K-İlaç Seçimi - Dicle Üniversitesi

K-İlaç Seçimi
Yrd. Doç. Dr. İlker KELLE
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Farmakoloji AD
K-işisel-İlaçların seçimi
K-İlaçlar: Sürekli olarak reçete etmek üzere
seçilen ve iyi tanıdığımız ilaçlardır.
Belirli endikasyonlarda öncelikli
seçimlerimizdir.
☼ Hekimlerin çoğu rutin olarak sadece 40-60 ilaç
kullanmaktadır.
En sık karşılaşılan hastalıklara yönelik;
Kurum içi,
Ulusal,
Uluslararası
standart tedavi kılavuzları
bulunmaktadır.

K-İlaç listenizin oluşumu süreci
 Klinikteki hocalar
 Ulusal ve Yerel tedavi şemaları
 İlaç listeleri
kopya edilir
☼ Hastalarınızın iyiliği ve tedavisi
sürecindeki tüm sorumluluklar SİZE aittir.
☼ Uzmanların düşüncelerine ve tedavi
kılavuzlarına başvurun, ancak her zaman
KENDİ ADINIZA düşünün.

“Dışınızda var olan
kanıtlar size bilgi verir.
Ancak, tecrübelerinizin
yerini alamaz”
Sackett ve diğ. Editorials:
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
Br Med J 312: 71-72, 1996

Bu süreçte;
Farmakolojik kavramlar ve verileri kullanın
K-İlaç için kontrendikasyonları
Ciddi yan etkileri
Alternatifleri belirleyin
Hastaya Özel Tedavinin
(K-Tedavi) Belirlenmesi

Amaç ve Kapsam:

K-İlaç seçiminin basamaklarının belli bir
hastalık grubu için uygulanması ve pratikte
kullanımını sağlamak
Hastaya Özel Tedavinin
(K-Tedavi) Belirlenmesi
Öğrenim Hedefleri:
 Hipertansiyon tedavisi için adım adım Kilaç seçme deneyimine aktif olarak
katılacak ve
 Hipertansiyon tedavisinde kullanılan etkili
ilaç moleküllerinin, “etkililik”, ”güvenlilik”,
“uygunluk” ve “maliyet“ açısından
karşılaştırabileceksiniz
Hastaya Özel Tedavinin
(K-Tedavi) Belirlenmesi

K-Tedavi Seçiminde İzlenecek
Basamaklar:


K-İlaç grubundaki ilaç molekülleri için
karşılaştırma tablosu hazırlanması
Tedavi amaçları doğrultusunda belirlenen ilaç
gruplarından molekül tercihlerinin yapılması

(Hangi molekül etkin, güvenli, uygun ve uygun
maliyetli)
Hastaya Özel Tedavinin
(K-Tedavi) Belirlenmesi

K-Tedavi Seçiminde İzlenecek
Basamaklar:



K-İlaç listesinde jenerik ad tercihi yapılması
Seçilen ilaçların “ etkinlik”, “güvenlik”,
“uygunluk” ve “maliyet“ açısından
tanımlanması
İlaç-dışı tedavilerin tartışılması
Hastaya Özel Tedavinin
(K-Tedavi) Belirlenmesi
Doldurulacak Formlar:



Jenerik İlaçlar İçin Rasyonel Tedavi
Optimizasyon Analizi Karşılaştırma Tablosu
Molekül Özellikleri Analiz Tablosu
K-İlaç Formu
Rasyonel Tedavi Optimizasyon Analizi Karşılaştırma
Tablosu
Molekül Özellikleri Analiz Tablosu
K-İlaç Formu
☼ Asla unutulmamalı
En son çıkan ve en pahalı olan ilaç her
zaman en iyi,
en güvenilir,
en iyi maliyet-etkinlik oranına
sahip olmayabilir.
☼Meslektaşlarınızın,
İlaç mümessillerinin,
Eczacıların güdümüne girmemek için,
seçimlerinizi etkililik, güvenlilik,
uygunluk ve maliyet değişkenleri
bakımından değerlendirmeniz ve listenizi
güncelleştirmeniz gerekmektedir.
K-İlaç seçim prensipleri
1- Hastalığın tanımlanması

