Dr. Mustafa ERMAN - Onkolojide Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı

AKILCI OLMAYAN İLAÇ
KULLANIMININ
101 YOLU
Dr. Mustafa Erman
Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü
Girne, Nisan 2014
Akılcı ilaç kullanımı
• Doğru ilaç
• Etkililik
• Güvenlik
• Hastaya uygunluk
• Maliyet
• Uygun endikasyon
• Uygun dozaj, uygulama yolu ve süre
• Hastayı doğru bilgilendirme
• Hastanın tedaviye uyumu
AĞRI TEDAVİSİ
A.T., 73 y, E, Ankara
• 2001 yılında prostat ca nedeniyle opere
• 2004 yılında PSA yükselmiş, prostat bölgesine
radyoterapi almış.
• 2007’de PSA tekrar yükselmiş, hormonoterapi başlanmış.
• 2009 yılına kadar Zoladex, Casodex, Androcur ve
ketokonazol kullanmış.
• 2009 yılında kemoterapi önerilmiş, ancak kendisi almak
istememiş, alternatif yöntemler denemiş.
2009
2010
«Kemoterapi kanserin kendisinden bile
kötüdür»
Kemoterapi doğru kullanıldığında etkili ve
yaşam süresini uzatmanın ötesinde, yaşam
kalitesini yükselten bir tedavidir.
A.T.
• 2010-2012 arasında 4’lük bloklar halinde
toplam 24 kür Taxotere kullanmış.
• Yaygın kemik metastazları ve karın içinde
4-5 cm çapa ulaşan lenf nodları var.
A.T.
• Hasta kemoterapi almaya devam ediyor.
• Özellikle bel ve sağ kalça bölgesindeki
ağrıların şiddetli olduğundan yakınıyor.
• Ağrı kesici kullandığını söylüyor, ancak
fayda görmüyormuş.
A.T.
• Hasta sadece parasetamol kullanmaktadır.
• Böbreğine zarar verebileceği için
kemoterapi aldığı dönemde başka ağrı
kesici kullanmaması önerilmiştir.
Hastanın durumuna uygun ilaç seçimi
önemlidir.
Basit yan etkilerden kaçınmak için hastanın
eksik tedavi edilmesi uygun değildir.
A.T.
• Hastanın tedavisine Apranax Forte ve
Contramal 50 mg tb eklendi.
• Zoledronik asit başlandı.
• Hasta 10 gün sonra geldiğinde ağrılarının
geçmediğini söylüyor.
• 2-3 günde bir Acil Servis’e gidip kalçadan
ağrı kesici yaptırması gerekiyormuş.
A.T.
• Hasta, daha sonra daha şiddetli ağrıları
olduğunda «vücudu alışmış olmasın»
düşüncesiyle ağrı kesici almamaya çalışmakta,
ağrısı çok şiddetleninceye kadar beklemektedir.
• Ağrıları dayanılmaz hale geldiğinde Acil Servis’e
gitmekte, ancak bunun da ailesine çok yük
getirdiğini düşünmektedir.
Kronik bir hastalık tedavisinde, uygun
tedavinin sürekli kullanımı önemlidir.
Bir ilacın düzenli aralıklarla kullanımı, kanda
belirli bir seviye oluşturulabilmesi için
önemlidir.
Ağrı tedavisinde ilacın oral kullanımı ve
hastanın kimseye muhtaç olmadan
kullanabilmesi kritiktir.
Ağrı tedavisi
• By the patient: Hasta tarafından
• By the oral route: Ağız yoluyla
• By the clock: Ağrıya göre değil, saati
geldiğinde alınacak şekilde, düzenli
aralıklarla
A.T.
• Hasta 10 gün sonra görüldüğünde daha
iyidir.
• Apranax’ı günde iki kez düzenli
kullanmakta, ancak Contramal almamaya
çalışmaktadır.
Narkotik analjezikler
• Hasta ilacı alırken eczanedeki kalfa bu ilacı
mümkün olduğu kadar kullanmamaya çalışması
gerektiğini söylemiştir.
