipotiroidi birlikteliği bildirilmiştir. Bu hastada TSH’yı baskılamak için alışılmış düzeyin üstünde
tiroksin desteği verilmiştir. Tümör dokusunda yüksek
düzeyde sentez edilen tip 3 iyodotironin deiyodinaz
enzimi nedeniyle etkin T4 ve T3 etkin olmayan metabolitler olan rT3 ve 3’-diiyottironine dönüşmektedir.
Tiroid hormonunun aşırı inaktivasyonu, tiroidin sentez
kapasitesinin üzerine çıkarak hipotiroidiye yol açmaktadır. Bu olgularda daha yüksek dozlarda L-Tiroksin
ötiroidiyi sağlamak için gerekmektedir (8). Olgumuzda
da 37,5 µIg/kg/gün tiroid hormonu ile başarı sağlanamamış ve doz iki katına artırılmıştır. Huang ve ark. (8)
tarafından yapılan ilk olgu bildiriminden sonra da benzer olgular bildirilmiştir (9-13). Çetinkaya ve ark. (12)
yenidoğan döneminde hipotiroidi tanısı alan benzer
şekilde olağan dozda tiroid hormonuyla TSH değerinde baskılanma sağlanamayan ve izlemde karaciğerinde hemangiyoendotelyom saptanan bir aylık bir olgu
bildirmişlerdir. Karaciğer hemangiyoendotelyomu için
metil prednizolon ve interferon başlanan hastanın izleminde kalp yetersizliği geliştiği, yüksek doz T3 ve
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 52-6
Emir ve ark. Hemanjiyomlarda hipotiroidi ve kalp yetersizliği
T4 preparatlarının birlikte kullanılarak hastanın tedavi
edildiği, birinci yılın sonunda karaciğerdeki lezyonların
küçüldüğü ve hipotiroidinin düzeldiği ve tiroid hormon
tedavisinin kesildiği belirtilmiştir. Kalpatthi ve ark. (13)
dört aylık karaciğer hemanjiyomuna bağlı kalp yetersizliği ve hipotiroidi olan bir olgu bildirmişlerdir. Olguda TSH düzeyinin 53,3 µIU/mL olduğu, TSH düzeyini
baskılayabilmek için 112 µg/gün gibi yüksek dozlarda
tiroid hormonunun kullanıldığı belirtilmiştir.
Süt çocukluğundaki karaciğer hemanjiyomlarının
tedavisi halen tartışmalıdır. Belirti vermeyen hastalar kendiliğinden gerileme oluncaya kadar seri USG
kontrolleriyle izlenebilir. Belirti veren olgularda ise
propronolol, steroid ve interferon (IFN alfa) tedavileri tümörde küçülme sağlamak için kullanılır. Bu
yöntemlerle karaciğer tümörü etkin bir şekilde tedavi
edildiğinde, tiroid işlevlerinin normale dönebileceği
gösterilmiştir (3, 8).
Bu hastalığın doğal seyrini ve hastaların hayatta kalımını etkileyen en önemli etmenler kalp yetersizliği ya/
ya da sarılık varlığıdır (7). Hastamızdaki kalp yetersizliğinin kasılmanın azalması ve yüksek kalp debisi nedeniyle geliştiği düşünülmüştür. Bunu yanısıra hipotiroidinin kalp işlevleri üzerine olumsuz etkisi de yüksek
debili kalp yetersizliğini daha da ağırlaştırmış olabilir.
Hastamızda kalp yetersizliği başarılı bir şekilde tedavi
edilmiş olmakla beraber, tiroid hormonu yerine koyma tedavisinin ve hemanjiyoma yönelik tedavinin aile
tarafından düzenli uygulanmaması nedeniyle hasta
kaybedilmiştir. Doğuştan hipotiroidi tedavisinde TSH
normal düzeylere inince hastanın altı aylık aralarla
kontrolü uygun olmakla birlikte, tüketim hipotiroidisi
olan olgularda izlem daha sık yapılmalıdır.
Sonuç olarak; süt çocuğunda karaciğer hemanjiyomları
genellikle benin seyirli olmakla birlikte, kalp yetersizliği ve hipotiroidi gelişimi hastalık ve ölümü artırabilir.
