intraabdominal enfeksiyonlar

KARIN İÇİ
ENFEKSİYONLAR
Doç.Dr. Reşat ÖZARAS
İ.Ü C.T.F Enfeksiyon Hastalıkları A.D.






Peritonitler
Karın içi apseler
Karaciğer ve safra yolu enfeksiyonları
Pankreas enfeksiyonları
Dalak enfeksiyonları
Apandisit ve divertikülit komplikasyonları
Karın içi enfeksiyonlara genel
yaklaşım





Karın ağrısı, ateş, karın hassasiyeti,
lökositoz
karın içi enfeksiyon??
Öykü ve fizik muayene yol gösterici
Cerrahi değerlendirme
Ampirik antibiyoterapi
Kültür ( kan, periton sıvısı...) + gerekli
tetkikler istenir
Peritonitlerin
sınıflandırılması



Primer peritonit
Sekonder peritonit
Tersiyer peritonit
Primer peritonit
1. Çocuklarda spontan peritonit (< % 1-2)
postnekrotik siroz, nefrotik sendrom
2. Erişkinlerde spontan peritonit (siroz ve asit
nedeniyle hospitalize edilen hastaların % 1030’u)
alkolik siroz, postnekrotik siroz, kronik
aktif hepatit, akut viral hepatit, konjestif
kalp yetmezliği, metastatik malinite, SLE,
lenfödem
3. Tüberküloz peritoniti
Mikrobiyoloji
% 69 enterik patojenler
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Streptococcus pneumoniae
 Enterokoklar
 Staphylococcus aureus (nadir, umblikal herni
erozyonu)
 Anaeroplar ve mikroaerofilik bakteriler
 Polimkirobiyal (sıklıkla anaerobik)
Aerop bakterilerin yol açtığı peritonitlerde
% 75 bakteremi
Patogenez




Hematojen
Lenfatik
GİS kanalından
transmural migrasyon
Vajinadan
Fallopian tüpler yoluyla
Alkolizm ve siroz



monosit ve
nötrofillerde bozulmuş
fagositoz
bozulmuş opsonizasyon
↓ kompleman,
immünoglobulin
Klinik semptom ve bulgular





Akut ateş
Karın ağrısı
Bulantı, kusma, diyare
Yaygın karın hassasiyeti, rebound
Hipoaktif barsak sesleri



Bazı hastalarda klinik atipik seyirli olabilir
Sinsi başlangıç
Asitli hastada periton irritasyon bulguları
olmayabilir
Ateş >37,8˚C



Sirotik hastalarda primer peritonit
Hepatorenal sendrom
Progressif ensefalopati
Viseral kanamalar ile ilişkili olabilir
Kronik karaciğer hastalığı dekompanse olan
bir hastada primer peritonit mutlaka ayırıcı
tanıda düşünülmelidir.






Tüberküloz peritonitinde
Ateş
Kilo kaybı
Halsizlik
Gece terlemeleri
Karında distansiyon
Laparaskopide periton yüzeyi ve
omentumda multipl nodüller
Laboratuvar

Parasentez sıvısında
hücre sayımı
(>250 PMN/mm3,
> 500 lökosit/mm3)
protein (serum asit
albumin farkı <1,1) (düşük
olabilir)
LDH (asit/serum >0,4)
Gram boyama
(% 60-80 negatif)
Kültür
(% 40 negatif)
Tanı


Primer karın içi enfeksiyon odağını
dışlamaya dayanır (kontrastlı BT)
Ampirik antibiyoterapiye 48-72 saatte
yanıt alınır (lökosit sayısı)
Tedavi

Ampirik tedavi
ampisilin+aminoglikozid
3. kuşak sefalosporin
piperasilin
piperasilin-tazobaktam, ampisilinsulbaktam
karbapenemler
levofloksasin, moksifloksasin



Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre
antibiyoterapi yeniden düzenlenir.
Primer bakteriyel peritonit düşünülen
ancak kültür steril olan olgularda klinik
yanıt yanında antibiyoterapi ile 24-48 saat
içinde >% 25 lökosit sayısında azalma tanıyı
destekler
10-14 gün I.V ( komplike olmayan olgularda
oral) antibiyoterapi (5 gün)
Prognoz






