Ak*lc* *laç Kullan*m*
advertisement
Akılcı İlaç Kullanımı Kolay bir slayt bir kere okusanız yeterli olur hoca burdan soru vermiş ama kolay sorular dedi. Kolay gelsin Hedef • Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleri Akılcı tedavi süreci • Hastanın probleminin tanımlanması • Tedavi amaçlarının belirlenmesi • Tedavinin seçilmesi ve uygunluğunun değerlendirilmesi • Reçete yazılması ve tedaviye başlanması • Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların verilmesi • Tedavinin başlaması, izlenmesi ve neticelendirilmesi Bu klavuzu dünya sağlık örgütü yayınlamış sağlık bakanlığında da varmış Örnek hasta • 52 yaşında taksi şoförü olan hastanın boğaz ağrısı ve 2 hafta önce soğuk algınlığı ile başlayan öksürük şikayeti var. Burun akıntısı kesilmiş ancak öksürüğü hala, özellikle geceleri, devam ediyor. Hasta çok sigara içiyor ve sık sık bırakmasının öğütlendiğini ifade ediyor. • Fizik muayenede boğaz inflamasyonu dışında özel bir bulgu yok. Akılcı tedavi süreci • Problem: kuru öksürük • Tedavi amacı: öksürüğün giderilmesi • Tedavinin seçimi: ▫ Olası tedaviler nelerdir? ▫ İlk seçeneğimiz hangisidir? Olası yaklaşımlar • • • • • Bilgi ya da öğüt vermek İlaçsız tedavi İlaçla tedavi Sevk Bunların birlikte kullanımı Her zaman ilaç yazcaz diye bir kaide yok bunları da yapabiliriz İlaç seçimi ve K(işisel) ilaç listesi • K-ilaç listesi oluşturulmasında tavsiye edilen yöntem MAUA analizidir • Multi-Attribute Utility Analysis • Çok Yönlü Optimizasyon Analizi • • • • Etkinlik Güvenlilik Uygunluk Maliyet Bu kriterleri göz önünde bulundurarak k ilaç listesini hazırlıyoruz • Öksürük refleksinin baskılanması için (antitüsif): ▫ Opioidler (kodein, dekstometorfan…) ▫ Antihistaminikler (klorfeniramin…) Akılcı tedavi süreci • Problem: kuru öksürük • Tedavi amacı: öksürüğün giderilmesi • Tedavinin seçimi: ▫ Kodein • Tedavi uygun mu? ▫ Taksi şoforü – sedasyon ? • Reçete • Bilgi – talimat –uyarı • Tedavinin sonlandırılması - izlenmesi K-ilaç • Belirlenmiş bir endikasyonda, hekimin öncelikle tercih ettiği, aklına hemen gelen ve sıklıkla reçeteye yazdığı ilaç. • Genellikle 40-60 ilaç • Hastalık yok hasta var ise her hastanın da özel bir tedavisi olmalı MAUA analizi • Etkinlik Bu analiz önemli k ilaç listesini buna göre hazırlıyoruz. Bu analizde o anki duruma göre tercih yapıyoruz örneğin akut MI geldiyse tutup da orda maliyete bakmıyoruz etkinliklerine göre seçim yapıyoruz ▫ Etken madde ne kadar etkili (sadece farmakodinamik özellikler değil farmakokinetik özellikler de dikkate alınmalıdır) • Güvenlilik ▫ Yan tesirler • Uygunluk ▫ Kontrendikasyonlar, uygulama şekli, farmasötik şekli, ilaç etkileşimleri, yaşlıda, hamilede, çocukta vs. kullanılabilmesi • Maliyet MAUA yaparken • Problem tanımlanmalı • Etkililik, güvenlik, uygunluk, maliyet kriterlerinin ağırlığı belirlenmeli • İlaç envanteri yapmalı • Her ilaca her