Sempozyum Kitabı - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 79 RADYASYON ONKOLOJÝSÝNDE TEMEL YAKLAÞIMLAR Editörler Prof. Dr. Ýsmet Þahinler, Uz. Dr. Þefika Arzu Ergen 12 Yazar Katýlýmýyla 2012 ÝSTANBUL Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 79 Radyasyon Onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Editörler: Prof. Dr. Ýsmet Þahinler, Uz. Dr. Þefika Arzu Ergen 2012 © Bu kitabýn bütün haklarý Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonuna içeriðinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabýn tamamý ya da bir bölümü yazýlý izin alýnmaksýzýn elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, çoðaltýlamaz ve yayýnlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi koþuluyla alýntý yapýlabilir. Birinci Basým • Kasým 2012 Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Komisyonu Baþkan Prof. Dr. Barýþ Ýlerigelen Kardiyoloji Anabilim Dalý Üyeler Prof. Dr. M. Rýza Altýparmak Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý Prof. Dr. Ertuðrul H. Aydemir Dermatoloji Anabilim Dalý Prof. Dr. Salim Çalýþkan Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Prof. Dr. Oktay Demirkýran Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalý Prof. Dr. Nur Ahmet Erözenci Üroloji Anabilim Dalý Prof. Dr. Ertuðrul Gazioðlu Genel Cerrahi Anabilim Dalý Prof. Dr. Emel Taþdelen Gür Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Prof. Dr. Meral Erdemir Kýzýltan Nöroloji Anabilim Dalý Prof. Dr. Haþim Mutlu Kardiyoloji Anabilim Dalý Prof. Dr. Gül Öngen Göðüs Hastalýklarý Anabilim Dalý Prof. Dr. Recep Öztürk Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalýklarý Anabilim Dalý Prof. Dr. Sabahattin Saip Nöroloji Anabilim Dalý Prof. Dr. Hakký Oktay Seymen Fizyoloji Anabilim Dalý Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Ýç Hastalýklarý ve Týp Eðitimi Anabilim Dalý Prof. Dr. Öner Süzer Týbbi Farmakoloji Anabilim Dalý Prof. Dr. Yakup Tuna Anatomi Anabilim Dalý Baský öncesi hazýrlýk • Kapak tasarýmý • Baský ve Cilt • Doyuran Matbaasý Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Caðaloðlu / Ýstanbul Tel.: (0212) 527 59 47 - Faks: (0212) 528 22 91 2 500 Adet basýlmýþtýr. ÖNSÖZ Günümüzde kanser en sýk görülen hastalýklardan birisidir. Teknolojik geliþmelere baðlý olarak modern radyoterapi yöntemlerinin oluþturulmasý, yeni anti-kanser ilaçlarýn bulunmasý ve erken tanýnýn öneminin anlaþýlmasý sonucunda tedavi sonuçlarýnda düzelme ve sað kalýmda uzama elde edilmiþtir. Bundan dolayý uzun sað kalým döneminde bu hastalarda normal popülasyondakine benzer baþka saðlýk problemleri de geliþebilmektedir. Kanser tanýsý, tedavisi ve takibi onkoloji dýþý diðer branþlarla sýký iþbirliðini gerektirmektedir. Radyoterapi teknikleri, uygulamalarý, yan etkiler ve geç komplikasyonlar hakkýnda bilgi sahibi olmak hastalara yardýmcý olmayý kolaylaþtýracaktýr. Bu nedenle sürekli týp eðitimi komisyonu etkinlikleri kapsamýnda düzenlediðimiz 79.sempozyumda katýlýmcýlara Radyasyon Onkolojisi ve Radyoterapi hakkýnda temel bilgiler vermek amaçlanmýþtýr. Toplantýnýn düzenlenmesinde, kitabýn basýlmasýnda emeði geçen konuþmacý ve yazarlara teþekkürlerimizi sunar, meslektaþlarýmýza yararlý olmasýný ümit ederiz. Editörler Prof. Dr. Ýsmet Þahinler Uzm. Dr. Þefika Arzu Ergen 3 4 Yazarlar Prof. Dr. Sedat Koca Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Prof. Dr. Fazilet Öner Dinçbaþ Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Fiz. Servet Ýpek Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Prof. Dr. Ömer Uzel Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Uzm. Dr. Þefika Arzu Ergen Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Prof. Dr. Gülyüz Atkovar Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Prof. Dr. Ýsmet Þahinler Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Uzm. Dr. Halil Cumhur Yýldýrým Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Dr. Dt. Hüseyin Afþin Adli Týp Kurumu Uzm. Hemþire Gülistan Karagöz Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Hem. Fatma Müjdeci Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý Doç. Dr. Didem Çolpan Öksüz Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalý 12 yazar katýlýmýyla 5 6 ÝÇÝNDEKÝLER Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar ...................... 9 Prof. Dr. Sedat KOCA Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri ...................................... 1 7 Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý ........................... 2 8 Fiz. Servet ÝPEK Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi ........................ 4 8 Prof. Dr. Ömer UZEL Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði .......................... 5 9 Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN Brakiterapi ...................................................................................... 6 9 Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR Aciller ve Palyatif Radyoterapi ...................................................... 7 7 Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler ............................................. 9 3 Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý ....................................... 1 0 7 Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý 1 4 1 Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý ..................................... 1 6 5 Hem. Fatma MÜJDECÝ 7 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý ................. 1 7 8 Hem. Fatma MÜJDECÝ Radyasyondan Korunma ............................................................. 1 9 7 Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ 8 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 9 - 16 RADYASYON HAKKINDA BÝLÝNEN DOÐRULAR VE YANLIÞLAR Prof. Dr. Sedat Koca Radyasyonla kanser tedavisi, radyoaktif maddelerin bulunmasýndan hemen sonra, bizzat bu maddelerle uðraþan araþtýrmacýlarýn üzerinde oluþan etkilerin ortaya çýkmasý ile gündeme gelmiþtir. Radyasyonun cilt üzerinde oluþturduðu tahribatýn kanserli dokularda da benzer etkileri meydana getirip kanseri ortadan kaldýrabileceði öngörüsü bu bilim dalýnýn temellerini atmýþtýr. Uzun yýllar boyunca biyolojideki geliþmelere paralel olarak radyasyonun organsal, dokusal ve hücresel düzeydeki etkileri açýklanmaya çalýþýlmýþtýr. Keçi testislerinin ýþýnlanmasý ile baþlayan bu süreç, günümüzde radyasyonun hücreler arasýnda ve içinde sinyal iletimi ile iliþkisinin gösterildiði noktaya gelmiþtir. Basit olarak bakýldýðýnda radyasyon en temel etkisini, tedavide kullanýlan bir çok kimyasal maddenin etkin yolunu kullanarak (yani iyonize olmuþ atomlarýn hücresel döngülerde ve yapýlarda oluþturduðu deðiþikliklerle) yapar. Bu iyonizan radyasyonun taþýdýðý enerjinin karþýlaþtýðý moleküllere aktarýlmasý ile oluþur. Elektromanyetik radyasyon, foton adý verilen ve dalga hareketi ile yayýlan enerji paketleri olarak tanýmlanabilir. Dalga hareketinin tepesi ile dalganýn dibi genliðini, peþ peþe oluþan iki tepe veya dip noktasý arasýndaki uzaklýk dalga boyunu tanýmlar (Resim 1). Belli bir zaman birimi içinde (saniye) ardý ardýna gelen dalga boylarýnýn sýklýðý frekans olarak tanýmlanýr. Dalga boyunun kýsalmasý dolayýsý ile sýklýðýnýn artmasý taþýnan enerjinin yükselmesi sonucunu doðurur. 9 • Prof. Dr. Sedat KOCA Resim 1: Elektromanyetik dalga Günlük yaþamýmýz elektromanyetik radyasyonla iç içe geçer. Görünür ýþýk, radyo yayýnlarý, uzaktan kontrol aygýtlarý, evimizdeki ampuller vs. birer elektromanyetik radyasyon kaynaðýdýr (Resim 2). Bu kaynaklarýn insan vücuduna, daha genel tanýmla tüm canlý dokulara etkili olabilmeleri enerjilerine yani dalga boylarýna baðlýdýr. Madde ile etkileþimleri için atomlarda eksitasyon, asýl önemli olarak iyonizasyon yapmalarý gereklidir. Bu nedenle týpta tedavi amacý ile kullanýlan elektromanyetik radyasyon, ÝYONÝZAN RADYASYON adý ile tanýmlanýr. Týbbi tedavide yalnýz fotonlar deðil, elektron, nötron, proton vb. subatomik parçacýklar da kullanýlabilir.Bu parçacýklar uzayda veya madde içinde dalga hareketi ile yol alýr ve fotonlardan farklý olarak enerjilerini transfer ederler. Bu özellikleri kullanýlarak, fotonlardan farklý biçimde madde ile interaksiyona girerler bu da biyolojik etkilerin deðiþmesi sonucunu doðurur. 10 Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar • Resim 2: Elektromanyetik dalga spektrumu Tanýmlar: Radyoaktivite / Radyoaktif Bozunma: Yüksek numaralý (aðýr) atomlarda çekirdekteki protonlar ve nötronlar çok küçük bir hacim içinde gündelik hayatýmýzda farkýnda olmadýðýmýz "güçlü çekirdek kuvveti " tarafýndan bir arada tutulur. Öte yandan "elektromanyetik kuvvet" benzer yüklü parçacýklarý birbirinden ayýrmaya çalýþýr. Bu bir arada tutulma hali çekirdekleri dengesiz hale getirir. Çekirdek subatomik parçacýk ve foton yayýnlayarak dengeli hale geçmeye çalýþýr. Atýlan subatomik parçacýklar veya salýnan enerji sonucunda yeni bir çekirdek kompozisyonu oluþur. Bu yeni oluþan element kimyasal 11 • Prof. Dr. Sedat KOCA özellikleri tamamen farklý bir atomdur. Kaybedilen ya da salýnan enerji iyonizan radyasyondur. Olaya bozunma, radyoaktiflik adý verilir. Curie: Saniyede oluþan bozunma sayýsý o maddenin radyoaktifliðini ölçme zorunluluðunu doðurur. 1 curie saniyede 3.7*10 üzeri 10 bozunmayý ifade eder. Becquerel: Saniyede 1 bozunmaya eþittir, dolayýsý ile 1 Ci =37 Giga Becquerele’dir. Absorbsiyon Birimleri (Gray-rad): Ýster doðal radyoaktivite isterse aygýtlar tarafýndan üretilen iyonizan radyasyon madde ile interaksiyona girdiði zaman farklý yollardan taþýdýðý enerjiyi maddeye verir. Günümüzde 1 kg maddeye 1 joule enerji absorblanmasý 1 Gray (Gy) olarak tanýmlanýr. Rad eski absorbsiyon birimidir. 100 rad = 1 Gy’dir. Röntgen ise havada absorblanan enerji miktarý birimidir. Radyoterapide hasta ýþýnlamasý için uygun deðildir. α) ýþýný: Alfa (α 2 proton ve 2 nötrondan (helyum çekirdeði) oluþur. Beta (ß) ýþýný: Elektron veya pozitronun parçalanmasý sýrasýnda çekirdekten atýlmasý ile oluþur. Gama (γγ) ýþýný: Enerji seviyesi yüksek bir çekirdek fazla enerjisini yaptýðý elektromanyetik ýþýma ile boþaltýr.Bir radyoaktif parçalanma serisi içinde atýlan parçacýklarýn peþisýra oluþur. X ýþýný: Radyoaktivite ile bir ilgisi yoktur. Elektron uygun bir þekilde hýzlandýrýlýp bir hedefe çarptýrýlýr. Bu çarpma olayý sýrasýnda elektron çarpýþtýðý madde ile interaksiyona girer ve frenlenir. Elektronun yol boyunca kazandýðý 12 Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar • kinetik enerjinin çok büyük bir bölümü ýsý enerjisine dönerken küçük bir kýsmý elektromanyetik dalga oluþturur. Bu oluþan dalgaya X ýþýný denir. Fiziksel özellikleri ve etkileri açýsýndan ayný enerjideki gama ýþýný ile ayrým yapýlamaz. Radyoterapide Kullanýlan Aygýtlarýn Sýnýflandýrýlmasý 1- Teleterapi aygýtlarý • Ortavoltaj tedavi (x ýþýný) • Superfisial - 50 kV • Derin – 250-500 kV • Megavoltaj tedavi • Co 60 • Lineer akseleratörler ( 4-22 MV) - X ýþýný - Elektron • Siklotron • Nötron • Proton 2- Brakiterapi aygýtlarý • Ön yüklemeli sistemler (kullanýmdan kalkmýþtýr): Kaynak olarak genellikle radyum kullanýlmaktaydý. Radyumun metalik deðil tuz þeklinde bulunmasý nedeni ile özel cam, çelik vb. konteynýrlar içinde saklanmasý kazalara yol açmaktaydý. Ayrýca zaman içinde radyumun disintegrasyonu sýrasýnda oluþan radon gazý kapalý sistemde kaçaklara neden olup inhalasyon tehlikesi yaratmaktaydý. Bu sistemlerde kullanýcýnýn, yüklü kaynaðý doðrudan hastaya uygulamasý radyasyondan korunma sorunlarýný da beraberinde getirmekteydi. • Sonradan yüklemeli sistemler: Bu sistemde temel özellik hastaya boþ aplikatörlerin yerleþtirilip gerekli geometrinin en uygun biçimde saðlanmasýndan sonra radyo13 • Prof. Dr. Sedat KOCA aktif kaynaðýn yüklenmesidir. Bu yöntemle kullanýcýlar çok düþük doza, hatta hiç radyasyona maruz kalmazlar. Günümüzde manuel sistemler terk edilmekte uzaktan kumandalý sistemler kullanýlmaktadýr. Uygulamalar 2 boyutlu veya 3 boyutlu olarak yapýlmaktadýr. Ýyonizan Radyasyonun Biyolojik Etkileri Radyasyonun hücrelerde etkili olmasý, elektriksel interaksiyonla elektron kopartýlmasý, sonrasýnda kimyasal süreçlerin baþlamasý ve bunun sonucunda biyolojik etkinin görülmesi aþamalarýndan oluþur. Sürecin biyolojik etkiler dýþýndaki kýsmý saniyenin çok küçük bir kesirinde oluþur. Biyolojik etki ise yýllar sonra bile ortaya çýkabilir. Direkt etki: Hücrenin yaþamýný devam ettirebilmesi için kritik yapý bilindiði gibi çekirdeðin içindeki DNA’dýr. DNA’da oluþturulacak hasar hücrenin metabolizmasý, bölünmesi gibi süreçleri aksatýr. Yeterli enerjiye sahip radyasyon, yolu üzerinde bulunan DNA’nýn bir veya iki kolundaki elektron baðlarýný kýrýp ( iyonizasyon) kimyasal bütünlüðünü kaybettirir. Hücrenin tamir süreçleri bu kýrýklarý düzeltemez ise hücre ölümü gerçekleþir. DNA’nýn hücre içinde kapsadýðý hacim göz önüne alýndýðýnda fotonlarla yapýlan ýþýnlamalarda bu olay, diðer etki mekanizmasý olan indirekt etkiye göre daha az oluþur. Elektron dýþýnda nötron, proton vb. büyük kütleye sahip parçacýklarýn biyolojik etkilerinde direkt etki daha fazladýr. Ýndirekt etki: Memeli hücrelerinin % 75’i sudan oluþur. Fotonlar biyolojik etkilerini daha çok suyun radyolizisi yolu ile yaparlar. Su molekülünü bir arada tutan baðlarda elektron kopmasý ile oluþan kýrýk H ve OH ‘den oluþan iyonize fragmanlarý ortaya çýkartýr. Bu iyonize olmuþ parçalar çevrelerindeki baþka su veya oksijen molekülleri ile interaksiyona girip hücre için zararlý serbest radikalleri oluþtururlar. Bunlarýn baþlattýðý kimyasal olaylar DNA hasarýna ya da hücre metabolizmasýnýn durmasýna yol açar. 14 Radyasyon Hakkýnda Bilinen Doðrular ve Yanlýþlar • Hasarlý hücre Radyasyon tarafýndan etkilenen hücrelerin tamiri mümkündür. Tamir olamayan ya da yaþamsal bozukluklarý olan hücreler (mutant) hemen ya da birkaç mitoz sonunda ölür. Bölünme yeteneðini tamir eden bazý hücreler ise karsinogenezi baþlatabilir. Oluþan sublethal hasar ya da hasarlarýn tamirinin engellenmesi veya tamiri, hücrenin o an içinde bulunduðu siklusun evresine, oksijen miktarýna ve pH gibi kimyasal koþullara baðlýdýr. Serbest radikallere ayný zamanda Reactive Oxygen Species (ROS) adý verilir. ROS hücre içinde yað asitleri ile reaksiyona girip lipid peroksidazlarý oluþturur. Bu oluþan maddeler plazma membranýnda ve organellerde bozulmalara yol açarlar. Proteinlerde oluþan oksidasyon ise enzimatik aktiviteyi engeller, kimyasal yapýlarýnda katlanma, kývrýlma gibi etkiler yapar. DNA oksidasyonu sonucunda yukarýda bahsedildiði gibi mutasyon ve kýrýklar oluþur. Serbest radikaller mitokondrilerde ve peroksizomlarda, elektron verici veya serbest elektronlarý ortamdan uzaklaþtýran elektron afinik maddeler tarafýndan nötralize edilir. Süper oksid dismutaz (SOD), Glutatyon ve benzeri kimyasallar bir anlamda detoksifikasyon yapar, radyasyonun biyolojik etkilerini azaltýr. Ýyonizan radyasyonun biyolojik sonuçlarýný belirleyen etkenleri aþaðýdaki gibi sýnýflandýrabiliriz: 1- Iþýn dozunun verilme hýzý: Ayný fiziksel büyüklükteki ýþýn dozu bölünerek aralýklý olarak verildiðinde oluþturulan tahribatýn tamiri mümkündür. Normal hücrelerin tamir kapasitesi kanser hücrelerine göre daha hýzlýdýr. Bu toplam dozun etkisinde normal hücreler açýsýndan avantaj saðlar. 2- Alan büyüklüðü: Küçük radyasyon alanlarý/hacimleri yüksek radyoterapi dozlarýný büyük alan/ hacimlere göre daha iyi tolere eder. Iþýnlanan vücut hacmi arttýkça daha düþük dozlar ölümcül sonuçlar doðurabilir. 3- Hücre proliferasyon hýzý: Hýzlý bölünen hücrelerde DNA tahribatýnýn sonuçlarý, hücre siklusunun kontrol mekanizmalarý tarafýn15 • Prof. Dr. Sedat KOCA dan " growtharrest, apoptosis " gibi olaylarý tetikler. Yüksek hýzla bölünen kemik iliði, gastrointestinalepitel gibi dokularda hýzla ortaya çýkar. 4- Hipoksi: Radyasyonun etkisinin büyük bir kýsmý oluþan reaktif oksijen yapýlarý ile iliþkilidir. Ortamda yeterli miktarda oksijen olmamasý iyonize olmuþ suyun oluþturacaðý kimyasal süreçlerin sýklýðýný azaltýr. Tümörlerin hemen hepsinde oluþan hipoksi radyasyona direncin baþlýca nedenlerinden biridir. 