Sirotik hastalarda tedavi % 50 hastada
başarılı ancak mortalite % 95
Kötü prognostik faktörler
Renal yetmezlik
Hipotermi
Hiperbilirubinemi
Hipoalbuminemi
Korunma


1 primer peritonit atağı
1 yıl içinde
diğer atak geçirme riski artar
Transplant bekleyen hastalar
selektif
dekontaminasyon ( 1x400 mg norfloksasin
veya ko-trimoksazol 1x160 mg/5
gün/hafta)
Sekonder peritonit




Enfeksiyonun gelişmesine en fazla GİS
bütünlüğünün bozulmasına neden olan tablolar yol
açar.
Etiyolojide rol alan etken mikroorganizmalar
defektin olduğu bölge florasına göre değişiklik
gösterir.
Polimikrobiyal
E.coli erken mortaliteden, B. fragilis geç apse
oluşumundan sorumludur.
Sekonder peritonit
Gastrointestinal perforasyon (apandisit,
gastroduodenal ülser perforasyonu, kanser
perforasyonu, safra kesesi perforasyonu,
diğerleri)
2. İntestinal iskemiye bağlı perforasyon
(mezenterik oklüzyon, fıtıkta strangülasyon)
3. Postoperatif peritonit (anastomoz kaçağı,
sütür ayrışması, kör ans kaçağı, gözden
kaçan iyatrojenik yaralanmalar)
1.
4.
Posttravmatik peritonit (penetran, künt
travma sonrası)
5.
Pelvik peritonit (septik abortus, püerperal
sepsis, salpenjit, pürülan prostatit)
Mikrobiyoloji

Aeroplar
Escherichia coli
%65
Proteus spp.
%25
Klebsiella spp.
%20
Pseudomonas spp. %15
Enterokoklar
%15
Streptokoklar
%10
(grup A ve D dışında)

Anaeroplar
Bacteroides fragilis
%80
Bacteroides spp.
%30
Clostridium spp.
%65
Peptostreptococcus spp. %25
Peptococcus spp.
%15
Fusobacterium spp.
%20
Klinik



Karın ağrısı (periton irritasyonunun en fazla
olduğu yerde en şiddetlidir, hareketle
artar), iştahsızlık, bulantı, kusma,
hipovolemiye bağlı dehidratasyon, titreme,
ateş.
Hipotansiyon, taşikardi, oligüri, hızlı ve
yüzeyel solunum; hipovolemi, hipoksi ve
asidoza bağlı olarak gelişir
Gelişen enflamasyon ile birlikte barsaklarda
adinamik ileus görülür.



Hassasiyet, defans, doğrudan ve dolaylı
rebound tanı ve lokalizasyonda yardımcıdır.
Başlangıçta hiperaktif olan barsak sesleri
sonrasında kaybolur.
Bazen peritona ait sistemik bulgular şiddetli
olmayabilir, barsak seslerinin alınmayışı tek
bulgudur.
Tanı






Lökositoz, göreceli lenfopeni ve sola kayma
Hemokonsantrasyon ve dehidratasyona bağlı
hematokrit ve üre yüksekliği
Transaminazlarda yükseklik, trombositopeni,
respiratuvar ve metabolik asidoz, fibrin yıkım
ürünlerinde artış
Ayakta ve yatarak çekilen düz karın grafileri, Akc
filmi
Karın USG, BT
BT eşliğinde periton boşluğundan alınan sıvının gram ve
kültürü, kan kültürü (% 20-30 bakteremi)
Prognoz






Yaş
Komorbidite
Periton kontaminasyon süresi
Yabancı madde varlığı (safra, pankreas
sekresyonları)
Mikroorganizma
Mortalite: % 3,5-60
Tedavi