kriter için not verilmeli • İlaçların kriterlerin ağırlığına göre aldıkları notları toplayarak toplam puan bulunmalı • En yüksek puanı alan ilaç K-ilacımızdır MAUA Etkililik (%) Genel 25 Güvenlik (%) Uygunluk (%) 25 25 Maliyet (%) 25 TOPL AM (%) 100 MAUA Etkililik (%) Güvenlik (%) Uygunluk (%) Maliyet (%) TOPL AM (%) Genel 25 25 25 25 100 Bakteriyel menenjit 80 20 0 0 100 Burda örnekler vermiş hoca hastalığa göre ağırlık dereceleri değişiyor ona göre seçimimizi yapıyoruz MAUA Etkililik (%) Güvenlik (%) Uygunluk (%) Maliyet (%) TOPL AM (%) Genel 25 25 25 25 100 Bakteriyel menenjit 80 20 0 0 100 Bakteriyel sistit 30 20 30 20 100 MAUA Etkililik (%) Güvenlik (%) Uygunluk (%) Maliyet (%) TOPL AM (%) Genel 25 25 25 25 100 Bakteriyel menenjit 80 20 0 0 100 Bakteriyel sistit 30 20 30 20 100 Yaşlıda bakteriyel sistit 20 30 40 10 100 MAUA Örnek olarak gösteriyor hoca Etkililik (%) Bakteriyel menenjit Bakteriyel menenjit 80 Etkililik Güvenlik (%) Uygunluk (%) 20 0 Güvenlik Maliyet (%) 0 TOPL AM (%) 100 Uygunluk Maliyet Ampisilin 4 5 3 3 Kotrimaksozol 4 4 5 2 Ampisilin 3.2 1 0 0 4.2 Kotrimaksozol 3.2 0.8 0 0 4.0 MAUA Etkililik (%) Bakteriyel sistit Bakteriyel sistit 30 Etkililik Güvenlik (%) Uygunluk (%) 20 30 Güvenlik Maliyet (%) 20 TOPL AM (%) 100 Uygunluk Maliyet Ampisilin 4 5 3 3 Kotrimaksozol 4 4 5 2 Ampisilin 1.2 1 0.9 0.6 3.7 Kotrimaksozol 1.2 0.8 1.5 0.4 3.9 Örnek hasta • Önceki tıbbi hikayesinde bir özellik olmayan 60 yaşında bir erkek hasta. Son bir ay içinde birçok kez tekrarlayan, fizik aktivite ile başlayan ve durunca geçen, boğucusıkıştırıcı bir göğüs ağrısı olmuş. Dört yıldır sigara içmiyor. Babası ve erkek kardeşi kalp krizi sonucu ölmüş. Geçen yıl ara sıra aldığı aspirin dışında başka bir ilaç kullanmamış. • Oskültasyonda sağ karotis arter ve sağ femoral arter üzerinde üfürüm var. Fizik muayenede başka bir bulgu yok. Kan basıncı 130/85, nabız 78 düzenli ve vücut ağırlığı normal. • Hastalığın tanımlanması: ▫ Anjina pektoris • Tedavi hedefi: ▫ Anjina atağı başladıktan sonra en kısa sürede durdurmaktır. Anjina pektoris kalp kasının oksijen gereksinimi ve oksijen sunumu arasındaki dengesizlikten kaynaklandığına göre, ya oksijen sunumu artırılmalı ya da oksijen gereksinimi azaltılmalıdır. • Oksijen gereksiniminin azaltılması: ▫ ▫ ▫ ▫ Kalp kasının ön yükünü (preload) ↓ Kasılma gücünü ↓ Ardyükünü (afterload) ↓ Kalp hızını ↓ Olası ilaçlar Önyük Kasılma Gücü Kalp Hızı Ardyük - - Beta blokörler Ca kanal blokörleri Nitratlar Örnek vererek gösteriyor önemli olan maua analizinin mantığını kavramak. MAUA analizi Etkililik (%) Nitratlar Beta blokörler Ca kanal blokörleri Güvenlik (%) Uygunluk (%) Maliyet (%) 40 30 20 10 9 8 9 9 3.6 2.4 1.8 0.9 9 6 7 7 3.6 1.8 1.4 0.7 8 7 7 6 3.2 2.1 1.4 0.6 TOPL AM (%) 100 8.7 7.5 7.3 MAUA analizi • Nitratlar ▫ ▫ ▫ ▫ Gliseril trinitrat İsosorbit dinitrat İsosorbit mononitrat Pentaeritritol