Genel bir durum-HT, ASKH, İYE- için ilk akla
gelecek ilaç seçilir.
Bunun için hastalığın patofizyolojisi iyi
bilinmeli ve buna göre hastanın problemi
tanımlanmalıdır.
2- İlaç ile neyin başarılmak istendiğinin
tanımlanması
Ör: Diyastolik kan basıncını düşürmek,
anksiyeteyi gidermek gibi…
3- Etkili ilaç gruplarının listesi yapılması
On binlerce farklı ilaca karşılık yaklaşık
70 farmakolojik grup bulunur…
Etkili ilaç gruplarının belirlenmesinde iki
kaynak;
Kılavuzlar –yerel, ulusal, uluslararası
Farmakoloji referans kitapları
☼ SONUÇ: Pek çok durum için etkili yalnızca
2-4 ilaç grubu olduğu ortaya çıkar.
4- Kriterlere göre etkili bir ilaç grubunun
seçilmesi
Grupların karşılaştırılmasında: Etkililik,
Güvenlilik,
Uygunluk,
Maliyet
bilgilerine ihtiyaç duyulur.
Temel ilaçlar seçim kriterleri –
DSÖ-Öncelik etkililiği ve güvenliliği kanıtlanmış
ilaçlara verilmelidir.
-Hakkında yeterli bir bilimsel veri bulunan
ilaçlar seçilmelidir.
-İlaç uygun kalite standartlarında olmalıdırsaklama, stabilite, biyoyararlanım-
Bizi (hekim-firma) ne bekliyor???




1991–1993 arasında ►tıbbi bilgi paylaşımı
5-10 dk çalışma (plastik kalemler)
Günümüzde tek hedef satış mantığı
Sadece Uzm. tarafından yazılan Kinolon…
Pratisyene kolay yazdırılır, kolay ulaşılır,
Firmalar ne yapıyor?



Roche, Novartis; biyo-teknoloji ve high-tech
ilaçlar peşinde…
Konvansiyonel ilaç araştırmaları; Çin –
Hindistan…
Merck, Schering, Pfizer;


Eldeki ilaçlar için yeni hastalıklar..(seksüel
disfonksiyon, erkek osteoporozu)
Mevcut ilaçların endik.’nı genişletmek


Ör: Antipsikotikler – Demans, Statinler – Alzheimer, vs,…….
Yeni kombinasyonlar(Yeni ilaç???); NSAID+PPİ,
NSAID+triptanlar,…………
Firmalar ne yapıyor?




Dünya Bankası yolsuzluk Dosyası….
Temmuz 2004; Amerikan Kalp Cemiyeti,
NIH, ACC; lipid ve kolesterol rehberi ister..
9 kişilik bir komisyon (diyetisyen,
kardiyolog, farmakolog)
7 tanesi statin üreten 5 Firmanın üçünden
para almışlar…
Ezetimib (Zetia): 2009’a kadar
kullanmayın!




Barsaktan kolesterol emilimini önlüyor..
Simvastatin ile kombine (Vyotrin); 2004…
Rabdomiyoliz….
Tek başına iyi (!); kombine formu daha
şimdiden daha sakıncalı….
Pregabalin: 2012’ye kadar
bekleyin!




2004’te diyabetiklerde nöropatik ağrı ve
post-herpetik nevralji için FDA onayı aldı…
Gabapentin’e üstünlüğü yok!
Görme bozuklukları………
Kaza ile yaralanmada 9 kat artış…
Sitagliptin: 2014’e kadar bekleyin!




Tip II DM’da kan şekeri kontrolünü
iyileştirmede kullanılıyor..
Kreatininde yükselme..
Depresyon
ÜSYE…..
☼ 7 YIL KURALI ☼
KETEK (Telitromisin)




Ketek: 10 x 400 mg ► 45,3 YTL
Amoksisilin + Klavunat: 14 x 1000 mg ► 14,5
YTL
Klaritromisin: 14 x 500 mg ► 25 YTL
Eritromisin: 16 x 500 mg ► 8,5 YTL
DİKKAT!!!!!!!!!!!..............



Acomplia (Rimonabant)Aventis…
1-2 yılda %5 kilo kaybı+diyet+egzersiz
%50 anksiyete ve depresyon, %30 GİS
irritasyonu, %20 erektil disfonksiyon…



DM ve Obesite tedavisi
Sigara ve Alkol bırakma
METABOLİK SENDROM…
☼Dünya Diabet Cemiyeti ve Amerikan Diabet Cemiyeti,
böyle bir hastalığın olmadığını söylüyor!!!.........
DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Vioxx ve Celebrex ►
KARDİYOTOKSİSİTE ve İNME!!!!!.....

Sadece Vioxx için ABD’de 27 000’nin
üzerinde dava sürmekte……
Antidepresanlar etkili mi?
Şubat 2008; www.plosmedicine.org
 Plaseboya karşı yeni kuşak AD’ın
(SSRI)klinik açıdan anlamlı bir üstünlüğü
yok! (%5-15); kısmen çok şiddetli
depresyonda….
☼ Alternatif tedaviler yetersiz kalmadığı
sürece yeni kuşak AD’ın reçete edilmesi
önerilmiyor….