Cerrahi yaklaşım + destek tedavi +
antibiyoterapi (lökosit sayısının normale
dönmesi, ateş düştükten sonra 48 saat
geçmesi, barsak seslerinin normale
dönmesi)
Yeterli cerrahi sonrası 5- 7 gün
antibiyoterapi
Ampirik antibiyoterapi


Toplum kökenli
hafif-orta
sefazolin+metronidazol
sefoksitin
ağır
piperasilin-tazobaktam
seftriakson+metronidazol
klindamisin+gentamisin
imipenem
Hastane kökenli
piperasilin+metronidazol
+aminoglikozid
imipenem+/-aminoglikozid
Enterokoklar, Candida ??
Treatment Guidelines for Intra-abdominal Infections • CID 2003:37 (15 October)
Sürekli ayaktan periton diyalizli
hastalarda peritonit



En önemli
komplikasyon
1 atak/hasta-yıl
Tekrarlayan ataklar
%20-30 hasta
Etiyoloji





Kateterin deri florası ile kontaminasyonu
Kateter çıkış yeri, subkutan tünel yoluyla
periton kontaminasyonu
Geçici bakteremi
Torba değişimi sırasında kontaminasyon
Bütünlüğü bozulmamış barsak duvarından
transmural migrasyon (hipertonik solüsyon)
Mikrobiyoloji
Gram (+) m.org (%60-80)
 S. epidermidis
 S. aureus
 Streptokoklar
 Difteroidler
Gram (-) m.org (%15-30)
 E. coli
 Klebsiella spp.
 Enterobacter spp.
 Proteus spp.
 Pseudomonas spp.
Polimikrobiyal
Nadir patojenler
 Acinetobacter spp.
 Candida albicans
 Anaeroplar
 Atipik mikobakteriler
 M. tuberculosis
 Nocardia asteroides
 Aspergillus fumigatus
 Fusarium spp.
 Candida parapsilosis
Tanı





Karın ağrısı ve hassasiyet (%60-80)
Bulantı ve kusma (%30)
Ateş (%10-20)
Diyare (%10)
Dializat
görünüm:bulanık
lökosit: >100/mm3
(%85 >500/mm3)




Lökositoz belirleyici değil
Peritoneal eozinofili
mantar peritoniti
Gram boyama %9-50 olguda pozitif
% 5-10 olguda kültür negati, kan kültürü nadiren pozitif
Tedavi











İntravenöz, intraperitoneal, 10 gün-3 hafta (96 saat
içinde yanıt)
Tedavi Gram boyamaya göre yönlendirilir.
Ampirik ilk seçenek tedavi vankomisin+ aminoglikozid
Kateterin çekilme endikasyonları:
süreğen kateter çıkış bölgesi veya tünel enfeksiyonu
mantar, fekal, mikobakteri peritoniti
P. aeruginasa peritoniti
süreğen peritonit
aynı m.org ile tekrarlayan peritonit atakları
kateterin çalışmaması
intraperitoneal apse
Prognoz





< %1 mortalite
Antibiyoterapi sonrası hastalık ve kültür
pozitiflik süresi
1-4 gün
S. aureus
İyileşme yavaş,
relaps oranı yüksek
Pseudomonas spp.
Mantar
}

1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tersiyer peritonit
Patojensiz peritonit
Patojenitesi düşük bakterilerin yaptığı
peritonit
Diğer peritonitler
Periyodik peritonit
Kurşun zehirlenmesine bağlı peritonit
Porfiri peritoniti
Talk peritoniti
Yabancı cisim peritoniti
İlaca bağlı peritonit
Karın içi apseler



İntraperitoneal
Retroperitoneal
Viseral
İntraperitoneal apseler



Primer ya da sekonder peritonit
komplikasyonu
Apandisit, divertikülit, safra yolları
hastalığı, pankreatit, perfore peptik
ülser, enflamatuvar barsak hastalığı,
travma, karın içi cerrahi
Sağ alt kadran, sol alt kadran, pelvik,
perihepatik (subfrenik, subhepatik),
parakolik, interloop...