teranitrat • Doz – dozlam şeması • Uygulama yolu ▫ Amp. – tb. – sl.tb. – flaster – ret.kaps. • Maliyet Yazılanlar önemli değil örnek olarak verilmiş K-ilaç formu • Endikasyon : Anjina pektoris • K-ilaç 1 ▫ ▫ ▫ ▫ İsosorbit dinitrat 5 mg tb. sl. Ağrı başlangıcında 1 tb. dil altına Kontrendikasyonları: glokom, anemi, kafa travması, akut MI, hipertansiyon ve serebral hemorajiler ▫ Yan tesir: baş ağrısı, flushing, postural hipotansiyon ▫ Etkileşim: beta-blokerler, kalsium antagonistleri, trisiklik antidepresanlar, alkol ▫ Fiyat: 40 tb 1.47 TL K-ilaç formu • Endikasyon : Anjina pektoris • K-ilaç 2 ▫ Gliseril trinitrat ▫ 0.4 mg sprey ▫ Ağrı başlangıcında dil altına 1 -2 fıs, nefes tutularak, 30 sn ara ile ▫ Kontrendikasyonları: yetersiz kan dolaşımı, şok, sistolik KB<90 mmHg, kafa travması, glokom, anemi ▫ Yan tesir: baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, refleks taşikardi, postural hipotansiyon ▫ Etkileşim: erektil disfonksiyonda kullanılan ilaçlar, alkol ▫ Fiyat: 250 fıs – 23 TL İlaçların müstahzar formları • Oral ▫ Etkinlik: Farmakokinetik parametrelerden çok etkilenir ▫ Güvenlik: iyi ancak GIS problemi, yemek etkileşimi ▫ Uygunluk: yetişkin, bilinç açık, GIS problemi yok ise ↑, yaşlı, çocuk, bebekde ↓ • Rektal ▫ Etkinlik: emilim belirsiz, hızlı etki ▫ Güvenlik: lokal irritasyon ▫ Uygunluk: özellikle bebek, çocuk ve bulantı kusması olanlarda İlaçların müstahzar formları • Sublingual ▫ Etkinlik: çok hızlı, ilk geçiş etkisi yok ▫ Güvenlik: doz aşımı kolay ▫ Uygunluk: doğru kullanım için eğit • İnhalasyon ▫ Etkinlik: Hızlı etki ▫ Güvenlik: doz aşımı kolay, lokal irritasyon ▫ Uygunluk: eğitim gerektirir ya da profesyonel yardım İlaçların müstahzar formları • Enjeksiyon ▫ Etkinlik: çok hızlı, ilk geçiş etkisi yok ▫ Güvenlik: doz aşımı kolay, sterilite sorunu ▫ Uygunluk: doğru kullanım için profesyoneller tarafından • Topikal ▫ Etkinlik: sistemik etki düşük lokal etki yüksek ▫ Güvenlik: iyi ▫ Uygunluk: Bazı bölgesel uygulamalar zor olabilir Tedavi amaçlarının belirlenmesi • 4 yaşında kız çocuğu, hafifçe beslenme yetersizliği var. Üç gündür kusma olmaksızın sulu ishali var. 24 saattir idrar yapmamış. Fizik muayenede ateşi yok (36.8°C), fakat nabzı hızlı ve cildin esnekliği düşük. • Muhtemel viral enfeksiyon • Dehidratasyon en önemli problemdir çünkü hastada aynı zamanda beslenme yetersizliği de görülmektedir. • Tedavi amacınız (1) dehidratasyonu önlemek ve (2) hastayı rehidrate etmek Burda amaç bağımlılığını kesmektedavi amacını iyi belirlemeliyiz Tedavi amaçlarının belirlenmesi • 44 yaşında erkek hasta. Altı aydır uykusuzluk çekiyor ve size yatmadan önce 5 mg’lık 1 tablet kullanmak üzere diazepam yazdırmak için geliyor. 