Antidepresanlar etkili mi?
2000 yılından itibaren FDA; Amerika’da 46
anormal davranış, 28 okulda öğrenci
öldürülmesi, 50 karayolu faciası, 10 uçak
faciası, 580 cinayet, 180’den fazla intihar,
vs,…..rapor ediyor.
 Ve son olarak da annesini öldüren kız
antidepresan kullanıyor!!!
☼ Prozac; hızla enerjiyi yükseltir, düşünce daha
sonra düzelir…….

Firma-Bürokrat-Akademisyen
işbirliği ve Türkiye




Vytorin (Inegy); Ezetimib + Simvastatin
Tek başına Simvastatinden daha az etkili…
Daha fazla yan etkili
Bütün Dünya’da böyle bilinirken;
Ülkemizde kutusu 91 YTL’den satılıyor…
DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Akut kroner Sendrom sonrasında
klopidogrel reçetelenen 8200 hastada
yapılan gözlemsel çalışma sonuçlarına
göre; Akut Kroner Sendrom sonrasında
yalnızca klopidogrel kullanan hastalara
oranla, klopidogrel ile birlikte proton
pompa inhibitörlerini kullanan hastalarda,
hastaneye tekrar yatış ve mortalite daha
sık görülüyor
DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Plavix’in biyolojik olarak antitrombotik etki
göstermesi için, öncelikle vücutta etkin
şekle geçmesi gereken bir “ön-ilaç”
olduğundan, bu metabolizasyonu
etkileyecek ilaçlarla birlikte alınmasının,
aktivitesinde azalmaya neden olacağına
dikkat çekildi.
DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Özellikle, bazı raporlarda yer aldığı üzere,
proton pompa inhibitörlerinin (PPI’s)
Plavix’i daha az etkili hale getirdiği
iddialarına dikkat çekilerek, ilacın mide
irritasyonu yan etkisi nedeniyle bu tür
ilaçlarla (omeprazol, lansaprazol,
pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol)
birlikte kullanımının yaygın olduğu
belirtildi.
DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Açıklamada, anti asitler ve H2 blokerlerinin
(famotidin,ranitidin,axid gibi) böyle bir
azaltıcı etkilerinin bulunduğuna dair bir
kanıt bulunmadığı ifade edildi.
DİKKAT!!!!!!!!!!!..............

Gastrointestinal bozukluklarda
metoklopramidin kronik kullanımı, bazı
hastalarda ilacın kesilmesinden sonra bile
tardif diskineziye (vücudun istem dışı,
tekrarlayan hareketleri) neden olduğu
anlaşıldı.

İlacın üç aydan daha fazla süre
kullanılmaması istendi.
☼ DİKKAT: Tedavi maliyeti ve özellikle de
Maliyet-Yarar oranı temel seçim kriteridir.
Her zaman birim maliyeti yerine toplam
tedavi maliyetine bakılmalıdır.
6 ilaç; 75 milyon reçete; 8,1 milyar
dolar






Selekoksib (Celebrex)►artrit ve ağrı
Donezepil (Aricept)►Alzheimer hst.
Esomeprazol (Nexium)►GÖR..
Montelukast (Singulair)►Saman nezlesi, BA
Valdekoksib (Bextra)►artrit ve ağrı
Drospirenon+Östradiol (Yasmin 28)►OKS
6 ilaç; 75 milyon reçete; 8,1 milyar
dolar