Polimikrobiyal enfeksiyon (% 60-70
anaeroplar (B. fragilis), E. coli,
enterobakterler, Klebsiella spp., Proteus spp,
P. aeruginosa, S. aureus, enterokoklar...)
Akut intermittan ateş, lökositoz, karın
ağrısı, karında hassasiyet (ameliyat geçirmiş
bir hastada)
Lokal semptom ve belirtiler apse lokalizasyon
ve kaynağına göre değişir
Patogenez



Peritonitin lokalizasyonu (pelvik,
perihepatik, parakolik)
Hastalıklı organ çevresi (periappendiks,
perikolesistik)
Travma ya da cerrahi sonrası
Subhepatik apse
 En sık olarak duodenum ülseri
komplikasyonlarına bağlı acil girişimlerden
sonra
 Üst kadranda spontan ve öksürükle artan
ağrı
Subfrenik apseler
 Sağ subfrenik apse en sık karaciğer apselerin
perforasyonu ile daha az oranda da mide, duodenum
ve safra ameliyatlarından sonra da gelişir.
 Sol subfrenik apse mide, dalak ameliyatlarından
sonra postoperatif anastomoz kaçaklarına bağlı
olarak gelişir.
 Akciğer semptomları (öksürük, atelektazi, plevral
effüzyon), alt torakal veya subkostal veya omuzda
ağrı görülebilir.
Pelvik apse
 En sık divertikül ve apandiks perforasyonu
sonrasında
 Kolon ve appendiks ameliyatlarından sonra ya
da karın içi bir apsenin drenajından ya da
jeneralize peritonitten sonra gelişebilir.
 Künt, iyi lokalize edilemeyen ağrı
 Rektum irritasyonu ishal ve tenesmusa,
mesane irritasyonu idrar sorunlarına yol
açabilir.
Retroperitoneal apseler



Ameliyat ve primer organ hastalığı sonucu
En sık sebepler: böbrek ve pankreas
hastalıkları
Appendiks veya kolonun retroperitoneal
perforasyonu ya da anastomoz kaçaklarını
takiben, akut kolesistit sonrası, vertebral
osteomiyelitinin retroperitoneuma rüptürü
sonrası


% 80 olguda ateş, lokalize edilemeyen karın
ağrısı, farklı GİS belirtileri, karın
hassasiyeti
Çok büyük olabildikleri ve sepsis belirtileri
verdikleri halde klinik bulgular az
tanı geç konur
Tanı ve tedavi




Düz grafi
Sintigrafi
USG
BT
Drenaj
 Cerrahi
 Perkutan
ulaşılabilir
uniloküler
avasküler
cerrahi koşullar hazır
Antibiyoterapi
(genellikle drenaj
öncesi)
Viseral apseler




Bakteremi, asandan biliyer enfeksiyon ve
nekrotizan pankreatitlerde olduğu gibi
primer organ hastalığı sonucunda da
oluşurlar. Karaciğer apseleri diğer organ
apselerine göre daha sık görülür.
Karaciğer apseleri
Dalak apseleri
Pankreas apseleri
Karaciğer apseleri




Genellikle piyojenik bakterilere bağlı
gelişir.
İnsidansı düşüktür (% 0.013-0.035)
Karaciğer apsesi soliter (%50) ya da multipl
(biliyer kaynaklı) olabilir.
Sağ, sol, kaudat lob
Piyojenik apseler






biliyer sistemden asandan yolla (multipl apse,
aneroplar nadir) (%40-50)
hepatik arter yoluyla
(üriner sistem, pnömoni, endokardit) (%5-10)
portal ven yoluyla (divertikülit, pankreatit, postop enfeksiyon, inflamatuvar barsak hastalığı)
(%5-15)
karın içi bir kaynaktan komşuluk yoluyla
(kolesistit, subfrenik apse, perinefrik apse)
(%5-10)
travma (penetran, künt) (%0-5)
kriptojenik (%20-40)





DM
Kardiyopulmoner hastalık
Malinite
Siroz
Kronik granülomatöz hastalık
Semptom ve bulgular