60 tablet istiyor. • Muhtemel bağımlılık • Bağımlılığın tedavi edilmesi amaçlanmalı, kademeli olarak ilaç kesilmeli, psikiyatrik destek alınmalı K-ilacın uygunluğunun değerlendirilmesi • Etken madde ve dozaj şekli bu hasta için uygun mu? • Standart doz şeması uygun mu? • Standart tedavi süresi uygun mu? K-ilacın uygunluğunun değerlendirilmesi • • • • • • • • Hamilelik Laktasyon Bunlara dikkat ederek seçmemiz laazım ilacı Çocuklar Yaşlılar Böbrek yetmezliği Karaciğer yetmezliği İlaç alerjisi öyküsü Diğer hastalıklar Örnek hasta • 45 yaşında, erkek hasta. Astımı var. Salbutamol inhaler kullanıyor. Birkaç hafta önce esansiyel hipertansiyon teşhisi koydunuz (aralıklı ölçümlerde 145/100 mmHg). Tuzsuz diyet önerdiğiniz halde kan basıncı hala yüksek. Tedavinize bir ilaç eklemek istiyorsunuz- 50 yaşın altındaki hipertansif hastalar için seçtiğiniz K-ilacınız atenolol tablet, 50 mg/gün. • Astımda beta-blokör kontrendike • Diüretikler Örnek hasta • 3 yaşında, kız çocuk. Muhtemelen bir viral enfeksiyon tarafından ortaya çıkarılan akut ve ciddi bir astım atağıyla getiriliyor. Şiddetli solunum güçlüğü (ekspiratuvar "wheezing" var, balgam yok), bir miktar öksürüğü ve hafif ateşi (38.2 °C) var. Öyküsünde ve fizik muayenesinde başka anormallik yok. Böyle bir vaka için seçtiğiniz K-ilacınız salbutamol inhaler. • 3 yaşında inhaler kullanımı çok zor • Subkutan yada im. salbutamol Hastaya bilgi verilmesi • Genelde hastaların % 50'si reçete edilen ilaçları ya doğru uygulayamazlar, düzensiz kullanırlar ya da hiç kullanmazlar. ▫ ▫ ▫ ▫ semptomların geçmesi, yan etkilerin oluşması, ilacın beklendiği kadar etkili olmaması doz şemasının karmaşık olması… Hastaya ilacın kullanımını anlatmalıyız Hastaya bilgi verilmesi • Hastanın tedaviye uyumunu arttırmak için ▫ İyi seçilmiş bir ilaç tedavisi ▫ iyi bir hasta-hekim ilişkisi ▫ önemli bilgi, talimat ve uyarılar için yeterli zaman ayrılması Geçti okursunuz dedi Hastaya bilgi verilmesi • İyi seçilmiş bir ilaç tedavisi ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ geçti olabildiğince az ilaç içermeli, etkisi hızlı başlamalı, uygun bir dozaj şeklinde olmalı mümkün olduğunca az yan etkiye sahip olmalı, doz şeması basit olmalı tedavi süresi olabildiğince kısa olmalıdır Hastaya bilgi verilmesi geçti • İyi bir hasta ve hekim ilişkisi için ▫ hastanın duygularına ve bakış açısına saygı göstermek, ▫ hastayı anlamak ve hastanın tedaviye katılımını sağlamak için onu bir partner olarak görmek gereklidir. Hastaya bilgi verilmesi geçti • Hastalar İlaçları uygun bir şekilde kullanmak için bilgi talimat ve uyarıya ihtiyaç duyarlar. • Yapılan bir çalışmada hastaların %60'ından azının aldıkları ilaçların kullanımını bildikleri ortaya çıkmıştır. • Gerekli bilgiler anlaşılabilir bir dille verilmeli ve bilgilerin özünü anladıklarından emin olmak için hastadan, aldığı bilgileri kendi kelimeleriyle tekrarlaması istenmelidir. Hastaya bilgi verilmesi Okudu maddeleri • 1. İlacın etkileri ▫ ▫ ▫ ▫ İlaç neden gereklidir Hangi semptomlar geçecek, hangileri geçmeyecektir. İlaç etkisi