Özellikle karaciğerde büyük hemanjiyomu olan hastaların sT4, tT4 ve TSH düzeylerine bakılmalı ve kalp
yetersizliği açısından dikkatli olunmalıdır. Aynı şekilde
yenidoğan döneminde hipotiroidi tanısı almış ve yüksek düzeyde tiroid hormon tedavisine yanıt vermeyen
hastalarda altta yatan bir karaciğer hemanjiyomu olabileceği kesinlikle akılda tutulmalıdır. Hasta Onamı: Sözlü hasta onamı bu çalışmaya katılan hastanın ebeveynlerinden alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - S.E., F.E., A.İ.; Denetleme - A.İ., S.E.; Literatür Taraması - S.E., F.E., A.İ.; Yazıyı Yazan - S.E., A.İ.; Eleştirel İnceleme - S.V.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Verbal informed consent was obtained
from patients’ parents who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - S.E., F.E., A.İ.; Supervision A.İ., S.E.; Literature Review - S.E., F.E., A.İ.; Writing - S.E., A.İ.;
Critical Review - S.V.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
Kaynaklar
1. Nazir Z, Pervez S. Malignant vascular tumors of liver in
neonates. J Pediatr Surg 2006; 41: 49-51. [CrossRef ]
2. Christison-Lagay ER, Burrows PE, Alomari A, et al. Hepatic hemangiomas: subtype classification and development of a clinical practice algorithm and registry. J
Pediatr Surg 2007; 42: 62-8. [CrossRef ]
3. Schweinitz D. Neonatal liver tunors. Semin Neonotogy
2003; 8: 403-10. [CrossRef ]
4. Bosemani T, Puttgen KB, Huisman TA, Tekes A. Multifocal infantile hepatic hemangiomas- imaging strategy
and response to treatment after propronolol and steroids including review of the literature. Eur J Pediatr
2012; 171: 1023-8. [CrossRef ]
5. Zhang Z, Chen HJ, Yang WJ, et al. Infantile hepatic hemangioendothelioma: a clinicopathologic study in a
Chinese population. World J Gastroenterol 2010; 16:
4549-57. [CrossRef ]
6. Schiavetti A, Pasquale D, Salvo D, Ventriglia F, Clerico
A. Recombinant interferon alfa 2a in hepatic hemangiomatosis with congestive heart failure: a case report.
Pediatr Hematol Oncol 2003; 20: 161-5. [CrossRef ]
7. Kim EH, Koh KN, Park M, Kim BE, Im HJ, Seo JJ. Clinical
features of infantile hepatic hemangioendothelioma.
Korean J Pediatr 2011; 54: 260-6. [CrossRef ]
8. Huang SA, Tu HM, Harney JW, et al. Severe hypothyroidism caused by type 3 iodothyronine deiodinase in infantile hemangiomas. NEJM 2000; 343: 185-9. [CrossRef ]
9. Ayling RM, Davenport M, Hadzic N, et al. Hepatic hemangioendothelioma associated with production of humoral
thyrotropin-like factor. J Pediatr 2001; 138: 932-5. [CrossRef ]
55
Emir ve ark. Hemanjiyomlarda hipotiroidi ve kalp yetersizliği
10. Konrad D, Ellis G, Perlman K. Spontaneous regression
of severe acquired infantile hypothyroidism associated
with multiple liver hemangiomas. Pediatrics 2003; 112:
1424-6. [CrossRef ]
11. Güven A, Aygun C, İnce H, et al. Severe hypothyroidism
caused by hepatic hemangioendothelioma in an infant of a
diabetic mother. Horm Res 2005; 63: 86-9. [CrossRef ]
56
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 52-6
12. Çetinkaya S, Kendirci HP, Ağladıoğlu SY, et al. Hypothyroidism due to hepatic hemangioendothelioma: a case
report. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2010; 2: 126-30.
[CrossRef ]
13. Kalpatthi R, Germak J, Mizelle K, Yeager N. Thyroid
abnormalities in infantile hepatic hemangioendothelioma. Pediatr Blood Cancer 2007; 49: 1021-4. [CrossRef ]