Semptomlar spesifik değildir veya primer kaynağa
bağlıdır.
ateş
anoreksi
bulantı
kusma
kilo kaybı
Hepatomegali, sağ üst kadran hassasiyeti, ikter ve
sağda plevral effüzyon görülebilir
(% 10 hasta).
Polimikrobiyal enfeksiyon
 E.coli
 Klebsiella pneumoniae
 Enterobacter spp.
 Enterokoklar
 Viridans grup streptokoklar
 S. aureus (monomikrobiyal)
 Fusobacterium spp.
 Bacteroides spp.
Tanı



Lökositoz (% 84-88), ALP yüksekliği (% 60);
diğer karaciğer fonksiyon testleri belirleyici
değildir.
Karın USG ve BT, kan kültürü (% 60 pozitif),
apse kültürü...
Multipl küçük apseler soliter apselerden daha
mortal seyreder.
Tedavi
Kaynak
İlk Tercih
Seçenek
Biliyer
Ampisilin + gentamisin
+/-metronidazol
Vankomisin +
gentamisin +/metronidazol
Karbapenem
Kolon
3. Kuşak sefalosporin +
metronidazol
Karbapenem
Antipseudomonal
penisilin (betalaktamaz
inhibitörlü)
Metronidazol +
gentamisin
Drenaj + antibiyoterapi (2-3 hafta perenteral, 2-4 hafta oral)
Amip apsesi




E/K:10/1
Trofozoitler kolonda
mukus ve epitel
hücrelerine galaktoz Nasetilgalaktozamin
(Gal/GalNAc) lektin
aracılığıyla bağlanır
Hastaların % 1’inde
karaciğere portal ven
yoluyla transfer
Hepatosit ve nötrofillerde
apoptoz
Klinik





Ateş
Sağ üst kadranda künt ağrı
Sarılık (nadir)
Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare
(%15-35)
Semptomlar hastaların 2/3’ünde akut,
aylar- yıllar
Tanı



Sıklıkla sağ lobta tek apse
Antiamip antikorları % 95 duyarlı ve özgül
Dışkıda kist tanıtıcı değil (E. dispar)
Tedavi



Metronidazol (7-10 gün), 3-5 günde ateş
düşer, karın ağrısı geriler
Komplike olmayan abselerde drenaja gerek
yok
Antibiyoterapiye yanıtsız, tanının kesin
olmadığı ya da rüptür olasılığı olan büyük
abselerde drenaj uygulanır
Akut kolesistit



Semptomatik kolelitiazizli hastaların %1-3’ü
Akut sağ üst kadran ağrısı (infraskapüler
bölgeye yayılan), bulantı, kusma, ateş, sağ üst
kadran hassasiyeti, Murphy pozitifliği
Lökositoz, bozulmuş karaciğer fonksiyon
testleri
Patogenez
taş (%85-95)
sistik kanal obstrüksiyonu
intraluminal basınç artar, mukozaya basınç
venöz dönüş bozulması
safra stazı
inflamasyon ve iskemik nekroz
ülserasyon, gangren, perforasyon
Mikrobiyoloji



Akut kolesisitlerin % 50-70’inde kültürde
bakteri üretilir.
Enfeksiyon polimikrobiyal seyirlidir.
E.coli
Klebsiella spp.
Enterokoklar en sık izole edilen
bakterilerdir.
Anaeroplar daha çok koledok veya kompleks
biliyer cerrahi (biliyer-intestinal anastomoz)
sonrasında ve yaşlılarda izole edilir.



Tanı: USG (safra kesesi duvarında >2mm’lik
kalınlaşma, perikolesistik sıvı, intramural gaz,
kanallarda dilatasyon; sonografik Murphy
pozitifliği) HIDA sintigrafisi, BT
Tedavi: I.V sıvı + GİS istirahati + parenteral
analjezik + antibiyoterapi (komplike olgular, ağır
seyir, immünsüpresyon, yaşlı, sarılık) +
kolesistektomi/kolesistotomi
Komplikasyon (%10-15): hepatik, karın içi apse,
safra kesesi nekrozu, gangreni, perforasyonu
Kolanjit




Etiyoloji: Koledok obstrüksiyonu
(koledokolitiyaziz, pankreas ca, papilla vater
kanseri, biliyer striktürler, pankreatit,
A.lumbricoides)
Patogenez: barsaklardan ya da kan yoluyla
gelen bakteriler basınç altındaki safra
içeriğini enfekte eder
Klinik: karın ağrısı, ateş, sarılık.
Ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıktan oluşan
Charcot triadı hastaların % 50-100’ünde
görülür. Tedavi gecikirse septik şok gelişir.