5- Vasküler hasar: Vasküler endotelial hücrelerin tamiratý ile oluþan damarsal kalýnlaþma giderek týkanma oluþumu, fibrozis ve iskemiye neden olup yýllar sonra ciddi yan etkilere yol açabilir. KAYNAKLAR: 1- Faiz M.Khan. " The Physics of RadiationTherapy " Third edition.Lippincott Williams &Wilkins 2003; p:3-58 2- Michael Joiner and Albert van der Kogel. " Basic Clinical Radiobiology " 4th edition. Hodder Education, 2009. Chapter:1-2 ; p:1-26 3- Bruce G. Hafftyand Lynn D. Wilson"Handbook of RadiationOncology: Basic Principles and Clinical Protocols" Jones and Bartlett Publishers, LLC 2009.p:1-32 16 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 17 - 27 RADYASYONUN ERKEN VE GEÇ YAN ETKÝLERÝ Prof. Dr. Fazilet Öner Dinçbaþ Radyoterapinin amacý, tümörlü doku/organ veya hedef hacime tedavi edici dozu verirken, normal saðlýklý dokularýn maksimum düzeyde korunmasýný saðlamaktýr. Buna karþýlýk, radyoterapi uygulamalarý sýrasýnda tümör hücreleri ile birlikte çevresinde bulunan saðlam hücrelerin de radyasyona maruz kalmasý çoðu zaman kaçýnýlmazdýr. Bu da çoðu zaman bu dokularda çeþitli derecelerde erken ve geç etkilere neden olacaktýr. Erken ve geç etkiler uygulanan radyoterapi tekniði, radyoterapi fraksiyon dozu ve toplam doz, ýþýnlanan organ miktarý, uygulanan radyoduyarlaþtýrýcýlar ve sitostatiklere baðlý olarak çeþitli düzeylerde gözlenmektedir. Ayrýca kiþiye özgü genetik özellikler, doku kinetiði ve doku içindeki hücrelerin organizasyonu yan etki geliþiminde önemli rol oynamaktadýr. Hastanýn yaþý, komorbid hastalýklar (ör. diyabet vb.), sigara kullanýmý, enfeksiyonlar da bu etkilerin oluþum düzeyini etkileyen diðer faktörlerdir. Güncel bilgilerimize göre sitokin uyarýmlarýna baðlý olarak ýþýnlanan hacim dýþýnda da organ hasarlarý gözlenebilmektedir. Radyoterapiye baðlý yan etkiler erken (akut) ve geç etkiler olarak tanýmlanmaktadýr. Erken yan etkiler genellikle tedavi sýrasýnda ve hemen sonrasýnda ortaya çýkmaktadýr. Tedaviyi takiben birkaç hafta-ay içinde görülen yan etkilere ise subakut etkiler denmektedir. Radyoterapiden birkaç ay (ortalama 90 gün), yýl sonra görülen yan etkiler de geç yan etkiler olarak tanýmlanmaktadýr. Erken yan etkiler bölünme hýzý yüksek olan hücre ve dokularda, kök hücrelerde daha fazla görülürken (kemik iliði, ince barsak vb.), geç etkiler daha fazla yavaþ bölünme hýzý olan dokularda görülmekte olup, belli bir latent dönemden sonra gözlenirler. Geç etkilerde daha çok endotel hasarý ve fibroz doku geliþimi rol oynamaktadýr. Dokularýn erken ve geç cevap veren dokular olarak tanýmlandýðý lineer kuadratik model ile bu etkiler daha belirgin olarak ortaya konmuþtur. Buna göre geç etkilerin geliþmesinde fraksiyon do17 • Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ zunun büyüklüðü erken yan etkilere göre daha fazla rol oynarken, erken etkide tedavi toplam süresi daha fazla önem kazanmaktadýr. Radyasyona maruz kalan hücrelerde öncelikle vasküler etkiler ve endotel, makrofajlar, fibroblastlar ve parankim hücrelerinden salýnan sitokinlerle inflamasyon geliþir, bunu hücre kaybý takip eder bu dönemde sekonder infeksiyonlar da gözlenebilir. Erken yan etkilerde, tedavi sýrasýnda veya hemen tedavi bitimini takiben kök hücrelerin çoðalmasý sonucu düzelme görülürken geç yan etkilerde çoðunlukla geriye dönüþ söz konusu deðildir. Bunun nedeni geç hasarýn vasküler hasar ve konnektif doku deðiþiklikleri ve parankimal hücre kaybýna baðlý olmasýdýr. Parankim hasarý geliþtikten sonra çeþitli düzeylerde fonkiyon kaybý gözlenebilir. Örneðin damar dilatasyonuna baðlý telenjiektazi geç hasarlardandýr. Erken ve geç yan etkiler birbirinden baðýmsýz geliþir. Yani erken yan etki görülmesi geç hasara dönüþmesini gerektirmez. Ancak erken yan etkiye baðlý olarak kök hücre sayýsý tamir etmeye yeterli düzeyin altýna düþerse, erken yan etki geç yan etkiye dönüþebilir. Ciddi akut ülserasyonlardan sonra gözlenen nekroz ve fibrozis buna en iyi örnektir. Radyasyonun erken ve geç etkilerinin standart olarak skorlanmasý ve bildirimi için çeþitli skorlama sistemleri geliþtirilmiþtir. RTOG, LentSoma skorlama sistemi ve CTC skorlama sistemleri en sýk kullanýlan skorlamalardandýr. Cilt ve ciltaltý dokular Cilt reaksiyonlarý dýþtan ýþýnlamaya baðlý olarak çeþitli derecelerde ve en sýk gözlenen erken yan etkilerdendir. Temelde etkilenen doku epitel dokusudur. Eritem, ödem, kuru deskuamasyon, yaþ deskuamasyon, ülserasyon ve nekroz þeklinde gözlenebilir. Modern aygýtlar ve teknolojiler ile ýþýnlamalarda eritem dýþýndaki yan etkiler, cilt katlantýsý olan bölgelerin ýþýnlandýðý (build-up etkisi) ve bazý sitostatiklerin (ör.docetaksel) duyarlýlýðý artýrdýðý durumlar dýþýnda çok az görülmektedir (Resim 1). Cilt ýþýnlamasý sýrasýnda kýl foliküllerinin hasarý sonucu ýþýnlanan bölgede kýl dökülmesi de görülen diðer yan etkilerdir. 18 Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri • Resim 1: Popliteal bölgede geliþen cilt reaksiyonu Ciltte görülen geç yan etkiler ise daha çok cilt altý dokuda fibroblastlarýn uyarýlmasý ve TGF-betanýn salýnýmý ile de oluþan kollajen doku artýþý ile oluþan deðiþiklikler ve fibrozise baðlýdýr. Fibrozise baðlý olarak ekstremite ödemi, hareket ve eklem fonksiyon kýsýtlýlýðý vb. gözlenebilir (Resim 2). Resim: 2 Alt ekstremitede fibrozise baðlý fonksiyon kýsýtlýlýðý Hematopoetik Sistem Kemik iliði hücreleri gibi kök hücreler radyasyona çok hassastýr. Tüm vücudun maruz kaldýðý 1Gy’den düþük dozlarda bile sýrasýyla lenfopeni, granülopeni, trombopeni ve eritrosit sayýsýnda düþmeye baðlý anemi gözlenebilir. Tüm vücut ýþýnlamasý yapýlan kiþilerde 1. hafta sonunda kan deðerlerinde hýzlý bir düþüþ görülürken, bu süre sonunda hýzlý bir reje19 • Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ nerasyon baþlar. Kemik iliði çocuklarda daha aktif olduðu için radyasyona daha duyarlý olmakla beraber hasar tamiri çok daha hýzlý görülür. 40 Gy ýþýnlanan kemik iliðinin %85’i normale döner. Kemik iliði fonksiyonlarýnýn geri dönüþü 1-5 yýl arasýnda deðiþebilir. Santral Sinir Sistemi Santral sinir sistemi ýþýnlamalarýnda erken dönemde geliþen inflamasyon ve ödeme baðlý olarak kafa içi basýncýnýn artmasý nedeniyle baþ aðrýsý, bulaný kusma, uyku eðilimi, halsizlik gibi bulgular gözlenebilir. Santral sinir sistemi hasarýnda endotel ve glial hücrelerde meydana gelen deðiþiklikler rol oynamaktadýr. Endotel ve düz kaslarda meydana gelen düz kas hasarýna baðlý olarak 1-10 yýl içinde geliþen vaskülopati, 6-12 ayda geliþen beyaz cevher nekrozu görülür. Oligodendrositlerin apoptozu sonucu ise 1-3 ayda demiyelinizasyon, O-2A progenitör hücrelerde oluþan kalýcý hasar sonrasý 2 yýldan sonra glial atrofi gözlenebilir. Bu hasar kalýcýdýr. Boyun bölgesi spinal ýþýnlamalarda boyunu fleksiyona getirince tariflenen elektrik çarpmasý gibi þikayetle tanýmlanan L’hermitte bulgusu, demiyelinizasyona iyi bir örnektir. Genellikle yaklaþýk 2 ay sonra baþlar ve 6 ay içinde kendiliðinden düzelir. Medulla spinalisin 45-50 Gy’in üstünde doz almasý ile kronik myelit geliþebilir. Ýntra meduller vasküler hasar ve demiyelinizasyon sonrasý oluþtuðu düþünülmektedir. Radyoterapiden aylar (9-15 ay) sonra baþlar ve progresyon gösterir. Myelit geliþim riski yüksek fraksiyon dozu, toplam doz, kýsa tedavi süresi ve 10 cm’den uzun medulla segmentinin ýþýnlanmasý ile artar. Hastalarda 612 ayda parezi, uyuþma hissi, sfinkter kontrol problemleri gözlenebilir. Santral sinir sistemi ýþýnlamasý yapýlan çocuklarda nörokognitif fonksiyonlarda bozulmaya baðlý okuma yazmada bozulma, IQ düþüklüðü, dikkat ve düþünmede azalma, el göz koordinasyonunda bozulma geliþebilir. Bu bulgular aylar sonra görülmeye baþlar ve yýllar içinde progresyon gösterebilir. Radyoterapinin 5 yaþýndan önce yapýlmasý tüm beyne yüksek dozda ýþýn verilmesi bu hasarýn artmasýna neden olur. Lökoensefolopati myelin ve oligodendrogliositlerin kaybý ile karakterize olup, serebral atrofi, sulkus ve ventriküllerde geniþlemeye neden olur. Yüksek dozda ýþýnlamadan sonra nadir de olsa nekroz geliþebilir. Hastada baþ aðrýsý ve kitle etkisi ile karakterizedir. Çocuklarda santral sinir sistemi ýþýnlamalarýndan sonra hipotalamus 20 Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri • ve hipofiz alan içinde ise büyüme hormonu ve diðer hormonlarýn yetmezliðine baðlý olarak büyümede gerilik gözlenebilir. Bu dönemde 18 Gy’den fazla alan çocuklarda yaklaþýk 5 yýl içinde büyüme hormonu yetersizliði ortaya çýkmaktadýr. 40 Gy ve üstünde beyin ýþýnlamasý sonucunda hipotiroidi (%5), hiperprolaktinemi, östradiol yetmezliði gözlenmektedir. Büyüme hormonu ve tiroid hormon replasmaný gerekebilir. Tiroid Santral sinir sistemi veya baþ-boyun ýþýnlamalarý sýrasýnda hipotalamus, hipofiz veya tiroid bezi hasarýna baðlý tiroid fonksiyon bozukluklarý geliþebilir. Tiroid bezinin 20 Gy ve üzerinde doz almasý veya tüm vücut ýþýnlamalarý sýrasýnda 7,5 Gy doz almasý fonksiyon bozukluðuna yol açabilir. Folliküler, vasküler ve stromal hasarlar nedeniyle çoðunlukla hipotiroidi daha az oranda da hipertiroidi geliþebilir. Total radyoterapi dozu ve altta yatan malignite tipi önemlidir. Radyoterapi sonrasý 2-3 yýlda en yüksek düzeyde gözlenir. Hipertiroidide T4 salýmý artarken TSH düzeyi azalýr. Tirotoksikoz bulgularý genellikle 2-5 yýl içinde görülür daha sonra hastalar hipotiroidiye döner. Akciðer Akciðer de radyasyona en duyarlý organlardandýr. Iþýnlanan volüm, fraksiyon dozu, yaþ ve kullanýlan bazý sitostatikler (taxanlar ,tamoksifen vb.) hasar geliþiminde ve derecesinde rol oynamaktadýr. Her iki akciðerin aldýðý ortalama doz 10-20 Gy’i geçmemelidir. Akciðer ýþýnlamasýna baðlý olarak erken dönemde öksürük, nefes darlýðýnda artýþ, balgam artýþý gibi bulgular görülebilir. Ýlk 24 saatte baþlayan bu faza eksüdatif faz denir. Tedaviden yaklaþýk 6-8 hafta sonra alveoler alanlarda tip 2 hücrelerin ve proteinlerin birikmesi sonucunda proliferasyon fazý baþlar, ardýndan interstisyel ödem, alveoler septalarýn bozulmasý ve sürfaktan sentezinde bozulma olmasý üzerine pnömoni bulgularý geliþebilir. Bu bulgular kodeinli preparatlar ve superinfeksiyon var ise antibiyotiklerle düzelir. Akciðerde tip I-II pnömonisitler, endotel hücre hasarý ve fibroblast aktivasyonu sonrasýnda fibrosis geliþir. Hastalarýn bir kýsmý asemptomatik iken diðerlerinde dispne, kor pulmonale vb. gözlenebilir. Erken ve geç etkilerin geliþimi sýrasýnda pek çok sitokin ve büyüme faktörü (TGF-beta1, IGF-1,2, IL-1) rol oynadýðýndan radyoterapi alaný dýþýnda da pnömoni veya fibrosis görülebilir. 21 • Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ Kalp Kalp radyasyona orta düzeyde duyarlý olan organlardandýr. Perikard, miyokard, kalp kapaklarý, iletim sistemi ve koroner arterlerde meydana gelen deðiþiklikler sonucunda çeþitli klinik durumlarla karþýlaþýlabilir. Tüm kalbin aldýðý doz 40 Gy’i geçmemelidir. Antrasiklinli kemoterapi alan kiþilerde bu etkiler daha fazla görülebilmektedir. Radyoterapiden sonraki 6 ayda perikard hasarýna baðlý olarak %10-15 oranýnda konstrüktif perikardit, perikardiyal effüzyon görülebilir. Halsizlik, egzersiz dispnesi, periferik ödem, venöz distansiyon geliþebilir. Genellikle kendiliðinden düzelir. Miyokardda geliþen intersitisyel ve perivaskuler fibrozise baðlý olarak miyokardiyal hasar ve kalp kapaklarýnýn fonksiyonunun bozulmasý sonucu kardiyak yetmezlik meydana gelebilir. Kalp yetmezliði tedavileri uygulanmaktadýr. Kardiyak bölgeye 35 Gy ve üzerinde doz alanlarýn önemli bir kýsmýnda fibröz kapak hastalýklarý da gözlenmektedir. Efor dispnesi, öksürük, üfürümlerle karakterize bulgular olabilir. Atrioventriküler (AV) sinüsün fibrozuna baðlý AV bloklar meydana gelebilir. Nadir gözlenir ve 10 yýldan fazla bir latent süresi mevcuttur. Kalp damarlarýnda oluþan endotel hasarý, mikrovasküler obliterasyon ve büyük damarlarda ateroskleroza baðlý olarak iskemik kalp hastalýðý geliþebilir. Fraksiyon dozu ve total doz koroner damar hasarýnda önemlidir. Sol ana arter, sol inen arter ve sað inen arter sýklýkla etkilenmektedir. Özellikle sol meme ýþýnlamasý yapýlan olgularda sol inen arter dozuna dikkat edilmelidir. Gastrointestinal Sistem Sindirim sistemi mukozasýný kaplayan epitel hücreleri radyasyona en duyarlý hücrelerdendir. Bu nedenle ilk tedavilerden itibaren gastrointestinal semptomlardan bulantý, kusma, diyare vb. þikayetleri geliþmektedir. Oral bölge ýþýnlamalarýnda mukozit bulgularý görülmektedir. Bu bulgular tedaviye ara verildiðinde veya tedavi bitiminden kýsa bir süre sonra düzelir. Akut mukozit ve diðer þikayetlerin þiddeti geç yan etkilerin þiddetiyle orantýlý deðildir. 40 Gy ve üstündeki dozlarda barsaklarda yapýþýklýk ve perforasyonlar meydana gelebilir. Bu komplikasyonlar geçirilmiþ barsak operasyonlarý varsa daha yüksek oranda gözlenebilir. Barsak serozasýnda telanjiektazi, submukozal arteriollerin endotelinde dejenerasyon, damarlarda trombüs, barsak kriptlerinde atrofi geliþebilir. Ülserasyon ve fistül oluþumu da gözlenen diðer bulgulardandýr. Geç etkiler 6 aydan 22 Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri • baþlayarak yýllar sonra da ortaya çýkabilir. Bu dönemde de bulantý, kusma, distansiyon, obstrüksiyon bulgularý ve kilo kaybý dikkate alýnmalýdýr. Tükürük bezleri de belirli dozlarýn üzerinde etkilenen diðer organlardandýr. Her iki tükürük bezinin aldýðý doz 20 Gy’in üstünde ise asiner hücre hasarý ve bað dokusu kaybý nedeniyle çeþitli düzeylerde aðýz kuruluðu, tat almada bozukluk, diþlerde çürüme gibi bulgular gözlenir. Baþ boyun ýþýnlamalarý sýrasýnda tükürük bezlerinin aldýðý dozlarýn tolerans dozlarý içinde kalmasýna dikkat edilmelidir. Karaciðer Hepatik lobüllerin santral venlerinde meydana gelen oklüzyona baðlý retrograd konjesyon ve hepatositlerin sekonder nekrozu sonucunda karaciðer hasarý görülür. Bu olaylar ýþýnlanan karaciðer hacmi ve toplam dozla iliþkilidir. Radyoterapiden 2-4 ay sonra hepatomegali, sað hipokondrium aðrýsý ve asit vb. gibi bulgular gözlenir. Tüm karaciðer dozu 20-30 Gy ‘i aþmamalýdýr. Küçük alan ýþýnlamalarýnda daha yüksek dozlara çýkýlabilir. Kemoterapi alan hastalarda dozlar daha düþük tutulmalýdýr. Subakut dönemde radyasyon hepatiti bulgularý geliþirken, geç dönemde veno-oklüziv hastalýk bulgularý ortaya çýkar. Böbrekler Böbreklerde radyasyon etkisiyle pek ciddi akut yan etki gözlenmez iken geç hasarlar açýsýndan önemlidir. Bu hasar yavaþ geliþir ve fraksiyon dozu ile iliþkilidir. Hastalarda akut radyasyon nefriti, kronik nefrit, benign hipertansiyon, malign hipertansiyon, hiperreninemik hipertansiyon geliþebilir. Mikroskopik hematüri, proteinüri gözlenebilir. Böbreklerin belli bir volümünün aldýðý doz miktarý hasarýn derecesinde önemlidir. Emami ve arkadaþlarýnýn bir çalýþmasýnda böbreklerin almasý gereken ortalama dozun 17.5 Gy’i geçmemesi gerektiði söylenmektedir. Nefrotoksik sitostatiklerden Sisplatin, BCNU, Aktinomisin-d kullanýldýðý durumlarda böbreðin aldýðý dozlar daha aþaðýda tutulmalýdýr. Böbrek erken hasarlarý radyoterapiden 6-12 ay sonra baþlar, geç hasarlar ise 12 aydan sonra gözlenir. Öncelikle glomeruler endotel hasarý bunu takiben glomeruloskleroz ve ardýndan tubuler fibroz geliþir. Patogenezde renin-anjiotensin düzey ve mekanizmalarýnda geliþen deðiþiklikler rol oynamaktadýr. 23 • Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ Mesane Mesane radyasyona orta derecede duyarlý organlardandýr. Radyoterapinin ilk 4 haftasýnda mukoza ödemi ve hiperemi sonucunda sistit bulgularý ve hematüri geliþebilir. Geç etkiler ise 2-20 yýl gibi büyük bir zaman aralýðý içinde ürotelyal ve endotelyal deðiþikliklere baðlý geliþen fibrozis sonucu olur ve hemorajik sistit, mesane kapasitesinde azalma gözlenebilir. Gonadlar Spermatositler ve oositler radyasyona en hassas hücrelerdendir. Birlikte kemoterapi uygulamasý da varsa bu etkiler daha fazla görülebilir. Radyoterapiye baðlý olarak folikül sayýsýnda azalma, kortikal atrofi, hipoplazi, matürasyon bozukluklarý gözlenir. Overler 4 Gy gibi çok düþük dozlara bile duyarlýdýr. Saçýlan dozlar da göz önüne alýnmalýdýr. Çocuk hastalarda hormon replasmaný gerekebilir. Overlerin alan dýþýna çýkartýlmasý için askýya alýnmasý veya oosit dondurma iþlemleri de bazý hastalarda iþe yarayabilir. Spermatositler ise 15-30 cGy’den bile etkilenirler. Bu etki radyoterapi baþlangýcýndan 3-6 hafta sonra baþlar ve doza göre 1-3 yýl sürebilir. Hasar tamiri 4-6 Gy’den sonra geriye döndürülemez. Testislerde de saçýlan dozlardan etkilenme gözlenmektedir. Testis korumasý yapýldýðýnda dahi geçici azospermi gözlenebilir. Gerekli durumlarda sperm dondurma iþlemleri hastalara önerilmelidir Ýskelet sistemi Radyoterapiye baðlý olarak %10 hastada avasküler kemik nekrozu gözlenebilir. Alkolizm, hiperürisemi, vaskülit, travma ve steroid, tiroid preparatlarý gibi bazý ilaçlarý kullananlarda daha fazla görülür. Osteositler, prekürsör hücreler veya damar hasarýna baðlý geliþirler. Doz cevap iliþkisi bilinmemekle birlikte >40 Gy’den yüksek dozlarda daha fazla görülürler. Femur ve humerus baþýnda, ileri yaþta ve erkeklerde daha fazla gözlenmektedir. Yetersizlik fraktürleri de gözlenen diðer yan etkilerdendir (Resim 3). Özellikle pelvik ýþýnlama yapýlan olgularda daha çok sakroiliak ve iskiopubik bölgede görülürler. 24 Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri • Resim 3: Pelvis bölgesine uygulanan radyoterapi sonrasý geliþen yetersizlik fraktürü örneði Radyoterapinin kemiklerin beslenmesi ve kemik büyümesi üzerine önemli etkileri mevcuttur. Büyüme çaðýndaki çocuklarýn ýþýnlanmasý sýrasýnda uzun kemiklerde kemik boyunun kýsalmasý, düz kemiklerde hipoplazi, skolyoz, kifoz, oturma yüksekliðinde azalma gözlenebilir (Resim 4-5). Resim 4-5: Radyoterapiye baðlý çocuklarda geliþen iskelet sistemi deformiteleri Kemik büyüme hýzý, proliferatif zondaki proliferasyon hýzý ve kýkýrdak bölümündeki en son hücre sayýsýnýn büyüklüðü ile doðru orantýlýdýr. 