• Kendisi de prospektüsü okumuş, ilacın narkotik
bir analjezik olduğunu anlamıştır.
• Narkotik analjeziklerin terminal dönem hastalarda
kullanıldığını düşündüğü için almamaya
çalışmaktadır.
• Ayrıca ilacın bağımlılık yapmasından
korkmaktadır.
A.T.
• Hastaya narkotik analjeziklerin sadece terminal
hastalar için olmadığı, kendi durumundaki bir
hasta için NSAID’lerden daha uygun ve güvenli
olduğu açıklandı.
• Kanser hastalarında bağımlılık sorununun
olmadığı anlatıldı.
• Eczacı kalfası hakkında yorum yapmak ihmal
edilmedi 
A.T.
• Hasta 10 gün sonra geldiğinde ağrısının çok
daha iyi olduğunu, günlük hayatını artık
kısıtlamadığını söyledi.
• Ancak kabızlığı ortaya çıkmış, hemoroidleri de
aktive olmuş. Contramal’den şüphelendiği için
almaktan korkar hale gelmiş.
• Hastaya laksatif reçete edildi, bu tedaviyle
kabızlığı kontrol altına alındı.
Sık görülen yan etkilerin öngörülmesi,
hastaya açıklanması ve önlem alınması
kritiktir.
A.T.
• Hasta 2 ay sonra geldiğinde sağ kalçasındaki
ağrısının bacağına doğru yayılmaya başladığını
söyledi.
• Kalçasından bacağına «elektrik çarpması hissi»
olarak tarif ettiği anlık ağrılar girdiğini, ayrıca sağ
baldır bölgesinde yanma hissettiğini anlatıyor.
• Hastanın tedavisine Durogesic eklendi.
A.T.
• Bel ağrıları hafiflemiş, ancak elektrik
çarpması ve yanma hissi devam ediyor.
Ağrı tipleri
• Ağrılar somatik, viseral veya nöropatik
olabilir.
• Hastanın ağrısı nöropatik karakter
kazanmıştır. Nöropatik ağrı tedavisinde
NSAII veya narkotik analjeziklerin etkisi
kısıtlıdır.
• Nöroloji görüşü alınarak hastanın
tedavisine Lyrica eklendi.
Ağrı alt tipinin belirlenmesi, uygun tedavi
seçimine yardımcı olur.
İyi bir öykü, doğru tedavi için vazgeçilmezdir.
A.T.
• Hasta bir ay sonra bel ağrısının çok şiddetli
hale geldiğinden yakınarak tekrar
başvurdu.
• Sağ bacağını daha güçsüz hissediyor.
• Muayenede sağ bacakta %20 güç kaybı
var.
• MR’da L3 vertebra seviyesinde omuriliğe
sağ taraftan baskı yapan bir kitlesi var.
A.T.
• Hastaya yüksek doz steroid başlandı.
• Acil Beyin Cerrahisi ve Radyasyon
Onkolojisi konsültasyonu istendi.
• Hastaya acil radyoterapi başlandı.
• Verilen tedavinin sınırları iyi bilinmeli, yeterli
olmadığı durumlarda diğer yöntemlerden
faydalanılmalıdır.
A.T.
• Hasta geçen ay bir dişini çektirmiş.
• Yarasının kapanmadığını ve akıntısı olduğunu
söylüyor.
• Zoledronik asit kullanmaya devam ediyormuş.
• Hastada çene osteonekrozu geliştiği düşünüldü,
zoledronik asit kesildi.
• Hasta Diş Hekimliği tarafından izleme alındı,
yarası 2 ay içinde kapandı.
Tedavilerin uzun süreli yan etkileri en baştan
akılda tutulmalı ve önlem almaya
çalışılmalıdır.
İletişim eksikliği – pek çok başka konuda
olduğu gibi – sorunların önemli kısmının
altında yatan ana problemdir.
Doğru ağrı tedavisi
• İyi öykü, iyi fizik muayene, empati  yeterli vakit
• Yeterli teorik bilgi (ağrı alt tipleri vb.)
