İLAÇLARLA TEDAVİDE STRATEJİLER (GENEL İLKELER)

AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Yrd. Doç. Dr. Devrim DEMİR DORA
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı
İLAÇ NEDİR?
İLAÇ
Hastalığı
 Tedavi etmek ve/veya önlemek,
 Teşhis koymak veya
 Bir fizyolojik fonksiyonu
düzeltmek, düzenlemek veya değiştirmek
amacıyla insana / hayvana uygulanan
doğal ve/veya sentetik kaynaklı
etkin madde veya maddeler kombinasyonu
İLAÇ ETKİSİNİN TEMEL ÖZELLİKLERİ
 SEÇİCİLİK (SELEKTİVİTE)
İlacın sadece kullanılış amacı ile ilgili hücre veya
yapılardaki belirli biyolojik olaylara etki yapması
 ETKİNİN GEÇİCİ OLMASI
 DOZA BAĞIMLILIK
İLAÇ
UYGULAMALARINDA
GENEL
KURALLAR
İlaç uygulamalarında genel kurallar
UYGUN
1. Hasta
2. İlaç
3. Doz
4. Yol
5. Zaman
6. Fiyat
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
 Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya
Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır
 Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre;
uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve
kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır*
*Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya,
WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
 Dünya Sağlık Örgütü’nün tahminlerine göre;
 ilaçların %50′sinden fazlası uygun olmayan şekilde
- reçetelenmekte,
- temin edilmekte
- satılmakta
 hastaların yarısı yanlış şekilde kullanmakta
AMAÇ
 Sağlık hizmeti kalitesini artırmak
 Tedavi maliyetlerini azaltmak
 Bilinçsiz ilaç tüketimini engellemek
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
İlaç kullanımında özensiz davranılması
Çiğneme
Bölme
Kırma
Uygulama yolu
Uygulama süresi
Uygulama dozu
Doz aralıkları
İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı
Gerekmediği halde çoklu ilaç kullanımı
İlaçların su yerine başka içeceklerle alınması
Süresi geçmiş ilaçların kullanılması
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
Yanlış tanı
Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi
İlaç advers-yan etkilerinin ihmal edilmesi
Gereksiz antibiyotik tedavisi, vitamin kullanımı
Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı
İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi
Hekim önerisi dışında uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
SONUÇLARI
Hasta Düzeyindeki Sonuçları
İstenmeyen etki riskinde artış
İlaçlara karşı direnç gelişmesi
İlaç etkileşmeleri olasılığında artış
Hastalığın tedavisinde yetersiz kalınması
Hastalıkların tekrarlaması ya da uzaması
Hastaların tedaviye uyuncunun azalması
Gereksiz tedavi maliyeti, işten kalma ve kazanç kaybı
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
SONUÇLARI
Toplumsal Düzeydeki Sonuçları
 İş gücü kaybı
 Gereksiz tedavi maliyetleri
 Toplum sağlığına zararlı etkiler (antibiyotik direnci)
Akılcı Olmayan Reçeteleme Sebepleri
 Hasta baskısı
 Zaman yetersizliği
 Firma tanıtım elemanlarının baskısı
 Çok sayıda ürün ve jenerik varlığı
CDC, 2000; Clin Pharm & Ther, 2003; Patient Education and Councelling, 2002
AKILCI İLAÇ KULLANIMI SORUMLULARI
 Üretici
 Hekim
 Eczacı
 Hemşire
 Diğer sağlık personeli
 Hasta/ hasta yakını
Bilinçsiz ve yanlış tüketim
 Toplum *
 %45 kendi kendine antibiyotik
kullanıyor
 %16’sı şikayetleri geçince
kesiyor
 %81’i soğuk algınlığı için
antibiyotik gerektiğini
düşünüyor
*Büke C, ark. IJAA, 2003
AİK-TANI VE TEDAVİ - 1
 Hastanın sorununun tanımlanması
 Hekim tarafından doğru tanının konulması
 İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin
tanımlanması
 Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve
değerlendirilmesi
maliyetinin
AİK - TANI VE TEDAVİ - 2
 Tedavinin başarısı
değerlendirilmesi
ve
hastanın
uyuncunun
 Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların
seçimi
 Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi
 Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin
belirlenmesi, uygun reçetenin yazılması
AİK - TANI VE TEDAVİ - 3
 Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas
alınmalıdır
 Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında
bilgilendirilmelidir
ÖZEL GRUPLAR
 Çocuklar
 Yaşlılar
 Hamilelik ve emzirme dönemindeki
kadınlar
 Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan
hastalar
 Kronik hastalığı olanlar
 İlaç ve besin alerjisi öyküsü olanlar
SORGULAMA
 Kronik rahatsızlıklar
 Kullanılmakta olan ve en son kullanılan ilaçlar
 Gıda takviyesi ve bitkisel ürünler
 Alerjik durumlar
 Gıda
 İlaç
BİLGİLENDİRME
 Tedavinin gidişi
 İlaçların olası yan etkileri
 Besin ve ilaç etkileşimleri
 Tedavi süresince yapılması/yapılmaması gerekenler
 Kontrol randevusuna gerek olup olmadığı
ANLATMA – ANLAMA
DOĞRU UYGULAMA
 Nasıl ?