25 • Prof. Dr. Fazilet Öner DÝNÇBAÞ Proliferatif zondaki hücreler ve endotel hücreleri radyasyona en duyarlý hücrelerdendir. Epifizyel kan damarlarý avasküler epifiz kýkýrdaðýnýn tüm katlarýna oksijen taþýr. Tek doz ýþýnlamadan sonra 3-6 gün içinde büyüme hýzý %15 düþer, daha sonraki 7 gün içinde %60-70 eski hýzýna döner. Tek fraksiyonda verilen 2-20 Gy doz bile kartilaj üretimini engelleyebilir. Büyüme kýkýrdaðýndaki hücre sayýsýnýn azalmasý, matriks sentezinin azalmasý sonucunda kýkýrdak yapýmý yavaþlamasýna baðlý olarak gözlenirler. Oluþan hasar derecesi fraksiyon dozu, toplam doz, ýþýnlanan kemik, epifiz hattýnýn alan içinde olup olmamasý, ýþýn enerjisi, ýþýnlanan bölge, yaþ ve diðer faktörlere göre deðiþiklik göstermektedir. Özellikle femur epifizinin korunmasýna özel dikkat gösterilmelidir. Tüm bunlar oturma yüksekliðinde oransýzlýk, 10-20 Gy’de vertebra epifiz plaðýnda çizgilenme, 20-30 Gy’de vertebra yükseklik kaybý, skolyoz, intraklaviküler daralma, kuðu boynu gibi sonuçlara neden olabilir. Skolyoz vertebranýn tamamýnýn ýþýnlanmadýðý durumlarda, daha çok çocukluk çaðýndaki ýþýnlamalarda ve 20Gy’in üzerindeki dozlarda gözlenir. Ortaya çýkýþý 1-15 yýl içinde olabilir. Bazý çocuklarda internal fiksasyon, osteotomi, cerrahi düzeltme vb. gerekebilir. Kas dokusunda da radyasyona baðlý geç hasarlar gözlenebilir. Tek doz 20 Gy’den 2-4 ay sonra fokal kas dejenerasyonlarý, kapiller damar kaybýna baðlý vakuolizasyon geliþir. Tek doz ve yüksek dozlardan sonra fibrosis, kas nekrozu, atrofi gözlenebilir. Burada anahtar sitokin TGFbeta rol oynamaktadýr. Diðer sitokinler (PDGF, IL-1, IGF-1, TNF-alfa) de fibrozis geliþiminde rol oynamaktadýr. Fibrozise baðlý kontraktür, ödem, aðrý, hareket güçlüðü görülebilir. Periferik sinirler radyasyona daha dirençli dokular olmalarýna raðmen sinir liflerinin fibrozisi, sinir kýlýfýnda demyelizasyon sonucunda demiyelinizasyon ve nöropati geliþir. Pelvik ýþýnlamalarda lumbosakral, meme ýþýnlamalarýndan sonra brakiyal pleksopati nadir de olsa gözlenebilir. Ýkincil kanserler Radyoterapi gören kiþilerde hem var olan genetik yatkýnlýk, hem de radyasyon nedeniyle ikincil tümörlere normal populasyondan daha sýk rastlanmaktadýr. Bunda primer tümörün tipi, tedavi yaþý (erken yaþ önemli), tedavinin þekli-tekniði ve cinsiyet önemlidir. Ýkincil kanserlerin etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte sarkomlar ve kemik tümörlerinin oluþumu 26 Radyasyonun Erken ve Geç Yan Etkileri • verilen dozlarla iliþkilidir. Bu tümörler genellikle ýþýn alaný içinde geliþirler. Ortaya çýkýþ zamanlarý genellikle radyoterapiden 5-20 yýl sonradýr. Ýkincil tümörler içinde sarkomlar en sýk görülen tümörlerdendir. Genellikle yüksek doz ýþýn alan bölgelerde görülürler. Hodgkin lenfoma nedeniyle ýþýn tedavisi gören kiþilerde 15-20 yýl sonra meme kanseri geliþebilir. Risk doz ile artar ve tümör genellikle alan içi ve kenarýnda geliþir. Boyun bölgesine radyoterapi alan kiþilerde de tiroid kanseri görülme sýklýðý artmaktadýr. Erken yaþta ýþýnlannanlarda ve kýz çocuklarýnda görülme sýklýðý daha fazladýr. Prostat kanseri nedeniyle ýþýnlanan ve 5 yýldan fazla yaþayan hastalarda %15 oranýnda rölatif risk artýþý mevcuttur. Çocuk yaþta ýþýnlanan hastalarýn geç dönemlerde ikincil kanser oluþumu yönünden de takip edilmeleri gerekmektedir. KAYNAKLAR 1- Dörr W. Pathogenesis of normal-tissue side-effects. In: Joiner M, Van der Kogel A, editors. Basic clinical radiobiology. 4th eds. Edward Arnold; 2009, p: 169-190. 2- Cured I-Lent Late Effects of Cancer Treatment on Normal Tissues. Ed.P Rubin, LS Constine, LB Marks, P Okuniefe. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008. 3- Early and late effects of radiation in normal tissues and organs; treshold doses for tissue reactions and other non-cancer effects of radiation in a radiation protection context. Annals of the ICRP Jan,2001pub The International Commission on Radiological Protection. 4- Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Resarch and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 31:1341-1346,1995 5- Clinical Response of normal tissue. In: Hall EJ, Giaccia AJ, editors. Radiobiology for the radiologist. 6th eds. Lippincott Williams & Wilkins; 2006, p: 327-348. 27 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 28 - 47 RADYOTERAPÝ AYGITLARI VE MODERN UYGULAMALARI Fiz. Servet Ýpek Radyasyon Onkolojisi, iyonizan radyasyon kullanarak radyasyonun kansere etkilerini, tümörlerin davranýþlarýný inceleyen ve bu alanda araþtýrma ve uygulama yapan bilim dalýdýr. Radyoterapide geliþen teknolojiye paralel olarak kullanýlan cihazlarýn geliþmesi; tedavi tekniklerine ve planlama sistemlerine doðrudan yansýmýþtýr. Hýzlý teknolojik geliþmeler sonucunda konvansiyonel tedavi yöntemlerinden 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi (3BKRT) ve Yoðunluk Ayarlý Radyoterapi (IMRT) ye doðru büyük geliþmeler kaydedilmiþtir. Radyoterapide temel hedef kanser hücresi ve dokusudur. Kanserli dokuyu tedavi ederken, çevresindeki normal dokulara en az zarar verme ilkesinden hareketle deðiþik radyoterapi teknikleri geliþtirilmiþtir. Günümüzde eksternal radyoterapi en sýk kullanýlan yöntemdir. Ayrýca brakiterapide tedavi seçenekleri arasýnda önemli bir yere sahiptir. Eksternal tedavide hastaya tek bir alandan ýþýn verilebildiði gibi, karþýlýklý paralel iki alandan veya üç-dört alandan uygulanabilir. Bunun yanýnda ark ya da döndürme tekniði ve ayrýca 3 boyutlu planlamalar, stereotaksik yöntemler de kullanýlabilmektedir. 28 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • RADYOTERAPÝ AYGITLAR 1. Kilovoltaj Aygýtlarý • Kontak Tedavi Aygýtlarý - 40 – 50 kV - 0,5-1.0 mm aliminyum ile filtre edilebilir - SSD = 2 cm - %50 derin dozlarý 5 mm dedir • Superfisiyal Tedavi Aygýtlar - 50 – 150 kV - 1-4 mm aliminyum ile filtre edilebilir - SSD = 20 cm - %50 derin dozlarý 1- 2 cm’ dedir • Ortavoltaj Tedavi Aygýtlar - 150-500 Kv - 1- 4 mm bakýr ile filtre edilebilr - SSD = 50 cm - %50 derin dozlarý 5-7 cm’ dedir 29 • Fiz. Servet ÝPEK 2. Süpervoltaj Aygýtlarý - 500-100 kV - 4-6 mm bakýr ile filtre edilebilir - %50 derin dozlarý 5-7 cm’dir 3. Megavoltaj Aygýtlarý 1- Radyoaktif kaynaklarla çalýþan teleterapi cihazlarý; • Co-60 Tedavi Aygýtlarý Radyasyon kaynaðý olarak Co-60 radyoizotopu kullanýlan teleterapi aygýtýdýr. Co-60; radyoaktif olmayan Co-59 maddesinin, nükleer reaktörlerde nötron bombardýmanýyla elde edilir. (Resim.1) Resim 1: Co-60 tedavi cihazý Ýlk kobalt cihazý 1951 yýlýnda Kanada’da kullanýlmýþtýr. Co-60 radyoizotopundan salýnan gamma ýþýnlarýnýn enerjisi ortalama 1,25 MeV kadardýr. Co-60, yarý ömrü 5,3 yýl olan bir radyoizotoptur (Þekil.1). Yarý ömrü süresince ýþýn salýnýmý sürekli olduðundan, Co-60 kaynaðý wolfram ve kurþun gibi maddelerden özel yöntemlerle zýrhlanmýþtýr 30 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • Þekil 1: Co 60 bozunma þemasý • Bozunma sonucu oluþan gamma ýþýnlarý tedavide kullanýlýr. • Gamma ýþýnlarýnýn kalitesi 11 mm kurþun (Pb) dir. • Ortalama enerjisi 1.25 MeV’dir. • Beta (b) ýþýnlarý kaynak kapsülü ve kolimatör tarafýndan absorbe edilir. Co-60 kaynaklarý (Þekil.2) • 1 cm kalýnlýðýnda 1-2 cm çapýnda daire þeklinde diskler veya • 2 cm uzunluðunda 1 cm çapýnda tüfek kurþunu veya • Bir kaç hap þeklinde kaynaklarýn gruplanmasýyla oluþan 1-2 cm çapýnda küre þeklindedir. Þekil 2: Co-60 Kaynaðýnýn Yapýsý 31 • Fiz. Servet ÝPEK Co-60 izotopunda her ay %1, bir yýlda %13 ve 5 yýlda %50 aktivite azalmasý olur. Bu kaynakta SSD 80 cm olan noktaya dakikada yaklaþýk 120-200 cGy gamma ýþýný ulaþýr. Co-60 teleterapi cihazlarý; beyin tümörleri, baþ-boyun kanserleri, kemik ve yumuþak doku metastazlarýnýn tedavisinde kullanýlýr. Gamma Knife: Beyin tümörlerinin cerrahi iþleme gerek kalmaksýzýn tedavisi için kullanýlan Gamma Knife, denenmiþ ve baþarýsý bilimsel olarak ispatlanmýþ bir radyocerrahi tekniðidir. Gamma Knife ile 3-4 cm’den küçük olan beyin tümörleri, hassas ve riskli cerrahi iþleme gerek kalmaksýzýn, kansýz ve hýzlý bir þekilde tedavi edilebilmektedir. Genel anestezinin uygulanmadýðý Gamma Knife tedavisi, birkaç saat içinde tamamlanmaktadýr. Resim 2: Gamma-knife Gamma Knife cihazýnda homojen daðýlmýþ 201 adet Kobalt 60 kaynaðý bulunmaktadýr. Seçilebilen 4 farklý kolimatör büyüklüðünde radyasyon demetleri hedefe yönlendirilmektedir. Fiksasyon için metal bir çerçeve kranyuma takýlýr. Tedavide bu çerçeve tedavi masasýna sabitlenir. Genellikle %50’ lik izodoz hattýna normalizasyon yapýlýr. Keskin doz düþüþü ve kusursuz immobilizasyon avantajýna sahiptir. Ancak belirli bir tümör büyüklüðüne kadar hedefler için uygun olmasý, invaziv bir iþlem gerektirmesi nedeniyle çoðunlukla tek fraksiyonluk tedavilerin uygulanabilmesi ve zamanla kaynak aktivitesinin düþmesine baðlý olarak tedavi sürelerinin uzamasý cihazýn dezavantajý olarak gösterilebilir 32 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • 2. Lineer hýzlandýrýcýlar; Hem proton, hem de elektron hýzlandýrmak amacýyla planlanan x- ýþýný veya elektron demetini elektrik enerjisi yardýmýyla kendisi üreten, düzenleyen ve hastaya gönderen uzak mesafe teleterapi cihazýdýr. Lineer hýzlandýrýcýlarda ýþýnýn enerjisi deðiþtirilebilmekte ve hem megavoltaj düzeyinde x-ýþýný, hem de elektron demeti üretilebilmektedir.(Þekil.3-4) Lineer hýzlandýrýcýlarýnýn çalýþma prensibi; Elektron Tabancasý Þekil 3: LINAC Hýzlandýrma Tüpü • Bu sisteme göre güç kaynaðý modülatöre elektriksel güç saðlar. • Modülatörde pals oluþum network’ü ve anahtarlama tüpü olarak thayratron bulunur. • Thayratrondan oluþup giden palslar klystron veya magnetron ve ayný anda elektron tabancasýna gider. • Magnetron veya klystronda oluþan pals halindeki mikrodalga akseleratör tüpüne dalga kýlavuz sistemiyle iletilir. • Uygun bir anda elektron tabancasýndan çýkan elektronlar da akseleratör tüpüne iletilir. • Elektronlarýn tabancadan çýkýþ enerjisi yaklaþýk 50 keV’dir. • Elektronlar akseleratör tüpünden çýkýþta yaklaþýk 3 mm çapýnda çýkarlar. Þekil 4: Bir lineer hýzlandýrýcýya ait blok þema 33 • Fiz. Servet ÝPEK Farklý firmalar tarafýndan üretilen lineer hýzlandýrýcýlar ; • RapidArc Hacimsel Yoðunluk Ayarlý Arc tedavisi yapabilen bir radyoterapi cihazýdýr. Bu cihazda Volümetrik Ayarlý Arc Terapi (VMAT) tedavinin yaný sýra IMRT ve IGRT tedavi teknikleri de uygulanabilmektedir.(Resim.3) Resim 3: Rapid arc Görüntü eþliðinde yapýlan, 15-30 dakikalýk tedavi süresini 2 dakikaya kadar indirerek hasta tedavisinde büyük konfor saðlar. Cihaz; elektron ýþýnlamasý ile foton ýþýnlamasý yapabilmektedir. Kliniðimizde bulunan Rapid Arc cihazý, - Deðiþken doz hýzý: max doz hýzý (600MU/min) - Deðiþken gantri rotasyon hýzý: 0.2-4.8 deg/s (65s/360deg) - Derece baþýna doz: 0.1-20 MU - MLC Lif hýzý: 0-2,25 cm/s - 120 MLC - OBI (On Bord Imaging) özelliklerine sahiptir Cihazda; OBI (Varian Medical Systems) bulunmaktadýr. OBI sistemi düþük dozda yüksek çözünürlüklü radyografi, floroskopi ya da volümetrik görüntü alabilen (CBCT) 150 KV X- ýþýný tüpü ve 39,7 cm X 29,8 cm boyutlarýnda amorphous silikon flat-panel x- ýþýn imaj dedektöründen 34 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • oluþur. Tedavi cihazýnda hasta set-up’ýnýn planlama uygunluðunu saðlayabilmek amacýyla bu ek görüntüleme ekipmanlarý kullanýlarak CT görüntüsü ile eþleþtirme yapýlmasýna olanak saðlamaktadýr. Rapid Arc cihazýnda KV-KV, KV-MV ya da CBCT görüntü alýnabilmesi mümkündür. CBCT, yumuþak doku ve target pozisyonunda içeren üç boyutlu görüntü olanaðý saðlamasý sebebiyle oldukca avantajlýdýr. Baþ-boyun tümörleri, Kraniyospinal ýþýnlamalar, Spinal tümörler, Tüm vücut ýþýnlamasý, Meme Ca, Beyin tümörleri, Prostat Ca, Akciðer tümörleri, Malign mezotelyoma, Özefagus tümörleri, Anal kanal tümörü, ve çoklu metastazlar olmak üzere çeþitli hastalýk gruplarýnda kullanýlmaktadýr. Kritik organ ve dokularda etkili doz sýnýrlamasý ile özellikle ikincil ýþýnlamalarda güvenlidir. Stereotaktik radyocerrahi (SRS), Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) gibi farklý tekniklerin uygulanabilme seçenekleri sunmaktadýr. Cihaz Simültane Entegre Boost Tekniði (SIB) ile farklý hedef volümlere eþ zamanlý olarak farklý fraksiyon dozlarýný uygulayabilmektedir. Son yýllarda teknolojideki ilerlemelerle ayný cihaz üreticisi tarafýndan yeni jenerasyon Truebeam cihazý piyasaya çýkmýþtýr. TrueBeam, görüntüleme, hasta konumlandýrma, hareket yönetimi ve tedaviyi dinamik olarak senkronize etmek için yeniden yapýlanmýþ bir kontrol sistemine sahiptir. TrueBeam sistemi, konvansiyonel ve 3- Boyutlu konformal radyoterapinin yanýnda görüntü eþliðinde radyoterapi ve radyocerrahi (IGRT ve IGRS), yoðunluk ayarlý radyoterapi (IMRT), hacimsel yoðunluk ayarlý arc terapi (RapidArc) ve stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) dahil tüm ileri radyoterapi tekniklerinde kullanýlabilir. Bu sistem ile milimetrenin altýnda kafa içi ve dýþý radyocerrahi uygulamalarý yapýlmaktadýr. Konvansiyonel foton demetlerinden farklý olarak 6 MV ve 10 MV da mevcut olan FFF (Flattening Filter Free- Filtresiz Demet) modu ile 2400 MU/dakika’ya kadar doz hýzýyla, tedavi sürelerini kýsaltarak hastaya daha fazla rahatlýk sunar. Normalde 10-15 dakika süren standart bir IMRT tedavisi iki dakikadan daha az zamanda tamamlanabilir. TrueBeam; radyoterapi gerektiren tüm kanser türlerinin tedavisinde kullanýlabilir. Özellikle senkronize hareket yönetimi sayesinde, akciðer, meme prostat ve spinal bölge kanserlerinin tedavisinde avantajlýdýr. 35 • Fiz. Servet ÝPEK Ayrýca hasta etrafýnda sürekli dönerek verdiði doz ile görüntülemeye senkronize eder ve tümör hareketini takip eden “Gated RapidArc” teknolojisini de olanaklý kýlar. • Tomoterapi: 6 MV enerji ile görüntü rehberliðinde (IGRT) yoðunluk Ayarlý Radyoterapi (IMRT) imkaný saðlamaktadýr. Stereotaktik uygulamalardan tüm vücut ýþýnlamasýna kadar geniþ bir kullaným alaný vardýr. Tomoterapi cihazý, hastanýn etrafýnda 3600 dönerek ve sarmal bir hareketle ýþýn demetinin yoðunluðunu ayarlayarak ýþýnlama yapar. Iþýnlama sýrasýnda tedavi masasý, gantri ve çoklu yapraklý kolimatör (MLC) gibi bileþenlerin hareket halinde olmasý tedavi bölgesindeki ýþýnlamanýn hassasiyetini artýrýr ve bölgeye homojen doz daðýlýmý ile tümörü ýþýnlarken çevre normal dokular olabildiðince korunur. Ayrýca Tomo direct seçeneði olan cihazlar ile sabit gantri açýlarýnda ýþýnlama imkaný mevcuttur. Resim 4: Tomoterapi Cihaz kapalý gantri þeklinde dizayn edilmiþtir. Linak, magnetron gibi parçalar gantri’ ye sabitlenmiþ olup birlikte hareket etmektedir. Jaw geniþlikleri 1 cm, 2.5 cm ve 5 cm dir. 64 adet ikili MLC sistemi vardýr. Cihazda iki tip lazer vardýr. Yeþil lazerler (sabit); Bore’un 70 cm dýþýnda oluþtuðu varsayýlan tedavi cihazýnýn sanal izomerkezini gösterir ve otomatik olarak yerleþtirilir. Kýrmýzý lazerler (hareketli); Set-up sýrasýnda oluþturulan hasta üzerindeki iþaretleyicileri gösterir ve planlama sýrasýnda yerleþtirilir. 36 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • Cihazýn içinde linak’ýn tam karþýsýnda ve ýþýn durdurucunun önünde tek kesitli 640 kanallý BT dedektör düzlemi bulunur. Megavoltaj görüntüleme sistemi (MVCT) ile set – up bilgileri yönetilmektedir. MVCT görüntü alaný (FOV) 40 cm.’dir. Kilovoltaj planlama görüntüleri ile MVCT görüntüleri çakýþtýrýlarak set - up pozisyon doðruluðu saðlanmaktadýr. Cihazýn diðer bir özelliði de, çekilen MVCT görüntülerinin planlama için kullanýlabilmesidir. Böylece MVCT görüntüleri üzerinden adaptif plan kolaylýkla yapýlabilmektedir. Standart fraksiyonasyon dýþýnda stereotaktik radyocerrahi (SRS), stereotaktik vücut radyoterapisi (SBTR) ve simultane entegre boost tekniði gibi (SIB) gibi farklý tedavi uygulamalarýda uygulanabilmektedir. Tomoterapi cihazý; baþ-boyun tümörleri, spinal tümörler, beyin tümörleri, prostat kanserleri,akciðer tümörleri, mezotelyoma, anal kanal tümörleri ve çoklu metastazlarda olmak üzere çok çeþitli hastalýk gruplarýnda kullanýlmaktadýr Tedavi masasý karbon fiber malzemeden yapýlmýþ olup, hareket etme özelliði bilgisayarlý tomografi (BT) masasýna benzemektedir. Tedavi sýrasýnda masa longitudinal yönde içeri doðru sabit hýzla hareket etmektedir. Masanýn oblik alan hareketi mevcut deðildir. • Cyber Knife: Vücutta daha hassas doðrulukta kanser tedavisi yapmak için tasarlanmýþ radyocerrahi cihazýdýr. Bu cihaz sayesinde ýþýn demetleri odaksal olarak kullanýlarak, özellikle beyin ve vücuttaki kanserli bölgeler yüksek dozlarla tedavi edilebilmekte ve normal dokular da maksimum oranda korunabilmektedir (Resim.5). Resim 5: Cyber-knife 37 • Fiz. Servet ÝPEK Bu cihaz hasta etrafýnda her açýdan hareket ederek ýþýnlama yapma yeteneðine sahiptir. Bu cihaz, içerisinde bir çok geliþmiþ yüksek teknolojiyi barýndýran alt sistemlerden oluþur. Bu sistemler; görüntüleme kýlavuzluðunda tümörün yerini saptayan sistem, ileri derece hassas bilgisayar kontrollü robot sistemi ve modern robotik hasta pozisyonlandýrma sistemleridir. Bu sistemler yardýmý ile yüksek hassasiyetli tümör tedavisi yapýlabilmektedir. Cyber knife; beyin tümörleri, akciðer kanserleri, prostat kanserleri, vertabra tümörleri, pankreas kanserleri, diðer yöntemlerle tedavi edilemeyen sayýca az olan metastazlarda, solunum ya da barsak hareketleri ile tümörün yer deðiþtirdiði akciðer ve karaciðer tümörlerinde ve ýþýnlanmýþ bölgelerde nüks eden tümörlerde etkin bir þekilde kullanýlabilen bir radyoterapi cihazýdýr. 