• Doğru ilaç seçimi
• Uygun yan etki yönetimi
• Hasta eğitimi (kullanım şekli, dozaj, önyargılar
vb.)
• Yakın izlem
• Diğer yardımcı ilaç (zoledronik asit vb.) ve
yöntemlerden (RT, cerrahi vb.) faydalanılması
• Multidisipliner yaklaşım
A.G., 79 Y, E, SAMSUN
A.G., 79 y, E, Samsun
• Sağ böbrekte 2000 yılından beri çok yavaş
büyüyen kitle
• 2000-2004 arasında izlenmiş, sonra bırakılmış.
• 2011’de kitlenin 11 cm çapa ulaştığı izlenmiş, 1
cm çaplı akciğer metastazları var.
• Böbrek alınmış.
• Hastaya interferon başlanmış, ancak tolere
edemiyor.
• 2 ayın sonunda akciğer metastazları stabil
A.G.
• Hasta tedavisiz izlemde
• Genel durumu ve yaşam kalitesi çok iyi
• 2 yılın sonunda en büyük akciğer metastazı
9 mm ->16 mm
En toksik tedavi, faydasız tedavidir.
H.M., 62 Y, K
H.M., 62 y, K, Kastamonu
• Memede kitle
• Patolojisi epidermoid ca ile uyumlu
• Modifiye radikal mastektomi yapılmış
• CF başlandı, şema hastaya açıklandı
• Sisplatin 75 mg/m2, 1. gün
• Fluorourasil 1000 mg/m2, 1-5. günler
10 gün sonra
• «Hocam, bu sisplatin annemi çok
kusturuyor»
• ....
Hastaya açıklama yaparken, uygulama
yönteminin ayrıntısı da açıklanmalıdır.
Hasta, ilaçların kullanım yolu gibi bariz
şeyleri bile bilmeyebilir.
H.K., 63 Y, E, TRABZON
H.K., 63 y, E, Trabzon
• Şubat 2013: Generalize nöbet  Tegretol
başlanmış
• MR: Sol temporal lob anteriorda 37x25 mm
boyutlu kitle
• Metastaz / beyin tümörü ayrımı net yapılamamış,
sonunda beyin tm olduğuna karar verilmiş
• Hipertiroidi (TSH 0,0015) saptanarak
Thyromazole başlanmış, hormonları kontrol altına
alındıktan sonra operasyona izin verilmiş.
H.K.
• Nisan 2013’te beyinden kitle çıkarılmış
• Patoloji: Glioblastom multiforme
• Hastaya temozolomid ile radyoterapi planlanmış
H.K.
• Nisan 2013 sonunda RT ve beraberinde
temozolomid başlanmış
• Bir hafta sonra ateşi yükselmiş, beyaz küre
700/mm3, nötrofil sayısı 0 bulunmuş
• Neupogen ve antibiyotik başlanmış
?
• Kemoradyoterapi ile beyaz küre düşüklüğü nadir
de olsa olabilir, ancak 3-4. haftadan itibaren
beklenmelidir.
• Genellikle bu kadar derin nötropeni olmaz.
H.K.
• Tegretol ve Thyromazole arasında ciddi etkileşim
mevcut, nötropeni riski çok artıyor.
• Tegretol kesilerek Keppra başlanmış.
• Tekrar temozolomid başlanmış, nötropenisi
olmamış, ancak karaciğer fonksiyon bozukluğu
nedeniyle bu tedaviyi alamamış.
• RT sonrasında 12 kür Temodal aldı, sorun
yaşamadı.
İlaç etkileşimlerini hafife almayın, basit
ilaçlar bile olumsuz sonuçlara yol açabilir.
H.M., 61 Y, E, ANKARA
H.M., 61 y, E, Ankara
• Opere glioblastom multiforme (1999)
• Cerrahi sonrası radyoterapi uygulanmış.
• Koruyucu amaçlı olarak CCNU 160 mg
başlandı.
• 3 hafta sonra derin nötropeni ve
trombositopeni ile başvurdu.
Ne olmuş?
• CCNU nötropeni ve trombositopeni yapabilir.