 Hangi dozda ?
 Hangi sıklıkta ?
 Ne kadar süre ?
 Saklama ?
İLAÇ KULLANIMI
 Çiğneme
 Kırma
 Bölme
 Suda veya başka sıvıda çözme
İLAÇ KULLANIMI
 Doğru uygulama
 Aç/tok kullanım
 Kulanım süresi
 Kullanım zamanı
 Yarıda kesme
 Doz atlama ve değişikliğe gitme
SAKLAMA
 Ambalaj ve kullanma talimatında belirtilen
saklama koşullarına uyulmalıdır
SAKLAMA
Kullanılan saklama koşulları:









25°C/30°C altında oda sıcaklığında saklayınız
2°C-8°C arasında (buzdolabında) saklayınız
Dondurucu içerisinde saklayınız
Soğutmayınız / dondurmayınız
Orijinal ambalajında saklayınız
Orijinal kabında ışıktan koruyarak saklayınız
Kabı dış kartonun içerisinde tutunuz
Kabı sıkıca kapatınız
Herhangi bir özel saklama talimatı yoktur
SAKLAMA
 İlaçlar çocukların göremeyeceği, ulaşamayacağı
yerlerde, ışıktan ve nemden korunarak ve ambalajında
saklanmalıdır
 Son kullanım tarihi kontrolü yapılmalıdır
SAKLAMA
Uygun saklama koşullarında saklanmayan
veya son kullanım tarihi geçmiş ürünler kullanıldığında:
 Etkinlik azalabilir
 İstenmeyen bozulma ürünleri oluşabilir
 Zehirlenme meydana gelebilir
 Yan etki görülme sıklığı veya şiddeti artabilir
SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER
 Soğuk zincir, üretildiği andan tüketileceği ana kadar
+2°C ile +8°C arasında korunması gereken ürünlerin
saklama ve taşıma koşullarını ifade eder
 Saklanmasından
uygulanmasına
kadar
tüm
aşamalarda daha fazla özen isteyen ürün grubudur
 Taşıma sırasında kullanılan yalıtımlı taşıma kabı ile
birlikte soğutucuya yerleştirilirse uygun soğutma
sağlanabilir
SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER
 Soğuk zincir ürünler dondurulmamalıdır
 Kesinlikle dondurucuda saklanmamalıdır
SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER
 Dondurucudan çıkartılan buz akülerinin, ürüne doğrudan
teması ile ürünün donma riski artmaktadır
 Donmaya duyarlı ürünlerde Dünya Sağlık Örgütü’ nün de
tavsiyesi olan soğuk su aküsü (buzdolabında soğutulmuş
su aküsü) kullanılarak taşıma sağlanırsa donma riski de
önlenmiş olacaktır
No ice, no freeze!
AKILCI İLAÇ YAZMA SÜRECİ
Akılcı İlaç Yazma Süreci
1. Problemin tanımlanması
2. Tedavi amaç(ları)nın belirlenmesi
3. Etkili ilaç gruplarının listelenmesi
4. Doğru ilacın seçilmesi
 Etkinlik  Güvenlik  Uygunluk  Maliyet
5. Kriterlere göre “uygun” ilaç seçilmesi (MAUA)
Kişisel (K) ilaç seçimi
(MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis; Çok amaçlı kullanım analizi)
6. Hastaya gereken bilgi ve uyarıların söylenmesi






İlacın etkileri
Yan etkileri
İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin talimatlar
Uyarılar
Kontrol
Hastaya herşeyin açık olup olmadığının sorulması
7. Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması)
Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi
Hangi ilaç doğru ilaç?
Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi
MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis
Çok amaçlı kullanım analizi
 Etkinlik
 Güvenlik
 Uygunluk
 Maliyet
DOĞRU İLAÇ SEÇİMİ
ETKİNLİK
GÜVENLİK
UYGUNLUK
MALİYET
Klinik çalışmalarda aynı endikasyonda
etkili olduğunun kanıtlanması
• İlaç yan etkileri
• İlaç-ilaç etkileşimleri
• Hasta uyuncu
• Kontrendikasyonlar
(gebelik, diğer hastalıklar vb)
• En ucuz ilacın seçilmesi
İlaçlarla tedavide akla gelecek sorular:
- Hangi ilaç ?
- Nasıl bir doz aralığı seçilmeli ?
- Tedavi ne kadar sürmeli ?
- Tedavide nelere dikkat edilmeli ?
İlaçların etkisini değiştiren faktörler









İlacın veriliş yolu
İlacın veriliş zamanı
Vücut ağırlığı
Yaş
Eliminasyon organlarının hastalıkları
Cinsiyet
Genetik faktörler
Tolerans
Diğer ilaçların vücutta bulunması
İlaçla tedavide strateji olarak:
1-Standart bilgiye göre doz uygulamak ve tekrar hastayı
görmek gereğini duymamak
2-Deneme yanılma yöntemi
3-Ufak dozlarda başlayıp tolere edilebilir yan etkiler ortaya
çıkıncaya kadar dozun artırılması
4-Biyokimyasal, hematolojik, bakteriyolojik ve endokrin
testlerle yanıtın izlenmesi
5-Plazma ilaç konsantrasyonunun izlenmesi
Başarılı bir ilaç tedavisi için:
 Hedef konsantrasyona ulaşılması gerekmektedir
Tedaviye yanıt alınamama nedenleri
 uyunç bozukluğu
 biyoyararlanım azlığı
 beklenmeyen hızlı eliminasyon
 ilaca karşı farmakodinamik rezistans
Terapötik İlaç İzlemi (Therapeutic Drug Monitoring-TDM)
bir hastanın plazma ilaç düzeylerinin optimal terapötik
sınırlar içinde olup olmadığını saptamada klinikte
faydalı ve değerli bir yoldur.
Uyunçsuzluk nedenleri
 Hastanın ruhsal durumu
 Zihinsel yetenekleri
 Kültür düzeyi
 Sağlığı ve hastalığı üzerinde gösterdiği titizlik
 Çevresinde hastalığı ile ilgilenen bir yakınının
bulunup bulunmadığı
 Kullandığı ilaç sayısı
 İlacın alınış sıklığı ve zamanı
 İlacın yan etkileri
Uyunçsuzluk nedenleri
 Hekime olan güveni
 İlacın nasıl alınacağı hakkında yapılan açıklamanın
yeterlilik derecesi
 Hastalığın yaşamını tehdit edip etmediği
 Hastanın yaşı
 Belirgin bir semptom vermeyen hastalıklarda veya
profilaksi amacıyla ilaç kullanılması
 İslam ülkelerinde Ramazan ayında oruç tutulması
Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması
Genetik faktörler:
 Genetik olarak saptanan yavaş veya hızlı
metabolizma olasılığı plazma ilaç konsantrasyonları
devamlı düşük veya yüksek olan bir hastada göz
önünde bulundurulmalıdır
 Genetik olarak hızlı ilaç metabolizma insidansı
yavaş ilaç metabolizma insidansına göre daha
fazladır
Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması
İlaç-İlaç Etkileşimleri:
Özellikle farklı sınıftan çoğul ilaç
tedavisi alan hastalarda
nisbeten sık görülür
Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması
İlaç-Besin Etkileşimleri:
 Toksik etki
 Etkisizlik
Hastalık:
 İlaç konsantrasyonları mevcut patofizyolojiye
bağlı olarak artar veya azalır
 Hastalık ilacın klirensini değiştirebilir