Tanı: lökositoz, karaciğer enzimlerinde
yükselme, ALP ve GGT yüksekliği, bilirübinemi,
kan kültürü (%30-40 olguda pozitif), radyoloji
Tedavi: destek tedavi+ antibiyoterapi (% 8590 hasta yanıt verir). Medikal tedaviye
yanıtsız veya durumu kötüye giden hastalarda
biliyer dekompresyon uygulanır (PTBD,
endoskopik sfinkterotomi, cerrahi
dekompresyon)
Biliyer sistem enfeksiyonlarında
ampirik antibiyoterapi
Hafif- orta
Ciddi
sefazolin
sefoksitin
ampisilin+gentamisin
piperasilin-tazobaktam
seftriakson
seftriakson +metronidazol
piperasilin-tazobaktam+
gentamisin
imipenem
Komplike nozokomiyal
piperasilin+aminoglikozid+metronidazol/klindamisin
imipenem+aminoglikozid
Splenik apseler



Nadiren görülür (otopsi serilerinde %0.2-0.7)
30-60 yaş
Bakteremi ile ilişkili metastatik enfeksiyonlar
(enfektif endokardit), immün yetmezlik,
hematom enfeksiyonu ile sonuçlanan travma,
komşuluk yoluyla yayılan enfeksiyon, iskemiye
ve süperenfeksiyonlara yol açan embolik
hastalıklar (orak hücreli anemi)
Klinik




Ateş (%93), yaygın karın ağrısı (% 58), sol
hipokondriyumda plöritik tarzda ağrı (% 40), bulantı,
kusma, anoreksi
Splenomegali ve karında hassasiyet % 50 hastada
görülür.
Çoğu hastada sol alt Akc alanında matite ve ral vardır.
Yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan septik bir
hastada persiste eden sol plevral efüzyon +
açıklanamayan trombositoz
splenik apse
Tanı ve mikrobiyoloji



Lökositoz genellikle vardır ama spesifik
değildir.
Akciğer grafisi (sol plevral effüzyon, sol
hemidiyafragma yükselmesi, sol üst kadranda
kitle , sol alt lobda infiltrasyon), kan kültürü
(% 24-60 pozitif), karın USG, BT
Stafilokoklar, streptokoklar (%30), gram(-)
bakteriler özellikle Salmonella spp. (%30),
anaerop bakteriler (% 7), mantar özellikle
Candida spp. (% 7), M. tuberculosis, MAK..
Tedavi





Mortalite % 0-14
En sık karşılaşılan komplikasyon rüptür sonrası
gelişen akut peritonit
Splenektomi + antibiyoterapi (tanı konduğunda
ampirik tedavi; vankomisin+aminoglikozid;
3.kuşak sefalosporin; kinolon)
Tek, uniloküler, < 3cm apse
drenaj
(kısıtlı deneyim)
Antibiyotik süresi?
Akut pankreatit (AP) sonrası
gelişen enfeksiyonlar




Pankreas enfeksiyonlarının çoğu AP sonrası
görülen komplikasyonlardır.
Ödematöz/interstisiyel pankreatit (%80)
Nekrotizan pankreatit (%20)
Hafif pankreatitte enfeksiyon oranı düşük
ağır pankreatitte yüksek (%70)
Ağır pankreatit