• Etkisi diğer kemoterapötiklerden uzundur, 6
haftada bir uygulanır.
• CeCeNU: 40 mg’lık kapsüller; 1 kutuda 20 adet
• Hasta 5 gün arka arkaya 4’er tablet alarak kutuyu
bitirmiştir (yaklaşık 7 aylık doz!)
H.M.
• Hasta yatırılarak izlendi, G-CSF başlandı.
• Trombosit suspansiyonları verilmesi gerekti.
• 3 hafta sonra değerleri düzelmiş olarak taburcu
oldu.
• 5 yılın sonunda hayattaydı.
A.C.D., 60 Y, E, ANKARA
A.C.D., 60 y, E, Ankara
• Metastatik böbrek tümörü
• İnterferon sonrasında hastalığı ilerlediği için
sunitinib 50 mg/gün, 4/6 hafta olacak şekilde
başlandı.
• 2. kür sonrasında iyi yanıtı var, ancak sağ kasıkta
yaklaşık 3x1,5 cm boyutlu bir açık yara gelişmiş,
tedavi boşluğunda geriliyor.
• Hasta Plastik Cerrahi’ye yönlendirildi.
A.C.D.
• Hasta 2 haftadır Plastik Cerrahi’de yatıyor.
• Yarasına 3 dikiş konulmuş, ancak
sonrasında yarası genişlemiş, karında
yaygın cilt altı kanaması gelişmiş, zorlukla
kontrol edilebilmiş.
• Hasta dikiş konulduğu dönemde sunitinib
almaya devam etmiş.
• Sunitinib, anti-anjiojenik olduğu için yara
iyileşmesini bozabilir.
• Anjiogenez erişkinlerde genellikle gerekli
bir mekanizma değildir, ancak yara
iyileşmesinde önemli rol oynar.
Doktorlar da yeni ilaçların yan etkilerine
aşina olmayabilir.
Şüpheci olun, her fırsatta eğitim
ve/veya bilgi verin.
KANSER VE BESLENME
Kanser ve beslenme
• Beslenmenin kanser üzerine somut etkisi var.
• Kanserin de beslenme üzerine somut etkisi var.
• «Şeker kanseri besler»
• «Şeker, kırmızı et yemeyin, süt içmeyin»
• Otlar, bitki çayları, Anzer balı, propolis...
• «Sigaranın kanser yapıcı etkisini ortadan kaldıran
besinler»
• Mamalar
• ....
F.K., 42 Y, K, 2 Ç,
DOKTOR, ANKARA
F.K., 42 y, K, 2 ç, doktor, Ankara
• Hiç sigara içmemiş.
• Tanı anında metastatik akciğer adeno ca
• Çeşitli klinik araştırmalar ve tekrarlayan tedaviler
ile 6 yıl hayatta kaldı.
• Özel sigortası olduğu için bütün ilaçlara erişebildi.
• Son 3 aydır setuksimab alıyordu.
Setuksimab
• EGFR’ye yönelik monoklonal antikor
• Aylık tedavi maliyeti 10.000 TL civarında
• Akciğer kanserinde birinci basamakta 2
aylık sağkalım avantajı sağlıyor.
• Birinci basamak sonrasında etkili olduğuna
dair bilimsel veri yok.
???
MALİYET
Maliyet
• Maliyet, sadece ilacın kutu fiyatından ibaret
değildir.
• İlaç masrafına ek olarak, ilacın ve yan etkilerinin
yönetimi için harcanan emek, yatak vb. diğer
masraflar da dahil edilmelidir.
• Harcanan paranın karşılığının nasıl alındığı
önemlidir.
Trastuzumab vs bevasizumab
• Yıllık tedavi maliyeti benzer
• İngiltere’de trastuzumab ruhsatlı, ancak
bevasizumab değil.
Kaynaklar sonsuz değildir, en uygun şekilde
dağıtılması ve öncelik sırasına göre
kullanılması şarttır.
Hayatın ve sağlığın fiyatı olmaz, ama bir
candan daha önemlisi, iki candır.