3. Partikül Tedavisi a) Nötron Tedavisi: Vücudun her hangi bir yerindeki inoprable ve radyorezistans tümörlerin tedavisinde etkindir. En büyük klinik avantajý radyobiyolojik etkisidir (Resim.6) Resim 6: Nötron tedavisi Nötronlar; • D-T Jeneratörleri; 17.6 MeV luk enerji He çekirdeði ve nötron arasýnda paylaþýlýr. Ortalama nötron enerjisi 14 MeV dir 38 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • • Siklotron; ortalama nötron enerjisi, döteron enerjisinin %40-50 si kadardýr. Build-up ve %DD karakteristikleri 4MV – 8 MV X- ýþýnlarýna, penubra maksimum derinlikte 4 MV X- ýþýnýna benzer. Ýzosantrik tedavi yapýlabilir. Bor Nötron Yakalama Tedavisi (BNCT) Çeþitli tümörlerin, özellikle glioblostama ve melanoma gibi tümörlerinin tedavisinde kullanýlýr. Bor kullanýlarak yapýlan bu tedavide; Bor’un ilaç formu olan p-bronofenilalinin tümörlü dokuya verildikten sonra, nötron bombardýmaný yapýlmaktadýr Bu yöntemde Bor hücrelere yerleþip, nötron kaynaðýndan gelen nötronlarý (0.4keV-10 veya 20 keV) yakaladýktan sonra parçalanmakta ve açýða çýkan yüksek enerji yüklü parçacýklar (Li7 ve He4) sadece tümör hücrelerine zarar vermektedir. Böylece DNA’sý parçalanan hücre bölünme döngüsüne girmeyeceði için, tümörlü doku ameliyata gerek olmaksýzýn BNCT ile tedavi edilmiþ olmaktadýr. Çoðunlukla etraftaki normal hücreler zarar görmemektedir. b) Proton tedavisi: Saðlýklý dokulara gelebilecek zararý ve yan etkileri asgari düzeyde tutarken, mümkün olan en giriþken kanser tedavisine olanak verir. En büyük klinik avantajý daha iyi bir doz daðýlýmý (Özellikle kritik organlara yakýn lezyonlarda) saðlamasýdýr. Proton tedavi karakteristikleri - 938 MeV’luk kütleye sahip (elektrondan 1836 kat daha aðýr) - Orbital elektronlarla sürekli etkileþme sonucu dokuda enerji depolar. - Terapötik proton huzmesi enerji kademesi: 70-250MeV Proton huzme enerji depolamasý - Protonun birim yolu baþýna kinetik enerji kayýp oraný (stopping power) - Enerji kayýp oraný protonun hýzýyla ters orantýlý - Protonlar yavaþlarken, orantýlý olarak enerjilerini kaybederler. 39 • Fiz. Servet ÝPEK - Ortamdaki en büyük enerji depolamasý partikül durduðunda oluþur. - Partikülün durduðu anda oluþan pike BRAGG PÝKÝ denir. - Protonun enerjisini ayarlamayla dokuya nüfuz edecek ve tümör içinde duracaktýr. Tümöre ulaþmak için geçilen normal doku geniþ þekilde korunurken radyasyon hasarýnýn çoðu tümörün kendinde olacaktýr (Þekil.1-2). Þekil 1: Proton enerjisinin fonksiyonu olarak DD% eðrileri Energy (MeV) 100 126 155 186 200 225 250 Range in Water (cm) 3.50 10.00 13.35 20.00 21.15 29.00 33.90 Þekil 2: Foton ve proton derin doz daðýlýmlarý d) Van de Graaff’ jeneratörü: Yüklü parçacýklarý hýzlandýrmak için tasarlanmýþ elektrostatik hýzlandýrýcýdýr. Klinik uygulamada daha çok 2 MV a kadar x ýþýný üretebilen elektronlarý hýzlandýrabilmekle beraber 10 MV a kadar x-ýþýný üretebilecek kapasiteye sahiptir. Teknik üstünlükleri fazla olan Co 60 ve Lineer hýzlandýrýcý cihazlarýnýn geliþimi ile birlikte uzun süreli kullanýlamamýþtýr. 40 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • Resim 7: Van de Graaff Jenaratörü 4. Betatron hýzlandýrýcýlar Isýtýlan flamandan yayýlan elektronlara dairesel olarak hýz kazandýran, hem elektron ve hem de x- ýþýnlarýyla tedavi yapmaya uygun eksternal radyoterapi cihazýdýr. Betatron cihazlarýnda hýzlandýrýlan elektronlar, tüpten dýþarý çýkarak doðrudan doðruya yüzeysel ve orta derinlikte bulunan tümörlerin tedavisinde kullanýlabileceði gibi, bu elektronlarýn anottaki hedefe çarptýrýlmasý ile oluþturulan çok sert x – ýþýnlarý ile de tedavi yapýlabilir. Ancak; x – ýþýný randýmanýnýn düþük oluþu ve ýþýn alan boyutlarýnýn dar olmasý gibi nedenlerle tedavide eski önemini yitirmiþtir (Þekil.3). Þekil 3: Betatronun kesit görünümü 41 • Fiz. Servet ÝPEK BRAKÝTERAPÝ Radyoaktif kaynaklarýn vücut yüzeyine, vücut boþluklarýna ve doku içine yerleþtirilerek, malign tümörlerin ve malign olmayan lezyonlarýn tedavisinde kullanýlan bir kýsa mesafe radyasyon tedavisidir. Eksternal radyoterapiye kýyasla daha fazla normal doku korumak mümkündür (Resim.8). 3D HDR Resim 8: Ayný dozda 3D eksternal ýþýnlama ile brakiterapi ýþýlamanýn izodoz karþýlaþtýrmasý Brakiterapide farklý doz hýzlarýnda tedavi uygulanabilir. Doz hýzý verilen dozun tedavi süresine oranýna verilen isimdir. Düþük doz hýzlý (LDR: Low dose rate) tedavide saatte 0,4-2 Gy, orta doz hýzlý (MDR: Medium dose rate) tedavide saatte 2-12 Gy, ve yüksek doz hýzlý (HDR: High dose rate) tedavide saatte 12 Gy’in üzerinde doz verilir. Ayrýca saatte 13 Gy doz veren 0,5-1 Ci’lik (15-37 GBq) Ir-192 kaynaklarýyla yapýlan PDR (pulsed dose rate) tedavi de uygulanmaktadýr. LDR uygulamalarda tedavi sýklýkla tek fraksiyonda uygulanabilirken HDR uygulamalarda toplam doz fraksiyonlara bölünerek verilir. Son yýllarda LDR brakiterapi yerine HDR brakiterapi teknikleri yaygýn olarak tercih edilmektedir. Brakiterapi uygulamalarýnda kullanýlan kapalý radyoaktif kaynaklar: 1. Doku arasý tedavide (interstisyel tedavi) iðne, tel, firkete ve tanecik þeklindeki radyoaktif izotoplar doku içine implante edilir. Kýsa yarý ömürlü olanlar doku içinde býrakýlýrken uzun yarý ömürlü olanlar belli bir doz verildikten sonra çýkarýlýr. Co-60, Cs-137, Ir-192, I-125, Ta-182, Au-198, Cf-252, Pd-103 gibi radyoizotoplar kullanýlýr. 42 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • 2. Kaynaklarýn vücut boþluklarýna konulmasýyla yapýlan tedavide (Ýntrakaviter tedavi) genellikle uzun yarý ömürlü radyoizotoplar tercih edilir. Kaynaklar belli bir doz verilinceye kadar hastada býrakýldýktan sonra çýkarýlýr. Bu uygulamada sonradan yüklemeli (Afterloading) uzaktan kumandalý Co-60, Cs-137 ve Ir-192 kaynaklarýyla çalýþan yüksek doz hýzlý (HDR), orta doz hýzlý (MDR) ve düþük doz hýzlý (LDR) cihazlarý kullanýlmaktadýr. (Resim.9) Resim 9: Uzaktan kumandalý Gammamed brakiterapi cihazý 3. Yüzeysel tedavide (Süperficial) plak ve mould þeklindeki aplikatörler cilt kanserlerinin tedavisinde kullanýlýr. Aplikatörler Co-60, Cs-137, P-32 ve Sr-90 radyoizotoplarýndan yapýlmýþtýr. 43 • Fiz. Servet ÝPEK RADYOTERAPÝDE SON UYGULAMALAR Üretilen son teknolojik cihazlar sayesinde; 2 boyutlu (2D) planlamadan, 3 boyutlu (3D) planlamaya ve IMRT’ ye geçiþte büyük kolaylýklar saðlanmýþtýr (Resim.10) Resim 10: Doz daðýlýmlarýnýn ve kritik organ korumalarýnýn 2D tedavi planlamalardan 3D, IMRT tedavi planlama tekniklerine göre nasýl deðiþtiði görülmekte. 2D planlamada; hasta konturu elle girilir, ýþýn geometrisi gantri açýsý ile ya da izomerkez ile daha çok simülasyon sýrasýnda belirlenir, ýþýnlarýn merkezi eksen derinliði hesap için kullanýlýr, heterojenite düzeltmesi yapýlmaz, basit hesaplama algoritmasý kullanýlýr ve doz daðýlýmlarý merkez düzlemde oluþturulur ve deðerlendirilir. Buna karþýn, 3D planlamalarda; tedavi bölgesinde hedef üç boyutlu tanýmlanýr, ýþýn geometrisi üç boyutlu hedef volüme göre tespit edilir, doz hesabý üç boyutta yapýlýr, doz hesap algoritmasý; ýþýn diverjansýný ve heterojenite düzeltmesini bütün yönlerde hesaba katar. Tedavi plan üç boyutta analiz edilir ve deðerlendirilir. Tedavi planlama algoritmalarýndaki yeniliklerle birlikte IMRT ile kritik organ korumalarýnýn daha iyi yapýlmakta ve ýþýnlanacak bölgeye yani tümöre istenilen doz daha iyi verilmektedir. IMRT ve Volumetric Modulated Arc Therapy ( VMAT) tedavi teknikleri ile kritik organlarýn korumalarýnýn zor olduðu ýþýnlamalarda daha iyi sonuçlar alýndýðý ve kritik organlarýn daha iyi korunduðu görülmüþtür. Aþaðýdaki resimlerde bazý uygulamalar gösterilmektedir (Resim.11). 44 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • Resim 11: IMRT ve VMAT planlama örnekleri ÖZEL TEDAVÝ TEKNÝKLERÝ Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) Konformal radyoterapinin bir üst basamaðýdýr. Uniform olmayan doz daðýlýmýna olanak saðlar. Doz yoðunluklarý farklý optimizasyon teknikleri kullanýlarak saðlanýr. Farklý doz yoðunluklarý MLC’ lerce oluþturulan segmentlerle tümörlü doku ve saðlýklý dokularýn pozisyonlarýna göre hesaplanýr. Böylece kabul edilebilir homojen doz ve tümöre yakýn saðlýklý dokularda ise maksimum koruma saðlanýr. IMRT kompleks doz hesaplamalarýný içerir. Tedavi planlama bilgisayarlarýnda daha fazla hesaplama zamanýna ihtiyacý vardýr. Bu noktada daha kuvvetli algoritmalara ihtiyaç duyulur. Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) Tedavide gantri hasta etrafýnda tekli ya da çoklu ark açýlarýyla sürekli hareket halindedir. Gantri’ nin bu hareketi sýrasýnda MLC’ler de sürekli hareket eder. Gantri ve MLC hareketleri sýrasýnda doz hýzý da sürekli deðiþir. Bu sistemin çalýþabilmesi için yüksek kapasiteli ve çok karmaþýk algoritmalarýn olduðu tedavi planlama bilgisayarlarýn kullanýlmasý gerekmektedir. VMAT tedavisinde kullanýlan cihazlar görüntü rehberliðinde 45 • Fiz. Servet ÝPEK radyoterapiye (IGRT) olanak saðlar. IGRT ile tümör lokalizasyonu daha doðru tespit edilebilmektedir. Görüntü rehberliðinde yapýlan radyoterapi ile IMRT ve VMAT sayesinde çok küçük volümlere çok yüksek dozlar verilebilmektedir. Özellikle VMAT tedavisi; daha az monitor unit (MU) ve daha kýsa tedavi süresi ile tedaviye kolaylýk saðlamaktadýr. Ýmage Guided Radiotherapy (IGRT) Tümörün stabil olmamasý ve tedavi süresince organ hareketleri, görüntü eþliðinde radyoterapiye ihtiyaç duyulmasýna sebep olmuþtur. IGRT, günlük görüntüleme tekniklerinin kullanýlmasý ile tedavi sýrasýnda tümörün gerçek boyutunu, yerleþiminin ve koordinatlarýnýn doðru olarak belirlenmesine olanak saðlamaktadýr. Tümörün daha iyi belirlenmesi yanýnda, yumuþak doku görüntülenmesi avantajý ile tümör ve normal dokular arasýndaki zamana baðlý deðiþiklikler belirlenebilmektedir. Genel olarak konvansiyonel tedavi yöntemlerinde, hedef hacim ve risk altýndaki organlara belirli emniyet sýnýrlarý verildikten sonra tedavi planlanmakta ve geniþ tedavi alanlarý kullanýlarak tümör hareketi kontrol edilmeye çalýþýlmaktadýr. Geniþ emniyet sýnýrlarýnýn kullanýlmasý durumunda gereðinden fazla saðlýklý doku radyasyona maruz kalmakta, ya da dar emniyet sýnýrlarý kullanýldýðýnda hedefin kaçýrýlma riski ortaya çýkarken, tümörün kontrol olasýlýðý azalabilmektedir. IGRT tüm bu problemlerin çözümü olarak görülmektedir. VMAT, IMRT ve IGRT gibi yeni tedavi tekniklerin devreye girmesi ile konvansiyonel radyoterapiye göre daha dar emniyet sýnýrlarý verilebilmekte ve istenilen doz artýþlarý saðlanabilmektedir. Bu da IGRT ’nin gerekliliðini artýrmaktadýr. 4D Radiotherapy (Dört Boyutlu radyoterapi) IGRT’ ye zaman boyutunu entegre eden radyoterapi yöntemidir. Solunuma baðlý olarak hem göðüs kafesi hem de karýn içindeki hareket eden organlarý, planlama içine katmak ve organ ile tümörün hareketini izlemek bu tedavinin temel prensibidir. Solunum hareketini izlemek için özel bir blok, kemer ya da yelek üzerine yerleþtirilen kýzýl ötesi belirteçler özel kameralarla izlenmektedir. Bunu bir tomografi ile birleþtirmek ve solunumu fazlara ayýrarak her fazda organ ve tümörün nerede olduðunu belirleyebilmek, üç boyutlu olarak rekonstrüksiyonunu deðerlendirerek planlama yapabilmektedir (Resim.12). Bu doðrultuda iki temel uygulama 46 Radyoterapi Aygýtlarý ve Modern Uygulamalarý • olasýdýr, tümörü izleyerek solunum fazýna karar vermek veya her solunum fazýnda tümörü ýþýnlamaktýr. Solunum kontrollü ve dört boyutlu planlama iki alternatif sunmaktadýr; nefes alýrken veya nefes verirken radyoterapi uygulayabilmek ya da küçük ve az hareketli tümörlerde tüm solunum fazlarýnda hareketi kapsayan entegre tümör hacmini tedavi etmektir. Resim 12: 4 boyutlu radyoterapi esnasýnda solunum hareketleri takibi Stereotaktik Radyoterapi Tedavi edilecek hedef tümöre maksimum, çevresindeki normal dokulara ise minumum doz uygulamak için bir çok farklý açýdan ayný merkeze yönelen ýþýn demetleri prensibine dayanmaktadýr. Tedavi birden fazla uygulamada gerçekleþtirilirse Stereotaktik Radyoterapi, tek seferde uygulanýr ise Stereotaktik Radyocerrahi olarak adlandýrýlmaktadýr. Radyocerrahi beyinde ve vücutta bulunan farklý tümörlerde uygulanabilmektedir. KAYNAKLAR 1. ACR- ASTRO Practice Guideline For Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) 2. Schubert L.A., Gondi V., Sengbusch E., ve arc. ‘’Forward-planed IMRT, inverseplaned IMRT, helikal tomotherapy’’, Radiotherapy and Onkology. 3. Estro booklet 9, Guidelines For The Verification of IMRT 2008. 4. Bortfeld T., IMRT: a review and preview, Phys. Med. Biol., 51, R363, 2006 5. Handbook of Radiotherapy Physýcs, Theory and Practice. 47 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 48 - 58 KÜRATÝF, PREOPERATÝF VE POSTOPERATÝF RADYOTERAPÝ Prof. Dr. Ömer Uzel Wilhelm Conrad Röntgen’in X ýþýnlarýný keþfinden kýsa bir süre sonra radyoterapinin tümör tedavisinde kullanýmý baþlamýþtýr. Ampirik olarak baþlayan uygulamalar zamanla radyobiyolojik temellere dayandýrýlarak geliþmiþ ve kanser tedavisinde kullanýlan etkili bir yöntem olarak yerini almýþtýr. Teknolojinin geliþimiyle tedavi volümü ve normal dokulardaki radyoterapi doz daðýlýmý belirlenen kriterler içerisinde tutularak çok daha güvenle kullanýlýr hale gelmiþtir. Radyoterapi lokal bir tedavi yöntemidir. Cerrahide olduðu gibi primer tümör ve yaný sýra bölgesel lenfatik hastalýðý ortadan kaldýrmayý amaçlar. Öte yandan kür þansý olmayan metastatik veya lokal ve bölgesel ileri hastalýkta semptomlarý azaltarak hastanýn yaþam kalitesini arttýrmaya yönelik olarak kullanýlýr. Radyoterapide temel amaç tümör hücrelerini ortadan kaldýrmaktýr, bunu baþarýrken normal doku hasarýný yani komplikasyon olasýlýðýný mümkün olan en az seviyede tutmayý hedefler. Küratif radyoterapi tümör kontrolunu saðlamak için yüksek radyasyon dozlarýna çýkmayý gerektirir buna karþýlýk pre ve postoperatif radyoterapide daha düþük dozlarla mikroskopik hastalýðý kontrol etmek mümkündür. Bu bölümde hastalýðýn primer tedavisinde küratif, cerrahiye yardýmcý pre-operatif ve cerrahi sonrasý lokal ve bölgesel nüks açýsýndan yüksek riske sahip olgularda post-operatif radyoterapi kullanýmý incelenecektir. KÜRATÝF RADYOTERAPÝ Lokal ve bölgesel hastalýðýn baþka lokal tedavi yöntemi kullanýlmaksýzýn tek baþýna veya bazý ilaçlarla birlikte radyoterapi ile kontrolunu amaçlar. Kanserin tedavisinde kullanýlacak yöntemin seçimi temel olarak histolojik tip ve hastalýk evresine baðlý olduðu gibi vücutta yerleþim yeri 48 Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi • de özellikle tedavi komplikasyonlarý açýsýndan belirleyicidir. Tümörleri histolojik tipine göre kabaca ýþýna çok duyarlý, duyarlý ve dirençli olarak üç gruba ayýrmak mümkündür. (Tablo I) Tablo I. Histolojik tipe göre radyasyona duyarlýlýk —————————————————————————————————————— Radyasyona Çok Duyarlý Tümörler Radyasyona Duyarlý Tümörler Seminom Seminom dýþý testis tümörleri Lenfomalar Lösemiler Kaposi sarkomu Bazal hücreli karsinom Skuamoz hücreli karsinomlar (cilt, baþ-boyun, serviks uteri, anal kanal..) Adenokarsinomlar (Akciðer, Prostat, pankreas..) Ürotelyal karsinom Ewing Sarkomu Radyasyona Dirençli Tümörler —————————————————————————————————————— Malign melanom Renal hücreli karsinom Fibrosarkom —————————————————————————————————————— Iþýna duyarlý tümörlerin primer tedavisinde kullanýlan radyasyon dozu düþük olduðu için beklenen radyoterapi yan etkileri daha azdýr. Ýkinci grupta radyoterapi ile kür saðlanabilen tümörler yer alýr. Bu tip tümörlerin tedavisinde cerrahi ile radyoterapi birbirinin alternatifidir ve tedavi sonuçlarý birbirine eþittir. Tedavi kararý hastalýk evresi, her iki tedavi yöntemi ile meydana gelebilecek yan etkiler, organ kaybý, hastanýn tercihi gibi unsurlar göz önüne alýnarak multidisipliner olarak hasta ile tartýþýlarak alýnmalýdýr. Üçüncü grupta ise tek baþýna radyoterapi ile kontrol oranlarý cerrahi tedaviye oranla düþük olan tümörler yer alýr. Bu tümörlerde radyoterapi genellikle cerrahiye yardýmcý olarak operasyon öncesi veya sonrasý kullanýlabilir. Baþ boyun tümörleri: Metastatik olmayan nazofarenks karsinomunun tek tedavi yöntemi radyoterapidir. Küratif rezeksiyonun mümkün olmamasý ve radyasyona duyarlý bir tümör olmasý nedeniyle radyoterapi ile tedavi edilir ve baþarý þansý yüksektir. Lokal ve bölgesel ilerlemiþ hastalýðýn tedavisinde eþ zamanlý kemoterapinin saðkalýmý arttýrdýðý gösterilmiþtir. Nazofarenks dýþý skuamöz hücreli baþ-boyun kanserlerinde tedavi seçimi, tümörün yerleþimi, evresi ve tedavinin yaratacaðý morbidite göz önüne alýnarak hastanýn da tedavi seçimine katýlmasýyla multidisipliner 49 • Prof. Dr. Ömer UZEL olarak alýnmalýdýr. Paranazal