APACHE II >8
BT’de >%30 nekroz
Akc grafisinde plevral effüzyon
CRP >150mg/L


Erken evre AP (ilk 3 hafta)
nekrotik
pankreatik ve peripankreatik dokuda
enfeksiyon (%50 ilk 2 hafta içinde % 71 ilk
3 hafta içinde)
Geç evre pankreatit (4- 7 hafta)
steril nekroz pseudokiste, enfekte nekroze
doku apseye, ya da pseudokistler enfekte
olup apseye dönüşür (pankreatiti iyileşmiş
hastada ateş, karın ağrısı, lökositoz)



Steril pankreatit veya peripankreatik nekroz
lökositoza ve ateşe yol açar. Klinik olarak
enfeksiyonu tanımak zordur. Hastaların %
50’sinde aktif enfeksiyon belirtileri
bulunmayabilir.
Kontrastlı karın BT’de nekroz, nekroz alanında
veya çevresinde gaz görülür.
BT altında alınan ince iğne aspirasyonda etken
üretilir (nekrotizan AP ve sistemik toksisite
veya ilk 1- 2 hafta içinde organ yetmezliği).
Mikrobiyoloji
Bakteri
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus spp.
Stafilokoklar
Pseudomonas spp.
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Anaerop bakteriler
Candida spp.
Tedavi



Debridman, drenaj
Antibiyoterapi
Pankreatik dokuya iyi penetre olan
antibiyotikler: piperasilin, sefotaksim,
seftazidim, sefepim, imipenem, kinolonlar,
metronidazol, klindamisin
Pankreatik apseler




Enfekte nekroz ve erken apsenin ayırıcı tanısı
zor olabilir.
Gerçek pankreatik apse durumunda pü ve
nekrotik pankreatik doku bir kapsülle
sınırlandırılmıştır.
Pankreatik parenkimde olabileceği gibi
retroperitonael ya da küçük omentum
boşluğuna uzanabilir.
Sık görülmemekle birlikte mortalite oranı
yüksektir (%2-5).


Etiyoloji: apseye yol açan pankreatit nedenleri
arasında alkol kullanımı (%32), kolelitiyaziz
(%25), postoperatif nedenler (%19)....
peptik ülser penetrasyonu,
pankreatik psödokist enfeksiyonu
Pankreatik apselerin % 54’ü polimikrobiyal
seyreder.


Klinik: Pankreatit atağı takiben klinik düzelme
sonrası kötüye gidiş olabilir. % 80-90 hastada karın
ağrısı, bulantı, kusma vardır. Ateş ve abdominal
hassasiyet genellikle mevcuttur. Daha nadiren ikter,
abdominal distansiyon veya abdominal kitle
görülebilir.
Akut veya iyileşen pankreatit seyrinde ilk atağın 3.4. haftasında düşmeyen ateş, karın ağrısı, lökositoz
görüldüğünde pankreas apsesi mutlaka akla
gelmelidir.



Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne
aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü, kan
kültürü
Tedavi: Drenaj+destek tedavi+uygun
antibiyoterapi
Uygun tedaviye rağmen mortalite: %20
Enfekte pankreatik psödokist



Pankreatik psödokistler akut ve kronik
pankreatit seyrinde gelişen epitelize olmayan
kapsülle çevrili, intrapankreatik veya
peripankreatik yerleşimli sıvı
kolleksiyonlarıdır.
% 8- 43’ü 6 hafta içinde spontan olarak
rezolüsyona uğrar.
Psödokistlerin %0-25’i enfekte olur
(polimikrobiyal).




Patogenez: hematojen
barsaktan bakterinin transmural
geçişi
ERCP sonrası
Klinik: psödokisti olduğu bilinen hastada
ateş, karın ağrısı, karında kitle
Tanı: Karın BT, BT eşliğinde ince iğne
aspirasyonuyla alınan sıvının kültürü
Tedavi: eksternal drenaj+ antibiyoterapi
Enfeksiyöz komplikasyonları önleme
amaçlı profilaktik antibiyotik
kullanımı