Selekoksib► İbuprofen ve naproksen
Donezepil►Alzheimer hst.
Esomeprazol► Omeprazol
Montelukast►Loratidin, Triamsinolon
Valdekoksib► İbuprofen ve naproksen (cilt)
Drospirenon+Östradiol►Aviane (benzeri) (K+)
Etkililik:
Çoğunlukla etkililik temel alınarak seçim
yapılır.
Yan etkiler ise ancak ortaya çıktıklarında
önemlidir.
Güvenlilik:
K-İlacınızın da yan etkileri vardır.
Hastanelere başvuruların %10 u ilaçların yan
etkilerinden kaynaklanmaktadır.
Birçok olguda neden yanlış ilaç ve-veya
dozdur –HEKİM FAKTÖRÜ_
Uygunluk:
Kontrendikasyonlar,
Ko-morbidite,
Hastanın durumu,
Hamilelik ve emzirme dönemi,
Yiyecekler ve ilaçlarla etkileşim,
Yaş –çocuklar, yaşlılar; tablet ve sıvı
formülasyonlar….
göz önünde bulundurulmalıdır…
Maliyet:
K-İlacınız sayılan kriterler bakımından
en uygun ilaç, fakat aynı zamanda da en
pahalı ilaç olabilir ve temin edilemeyebilir.
İlacınız ödenmiyor yada kısmen
ödeniyor olabilir.
Çok sayıda ilaç yazıldığında en önemli
husus, hangi ilacın gerekli olduğuna ancak
ve ancak hekimin karar verebileceğidir.
5- K-İlacın seçilmesi
- Bütün gerekli bilgi ve doküman temin edilir.
- Etken madde seçimi yapılır –jenerik isim-, ilaç grubu seçimi
gibidir.
Tedavi maliyeti göz önünde bulundurulur.
- Standart doz şeması seçilir.
Hastanın yaşı,
metabolik süreçler,
farmakokinetik süreçler
Doz; 2-4 kez, 30-90 mg…
Yükleme dozu-Yavaş yavaş artırılan doz
şeklinde
- Standart bir tedavi süresi seçimi;
Ömür boyu –DM, HT… ya da 3 gün – 3 hafta; Sistit,
Bruselloz…
Toplam doz; doz şemasına ve tedavi süresine göre…
Tedavi süresi bilinmiyor ise izlem aralıkları önem
kazanır.
2 haftada1; HT…2 haftalık reçete…
☼ Kronik bir hastalıkta izlem aralığı en fazla 3 ay olmalıdır…
Özetlenecek olursa;
1- Hastalığın tanımlanması
2- Tedavi amaçlarının belirlenmesi
3- Etkili ilaç gruplarının listesinin yapılması
4- Kriterlere göre etkili bir ilaç grubunun seçilmesi
Etkililik
Güvenlilik
Uygunluk
Maliyet
Grup 1
Grup 2
Grup 3
5- K-İlacın seçilmesi
Etkililik
Güvenlilik
İlaç 1
İlaç 2
İlaç 3
SONUÇ:
 Etken madde ve dozaj şekli:
 Standart doz şeması:
 Standart süre:
Uygunluk
Maliyet
K-İlaç ve K-Tedavi
Her hasta için ilaç tedavisi gerekli değildir.
Öğüt ve bilgi vermek,
Egzersiz,
Diyet,
Sevk…
☼ K-İlaç seçimindeki Etkililik, Güvenlilik, Uygunluk
ve Maliyet kriterleri,
K-Tedavi seçiminde de önemlidir…
Ör: Konstipasyon, çocukta hafif dehidratasyon,
yüzeyel açık yara…

Olgu Değerlendirme ve
Reçeteleme
Amaç
Kapsam
Öğrenim Hedefleri
Hipertansiyon Olgu Tartışmaları
Doldurulacak Formlar
Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

Görev 1: Tedavi Planına Karar Vermek
Amaç:

Farklı şikayetleri olan hipertansiyon hastalarını
K-ilaçla tedavi etmek
Kapsam:

Hipertansiyon hastalarının K-ilaçlarla nasıl
tedavi edileceği ve K-ilacın hastaya
uygunluğunu değerlendirmek için neler
yapılması gerekir.
Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

Öğrenim Hedefleri:
Hastanın problemini tanımlayacak
 Tedavi amaçlarını belirleyecek
 K-ilacın uygunluğunu (aktif madde, doz
şeması, tedavi süresi) değerlendirecek
 Reçete yazarak tedaviye başlayabilecektir

Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme

Hipertansiyon Olgu Tartışmaları

K-ilaç tedavisinin uygunluğunu doğrulayın
(Değilse yeni tedavi planı yapın)
Reçete yazın, uyarıları ve gerekli bilgileri
hastaya anlatın, kontrol için randevu verin
 Tedavinin devamı, değiştirilmesi, durdurulması
kararlarının ne zaman verilmesi gerektiğini
belirleyin
 İlk tedavi başarısız olursa ne yapacağınızı
belirleyin

Olgu Değerlendirme ve Reçeteleme
Farmakoterapi Takip Formu
 Farmakoterapi Değerlendirme Formu
 Reçete

Farmakoterapi Takip Formu
Farmakoterapi Takip Formu
Farmakoterapi Takip Formu
Küçük bir hatırlatma……

Önce Sizi ve yaptıklarınızı inkar ederler...
 Sonra üzerinize gülerler…
 Sonra da Sizinle savaşırlar (Doktor,
Eczacı, vs…)
☻SONUNDA SİZ KAZANIRSINIZ!
Teşekkürler