ne zaman başlayacaktır İlaç düzensiz alınırsa ya da hiç alınmazsa ne olması beklenir • 2. Yan etkileri ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Hangi yan etkiler oluşabilir Hasta bunları nasıl fark edecektir Ne kadar sürecektir Ne kadar önemli olacaktır Bunlar için neler yapılabilir Hastaya bilgi verilmesi Okudu maddeleri • 3. Talimatlar ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ İlaç nasıl alınmalıdır İlaç ne zaman alınmalıdır Tedavi ne kadar devam etmelidir İlaç nasıl saklanmalıdır Kalan ilaçlar ne yapılmalıdır • 4. Uyarılar ▫ İlaç ne zaman alınmamalıdır ▫ Azami doz nedir ▫ Tedavinin tümünün uygulanması neden gereklidir Hastaya bilgi verilmesi Okudu maddeleri • 5. Kontrol ▫ Hasta hekime ne zaman tekrar gelmelidir (ya da gelmemeli) ▫ Hangi durumlarda daha önce gelmelidir ▫ Kontrole geldiğinde doktor hastadan hangi bilgileri almak isteyecektir • 6. Her şey açık mı? ▫ Hastaya her şeyi anlayıp anlamadığını sorun. ▫ En önemli bilgileri tekrarlamasını isteyin ▫ Hastanın başka sorusu olup olmadığını sorun Reçete yazılması Reçete yazılması • Sık yapılan hatalar ▫ Anormal karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının göz ardı edilmesi ▫ Önceki ilaç alerjisi hikayesini belirlemede yetersizlik ▫ Yanlış ilaç ismi kullanma ▫ Yanlış ya da yasal olmayan ilaç yazmak ▫ Yanlış doz şekli kullanma ▫ Dozun yanlış hesaplanması (ör, çok yüksek doz yazılması) ▫ Gerekenden fazla toksik ilaç yazılması ▫ Gereksiz bir ilaç yazılması ▫ İlaç-ilaç etkileşmesi oluşturan bir ilacın yazılması ▫ Yeni ilaçların çok kere güvenilir olmayan kaynaklardan öğrenilmesi Tedavinin izlenmesi • Pasif izleme ▫ Hastaya tedavinin etkili olmaması, uygunsuz olması veya çok fazla yan etki ortaya çıkması halinde neler yapması gerektiğinin anlatılması. İzleme hastanın kendisi tarafından yapılır. Örneğin şikayetlerin geçince bırak bu pasif izleme oluyor Tedavinin izlenmesi • Aktif izleme ▫ Tedavinin etkinliğini kendinizin değerlendirmesi için hastanıza bir randevu vermeniz anlamına gelir. ▫ Bunun için hastalığın tipine, tedavinin süresine, ve reçeteye yazdığınız ilaçların miktarına bağlı olarak bir izleme aralığı belirlemeniz gerekecektir. ▫ Tedavinin başlangıcında bu aralık genellikle kısadır; daha sonra gerekirse uzatılabilir. Uzun süreli tedavi verilen her hasta için izleme aralığı en fazla 3 ay olmalıdır Tedavi etkili miydi? • Evet, hastalık iyileşti: Tedaviyi sonlandırın • Evet, fakat henüz tamamlanmadı ▫ Herhangi bir ciddi yan etki ortaya çıktı mı? Hayır, tedavi devam edebilir. Evet: dozu veya ilaç seçiminizi yeniden değerlendirin. • Hayır, hastalık iyileşmedi: Aşağıdaki adımları gözden geçirin ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Tanı doğru mu? Tedavi amaçları doğru mu? K-ilaç bu hasta için uygunmu İlaç doğru reçete edilmiş mi? Tedavi hastaya doğru anlatılmış mı? Etki doğru biçimde izlenmiş mi?