Orta ve ağır seyirli pankreatitler nekroz ile gider.
Yapılan randomize çok merkezli bir çalışmada (74 hasta)
imipenem profilaksi alan hastalarda pankreatit ile ilişkili
enfeksiyon ve pankreas dışı sepsis oranı anlamlı şekilde düşük
bulunmuştur.
5 randomize prospektiv çalışma
3 sepsis oranında↓
2 pankreatik enfeksiyon
oranında ↓
Randomize kontrollü çalışmaların metaanalizi (160 hasta)
imipenem, sefuroksim ve ofloksasin verilen hasta
grubunda lokal enfeksiyon oranında anlamlı olmayan↓
sepsis insidansında ve mortalitede anlamlı↓
Rehberler
American College
of
Gastroenterology
guidelines
1997
Organ yetmezliği
ile giden
nekrotizan
pankreatit
Aerop ve anaerop
bakterileri
kapsayan geniş
spektrumlu
antibiyotik
Spanish
Consensus
Conference
1997
Nekrotizan
pankreatit
İmipenem
Santorini
Consensus
Conference
1999
Ağır AP
Kinolon+
klindamisin
Bangkok World
Congress of
Gastroenterology
2002
Pankreas nekrozu
karbapenem
En az 14 gün
14 gün
Apandisit perforasyonu



Appendiks lümeninin obstrüksyonu
mukus birikimi
gangren ve rüptür
(%20-30)
Eğer inflamasyon ve rüptür
sınırlandırılamazsa yaygın peritonit gelişir.
Sağ subhepatik alan ve pelvik boşlukta apse
gelişebilir. Piyelofilebit ve karaciğer apsesi
tabloyu komplike edebilir.




Polimikrobiyal: B. fragilis, E. coli en sık rastlanılan
bakterilerdir. Pseudomonas türleri kültürlerin % 40’
ında üretilebilir.
Tanı: Ateş ve ağrının şiddetinde ani azalma
perforasyonu, sağ alt kadranda kitle abse ya
flegmonu düşündürür.
Tedavi: Appendiks çevresinde yerleşimli apsenin
perkutan yolla drenajı + appendektomi
Perforasyon durumunda hasta operasyona
hazırlanırken uygun antibiyoterapi başlanır (ateş,
lökosit, barsak hareketleri, 5-10 gün)
Transversal view of the appendiceal basis - lumen (a)
and symetrically thickened wall (arrowheads),
cf - creeping fat (inflamed omentum and mesenterium),
ab - fluid of periappendiceal abscess
Divertikülit ile ilişkili
komplikasyonlar



Divertikülozlu hastaların %10-25’i
Tekrarlayan ve ciddi sol alt kadranda ağrı, ateş,
bulantı, kusma, üriner sistem yakınmaları,
lökositoz (% 69-93), ESH yüksekliği
Sol alt kadranda hassasiyet, rektal tuşede
hassasiyet, rebound, defans, dışkıda gizli kan,
apse oluşmuşsa hassas ele gelen kitle
Komplikasyonlar:
fistül (tekrarlayan ataklar, barsak, mesane,
pelvik taban ve vajina arasında fistüller)
obstrüksiyon, mukus birikimi, bakteriyel
proliferasyon, barsak duvarı enflamasyonu
perforasyon (peritonite yol açar)
apse (24-48 saat içinde medikal tedaviye yanıt
yoksa veya palpabl abdominal kitle varsa BT)
 Mikroperforasyon
sınırlı kolon inflamasyonu,
küçük apse
 Makroperforasyon
büyük apse
Tanı ve mikrobiyoloji



Tanı: Karın BT, USG, kan kültürü
Polimikrobiyal enfeksiyon
Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.,
Enterobakterler, viridans grup
streptokoklar, enterokoklar
Tedavi
hafif şiddette divertikülit, apse < 5 cm: oral
antibiyoterapi; TMP-SXT+ metronidazol veya
ciprofloksasin+metronidazol, amoksisilin kalvulanik
asit; 7-10 gün
orta ve ciddi seyirli divertikülit:
hospitalizasyon, I.V sıvı+GİS
istirahati+antibiyoterapi (sekonder peritonit)
medikal tedaviye 48- 72 saat içinde klinik yanıt
alınmaz veya klinik durum bozulursa, komplikasyon
gelişirse, ataklar tekrarlarsa cerrahi