Hemostaz ve Pıhtılaşma

HEMOSTAZ VE KAN PIHTILAŞMASI


Hemostaz, kan kaybının önlenmesi anlamına gelir.
Bir damar zedelendiği ya da yırtıldığında damar
duvarı ve kandaki çeşitli mekanizmalar harekete
geçerek kanın damar dışına çıkmasını engeller ve
hemostaz sağlanır.
Hemostazdaki mekanizmalar
1- Damar spazmı,
2- Trombosit tıkacı oluşumu,
3- Kanın koagülasyonu sonucu, kan pıhtısı
oluşumu,
4- Fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle
damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılmasıdır.
Araşidonik asitten prostaglandin meydana gelişi
Araşidonik asit
Siklooksijenaz
aspirin ve indometazin bu enzimi bloke ederler
ve prostaglandin şekillenmesini önlerler
PGC2 ve PGH2
(Cyclic endoreroksitler)
Prostasiklin sentetaz
(endotelium hücrelerinde bulunur)
PGI2
(trombosit agregasyonunu önler)
tromboksan sentetaz
(trombositlerde bulunur)
TROMBOXAN A2
(trombositleri agrege eder)
PIHTILAŞMA MEKANİZMASI




Kan ve dokularda pıhtılaşmayı etkileyen birçok
faktör bulunmaktadır.
Bunlar prokoagülan (pıhtılaşmayı sağlayan)
ve antikoagülanlar (pıhtılaşmayı inhibe eden)
Kan pıhtılaşması bu iki grup madde arasındaki
dengeye bağlıdır.
Normalde antikoagülanlar baskındır ve kan
pıhtılaşmaz; fakat damar zedelendiğinde
prokoagülanlar baskın hale gelir ve pıhtı oluşur.
Pıtılaşmada Genel mekanizmalar
1- Damarın yırtılması ya da kanın kendisinin
hasarlanmasına cevap olarak gelişen kimyasal
reaksiyonlar sonucu, protrombin aktivatörü
denen bir kompleksin oluşumu.
2- Protrombin aktivatörünün etkisiyle protrombinin
trombine dönüşümü.
3- Trombinin fibrinojeni fibrin iplikçiklerine
çevirmesi ve fibrin iplikçiklerinin trombositler, kan
hücreleri ve plazmayı da içine alarak pıhtı
oluşturması.
Protrombin ve trombin






Protrombin 68.700 mol. ağır.da, α2 globulin
yapısında bir plazma proteinidir. KC’de sentezlenir.
Plazma konsantrasyonu ~ 15 mg/dl’dir.
Kolayca daha küçük bileşiklere parçalanabilir.
Bunlardan biri mol. ağır. 33.700 olan trombindir.
Sentezi için K vitaminine gereksinim vardır.
K vit. eksikliği ve bazı KC hastalıklarında protrombin
düzeyi, kanamaya neden olacak kadar düşebilir.
Fibrinojenin fibrine dönüşümü




Fibrinojen plazmada bulunan yüksek molekül
ağırlıklı (340.000) bir proteindir.
Miktarı 100-700 mg/dl dir. Karaciğerde yapılır.
İnterstisyel sıvılara geçişi çok azdır. Dolayısıyla
interstisyel sıvı pıhtılaşmaz.
Kapiller permeabilitenin arttığı durumlarda fibrinojen
pıhtılaşmaya yetecek miktarda doku sıvısı içine
geçerse bu sıvılar da pıhtılaşır.
Fibrin oluşumunda trombinin etkisi



Kan pıhtısının oluşması
Pıhtı retraksiyonu (büzüşmesi)- serum
Pıhtı oluşumunun kısır döngüsü
Pıhtılaşmanın başlaması: protrombin
aktivatörü oluşumu

Protrombin aktivatörü birbirleriyle sürekli etkileşim
halinde olan iki yolla oluşturulur;
1- Damar duvarı ve çevresindeki dokuların
travmaya uğramasıyla başlayan ekstrensek yol,
2- Kanın kendi içinde başlayan intrensek yol.
Faktör I
Faktör II
Faktör III
Faktör IV
fibrinojen
Protrombin
Doku faktörü
Kalsiyum
Faktörü
Faktör-3
Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan ekstrensek yol
Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan intrensek yol
Ekstrensek ve intrensek yollar arasındaki
etkileşim




Ekstrensek ve intrensek yol aynı anda başlar.
Doku faktörü ekstrensek yolu başlatırken, faktör
XII ve trombositlerin damar duvarındaki kollejenle
teması intrensek yolu aktive eder.
Ekstrensek yolun doğası patlayıcıdır. Pıhtılaşma 15
sn gibi kısa bir sürede oluşabilir.
İntrensek yol daha yavaş gelişir; pıhtılaşmanın
oluşması için 1-6 dk.ya gereksinim vardır.
Normal damar sisteminde pıhtılaşmanın
önlenmesi, intravasküler antikoagülanlar
1- Endotelin düzgünlüğü; intrensek pıhtılaşma
sisteminin aktivasyonunu önler,
2- Glikokaliks tabakası; pıhtılaşmanın
aktivasyonunu engeller,
3- Trombomodulin; trombini bağlar.
4- Trombomodilin-trombin kompleksi; protein
C'yi aktive eder bu da, faktör V ve VIII'i inaktive
ederek antikoagülan etkinlik gösterir.
Fibrinin antitrombin etkinliği ve
antitrombin III

Kanındaki en önemli antikoagülanlar trombini
kandan uzaklaştıranlardır. Bunların arasında en
güçlü etkinlik gösterenler:
1- Pıhtılaşma işlemi sırasında oluşan fibrin
iplikçikleri,
2- antitrombin III veya antitrombinheparin kofaktörü de denilen α-globulindir.
Heparin