sinüs tümörleri, nazal kavite tümörlerinde ilk seçilecek yöntem cerrahidir. Ancak cerrahi rezeksiyonun mümkün olmadýðý veya fazla mütilasyon yaratacaðý durumlarda radyoterapi uygulanýr. Oral kavite, orofarenks, larenks ve hipofarenks tümörlerinin erken evrelerinde çoðunlukla cerrahi ve radyoterapi sonuçlarý birbirine benzerdir. T1 glottik larinks tümörlerinde ses fonksiyonu daha iyi olduðundan radyoterapi cerrahiye tercih edilir. Lokal ileri tümörlerde cerrahi ve postoperatif radyoterapi, primer kemoradyoterapi seçenekler arasýndadýr. Organ ve fonksiyon kaybý, hastanýn tercihi, tedavinin yapýlacaðý yerdeki tecrübe tedavi seçiminde rol oynar. Özellikle larenks ve hipofarenks kanserlerinde cerrahi alternatifin total larinjektomi olduðu durumlarda kemoradyoterapinin sað kalýmda fark yaratmaksýzýn yüksek oranda organ korumasý saðladýðý bir çok çalýþmada gösterildiði için tercih edilmelidir. Santral sinir sistemi tümörleri: Santral sinir sistemi tümörlerinin tedavisinde cerahinin rolü büyüktür, bununla birlikte tümör yerleþimi her zaman güvenli cerrahi rezeksiyona izin vermez. Rezeksiyonu yaþamla baðdaþmayan veya ciddi nörolojik sekel olasýlýðý varlýðýnda radyoterapi sýk baþvurulan bir yöntemdir. Optik gliomlar, kranyofaringiom, germ hücreli tümörler, santral sinir sistemi lenfomalarý, beyin sapý gliomlarý sýklýkla küratif amaçla radyoterapi ile tedavi edilirler. Öte yandan stereotaksik radyoterapi intrakranyal yerleþimli akustik nörinom, meningiom, hipofiz adenomu gibi bir çok selim tümörün tedavisinde etkinliði gösterilmiþ bir tedavi yöntemi olarak yerini almýþtýr. Akciðer kanserleri: Akciðer kanserleri histolojik olarak küçük hücreli (KHAK) ve küçük hücreli dýþý (KHDAK) olmak üzere iki gruba ayrýlýr. Her iki grubun tedavisi farklýdýr. KHDAK’lerinin erken evrelerinde cerrahi primer tedavi yöntemidir. Bununla birlikte erken evre olmasýna karþýn medikal nedenlerle inoperabl olarak deðerlendirilen hastalarda radyoterapi iyi bir seçenektir. Bu olgularda uygun yerleþim olduðu takdirde stereotaksik vücut radyoterapisi ile yüksek (ablatif) dozlara çýkmak ve yüksek oranda lokal 50 Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi • kontrol saðlamak mümkün olmaktadýr. Lokal ve bölgesel ilerlemiþ tümörlerde ise cerrahi uygulanmamakta bu hastalar primer kemoradyoterapi ile tedavi edilmektedir. KHAK’inde cerrahinin yeri sýnýrlýdýr. Toraksa sýnýrlý veya yaygýn hastalýk olarak sýnýflandýrýlarak tedavi edilir. Toraksa sýnýrlý hastalýkta kemoterapi ile eþ zamanlý radyoterapi standart tedavidir. Akciðer kanserinde üç boyutlu konformal radyoterapi, Yoðunluk Ayarlý Radyoterapi, solunum kontrollu radyoterapi gibi teknolojik geliþmeler sayesinde çok daha iyi normal doku korumasý ve tümör kontrolu saðlamak mümkün hale gelmiþtir. Gastrointestinal tümörler: Gastrointestinal sistemde primer küratif radyoterapi ile tedavi edilen tümörler özofagus ve anal kanal tümörleridir. Genellikle kemoterapi ile eþ zamanlý olarak kullanýlýr ve sonuçlar cerrahi ile eþittir. Ancak organ koruma özelliði ile tercih edilir. Gastrointestinal sistemin diðer lokalizasyondaki karsinomlarýnda seçilecek primer tedavi yöntemi cerrahidir. Ancak rezeke edilemeyen pankreas, rektum kanseri gibi bazý tümörlerde primer radyoterapi veya kemoradyoterapi tedavi seçeneði olabilir. Teknolojik geliþmelerle daha önce karaciðer toksisitesi nedeniyle ýþýnlamaktan kaçýnýlan hepatobilier yerleþimli rezeke edilemeyen tümörlerin tedavisinde de primer radyoterapi yavaþ yavaþ yer edinmeye baþlamýþtýr. Mide yerleþimli MALT lenfomalarda da radyoterapi önemli bir tedavi seçeneðidir. Jinekolojik tümörler: Serviks uteri kanserleri baþta olmak üzere vagina, vulva tümörlerinde radyoterapi tek baþýna veya kemoterapi ile eþzamanlý kombine olarak küratif olarak kullanýlýr. Medikal inoperabl endometrium tümörlerinde de primer radyoterapi küratif tedavi modalitesi olarak kullanýlýr. Serviks kanserinin erken evrelerinde radyoterapinin cerrahi ile eþit sonuçlar verdiði bir çok çalýþma ile gösterilmiþtir. Lokal ileri tümörlerde (Evre IIB ve ötesi) ise cerrahinin yeri yoktur, tedavisi radyoterapi ve eþ 51 • Prof. Dr. Ömer UZEL zamanlý kemoterapidir. Serviks kanserinin radyoterapisinde brakiterapi tedavinin vazgeçilmez bir parçasýdýr. Genitoüriner sistem tümörleri Bu sistem tümörleri içerisinde radyasyona en duyarlý tümör seminomdur. Her ne kadar primer tedavisi cerrahi ise de (taný amaçlý yapýlan inguinal orþiektomi) Evre II hastalýkta düþük doz radyoterapi ile paraaortik hastalýðý kontrol etmek mümkündür. Prostat kanserlerinin geleneksel tedavisi radikal prostatektomi olarak bilinse de IMRT (Yoðunluk ayarlý radyoterapi)’nin prostat kanseri radyoterapisinde yüksek dozlara çýkýlmasýný olanaklý kýlmasý bu hastalýðýn erken evrelerinde radikal prostatektomi ve radyoterapi sonuçlarýnýn eþitlenmesi sonucunu doðurmuþtur. Böylelikle radyoterapi günümüzde erken evre prostat kanserinin birbirine eþit sonuçlar veren iki tedavi modalitesinden biri olarak yerini almýþtýr. Düþük risk grubunda IMRT, brakiterapi, sterotaksik hipofraksiyone radyoterapi tedavi seçenekleri arasýndadýr. Lokal ilerlemiþ ve uzak metastaz yapmamýþ (orta ve yüksek risk) prostat kanserinde cerrahi uygulanmaz, primer küratif tedavi yöntemi total androjen blokajý ile birlikte radyoterapidir. Mesane kanserlerinin primer tedavisinde de radyoterapinin önemli bir yeri vardýr. Kas invazyonu yapmýþ mesane kanserlerinin cerrahi tedavisi total sistektomi gerektirir. Organ kaybýndan kaçýnmak bu tümörlerde multidisipliner bir yaklaþýmla kemoradyoterapi uygulayarak mümkün olabilir. Cerrahýn da dahil olduðu bu tedavi yaklaþýmý ile saðkalým etkilenmeksizin mesane korunabilmektedir. Cilt Kanserleri: Cildin en sýk görülen maligniteleri bazal hücreli karsinom ve skuamoz hücreli karsinomdur. Her ikiside genellikle lokal cerrahi eksizyon ile tedavi edilirler. Ancak radyoterapi de bu tümörlerin tedavisinde cerrahi kadar etkilidir. Cerrahi eksizyonun kozmetik veya fonksiyonel bozukluk yaratabileceði göz, burun ve aðýz çevresinde yerleþen tümörlerde radyoterapi güvenle seçilecek tedavi yöntemidir. Cerrahiye eþit lokal kontrol ve iyi kozmetik sonuç elde edilir. 52 Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi • Lenfomalar: Lenfomalar Hodgkin ve non-Hodgkin olarak sýnýflandýrýlýrlar. Her ikisi de radyoterapiye duyarlý tümörlerdir. Erken evre Hodgkin lenfomalar yýllardýr tek baþýna radyoterapi ile tedavi edilmektedir. Ayný zamanda kemoterapi ile de kür saðlanabilen bu tümörlerin tedavisinde tedavi toksisitesini en aza indirmek için kombine tedaviler daha sýnýrlý radyoterapi alanlarý ve daha düþük dozlar kullanýlmaktadýr. Yüksek dereceli non-Hodgkin lenfomalar da primer tedavi kemoterapidir. Ancak büyük tümör varlýðýnda kemoterapiye radyoterapinin eklenmesi tedavi sonuçlarýný olumlu olarak etkilemektedir. Düþük dereceli yavaþ seyirli erken evre non-Hodgkin lenfomalarýn tedavisinde primer radyoterapi önemli bir tedavi seçeneðidir. PREOPERATÝF RADYOTERAPÝ Preoperatif radyoterapi primer olarak cerrahi planlanan olgularda cerrahi öncesi radyoterapi uygulamasýdýr. Genellikle mikroskopik hastalýðý kontrol edecek dozlar verilir böylelikle toksisite artmamýþ olur. Amacý cerrahi tedavi sonrasý oluþabilecek lokal ve bölgesel yinelemeleri, özellikle cerrahi yatakta ve ekilme nükslerini önlemektir. Ayrýca cerrahi olarak rezektabilitesi sýnýrda olan olgular için de kullanýlýr. Cerrahi sonrasý oluþabilecek hipoksiden kaçýnarak iyi oksijenlenmiþ tümörü ýþýnlayarak daha yüksek tümör kontrol olasýlýðý avantajlarýndan birisidir. Özellikle pelvis ýþýnlamalarýnda radyoterapi toksisitesi beklentisi daha azdýr. Bununla birlikte doðru lokal evrelemenin yapýlamamasý durumunda gerçekte adjuvan tedavi endikasyonu olmayan hastalarýn gereksiz yere radyoterapi ile tedavi edilmelerine yol açabilir ayrýca postoperatif cerrahi komplikasyonlarda artýþa yol açar. Çoðu tümörde postoperatif radyoterapi tercih edilmekle birlikte bazýlarýnda preoperatif radyoterapinin daha etkin olduðu gösterilmiþtir. Rektal kanserler: Preoperatif radyoterapinin saðkalým katkýsýnýn gösterildiði tek tümördür. Stockholm çalýþmasýnda 5 fraksiyonda 25 Gy preoperatif radyoterapi ile tek baþýna cerrahi kýyaslandýðýnda saðkalým avantajý göste53 • Prof. Dr. Ömer UZEL rilmiþtir. Lokal ilerlemiþ rektum kanserinde preoperatif radyoterapi standart olarak kullanýlmaktadýr. Ýki preoperatif radyoterapi þemasý vardýr bunlardan biri kuzey Avrupa’da uygulanan kýsa fraksiyonasyonda radyoterapi 1 haftada tamamlanýr (5 kez 5 Gy). Radyoterapi erken yan etkileri oluþmadan hasta 3-4 gün sonra cerrahiye alýnýr. Patoloji incelemesi sýrasýnda tümör regresyonu olmadýðýndan doðru evreleme ve adjuvan tedavi uygulanabilir. Diðeri uzun fraksiyonasyondur. (5 haftada 45-50.4 Gy) Kemoterapi ile eþzamanlý olarak verilir lokal ve bölgesel kontrolun yaný sýra evre düþürerek sfinkter koruma þansýný arttýrmayý hedefler. Cerrahi radyoterapiden 6 hafta sonra gerçekleþtirilir. Böylelikle tedavi yanýtý (tümör regresyonu) için zaman tanýnýr. Her iki tedavi yöntemi kýyaslandýðýnda sfinkter koruma ve lokal kontrol açýsýndan fark görülmemiþtir. Evre düþümü istenen olgularda uzun fraksiyonasyon sadece lokal kontrolu arttýrmak için kýsa fraksiyonasyon tercih edilebilir. Yumuþak doku sarkomlarý: Cerrahi olarak total rezeksiyonu mümkün görülmeyen olgularda ya da ekstremite koruyucu amaçlý olarak yapýlýr. Çoðunlukla kemoterapi ile kombine olarak verilir. Primer tümöre belli bir emniyet sýnýrý ile 5 haftada 45- 50.4 Gy verilir. Uygulanan preoperatif tedaviden 6 hafta sonra tümör rezektabl hale gelmiþse cerrahi uygulanýr. Bazý durumlarda cerrahi sonrasý ek doz verilebilir. POSTOPERATÝF RADYOTERAPÝ Bir çok tümör grubunda cerrahi tedavi primer tedavi olarak kullanýlmaktadýr. Cerrahi yatakta kalýntý mikroskopik tümör varlýðý, tutulmuþ ancak diseke edilmemiþ lenf nodlarýnýn varlýðý temel olarak lokal ve bölgesel yinelemelerin sebebidir. Cerrahi tedavi sonrasý patolojik risk faktörleri o tümörün yineleme olasýlýðýný belirler. Cerrahi rezeksiyon sýnýrlarýnýn yakýn ya da pozitif olmasý, lenf nodu tutulumu, ekstrakapsüler yayýlým, perinöral yayýlým, lenfovasküler mesafe tutulumu, tümör grade’i gibi olumsuz faktörler yüksek lokal ve bölgesel nüks habercisidir. Nüks olasýlýðý yüksek olan olgularda ek lokal tedaviye ihtiyaç vardýr. Bir çok lokalizasyonda eklenen postoperatif radyoterapinin lokal ve bölgesel kontrolu hatta saðkalýmý arttýrdýðý gösterilmiþtir. 54 Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi • Meme kanseri: Meme kanseri tedavisi yýllar içerisinde geliþim göstermiþtir. Bunlardan en önemlilerinden biri erken evre meme kanserinde mastektominin yerini meme koruyucu cerrahinin almasýdýr. Meme koruyucu cerrahi mutlaka postoperatif radyoterapiyi gerektirir ve bu randomize çalýþmalar ile kanýtlanmýþtýr. Meme koruyucu cerrahi tümörün etrafýnda rezeksiyon güvenliðini saðlayacak bir miktar saðlam meme dokusu ile birlikte çýkarýlmasýdýr. Bu iþlemi postoperatif ýþýnlamanýn takip etmesi gerekir. Radyoterapi memenin tümüne 50 Gy verildikten sonra tümör yataðýna ek doz verilerek yapýlýr. Aksillanýn durumuna göre lenfatik ýþýnlama eklenebilir. Güncel bir meta analiz meme koruyucu cerrahi sonrasý yapýlan radyoterapinin sadece lokal ve bölgesel kontrol deðil ayný zamanda saðkalýmý da arttýrdýðýný göstermiþtir. Kabaca dört lokal yinelemenin önlenmesi 1 hastanýn hayatýný kurtamaktadýr. Mastektomi ile tedavi edilen hastalarda aksiler lenf nodlarýnýn tutulumu radyoterapi endikasyonu için önemli bir kriterdir. Risk faktörleri bulunan hastalarda radyoterapinin lokal kontrolu arttýrdýðý bilinmektedir. Bunun ötesinde her ne kadar cerrahinin ve sistemik tedavinin yetersizliði konusunda eleþtirilse de Danimarka ve Kanada çalýþmalarý mastektomi sonrasý radyoterapinin saðkalýmý da arttýrdýðýný ortaya koymuþtur. Meme kanseri tarama programlarý meme kanserinin daha erken evrelerde yakalanmasýný saðlamýþtýr. Böylelikle henüz insitu karsinom aþamasýnda bir çok olgu yakalanmakta ve tedavi edilmektedir. Ýnsitu duktal karsinomlarýn tedavisinde de radyoterapinin etkinliði çeþitli randomize çalýþmalarla test edilmiþ ve hepsinde radyoterapinin lokal kontrolu hem insitu hem de invazif nüksler açýsýndan arttýrdýðý gösterilmiþtir. Böylelikle Ýnsitu duktal karsinomun meme koruyucu cerrahi sonrasý standart tedavisi postoperatif radyoterapi olarak belirlenmiþtir. Baþ-boyun kanserleri: Özellikle lokal ve bölgesel ilerlemiþ baþ-boyun kanserlerinde cerrahi tedavi sonrasý lokal ve bölgesel yinelemeler sýktýr. Ýleri T evresi lenf nodu tutulumu yakýn ya da pozitif cerrahi sýnýrlarýn varlýðýnda bu oranlar oldukça yüksektir bu yüzden cerrahi sonrasý risk barýndýran hastalara postoperatif radyoterapi uygulanmaktadýr. Her ne kadar randomize çalýþmalarla gösterilmemiþ olsa da bir çok retrospektif veri postoperatif radyoterapinin 55 • Prof. Dr. Ömer UZEL lokal kontrolu arttýrdýðýný göstermektedir. Skuamoz hücreli baþ boyun kanserlerinde postoperatif radyoterapiye kemoterapinin eþzamanlý eklenmesi cerrahi sýnýr pozitifliði ve/veya ekstrakapsüler yayýlým varlýðýnda saðkalýmý arttýrmaktadýr. Skuamoz hücreli kanserlerin dýþýnda major veya minör tükürük bezi tümörlerinde, histolojik tip cerrahi sýnýr yakýnlýðý veya pozitifliði perinöral yayýlým varlýðýnda postoperatif ýþýnlama yapýlýr. Santral Sinir Sistemi tümörleri: Santral sinir sistemi tümörlerinde total rezeksiyon çoðu zaman mümkün olmamaktadýr. Cerrahi sonrasý radyoterapi sýklýkla kullanýlmaktadýr. Total rezeksiyon yapýlsa bile yüksek dereceli glial tümörlerin hepsinde postoperatif radyoterapinin saðkalýma katkýsý gösterilmiþtir. Glioblastomlarda eþzamanlý ve ardýþýk kemoterapi ile (Temozolomide) radyoterapi standart tedavidir. Grade III glial tümörlerde de tek baþýna veya ardýþýk kemoterapi ile kullanýmý standarttýr. Yüksek dereceli ependimom ve meningiomlarda da postoperatif radyoterapi hastalýk kontrolunu arttýrmaktadýr. Serebrospinal sývý yoluyla yayýlým gösteren çocukluk çaðý veya genç eriþkinlerde sýk görülen medulloblastom tedavisi mutlaka kranyospinal radyoterapiyi içermelidir. Akciðer Kanserleri: Cerrahi rezeksiyon sonrasý tutulmuþ mediastinal lenf nodu varlýðý, cerrahi sýnýr pozitifliði gibi durumlarda radyoterapinin lokal kontrolu arttýrdýðý hatta sýnýrlý da olsa saðkalýma katký yaptýðý gösterilmiþtir. Gastrointestinal tümörler: Mide kanserleri primer tedavisi cerrahi olan ancak lokal ve bölgesel ilerlemiþ olgularda lokal kontrol ve saðkalýmýn düþük olduðu tümörlerdir. Tümörün mide katlarý içerisinde invazyon derinliði, lenf nodu tutulumu lokal ve bölgesel yinelemeleri belirleyen faktörlerdir. Yüksek riskli olgularda postoperatif kombine kemoterapi ve radyoterapinin saðkalýmý arttýrdýðý gösterilmiþtir. Günümüzde standart tedavi yüksek riskli olgular için kemoradyoterapidir. Rektum kanserinde preoperatif radyoterapi uygulanmadan opere edilen olgularda lenf nodu tutulumu veya tümörün serozaya ulaþmasý 56 Küratif, Preoperatif ve Postoperatif Radyoterapi • halinde postoperatif radyoterapi uygulanýr. Ancak bu tümörlerde operasyon öncesi iyi evrelemeyle peroperatif radyoterapi tercih edilmelidir, zira lokal kontrol oranlarý ve geç yan etkiler açýsýndan postoperatif tedaviye avantaj saðlar. Kolon kanserleri her ne kadar rektum kanserine benzese de lenfatik yayýlýmýnýn geniþliði tedavi edilmesi gereken volümün oldukça geniþ olmasýna yolaçar tedavi volümü içerisinde radyasyona hassas kritik organlarýn varlýðý nedeniyle radyoterapi toksisitesi fazla olur, bu yüzden kolon tümörlerinde standart olarak postoperatif radyoterapi uygulanmaz. Jinekolojik tümörler: Cerrahi ile tedavi edilmiþ serviks uteri kanserinde postoperatif risk faktörlerinin varlýðýnda lokal nüks olasýlýðý yüksektir. Bu olgularda postoperatif radyoterapi veya kemoradyoterapi lokal kontrol olasýlýðýný arttýrýr. Endometrium kanseri primer olarak cerrahi ile tedavi edilir ancak myometrium invazyon derinliði, histolojik grade, lenf nodu tutulumu gibi faktörler lokal ve bölgesel riski belirler. Bu olgularda evresine göre eksternal pelvik radyoterapi veya brakiterapi ile vajina kubbesi ýþýnlamalarý lokal kontrolu arttýrýr. Cerrahi ile tedavi edilmiþ vagina ve vulva kanserlerinde de risk taþýyan olgularda radyoterapinin etkinliði gösterilmiþtir, buna karþý over tümörlerinde eskiden uygulanmakta olan geniþ batýn ýþýnlamalarý toksisite nedeniyle etkili doza ulaþýlamamasýndan dolayý artýk kullanýlmamaktadýr. Genitoüriner sistem tümörleri Evre I seminomda paraaortik bölgede nüks olasýlýðý kabaca % 20 dir. Düþük doz (25 Gy) paraaortik radyoterapi düþük yan etkiyle tam koruma saðlar. Prostat kanserinde radikal prostatektomi sonrasý risk varlýðýnda postoperatif radyoterapinin biokimyasal nüks olasýlýðýný azalttýðý randomize çalýþmalarla ispatlanmýþtýr. 