İlaç klirensindeki değişikliklere örnekler:
 Gastrointestinal bozukluk sonucu ilacın
absorbsiyonunda değişiklik
 KC hastalığı
 Konjestif kalp yetmezliği
 Üremi
Yaş:
 Yaşla ilgili değişiklikler hem tedaviyi ve hem de plazma
ilaç konsantrasyonunu yorumlamayı zorlaştırır
 Çocuklar genelde ilaçları yetişkinlere göre 2 kat daha
fazla metabolize eder. Bu nedenle aynı terapötik etkiyi
elde etmek için daha yüksek idame dozları gerekir
 Yaşlılar, ilaçları yetişkinlere göre daha yavaş metabolize
eder. İlaç dağılımındaki değişiklik 70 yaş üzerindeki
hastalarda belirgindir
Çoklu İlaç Tedavisi:
 Çoğul hastalık durumlarının tedavisinde istenilen terapötik
etkiye ulaşmak için multipl ilaç tedavisi gerekir
 Bu hastalarda rejime ikinci ve üçüncü ilaç ilave edildiğinde
yeni denge durumunu değerlendirmek için ilaç
konsantrasyonları izlenmeli, ilaç etkileşimlerinin gelişebilme
olasılığı saptanmalıdır
Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi
MAUA: Çok amaçlı kullanım analizi
 Etkinlik
 Güvenlik
 Uygunluk
 Maliyet
Çok yönlü analiz (MAUA)
Etkinlik
Genel
Güvenlik
Etkinlik
%
%
Güvenlik
%
%
25
25
Uygunluk Maliyet TOPLAM
Uygunluk Maliyet TOPLAM
%
%
% 100
%
%
% 100
25
25
100
Çok yönlü analiz (MAUA)
Etkinlik
%
Güvenlik
%
Uygunluk
%
Maliyet
%
TOPLAM
% 100
Genel
25
25
25
25
100
Bakteriyel
Sistit
30
20
30
20
100
Bakteriyel
Menenjit
80
20
0
0
100
Çok yönlü analiz (MAUA)
Etkinlik
%
Güvenlik
%
Uygunluk
%
Maliyet
%
TOPLAM
% 100
Bakteriyel
Menenjit
80
20
0
0
100
Penisilin
3
5
3
3
3. Kuşak
SS
5
4
5
2
Çok yönlü analiz (MAUA)
Bakteriyel
Menenjit
Penisilin
3. Kuşak
SS
Etkinlik
%
Güvenlik
%
Uygunluk
%
Maliyet
%
TOPLAM
% 100
80
20
0
0
100
3
5
3
3
3x0.8=2.4
5x0.2=1.0
3x0.0=0.0
3x0.0=0.0
3.4
5
4
5
2
5x0.8=4.0
4x0.2=0.8
5x0.0=0.0
2x0.0=0.0
4.8
K-İlaç Seçimi Örneği
Akut Nonkomplike Sistit
Akut Nonkomplike Sistit
ETKİNLİK
%40
GÜVENLİK
%30
UYGUNLUK
%15
MALİYET
%15
TOPLAM
%100
Akut Nonkomplike Sistit
ETKİNLİK
%40
TMP-SMX
FOSFOMYCİN
NİTROFURANTOİN
BETA LAKTAM
FLUOROKİNOLONLAR
GÜVENLİK
%30
UYGUNLUK
%15
MALİYET
%15
TOPLAM
%100
Akut Nonkomplike sistit
ETKİNLİK
%40
GÜVENLİK
%30
UYGUNLUK
%15
MALİYET
%15
TMP-SMX
2
5
4
4
FOSFOMYCİN
5
4
5
3
NİTROFURANTOİN
5
5
4
5
BETA LAKTAM
2
4
4
3
FLUOROKİNOLONLAR
3
3
4
4
TOPLAM
%100
Akut Nonkomplike Sistit
ETKİNLİK
%40
GÜVENLİK
%30
UYGUNLUK
%15
MALİYET
%15
TOPLAM
%100
TMP-SMX
2
5
4
4
3.5
FOSFOMYCİN
5
4
5
3
4.4
NİTROFURANTOİN
5
5
4
5
4.85
BETA LAKTAM
2
4
4
3
3.05
FLUOROKİNOLONLAR
3
3
4
4
3.3
Reçete Yazımı
Hastaya gereken bilgilerin verilmesi
 İlacın etkileri
 Yan etkileri
 İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin
talimatlar
 Uyarılar
 Kontrol
 Hastaya herşeyin açık olup
olmadığının sorulması
ANLATMA-ANLAMA-DOĞRU UYGULAMA
 NASIL?
 HANGİ DOZDA?
 HANGİ SIKLIKTA?
 NE KADAR SÜRE ?
 SAKLAMA?
 12 Ekim 2010: Sağlık Bakanlığı Akılcı İlaç Kullanımı Birimi
19 Mart 2012: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi
ÇOK İLAÇ DEĞİL, DOĞRU İLAÇ İYİLEŞTİRİR
TEŞEKKÜRLER