Tüm vücutta perikapiller bağ dokusuna yerleşmiş
olan bazofilik mast hücreleri tarafından yapılır.
Antikoagülan etki gösterir.
Yüksek negatif yüklü konjuge bir polisakkariddir.
Tek başına antikoagülan etkinliği çok azdır.
Antitrombin III ile birleşerek trombini uzaklaştırır.
Heparin-antitrombin III kompleksi faktör XII, XI
ve X’ u ortamdan uzaklaştırarak antikoagülan
aktiviteyi arttırırlar.
FİBRİNOLİZİS
profibrinolizin
PLASMİNOJEN (globulin)
Doku plazminojen aktivatörü (t-PA)
Plasminojen aktive ediciler
1-Kanda
2-Dokularda
3-İdrarda (ürokinaz)
4-Mikroorganizmalarda (streptokinaz)
PLASMİN (proteolitik enzim)
FİBRİN (bir protein)
Fibrin parçalanma ürünleri
(suda eriyen polipeptidler)
Alfa2 - antiplazmin
(Plazmin inhibitörü)
Aşırı kanamaya neden olan durumlar
1- K vitamini eksikliğine bağlı kanama,
2- Hemofili,
3- Trombositopeni (trombosit eksikliği)
K vitamini eksikliğine bağlı protrombin,
faktör VII, faktör IX ve faktör X azalması





Pıhtılaşma faktörlerinin çoğu karaciğerde yapılır.
Karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin yapımını
baskılayan nedenlerin biri K vitamini eksikliğidir.
K vit. protrombin, F VII, F IX, F X ve protein C
yapımı için gereklidir.
K vit. intestinal kanalda bakteriler tarafından
da sentezlenir.
K vit. eksikliğinin en sık nedenlerinden biri barsakta
yağ sindiriminin yeterli olmayışıdır.
Hemofili





Hemofili yalnızca erkeklerde görülen bir kanama
eğilimidir. Kadınlar hemofili taşıyıcısı olabilirler.
% 85’i F VIII eksikliğine bağlıdır. Buna hemofili
A veya klasik hemofili adı verilir.
% 15'i ise F IX eksikliğine bağlıdır, hemofili B.
F VIII iki komponentten oluşmuştur: Molekül ağırlığı
milyonlarla ölçülen büyük komponent ve molekül
ağırlığı yaklaşık 230.000 olan küçük komponent.
Von Willebrand hastalığı büyük komponentin
yokluğuna bağlıdır.
Trombositopeni



Trombositopeni, dolaşım sistemindeki trombosit
sayısının çok azalmasıdır.
Trombosit sayısı 50.000'in altına düşmedikçe kanama
görülmez. 10.000-l5.000’in altındaki düzeyler genellikle
ölümcüldür.
Kanama eğilimi vardır, vücut dokularında küçük,
noktasal hemorajiler oluşur. Bu kişilerin cildinde görülen
çok sayıda küçük morumsu lekeler nedeniyle hastalığa
trombositopenik purpura adı verilir.
İnsanda tromboembolik durumlar



Kan damarında oluşan anormal pıhtıya trombüs
denir.
Pıhtı bir kez oluştuktan sonra, pıhtının yanından
geçen kan pıhtıyı yerinden koparıp kan akımıyla
birlikte sürükleme eğilimindedir.
Dolaşımda serbest dolaşan pıhtılara emboli denir.
Tromboembolik durumların nedenleri


İnsanlarda tromboembolik olaylar genellikle
iki nedene bağlıdır:
1- Damar endotel yüzeyinin düzgünlüğünün
bozulması;
2- Kanın damarlarda akışının çok yavaşlaması
Damar içi pıhtıların tedavisinde t-PA veya
streptokinaz kullanımı;
t-PA kateter aracılığıyla tromboze bölgeye
doğrudan verildiğinde plazminojenin plazmine
dönüşümünü aktive eder ve plazmin de damar içi
pıhtıyı eritir.
Femoral venöz tromboz ve masif
pulmoner emboli


Yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyon ve buna
ek olarak dizlerin altına yastık konularak
yükseltilmesi bir veya daha fazla bacak venasında
staz sonucu sıklıkla damar içi pıhtılaşmaya yol
açar.
Pıhtının büyük bir parçası damar çeperine
tutunduğu yerden koparak, venöz kan içinde
serbestçe hareket eder ve sağ kalbe ve oradan da
pulmoner arterlere taşınarak pulmoner arterlerin
masif tıkanmasına neden olur. Bu olaya masif
pulmoner embolizm adı verilir.
Yaygın damar içi pıhtılaşma



Vücutta büyük miktarda travmaya uğramış veya
ölü dokulardan yüksek düzeyde doku faktörünün
kana serbestlenmesi sonucu gelişir.
Genellikle pıhtılar küçük fakat çok sayıdadır ve
küçük periferik kan damarlarının büyük
çoğunluğunu tıkarlar.
Küçük periferik damarların tıkanması dokulara
oksijen ve besin maddelerinin taşınmasını büyük
ölçüde azaltır ve bu durum şok tablosunu daha da
ağırlaştırır.
Klinik kullanımda antikoagülanlar


Heparin;
İntravenöz antikoagülan olarak kullanılır.
0.5- 1 mg/kg gibi düşük dozların enjeksiyonu
yaklaşık 6 dk olan pıhtılaşma zamanını 30 dk
üzerine çıkarır.
Etkisi ~ 1.5- 4 sa sürer, heparinaz ile parçalanır.
Kumarin;
Bir kumarin olan warfarin hastaya verildiğinde,
karaciğerde yapılan protrombin, faktör VII, IX
ve X düzeyleri düşmeye başlar.