57 • Prof. Dr. Ömer UZEL Yumuþak doku sarkomlarý: Yumuþak doku sarkomlarýnda tümörün yüksek dereceli olmasý tam kompartmantal rezeksiyon yapýlmýþ olsa bile postoperatif radyoterapi gereklidir. Düþük dereceli sarkomlarda risk faktörleri olduðunda postoperatif radyoterapi uygulanýr. KAYNAKLAR: 1- Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. “Principles And Practise of Radiation Oncology” Fourth edition. Chapter 33 : 905 - 917 (2004). 2- Gunderson LL, Tepper JE. “Clinical Radiation Oncology” Second edition. Chapter 40-41: 897-950 (2007) 3- Hansen EK, Roach M. “Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology” Second Edition. Springer Science + Business Media LCC 2010 4- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet : 378; 1707-16. (2011) 5- Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. “Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma.” N Engl J Med 352: 987-996. (2005) 58 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 59 - 68 KLÝNÝKTE RADYOTERAPÝ VE KEMOTERAPÝ BÝRLÝKTELÝÐÝ Uzm. Dr. Þefika Arzu Ergen Günümüzde kanser tedavisinde cerrahi, radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) gibi çeþitli yöntemler ya tek baþýna ya da birlikte uygulanmaktadýr. Uygulanýþ zamanýna göre neoadjuvan, adjuvan ve konkomitan (eþ zamanlý) tedavi olarak 3 gruba ayrýlýr. 1- Adjuvan tedavi: Primer tedavinin cerrahi olduðu tümör gruplarýnda, operasyon sonrasý ilave baþka bir tedavi modalitesinin eklenmesidir. Bu genellikle radyoterapi veya sistemik tedavi olabilir. Sistemik tedavi de kemoterapi, immünoterapi, hedefe yönelik ajanlar ya da hormonoterapi þeklinde uygulanabilir. Adjuvan tedavide amaç cerrahi sonrasý lokal nüks veya sistemik yayýlým riski yüksek olan hastalarda yerel kontrolü saðlamak ve genel sað kalýmý arttýrmaktýr. Meme kanseri, akciðer kanseri, prostat kanseri, pankreas kanseri gibi kanser türlerinde sýklýkla cerrahi sonrasý adjuvan radyoterapi ve / veya sistemik tedavi uygulanýr. 2- Neoadjuvan tedavi: Adjuvan tedaviden farklý olarak ilave tedavi yönteminin cerrahi öncesi uygulanmasýdýr. Klinikte tek baþýna kemoterapi veya kemoradyoterapi birlikteliði þeklinde yapýlýr. Amaç tümör volümünü azaltarak rezektabiliteyi arttýrmak ve cerrahi sonrasý olabilecek lokal nüksleri önlemektir. Neoadjuvan tedavi meme kanseri, rektum kanseri, mide kanseri gibi kanser türlerinde sýklýkla kullanýlmaktadýr. 59 • Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN 3- Konkomitan (eþ zamanlý) tedavi: Kemoterapi veya hormonoterapi gibi sistemik ajanlarýn radyoterapi ile birlikte ayný anda adjuvan, neoadjuvan ya da küratif amaçla uygulanmasýdýr. Radyoterapi, iyonizan ýþýnlar kullanarak kanserli hücreleri yok etmeye yönelik bir tedavi þeklidir. Radyasyon etkisi hücre düzeyinde görülür. Hücre bölünmesinin esasý olan DNA (deoksiribo nükleik asit) hasarý yaparak hücrede ölüme neden olur.RT alaný içinde lokal-bölgesel etki gösterir. Kemoterapi ise çeþitli anti-kanser ilaçlarýn oral veya parenteral yolla verilmesi ve sistemik etkisi sonucunda kanser hücrelerini ortadan kaldýrmak ve yayýlýmýný önlemek için yapýlan bir tedavidir. Kemoterapötik ilaçlarýn etki mekanizmasý da hücre düzeyinde DNA üzerinde çeþitli yollardan olmaktadýr. Sisplatin ve 5-Florourasil (5-FU)'in 60'lý-70'li yýllarda kullanýlmaya baþlamasý ile tedavide bir çýðýr açýlmýþtýr. Sonrasýnda KT ve RT’nin birlikteliði denenmiþ ve ilk kez 1963 yýlýnda 5-FU, 1981 yýlýnda Sisplatin radyasyonla birlikte kullanýlmýþtýr. Yapýlan çalýþmalar neticesinde radyoterapi ve kemoterapi birlikteliði ile bir çok kanserin tedavisinde sonuçlarýn düzeldiði görülmüþtür. Lokal kontrol, hastalýksýz ve genel sað kalým oranlarýnda artýþ gösterilmiþ ancak erken ve geç komplikasyonlarýn da çoðaldýðý bildirilmiþtir. Günümüzde RT tekniklerindeki geliþmeler, KT’deki ilerlemeler, tedavi toksisitesinin daha iyi anlaþýlmasý, tedavide maksimum tümör hücresi eradikasyonu ve minimum normal doku hasarý ile yaþam süresi daha da artmýþtýr. Güncel kanser tedavisinde, pek çok kanser türünde radyoterapi ve kemoterapinin birlikte kullanýmý artýk standart bir tedavi þeklini oluþturmaktadýr. RT ve KT modalitelerinin klinikte birlikte kullanýlmasý ile ; 1- Kemoterapötik ilaçlarla hücrede radyasyon duyarlýlýðýný arttýrarak, lokal kontrolün arttýrýlabileceði 2- Radyasyona dirençli klonlarýn öldürülerek, sað kalýmýn arttýrýlabileceði 60 Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði • 3- Eþzamanlý kemoradyoterapi (KRT) uygulamasý ile sistemik etki saðlanabileceði ve mikrometastazlarýn ortadan kaldýrýlabileceði, toplam RT dozunu arttýrmadan etkinliðin arttýrýlabileceði 4- Bazý kanser türlerinde kemoradyoterapi ile organ koruyucu yaklaþýmýn saðlanabileceði 5- Cerrahi ve RT öncesinde, KT uygulamasý ile tümör yükünün azaltýlabileceði kabul edilmektedir. RT ve KT’nin birlikte uygulandýðý durumlarda baðýmsýz etkiler söz konusudur ve bölgesel iþbirliði olur. RT ile lokal kontrol saðlanýrken, KT ile sistemik kontrol saðlanmakta ve total hücre ölümü tek bir modalitenin uygulanmasýna göre daha fazla olmaktadýr. Hücresel ve moleküler düzeyde baktýðýmýz zaman ise alan içi etkileþim olur ve birlikte kullaným sinerjizm saðlamakta ve aditif etki ile hücrelerde radyasyona karþý duyarlýlýk artmaktadýr. Radyoterapi ve Kemoterapi Etkileþim Mekanizmalarý 1- Kýsa Dönem Etkileþim: a) 5-FU, Sisplatin gibi ajanlarýn DNA ya da RNA’ya baðlanmasý neticesinde artmýþ radyasyon hasarý oluþturmasý ile, b) DNA tamir mekanizmasýnda inhibisyon ile, c) Nitroimidazol gibi ajanlarla tümör içindeki hipoksik hücrelerin radyasyona duyarlý hale getirilmesi veya hipoksik hücreleri selektif öldüren Mitomisin-C gibi ajanlarýn kullanýlmasý ile hipoksiye baðlý radyodirencin kýrýlmasý ile, d) Radyasyon etkisini hücre siklusu üzerinden yapar. Hücre siklusunda G2 ve M fazýnda hücreler radyasyona duyarlý iken S fazýnda dirençlidir. Çoðu kemoterapötik ajan hücre siklusuna spesifiktir. Taksan, Bleomisin, Sisplatin gibi bazý ilaçlar hücrelerin radyosensitif G2 ve M fazýnda birikmesini saðlayarak, 5-FU, Vinka alkaloidleri gibi ajanlar ise S fazýnda radyodireçli hücreleri elimine ederek, e) Repopulasyon (yeniden çoðalma)’nun önlenmesi veya yavaþlatýlmasý ile 61 • Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN f) Büyüme faktörü yolaklarýnýn inhibisyonu ile (Anti EGFR) g) Hücre içinde sinyal ileti yollarýnýn inhibisyonu ile (Sorafenib, Bortezomib) hücre ölümü meydana gelir. Hücre sað kalým eðrisinde deðiþiklik oluþur. 2- Orta Dönem Etkileþim: Kanser hücresinde re-oksijenasyon (hipoksik hücrelerin oksijenlenmesi) veya pH deðiþiklikleri ile diðer tedavi modalitesine dirençli hücrelerin öldürülmesi sayesinde tümör hücrelerinde repopulasyon azalýr ya da hücre fizyolojisinde deðiþim meydana gelir. Örnek: Sisplatin, DNA’ya baðlanarak replikasyon ve transkripsiyonu bloke eder, tamir mekanizmalarýný etkiler böylece radyasyona baðlý DNA zincir kýrýklarý artar ve hücre ölümüne neden olur. Klinikte radyoterapinin kemoterapi ile uygulanýþýna göre 4 farklý þekli ve avantaj-dezavantajlarý vardýr (Tablo:1). 1- Ardýþýk uygulama: Toksisiteyi azaltmak amacý ile bazý kanser türlerinde önce KT sonra RT ya da önce RT sonra KT þeklinde sýralý uygulama þeklidir. Örnek: Meme kanseri, Lenfoma gibi. 2- Eþzamanlý küratif uygulama: Bazý kanser türlerinde ise toksisitesi yüksek olmasýna raðmen etkin ve küratif bir tedavi saðlamak amacý ile RT ve KT’nin ayný anda uygulanmasýdýr. Örnek: Serviks kanseri, Anal kanser, Akciðer kanseri gibi. 3- Eþzamanlý uygulama----> Adjuvan KT Bazý kanserlerde ise hem lokal kontrolü saðlamak hem de sistemik hastalýðý önlemek amacý ile eþzamanlý kemoradyoterapi sonrasý adjuvan KT ile devam edilmesidir. Örnek: Mide kanseri, Rektum kanseri, Glioblastom gibi, 62 Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði • 4- Ýndüksiyon kemoterapisi -----> Eþzamanlý uygulama Özellikle lokal ileri hastalýk varlýðýnda önce KT ile baþlayýp tedavi volümünü küçültüp, sonra eþzamanlý kemoradyoterapi uygulamasýdýr. Örnek: Lokal ileri Nazofarenks kanseri- Akciðer kanseri gibi. Tablo 1: Radyoterapi ve Kemoterapi uygulama þekillerine göre avantaj ve dezavantajlar ——————————————————————————————— Uygulama þekli Avantaj Dezavantaj ——————————————————————————————— Ardýþýk uygulama Daha az toksisite Tedavi süresinin uzamasý Sistemik tedavinin Lokal sinerji kaybý etkisinde artma KT uygulamasý ile tümör küçülürse daha küçük RT alaný —————————————————————————————————————— Eþzamanlý uygulama Daha kýsa tedavi süresi Toksisitede artýþ Radyasyonun etkisinde artma —————————————————————————————————————— KT+RT---> Adj. KT Sistemik tedavinin Toksisitede artýþ etkisinde artma Tedavi süresinin uzamasý Radyasyonun etkisinde KRT sonrasý KT’yi artma tamamlamada güçlük Hem lokal hem uzak tedavi etkisi —————————————————————————————————————— Ýnd.KT-----> KT+RT Sistemik tedavinin Toksisitede artýþ etkisinde artma Tedavi süresinin uzamasý Radyasyonun KT sonrasý KRT’yi etkisinde artma tamamlamada güçlük —————————————————————————————————————— Eþzamanlý Kemoradyoterapi Klinikte en sýk kullaným þekillerinden birisi olup, pek çok kanser türünün tedavisinde bu gün tercih edilmektedir. ANAL KANSER Eþzamanlý kemoradyoterapinin klasik olarak ilk etkinliðinin gösterildiði kanser türlerinden biri anal kanserlerdir. Ýlk kez 1974 yýlýnda Nigro ve arkadaþlarý 5-FU, Mitomisin C ve radyoterapiyi birlikte anal kanserlerin tedavisinde preoperatif olarak kullanmýþ ve patolojik tam yanýt elde etmiþlerdir. Bu sonuçtan hemen sonra pek çok çalýþma ile eþzamanlý kemoradyoterapinin etkinliði kanýtlanmýþ ve kullanýma girmiþtir. 63 • Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN Yapýlan çalýþmalarda tek baþýna RT ile lokal kontrol (LK) 3 yýl için %36 iken, KT eklenmesi durumunda % 59’a yükselmiþtir. Bartelink ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda ise radyoterapiye eþzamanlý kemoterapinin eklenmesi ile anal kanserlerin tedavisinde lokal kontrolde %18 ( 5 yýllýk LK %68’e, % 50) , kolostomisiz sað kalýmda %32 (%72’ye %40) oranýnda artýþ gösterilmiþken; genel sað kalýmda bir fark bulunamamýþtýr (%57’ye %52). Bu gün anal kanserlerin tedavisinde sað kalým avantajý gösterilememesine raðmen, toksisitenin tolere edilir bulunmasý ve organ koruyucu olmasý sebebi ile standart tedavi primer kemoradyoterapidir. Cerrahi ancak nükslerde kurtarma cerrahisi olarak düþünülmelidir. BAÞ-BOYUN KANSERLERÝ Eþzamanlý kemoradyoterapi kullanýmý ile ilgili en çok çalýþma yapýlan kanser türlerinden birisidir. Lokal ileri hastalýkta kemoterapinin radyoterapiden önce veya sonra uygulanmasýna kýyasla eþzamanlý verilmesi ile hem lokal kontrol oranlarýnda artýþ, hem de sað kalým avantajý gösterilmiþtir. 2000 yýlýnda yayýnlanan Pignon meta-analizinde eþzamanlý KT+RT kullanýmý ile 5 yýllýk sað kalýmda % 8 oranýnda artýþ bildirilmiþtir. Ayný zamanda larenks ve hipofarenks kanserlerinde sað kalým avantajý bulunmamasýna raðmen, cerrahiye alternatif olarak organ koruyucu tedaviye de olanak saðlamaktadýr. AKCÝÐER KANSERÝ Radyoterapi ve kemoterapi birlikteliðinin en çok kullanýldýðý kanser türlerinden diðeri akciðer kanserleridir. Histolojik olarak "Küçük Hücreli Akciðer Kanseri" (KHAK) ve "Küçük Hücreli Dýþý Akciðer Kanseri" (KHDAK) olarak ikiye ayrýlmasýna raðmen her iki türde de etkin bir tedavi saðlar. Küçük Hücreli Akciðer Kanseri (KHAK) Özellikle sýnýrlý evre hastalýkta standart tedavi kemoradyoterapidir. KT ile birlikte torasik radyoterapi yapýlmasýnýn lokal kontrol oranlarýný arttýrdýðý bildirilmiþtir. 1992 yýlýnda Pignon ve arkadaþlarý tarafýndan yayýnlanan toplam 2140 hastalýk meta-analizde eþzamanlý uygulama ile % 5.4 sað kalým artýþý gösterilmiþtir. 64 Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði • Küçük Hücreli Dýþý Akciðer Kanseri (KHDAK) Erken evre KHDAK tedavisinde primer tedavi cerrahi iken, lokal ileri evre hastalýkta ise kemoterapi ve radyoterapinin ardýþýk veya eþzamanlý uygulanmasý tercih edilir. Bu konuda pek çok randomize çalýþma yapýlmýþtýr. Kemoterapinin radyoterapi ile kullaným zamanýna göre, Tek baþýna RT ile ortanca sað kalým 10-12 ay, 5 yýllýk genel sað kalým % 7 iken, ardýþýk KT / RT uygulamasý ile ortanca sað kalým 13-15 ay, 5 yýllýk genel sað kalým % 20, eþzamanlý kemoradyoterapi uygulamasý ile ortanca sað kalým 16-17 ay, 5 yýllýk sað kalým %20-30 olarak bulunmuþtur. Sonuçta bir çok meta-analizde eþzamanlý kemoradyoterapi kullanýmý ile lokal-bölgesel kontrol oranlarýnda artýþ ve genel sað kalým avantajý gösterilmiþ ve ölüm riskinde % 14 oranýnda azalma bildirilmiþtir. Günümüzde özellikle sýnýrlý evre KHAK ve lokal ileri KHDAK’de platin bazlý kemoterapi ajanlarý ile eþzamanlý radyoterapi standart tedavi yöntemidir. SERVÝKS KANSERÝ Eþzamanlý kemoradyoterapinin en sýk ve yaygýn kullanýldýðý kanser türlerinden birisidir. Yapýlan çalýþmalarda serviks kanserinde radyoterapi ile birlikte Sisplatin uygulamasýnýn ölüm riskinde belirgin azalma (%3050) saðladýðý bildirilmiþtir. Erken evre serviks kanserinde cerrahi ve kemoradyoterapi sonuçlarý genel ve hastalýksýz sað kalým açýsýndan eþit bulunmuþken, özellikle büyük tümörlü evre IB2 olgularla, IIB’den sonra cerrahinin yeri olmayýp standart tedavi eþzamanlý kemoradyoterapidir. REKTUM KANSERÝ Rektum kanserinde erken evrelerde primer tedavi cerrahi iken, ileri evrelerde postoperatif lokal yinelemelerin fazla olmasý sebebi ile ek bir tedaviye ihtiyaç vardýr. Yapýlan çalýþmalarda cerrahi sonrasý eþzamanlý kemoradyoterapi uygulamasý ile sað kalým avantajý olmamasýna raðmen lokal kontrolün arttýðý gösterilmiþtir.1990 yýlýnda Uluslararasý Kanser Enstitüsü ileri evre hastalýkta cerrahi sonrasý eþzamanlý kemoradyoterapiyi standart tedavi olarak önermiþtir. Preoperatif veya postoperatif 65 • Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN uygulanan eþzamanlý kemoradyoterapiyi kýyaslayan çalýþmalarda ise, cerrahi öncesi RT+KT uygulamasý ile daha fazla lokal kontrol saðlandýðý ve sfinkter koruma olanaðý bildirilmiþtir. Günümüzde lokal ileri hastalýkda tercih edilen tedavi þekli preoperatif kemoradyoterapidir. ÖZEFAGUS KANSERÝ Kemoterapi ve radyoterapinin beraber kullanýldýðý bir diðer kanser türüdür. Hastalýðýn evresine göre cerrahi öncesinde ya da inoperabl olgularda küratif amaçla eþzamanlý kemoradyoterapi uygulanýr. 2006 yýlýnda Wong ve arkadaþlarý tarafýndan yayýnlanan meta-analizde tek baþýna RT kullanýmýna kýyasla eþ zamanlý kemoradyoterapi ile 1 yýllýk sað kalýmda % 9, iki yýllýk sað kalýmda ise % 4 artýþ gösterilmiþtir. Buna karþýn toksisite oranlarý yüksek bulunmuþtur. GLÝOBLASTOMA Son yýllara kadar yüksek grade’li beyin tümörlerinden olan glioblastoma’da tedavi seçenekleri kýsýtlý olup sadece cerrahi ve RT uygulanýrken 2005 yýlýnda Stupp ve arkadaþlarý standart RT’ye eþzamanlý ve adjuvan KT (Temozolomide) ekleyerek ortanca sað kalýmda 2.5 ay uzama (12.1 aya karþýlýk 14.6 ay), 2 yýllýk sað kalýmda ise %16’lýk artýþ (tek baþýna RT ile %10.4, RT+KT birlikteliðinde %26,5) göstermiþlerdir. KT ile ilk kez sað kalým artýþý bildirilmesinden sonra tedaviye baðlý toksisite de tolere edilebilir bulunmuþtur. Çalýþma sonucunda glioblastoma’da cerrahi sonrasý eþzamanlý kemoradyoterapi ve adjuvan KT kullanýmý standart tedavi olarak kabul edilmiþtir. Eþzamanlý tedaviye baðlý yan etkiler RT ve KT birlikteliðinin en önemli dezavantajý radyoterapi esnasýnda görülen (oral mukozit, cilt reaksiyonlarý, özofajit, kemik iliði depresyonu gibi) erken yan etkilerde artmadýr. Uygun destek tedavisi ile akut yan etkiler RT sonrasý birkaç haftada azalýr. Geç toksisite (sekonder kanserler, fibrozis, rektit, proktit gibi) ise tüm dokularda görülebilir ve kalýcý olabilir. Bazý ajanlara baðlý spesifik yan etkiler de geliþebilir. Örnek: Bleomisin-pulmoner fibrozis, Sisplatin-böbrek yetmezliði, iþitme problemleri, Doksorubisin- kardiomiyopati gibi. 66 Klinikte Radyoterapi ve Kemoterapi Birlikteliði • Bu durumda önemli olan terapötik oran / kazanç durumuna bakmaktýr. Terapötik oran veya terapötik kazanç; tedaviye baðlý tümör dokusunda elde edilen yanýtýn normal dokularda geliþen yan etkilere oranýdýr. Kasibhatla ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada ileri evre baþ-boyun kanserli hastalarda eþzamanlý kemoradyoterapi ile 12 Gy’lik RT doz artýþýna eþit bir etki artýþý saðlandýðý bildirilmiþtir. Radyoterapide ayný doz artýþý çeþitli tekniklerle yapýldýðý zaman yan etkilerin daha çok arttýðý, RT dozunu arttýrmak yerine KT eklenmesi ile mukozanýn daha fazla korunduðu gösterilmiþtir. Sonuç olarak radyoterapi ve kemoterapinin birlikte kullanýmý ile lokalbölgesel kontrolde baþarý oraný artmakta ve saðkalým avantajý saðlanmaktadýr. Her zaman için göz önünde bulundurulacak olan terapötik oran/ kazanç durumudur. Baþarýlý bir tedavi için bu oranýn > 1 olmasý gerektiði unutulmamalýdýr. KAYNAKLAR: 1- Michael Joinerand Albert van der Kogel ; “Basic ClinicalRadiobiology”, 4.th Edition. Hodder Education,2009.Chapter 18; p:246-258 2- Perez CA, Brady LW, Halperin EC,Schmidt-Ullrich RK; “Principles And Practise of Radiation Oncology” 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins Chapter 25; p: 736756. (2004) 3- Gunderson LL, Tepper JE ; "Clinical Radiation Oncology" Second edition. Elsevier Churchill Livingstone Chapter 4; p:75-98 (2007) 4- Choy H, Kim DW, “Chemotherapy and Irradiation Interaction” Semin Oncol 30(4); 9: 3-10. (2003) 5- Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B Jr. “Combined therapy for cancer of the anal canal: apreliminaryreport.” Dis Colon Rectum17:354-35.(1974) 6- Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F et al. “Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in thetreatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomizedtrial of the European Organization for Researchand Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups.” J ClinOncol 15: 2040- 2049. (1997) 7- Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. “Chemotherapy added to locoregional tretment for head and neck squamous –cellcarcinoma: three meta-analyses of updateindividual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analysis of Chemotherapy on Headand Neck Cancer.” Lancet 355: 949-955.(2000) 8- Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC et al. “A meta-analysis of thoracic radiotherpay for small- celllung cancer.” N Engl J Med 327:1618-1624. (1992) 67 • Uzm. Dr. Þefika Arzu ERGEN 9- Green JA, Kirwan JM, Tierney JF et al. “Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of theuterinecervix: a systematic reviewand meta-analysis.’’ Lancet 358: 781-786. (2001). 10- Green JA, Kirwan JM, Tierney JF et al. “Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of theuterine cervix. Cochrane Database Syst Rev CD002225. (2005) 11- Swedish Rectal Cancer Trial. “Improved survival with preoperative radiotherapy in resectabl rectal cancer.” N Engl J Med 336: 980-987. (1997) 12- Bryan J. Schneiderand Susan G. Urba: “Preoperative Chemo radiation for the Treatment of Locoregional Esophageal Cancer: The Standard of Care?” Semin Radiat Oncol 17: 45-52 (2006) 13- Mohan Suntharalingam “Definitive Chemoradiation in the Management of Locally Advanced Esophageal Cancer” Semin RadiatOncol 17: 22-28 (2006) 14- Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. “Radiotherapy plus concomitantand adjuvant temozolomide for glioblastoma.” N Engl J Med 352: 987-996. (2005) 15- Mine Genç “Radyoterapinin kemoterapiyle ve normal doku deðiþtiricileri ile birlikte kullanýlýþý” Klinik Radyobiyoloji Kursuders notlarý 19-20 Þubat 2010 Ankara. 68 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 69 - 76 BRAKÝTERAPÝ Prof.Dr.Gülyüz ATKOVAR Brakiterapi kelimesinin kökeni eski Yunanca da “brachus” kelimesinden gelmektedir. Kýsa anlamýna gelen bu sözcük, tedavi eki ile birleþtirildiðinde “kýsa mesafeden tedavi” anlamýný alýr. Kýsaca radyoaktif kaynaðýn lezyona 3 cm.den daha yakýna yerleþtirilmesi ile uygulanan tedaviye “brakiterapi” adý verilir. Tarihi; 1895 yýlýnda Roentgen’in X ýþýnlarýný keþfinden sonra 1898’de Curie’lerin radyumu bulmalarýnýn ardýndan sadece 3 yýl sonra 1901’de lupus tedavisinde brakiterapi kullanýlmasý ile baþlamýþtýr. 1903’de jinekolojik malignitede kullanýldýðý rapor edilmiþtir. Ýlk “radyum tedavisi” kitabý Wickham ve Degre tarafýndan 1909’da yayýnlanmýþ, böylece radyoterapi brakiterapi ile baþlamýþtýr. Birinci dünya savaþý sonrasýnda Stocholm’de “Radium-Hemmet”, New York’da “N. Y. Memorial Hospital”, Paris’de “Radium Institute” gibi brakiterapi ile uðraþan ve geliþimine katkýda bulunan okullar kurulmuþtur. Türkiye’de brakiterapi Ýstanbul Üniversitesi Çapa Týp Fakültesinde 1934’de nazi Almanya’sýndan kaçan Prof. Dr. Friedrich Dessauer’in beraberinde 100 mg. Radyum ve Ernst aplikatör takýmýný getirmesi ile baþlamýþtýr. Ernst aplikatörü ile jinekolojik tümörlerin intrakaviter tedavisine baþlanmýþ; Prof. Dr. Dessauer, Prof. Dr. Tevfik Berkman ve fizikçi Kurt Lion eþliðinde uygulamaya girmiþtir. Brakiterapi de tanýmlanan doz, hedef volümün aldýðý minimum dozdur. Aplikasyonun merkezi periferine göre daha fazla doz alýr ve teorik olarak tümörün anoksik ve radyo dirençli komponentine daha yüksek doz verilir. Dolayýsýyla brakiterapi konformal bir tedavidir ve düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleþtirilir. 69 • Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR Brakiterapi Tipleri: Brakiterapiyi en kolay 5 þekilde kategorize edebiliriz. Doz oraný, tedavi süresi, kullanýlan ýþýn tipi, yükleme tipi ve tümörle iliþkili olarak radyoaktif kaynaðýn yerleþtirildiði yer. I. Doz oraný: Saatte verilen doz deðerlerine göre düþük, orta ve yüksek doz oranlarýnda olabilir. (Tablo:1) Tablo 1: ICRU 38’e göre Doz Hýzlarý ——————————————————————————————— LDR (low dose rate) Düþük doz oraný 0.4-2 Gy / h ——————————————————————————————— MDR (medium dose rate) Orta doz oraný 2-12 Gy / h ——————————————————————————————— HDR (high dose rate) > 12 Gy/h, Yüksek doz oraný > 0.2 Gy / dakika ——————————————————————————————— PDR (pulse dose rate) 10 Gy / gün, saat baþý ýþýnlama ——————————————————————————————— a) Düþük doz oraný (Low dose rate-LDR): 0,4-2.0 Gy/h. Brakiterapide geleneksel olarak LDR teknikleri uygulanmýþtýr. Yýllarca edinilen birikim sonucu kurallar ortaya konmuþtur. Uygulama koþullarý ve hesaplamalar daima LDR ile karþýlaþtýrýlarak geliþtirilmiþtir. b) Orta doz oraný (Medium dose rate-MDR): 2-12 Gy/h. Buna intermediate doz oraný da denilmektedir. Nadiren kullanýlýr. c) Yüksek doz oraný (High dose rate-HDR): Saatte 12 Gy.den fazla doz verildiðinde HDR’den bahsedilir. Günümüzde 100-300 Gy/h þeklinde ýþýnlama yapabilen aletler yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr. Klinik uygulamada LDR brakiterapi ile HDR brakiterapi arasýnda bir takým farklýlýklar vardýr. (Tablo:2) 70 Brakiterapi • Tablo 2: Düþük doz hýzlý ve yüksek doz hýzlý brakiterapi arasýndaki farklar ——————————————————————————————— LDR (düþük doz oranlý) (0.4-2.0Gy/h)- SÜREKLÝ HDR (yüksek doz oranlý) (>12 Gy/h) –FRAKSÝYONE ——————————————————————————————— • Uzun deneyim, komplikasyon tahmini • Ayaktan tedavi olanaðý • Hücre siklusu avantajý • Kýsa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit ——————————————————————————————— ——————————————————————————————— • Normal doku tamirinde uygun doz hýzý etkisi • Doz daðýlýmý optimize edilebilir • Tedavi planý kontrol ve düzeltme zamaný • Radyoproteksiyon kolay ——————————————————————————————— ——————————————————————————————— II. Tedavi süresine göre: a) Permanent Ýmplantlar: Kalýcý implantlar tümörün içine yerleþtirilirler. Derin yerleþimli tümörlerde oldukça faydalýdýr. Çok düþük doz hýzlý iyot 125, paladyum 103 gibi kaynaklar kullanýlýr. b) Temporary-removable Ýmplantlar: Geçici implantlar istenilen radyasyon dozu verildikten sonra implantlar çýkarýlýr. Kolay ulaþýlabilir tümörlerin tedavisinde tercih edilmektedir. III. Kullanýlan ýþýn tipi: a) Gama Yayýnlayýcýlar: Bir çok radyoizotop radyum, kobalt, sezyum, iridyum bu amaçla kullanýlýr. b) Beta Yayýnlayýcýlar: Beta ýþýnlarý doku içinde birkaç mm. içinde absorblanýr, böylece minimal radyasyon proteksiyonu gerekir. Dökülmemesine dikkat edilmelidir. Fosfor-32, stronsiyum-89, itriyum 90. c) Nötron Yayýnlayýcýlar: Sadece Kaliforniyum-252’den bahsedebiliriz. Brakiterapide kullanýlan radyoizotoplarýn farklý ýþýn tipleri ve enerji seviyeleri vardýr. (Tablo:3) 71 • Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR Tablo 3: Brakiterapide kullanýlan radyoizotoplar ——————————————————————————————————————————————————— Radyonüklid Yarý ömrü Iþýn tipi Foton Enerjisi ——————————————————————————————————————————————————— Ra-226 1622 yýl α,β,γ 0.8 MeV Rn-222 91.8 saat α,β,γ 0.78 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Cs-137 30 yýl β,γ 0.662 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Co-60 5.27 yýl β,γ 1.25 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Sr-90 28.7 yýl β 0.546 β en ——————————————————————————————————————————————————— Ta-182 115 gün β,γ 0.70 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Au-198 64.7 saat β,γ 0.42 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Ir-192 74 gün β,γ 0.37 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Cf-252 2.64 yýl α,γ,η 0.1 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Y-90 64 saat β 2.27 β en ——————————————————————————————————————————————————— Am-241 432 yýl α,β,γ 0.06 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Pd-103 17 gün γ 0.021 MeV ——————————————————————————————————————————————————— Sm-145 340 gün α,β,γ 0.041 MeV ——————————————————————————————————————————————————— I-125 60.1 gün γ 0.028 MeV ——————————————————————————————————————————————————— ——————————————————————————————————————————————————— IV. Yükleme tipi: a) Manual-Hot-Loading: Brakiterapi ilk baþladýðýnda radyoaktif materyal tümöre doktor tarafýndan uygulanýyordu. Bu uygulama 90’larýn ortalarýnda sonradan yüklemeli afterloading tekniklerine büyük ölçüde yerini býrakmýþtýr. b) Remote Afterloading: Uzaktan kumandalý sonradan yükleme þeklindeki uygulamalar hasta dýþýnda uygulayýcý personelin (doktor, hemþire, fizikçi) korunmasý açýsýndan büyük kolaylýk yaratmýþtýr(Resim:1). 72 Brakiterapi • Resim 1: Kliniðimizde kullanýlan uzaktan yüklemeli yüksek doz hýzlý brakiterapi cihazý Günümüzde brakiterapi uygulamalarýnda çoðu merkezde uzaktan yüklemeli, yüksek doz hýzlý cihazlar kullanýlmaktadýr.(Tablo.4) V. Radyoaktif materyalin tümörle iliþkili olarak yerleþtirildiði yere göre a) Radyoaktif materyal-kaynak-kavite içeren bir organa yerleþtiriliyor ise bu uygulamanýn adý intrakaviter brakiterapidir (Resim:2-3). Uterus ve vagina en sýk uygulanan bölgelerdir. Bu uygulamanýn bir alt tipide intraluminal teknikdir. Eðer kaynak lumen içeren bir organa (özofagus, damar, bronþ gibi) yerleþtiriliyorsa bu teknikden bahsedilir. Resim 2-3: Jinekolojik kanserlerde intrakaviter uygulamalarda kullanýlan aplikatörler 73 74 5 mm uzunluk 5 mm uzunluk 6.5mm uzunluk 3.5mm uzunluk 10 mm uzunluk ————————————————————————————————————————————————————————— Aplikatör en küçük dýþ çapý 0.81 mm 1.4 mm 1.6 mm 1.4 mm 0.89 mm ————————————————————————————————————————————————————————— Maksimum kaynak geniþliði 1.500 mm 1.500 mm 1.250 mm 1.300 mm 1.500 mm ————————————————————————————————————————————————————————— Aplikatör kanal sayýsý 20 18 24 24 10 ————————————————————————————————————————————————————————— Kaynak hareketi Step-back Step-forward Step-back Step-back Step-back 20 steps ————————————————————————————————————————————————————————— Tablo 4: Brakiterapi uygulamalarýnda kullanýlan Yüksek Doz Hýzlý Cihazlar ve özellikleri ————————————————————————————————————————————————————————— Varisource Micro SelectGammaMed GammaMed Omnitron 200 ron HDR 12 i Plus 2000 ————————————————————————————————————————————————————————— Kaynak ve konteynýrda 1x44 m Gy-h¯¹ 1x40 m Gy-h¯¹ 1x80 mGy- h¯¹ 1x60 mGy-h¯¹ 1x48 mGy-h¯¹ maksimum depolanan @1m @1m @1m @1m @1m aktivite ————————————————————————————————————————————————————————— Fiziksel büyüklük 0.59 mm çapýnda 1.1 mm çapýnda 1.1 mm çapýnda 0.9 mm çapýnda 0.59 mm çapýnda • Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR Brakiterapi • b) Ýnterstisyel brakiterapi: Radyoaktif kaynaðýn doðrudan tümör içine yerleþtirilmesi þeklindedir. Ýðne þeklindeki aplikatörlerle uygulanýr. c) Yüzey uygulamalarý (Mold ve plaklar): Bu teknikde plak veya mold ile tümörün yüzeyine radyoaktif materyalin uygulanmasý (kiþiye özel mold ya da plaklarýn hazýrlanmasý) söz konusudur. Brakiterapi Kullaným Alanlarý Sýklýk sýrasýna göre: 1- Jinekolojik tümörler 2- Prostat kanseri 3- Meme kanseri 4- Baþboyun kanserleri 5- Gastrointestinal sistem tümörleri ve safra yollarý kanserleri 6- Akciðer kanserleri 7- Yumuþak doku sarkomlarý Brakiterapi Endikasyonlarý: Brakiterapi tek baþýna birçok organa uygulanabilir. Ayný zamanda eksternal radyoterapi, cerrahi ve kemoterapi ile birlikte multimodal yaklaþým içinde yeralabilir. Genel kurallar kýsaca þöyledir: 1- Küçük ve lokalize tümörlerde (prostat gibi) brakiterapi tek baþýna uygulanabilir. 2- Daha büyük tümörlerde eksternal tedavi ile lenfatikler ve tümör ýþýnlandýktan sonra boost olarak gross tümör volümüne brakiterapi uygulanabilir. 3- Eksternal radyoterapiden sonra nüks etmiþ tümörlerde brakiterapi tek baþýna ya da cerrahi ve kemoterapi ile kombine kullanýlabilir. 4- Palyatif vakalarda brakiterapi zaman tasarrufu açýsýndan önemli bir rol oynar. 75 • Prof. Dr. Gülyüz ATKOVAR Son yýllarda brakiterapinin yeri dramatik olarak deðiþmiþtir. Teknolojik geliþmeler, komputer ile kolaylýkla görülen doz daðýlýmlarý ve 3 boyutlu planlama imkanlarý brakiterapinin uygulanmasýný daha rasyonel bir temele oturtmuþtur. En önemlisi brakiterapi eðitimi, günümüzde daha çok radyasyon onkoloðuna bu tedavi metodunu bilgi ile ve güvenli bir þekilde uygulama imkaný kýlmýþtýr. Teknoloji dört nala bir hýzla ilerlemekte ve bunun pozitif etkileri brakiterapi uygulamalarýnda da gözlenmektedir. KAYNAKLAR: 1- Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. ‘’Principles And Practise of Radiation Oncology ‘’ Fourthedition. Chapter 17-18 : 472- 603 (2004). 2- Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. ‘’Principles And Practise of Radiation Oncology ‘’ Fourthedition. Chapter 19-20: 604-635 (2004). 3- Gunderson LL, Tepper JE. ‘’ Clinical Radiation Oncology ‘’ Second edition. Chapter13 :255-282 (2007) 4- Gerbaulet A.,Pötter R., Mazeron JJ., Meertens H., Limbergen EV. The GEC-ESTRO Handbook of Brachytherapy .Estro 2002 5- Martinez AA.,Orton CG., Mould RF. Brachytherapy HDR and LDR. BPCC Hazell boks 1990. 76 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 77 - 92 ACÝLLER VE PALYATÝF RADYOTERAPÝ Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER Onkolojide aciller ve palyatif tedaviler arasýndaki iliþki ayrýþamaz düzeyde çok sýkýdýr. Acil durum çoðunlukla metastatik hastalýðýn neden olduðu bir tablodur. Nadiren primer tümörler de acil tedavi gereksinimi gösterebilirler (Þekil.1). Örneðin, serviks uteri kanserinde aþýrý kanamanýn varlýðý gibi. Bu konuyu irdeleyebilmek için metastatik hastalýðý bilmek ve algýlamak gereklidir. Primer Tümör A C Ý L Metastaz Þekil 1: Primer tümör ve metastatik hastalýkta acil durum iliþkisi Küratif tedavide amaç hastalýðýn tamamen ortadan kaldýrýlmasý iken, palyatif tedavilerde palye edilecek yani hedeflenen semptom veya semptomlarýn giderilmesine yöneliktir. Sað kalýmýn uzatýlmasý ilk hedef deðildir. Malign tümörlerin en önemli özelliði metastaz yapma potansiyeline sahip olmalarýdýr. Metastaz dört þekilde olmaktadýr. Lenfojen, hematojen, boþluklar yolu veya direkt yayýlým tipindedir. Direkt yayýlým, tümörün çevre doku ve organlara uzanýmý sonucunda gerçekleþir. Lenfojen yayýlým epitelyal kanserlerde daha sýk gözlenirken hematojen yayýlým sarkomlarda daha sýktýr. Over kanserinin batýn içi yayýlýmý, mide kanserinde over metastazý (Krukenberg tümörü) ve spinal kanal vasýtasýyla yayýlým boþluklar yoluyla yayýlým þeklidir. Akciðer kanserinin göðüs duvarý veya kosta invazyonu, serviks kanserinin vagina uzanýmý ise direk yayýlýma örnek olabilir. 77 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER Herhangi bir tümör bu dört yayýlým yolundan bir veya birden fazlasýný kullanabilir. Bunun sonucunda tümör hücreleri vücuda yayýlarak çeþitli tümör kolonileri yaparlar. Örneðin kemik metastazý ve fraktür gibi çeþitli patolojik duruma ya da organ fonksiyonlarýný bozarak ölüme neden olurlar. Metastazýn saptanmasý hastada ölüm korkusuna neden olur. Ayrýca, psikolojik tedaviyi de gerekli kýlar. Hasta ile hekim veya saðlýkçý arasýndaki iliþkinin uyumlu olmasý saðlanmalýdýr. Uyumlu olmayan iliþkiler sonucunda hastanýn tedaviyi ret edebileceði unutulmamalýdýr. Palyatif tedavilerin terapötik kazancý, maliyet-ekonomik deðerleri nedir? Bu sorularýn cevaplarýnýn da verilmesi gereklidir. Elde edilecek terapötik kazanç ve maliyet iliþkisi ekonomik durum göz önüne alýnarak, aileye gerekli ve doðru bilgilendirme yapýlmalýdýr. Bu önemli sosyal bir sorundur. Metastatik hastalýðýn oluþtuðu lokalizasyonlar hem acil tabloyu anlamak hem de palyatif tedavinin nasýl yapýlacaðýný planlamada önemlidir. Çünkü, lokalizasyon ile aciliyet arasýnda baðlantý bulunmaktadýr. Beyin, kemik ve lenf nodu metastazlarý hastanýn yaþam kalitesini düþürür az sýklýkla ölüme neden olabilir. Akciðer, karaciðer metastazlarý ise maalesef çoðunlukla ölümle sonuçlanýr. Vena Kava Superior Sendromu (VCSS) veya spinal kord basýsý gerçek onkolojik aciller olarak kabul edilmelidir. Derhal müdahale ve yeterli tedavinin uygulanmasý öncelik taþýr. Bir diðer özellikse, metastatik odak sayýsýdýr. Tek bir organa sýnýrlý tek sayýda metastatik tabloyla multipl metastazýn varlýðýnda hastalýðýn gidiþi tamamen farklýdýr. Bu farklýlýk tedavi yönteminin seçiminde de kendisini gösterir. Tek odak veya az sayýda ama organa çok sýnýrlý hastalýðýn varlýðýnda küratif yaklaþým düþünülebilir. Örnek olarak, tek odaklý beyin, karaciðer veya akciðer metastazý halinde cerrahi metastazektomi öncelik kazanýr. Cerrahi sonrasýnda kemoterapi ve /veya radyoterapi kombinasyonlarý uygulanabilir. Ayný zamanda, metastazýn ortaya çýkýþ zamaný da mühimdir. Yapýlan çalýþmalarda, metastaz saptanma zamaný 1 yýldan kýsa olan meme kanserli olgularda prognoz, kýsa olmayanlara göre daha kötü olarak bulunmuþtur. 78 Aciller ve Palyatif Radyoterapi • Tartýþýlan baþka bir konu histopatolojik tanýnýn gerekliliði üzerinedir. Biopsi her zaman gerekli deðildir. Ancak, her zaman önce primer tümör ve daha sonra metastaz geliþmez. Bazen hastalýðýn ilk tanýsý metastazýn saptanmasý sayesinde olabilir. Eðer metastatik akciðer tanýsý varsa histopatolojik taný yapýlmalýdýr. Hem yasal zorunluluktur. Hem de kemoterapi seçiminde yol göstericidir. Kanser tanýsý olmadan tedavi uygulanamaz. Histopatolojik taný VCSS veya spinal basýsý veya KÝBAS gibi özel tablolarda zorunlu deðildir. Onkolojik aciller radyoterapi (RT) gerektirip gerektirmediðine göre 2’ye ayrýlabilir (Tablo.1) Tablo 1: Onkolojik aciller —————————————————————————————————————— Acil RT gerektiren durumlar Acil medikal tedavi gerektiren durumlar —————————————————————————————————————— VCSS Akut büyük hava yolu obstrüksiyonu Spinal kord kompresyonu Jinekolojik kanama Artmýþ kafa içi basýncý Kemik aðrýsý Kalp tamponadý Pulmoner emboli Solunumyetersizliði Obstrüktif üropati Tümör lizis sendromu Hiperkalsemi Hiperviskozite Dissemine intravasküler koagülopati Febril nötropeni Konvülzyon —————————————————————————————————————— Yukarýda bahsedilen durumlarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi yöntemleri ya tek baþlarýna ya da birlikte uygulanarak baþ etmeye çalýþýlýr. Özellikle radyoterapinin etkinliðinin olduðu acil durumlar ve palyatif tedavi seçenekleri irdelenecektir. Vena kava superior sendromu (VCSS) Vena kava superior üst mediastende yerleþmiþtir. Önünde sternum arkada columna vertebralis yer alýr. Paratrakeal ve sað anterior superior mediastinal lenf nodlarý ile çevrelenmiþtir. Bu nodlara sað toraks boþluðunun tamamý ve sol alt toraks yapýlarýnýn drenajý olmaktadýr. Üstelik inen aort, pulmoner arter, sol atrium ve perikardýn bir kýsmý, sað pulmoner ven ve sað ana bronþlada direkt irtibatlýdýr. Vena kava superior ve inferior arasýnda kollateral kan dolaþýmý bulunmaktadýr (Þekil.2) 79 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER Þekil 2: Vena kava superior anatomisi (The Anatomy of the Veins Visual Guide, p 15) Vena kava superiorun mediastende basýya maruz kalmasý, invazyonu veya tromboze olmasý sonucunda kan akýmýnýn engellenmesine baðlý klinik bulgular oluþur. Kendine özgü semptomlarý mevcuttur. Bu semptomlar sebebe göre hýzlý ya da yavaþ ortaya çýkar. Literatürde ilk kez 1757 yýlýnda sifilitik aortik anevrizmaya baðlý obstrüksiyon bildirilmiþtir. Ancak günümüzde ilk sýrayý maligniteler almaktadýr. Son zamanlarda intravasküler giriþimlerin, kateter veya pacemaker’lar sýklýkla VCSS’a neden olmaktadýr. Eðer olaya trakeaya basý da eklenirse bu tabloya superior mediastinal sendrom adý verilir. Histopatolojik tanýnýn olmamasý ayrý bir sorundur. Tanýnýn elde edilmesi daha sonra uygulanacak kemoterapi rejiminin belirlenmesini saðlar. Hýzlý yanýt elde edilen olgularda ise taný koymak zorlaþabilir. VCSS çocuklarda daha sýk olarak Hodgkin dýþý lenfomalar, Hodgkin lenfoma, lösemi ve germ hücreli tümörler sebepli olabilir. Çoðunlukla ön mediastenden köken alabilirler. Orta mediasteni de tutabilirler. Eriþkinlerde ise ilk iki sýrayý akciðer kanseri ve lenfomalar almaktadýr. Vena kava superiorun tümör nedeniyle komprese olmasý venöz dönüþün kalbe ulaþýmýný engeller. Yatar pozisyonda þikayetlerde artýþ 80 Aciller ve Palyatif Radyoterapi • olur ve semptomlar gün geçtikçe þiddetlenerek genel durum kötüleþir. Semptomlar tablonun þiddetiyle iliþkilidir. Öksürük, dispne, ortopne, yüz baþ-boyunda ve üst ekstremitelerde pletora ve siyanoz, baþaðrýsý, göðüs aðrýsý, kollateral venlerde distansiyon, pelerin þeklinde ödem görülebilir (Resim.1). Hasta ciddi hava açlýðý içindedir. Huzursuzluk ve ölüm korkusu tabloya eklenmiþtir. Hastaya ilk yaklaþýmda bu hususlara dikkat etmek gerekir. Resim 1: Plethora ve yüz ve boyunda þiþlik. (ALAN W D FITT, S RAUZ, G R KIRKBY Obstruction of the superior vena cava, Br J Ophthalmol1998;82:1090 doi:10.1136/bjo.82.9.1090b) VCSS tedavisinde radyoterapi en yaygýn kullanýlan yöntemdir. Özellikle küçük hücreli dýþý akciðer kanseri olgularýnda ilk seçenektir ve elde edilen palyatif sonuçlar yüz güldürücüdür. Ancak bu durum sað kalýma yansýmamýþtýr. Daha önce torakal ýþýnlama uygulanmamýþ hastalarda günlük fraksiyon dozu 2-4 Gy arasýnda deðiþebilir. Konvansiyonel dozun üstünde doz verilir. Eðer tedavi hafta sonuna denk gelse bile tedaviye devam etmek tercih edilir. Elde edilen yanýta ve histopatolojik tanýya göre radyoterapi toplam dozuna karar verilir. VCSS’lu hastalarýn çoðunda oturur pozisyonda tedaviye baþlanýlabilir. Çoðu zaman simülasyon bile yapýlamadýðý için hasta rahatladýðý zaman standart planlama iþlemlerinin gerçekleþtirme þansý olur. Alan ve fraksiyon doz düzenlemesi o zaman yapýlabilir. Radyoterapi sýrasýnda yoðun destek tedavisine devam edilmelidir. 81 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER Akciðer kanseri eriþkinlerde en sýk neden olduðu için küçük hücreli akciðer kanseri tanýsý varsa kemoterapi de ilk tedavi seçeneði olabilir. Radyoterapi ardýþýk yapýlabilir. Hastanýn genel durumu ve hastalýðýn yaygýnlýðýna göre bireysel karar vermek gerekir. Küçük hücreli dýþý kanserlerde her iki tedavi yine hastanýn durumu göz önüne alýnarak uygulanmalýdýr. Yine lenfomalarda da benzer tedavi yaklaþýmý izlenmelidir. Kemoterapi uygulanacak hastalarda böbrek fonksiyonlarýna dikkat etmek gerekir. Cerrahi aort anevrizmasý, retrosternal guatr veya granülomatöz hastalýklar gibi non-malign hastalýklarda tercih edilir. Malign hastalýklarda tercih edilmez. Çünkü cerrahi sonrasýnda trombüs riskinin yüksek olmasýna baðlý VCSS’nin tekrarlama olasýlýðýnýn fazla olduðu unutulmamalýdýr. Diðer önemli bir konu yeterli destek tedavisinin düzenlenmesidir. Hasta mutlaka hospitalize edilmelidir. Baþ elevasyonu saðlanmalýdýr. Neredeyse hastalarýn tamamýnda oksijen inhalasyonu þarttýr. Oksijen verilmesi sürekliliði önemlidir. Yüksek doz steroid uygulamasý yapýlmalýdýr. Diüretik tedaviyle vena kavadaki basýnç azaltýlmalýdýr. Antikoagülan tedavi ve trombolitik tedaviler de düzenlemelidir. Sonuç olarak VCSS tedavisi eðer sistemik tedavi isteniyorsa kemoterapi ile baþlanýlabilir. Ancak acil lokal tedavi ön plandaysa radyoterapi ilk seçenek olmalýdýr. Ama destek tedavisinin önemi mutlaka bilinmelidir. Bu hastalarda beklenen yaþam süresi maalesef hala 6 aydan azdýr. Lenfomalarda bu süre akciðer kanserli hastalara oranla biraz daha uzun olur. Spinal kord basýsý Spinal kord basýsý kanserli olgularýn % 5-10’unda görülür ama en ciddi nörolojik komplikasyondur. Aksiyel iskelet tutulumu çok sýk rastlanan bir durumdur, çünkü kanserli olgularýn yaklaþýk olarak %50-70’inde kemiklere metastaz olmaktadýr. Spinal kord basýsý çoðunlukla omurga metastazý ve sonrasýnda epidural mesafeye uzanýma baðlý olarak geliþir. Vertebral kolon metastazlý hastalarýn %20’sinde deðiþik zaman diliminde metastaz geliþtiði gözlenmiþtir. Üstelik, metastazlý ölenlerin yaklaþýk %30’u semptomatiktir. Hasta yaþý sýklýkla 50 ve yukarýsýdýr. 82 Aciller ve Palyatif Radyoterapi • Spinal kord basýsý olan hasta sayýsýnda artma beklenir. Çünkü, kanser tedavisindeki ilerlemeler sonucunda hastalar daha uzun yaþamakta ve böylece metastatik olaylara daha fazla rastlanmaktadýr. Aðrý, hastalarýn çoðunluðunda ilk semptomdur. Kemik destrüksiyonu ve/veya nöral basýya baðlýdýr. Ýstirahatte azalma göstermeyen, sürekli, geceleri artan karakterdedir. Eðer bu hastalarda bulguya dikkat edilirse basý erken dönemde saptanabilir ve parapleji geliþimi de engellenebilir. Ýlerlemiþ olgularda üriner ve anal inkonsinansýn da tabloya ekleneceði unutulmamalýdýr. Kanser tanýsýndan basýya kadar geçen süre 6 ay ile 1 yýl arasýndadýr. En sýk meme, akciðer, prostat kanseri ve lenfomalarda görülmektedir. Semptomlarýn baþlamasý ile paraplejiye gidiþ süresi bazen çok hýzlý bir seyir gösterir. Akciðer kanserinde çok hýzlý paraplejiye gidiþ saatlerden birkaç güne kadar sürede olabilir. Bazý olgularda ise ilk taný metastaz ile olabilmektedir. En sýk lenfomalarda, myelomda, özellikle küçük hücreli tip akciðer ve meme kanserinde görülmektedir. Geç aksiyel tutulum meme kanserinde daha sýktýr. Kanserli olgularýn %5’inde ilk bulgu spinal kord basýsý olabilir. Bu durumdaki hastalarýn yarýsýnda primer odak henüz belli deðildir. Yine bu grubun %10’unda primer odak hiç saptanamayabilir. Hastalarýn %50’sinden fazlasýnda motor kayýp (güçsüzlük) vardýr ve ilk belirtilerdendir. Duysal belirtilerden çok önce ortaya çýkar. Metastazýn spinal aksdaki seviyesine göre bulgular da farklýlýklar olabilir. Ayrýntýlý nörolojik muayene istenilmelidir. Hastalarýn dörtte üçünde paraparezi veya pleji, aðrý ve duyu kusuru seviyesine bakýlmasý, derin tendon reflekslerinde artma, patolojik reflekslerin varlýðý ve üriner ve anal inkontinans deðerlendirilmelidir. Lokalizasyon açýsýndan irdelendiðinde; spinal tümörler ekstradural yerleþimli tümörler, intradural-ekstramedüller ve intramedüller tümörler olmak üzere 3 ana baþlýk altýnda incelenirler ( Þekil.3). Metastatik tümör ile primer tümör ayrýmý yapmak bazen gerekebilir. Primer tümör yerleþimi olarak hatýrlanmasý gerekenler þunlardýr. Ekstradural tümörlerin çoðunluðu kordoma ve nörofibromlardýr. Ýntradural-ekstramedüller tümörler ise meningiomlar, nörofibromlardýr. Ýntramedüller olanlar ise astrositom 83 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER ve epandimomdur. Spinal metastazlar; %95‘i ekstradural, geri kalanýn büyük bölümü intradural-ekstramedüller (%4) ve nadiren de intramedüller metastazlardan (%1) oluþmaktadýr. 12345- Ýntramedüller tutulum Ekstramedüller-intradural tutulum Epidural tutulum Paravertebral tutulum Epidural tutulum Þekil 3: Spinal kordun metastatik tutulumu (Cancer Principles and Practise of Oncology 5th edition. Author: DeVita VT., Hellman S.,Rosenberg SA. Chapter: Oncologic Emergencies p.2478) Tutulum olgularýn %85’inde multip düzeyde iken geri kalan oranda tek düzeyde lokalize olmuþtur. Tululma en sýk torakal vertebralardadýr, yaklaþýk %70 oranýnda gerçekleþir. Ýkinci sýrada lomber vertebra metastazlarý yer alýr ve oran % 20’dir. Geri kalan %10’luk tutulum servikal vertebralarda olmaktadýr. Vertebraya yayýlým 4 þekilde olmaktadýr. Arteryel, venöz, spinal epidural pleksus (Batson pleksusu) veya direkt yolla olmaktadýr. Radyolojik olarak eldeki olanaklara göre en hýzlý tanýya gidiþ amaçlanmalýdýr. Direk grafilerde olgularýn yarýsýndan fazlasýnda lezyon veya lezyonlar saptanýr. Ön arka grafilerde vertebra pedinkülünün silinmesi en sýk rastlanan tipik bir bulgudur. Vertebra gövdesinde lezyonlarýn varlýðý, patolojik çökme fraktürü, kama vertebra görünümü ve yumuþak doku görünümü olabilir. Direk grafiler her yerde rahatlýkla istenilebilecek incelemelerdir. Ancak günümüzde tercih edilen yöntem magnetik rezonans görüntülemedir (Resim.2). Kemik yapý ve yumuþak doku arasýndaki iliþkiyi çok net bir þekilde gösterir. Üstelik cerrahi düþünülen olgularda tedaviye karar vermede, radyoterapi uygulanacaklarda ise tedavi planlamasýnda 84 Aciller ve Palyatif Radyoterapi • yardýmcý olur. Bilgisayarlý tomografi, gerekirse myelografi veya anjiografide istenilebilir. Olgu bazýnda deðerlendirilerek istenilmelidir. Yaygýn kemik tutulumu þüphesi veya varlýðýnda kemik sintigrafisi yaptýrýlabilir. Resim 2: MRI’da T12 vertebrada tutulum ve kord basýsý (Cancer Principles and Practise of Oncology .7th edition Author: DeVita VT., Hellman S.,Rosenberg SA. Chapter: Oncologic Emergencies p.2288) Tedavi Spinal kord basýsý hem erken teþhis hem de tedavi yaklaþýmý açýsýndan kendine özgü bir durum arz eder. Kanser tanýsý olan hastalarda þüpheli durumda bile derhal kortikosteroid baþlanýlmalýdýr. Hem aðrýyý hem de kord ödemini azaltarak hasarýn engellenmesinde yararlýdýr. Baþlangýçta 100 mg ve her 6 saatta bir 10 mg sýklýkla tercih edilir. Aðrý giderilmelidir. Tanýnýn en kýsa sürede elde edilmesi ve tedavi yöntem veya yöntemlerinin belirlenmesi gerekir. Kanama Tümör kanamasý günlük pratikte sýk karþýlaþýlan bir tablodur. Belirtileri tümörün lokalizasyonu ile iliþkilidir. Özellikle serviks kanseri, gastrointestinal tümörler ve üriner tümörlerde sýklýkla gözlenir. Öncelikle kanamanýn miktarýna mutlaka dikkat etmek gerekir. Çok az kanamadan hayati tehdit eden aþýrý, ciddi kanamaya kadar deðiþik þiddette olabilir. Ýlk hedef kanamanýn durdurulmasýdýr. Tablonun durumuna göre tedavi yaklaþýmý belirlenir. Serviks kanserinde deðiþik þiddette vajinal kanama olmaktadýr. Hafif kanama varlýðýnda oral koagülan tedavi, gerekirse vaginal tampon yapýl85 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER malýdýr. Aþýrý kanama þüphesinde ise travmatize ederek kanamayý arttýrmamak için vajinal tuþe yapýlmamalýdýr. Gerekirse acil cerrahi ligasyon konsültasyonu istenebilir (Tablo.2). Uzman hekim yardýmý hep göz önünde tutulmalýdýr. Eðer þartlar uygunsa brakiterapi yapýlabilir. Tablo 2: Jinekolojik kanamalarda kanama þiddetine göre tedavi yaklaþýmý —————————————————————————————————————— Kanama þiddeti Tedavi Hafif Orta Yoðun Oral koagülan tedavi (traneksamik asit tablet ) Oral/ IM koagülan tedavi ± Vajinal tampon Vajinal tampon, cerrahi ligasyon —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Özafagus veya rektal tümör kanamasý, kanamanýn þiddetiyle orantýlý olarak yaþam tehlikesi yaratabilir. Þiddetli olmayan kanamalar radyoterapi baþladýktan birkaç gün sonra azalarak durur. Ancak abondan kanamalarda cerrahi yardým gereklidir. Üriner kanama mikroskopik veya makroskopik olarak oluþur. Oral tedaviden irrigasyona kadar farklý yaklaþýmlar tercih edilir. Pýhtýlý hematüri varsa üriner obstruksiyona dikkat edilmelidir. Üroloji uzmanýndan yardým istenilir. KÝBAS ve Beyin metastazý Yaklaþýk olarak yarým asýrlýk bir zaman diliminden beri beyin metastazlý olgularda radyoterapi uygulanmaktadýr. Beyin metastazý insidensi tam olarak bilinmemektedir. Olgularýn %20-40’ýnda metastaz geliþebilir. Beyin metastazý primer beyin tümörlerine göre çok daha fazla görülür. Kabaca, bir primer beyin tümörüne karþýlýk 10 metastatik olgu mevcuttur. En sýk beyin metastazý meme, akciðer, malign melanom, böbrek ve kolon kanserinde geliþir. Kafa içi basýnç artýþý (KÝBAS) ve geliþebilecek herniasyon ölümle sonuçlanacaðý için bu hastalarda tedaviye öncelikli baþlanmalýdýr. Ödem olmayan küçük lezyon varlýðýnda herniasyon riski bulunmamaktadýr. Beyin metastazý saptanma zamaný çok farklý olabilir. Kanser tanýsý ile beyin metastazý tanýsý arasýnda geçen süre medyan 1 yýldýr. Sað kalým ise tedavi edilmeyen semptomlu hastalar için 1-2 ay iken, bu süre kortikosteroid verilenlerde 2-3 ay ve tüm beyin ýþýnlamasý yapýlanlarda 3-6 ay arasýndadýr. 86 Aciller ve Palyatif Radyoterapi • Nörolojik semptomlar içinde baþ aðrýsý en sýktýr ve %50’den fazla olguda rastlanýr. Ruhsal deðiþiklik, nöbet, halsizlik ve ataksi hastalarýn %10-20’sinde bulunur. Ancak, küçük orandaki bir hasta grubu asemptomatik dönemde yakalanmaktadýr. Bunun nedeni kanserli hastalarda radyolojik taramalarýn sýk yapýlmasý ve görüntüleme yöntemlerinin duyarlýlýðýnýn yüksek olmasýdýr. Tanýda radyolojik olarak magnetik rezonans (MR) tercih edilmelidir. Lezyonun boyutu, lokalizasyonu, sayýsý ve ödem varlýðý saptanýr. Kontrastlý MR yapýlmalýdýr. Hem tedavi yönteminin seçiminde hem de tedavi sonucunun deðerlendirilmesinde bulgular yol gösterici olacaktýr. Tedaviyi belirlerken birçok faktör göz önüne alýnmalýdýr. Cerrahi ve radyoterapi en çok kullanýlan iki tedavi yöntemidir. Metastatik beyin tümörleri için etkin bir kemoterapötik ajan gösterilememiþtir. Cerrahi ve radyoterapi birlikteliðiyle ilgili yapýlmýþ birçok tedavi yaklaþýmlarý mevcuttur. Cerrahi seçilmiþ olgularda uygulanýr. Hem hasta hem de hastalýk ve lezyona baðýmlýdýr. Genelde tek sayýda lezyonu olan olgularda hastanýn genel durumu müsait ve ekstrakranyal hastalýk kontrol altýnda ise cerrahi ve sonrasýnda uygulanacak radyoterapi ile elde edilecek sonuçlar üstündür. Kortikoterapi özellikle semptomlu peritümöral ödemi saptanmýþ olgularda endikedir. Kortikosteroidlerin antiödem etkisi anormal tümör kapillerinin damar permiabilitesini azaltma yoluyladýr. Enfeksiyon ve kognitif hasar (idrak bozukluðu) riskinin göreceli olarak daha az olmasý ve de düþük mineralokortikoid aktiviteleri nedeniyle dexametazon tercih edilmektedir. Hiperglisemi en önemli yan etkidir. Mide koruyucu ilaçlar eklenmelidir. Supratentoryal lokalizasyonlu tümörlü yaklaþýk %15 olguda antiepileptik tedaviye gereksinim duyulabilir. Yapýlan çalýþmalarda çeþitli radyoterapi þemalarý karþýlaþtýrýlmýþtýr. Aralarýnda anlamlý farklýlýk gösterilememiþtir. Bu hastalarýn %30-50’sinde ölüme beyin metastazý sebep olmuþtur. Günümüzde çoðunlukla kabul gören yaklaþým 10 tedavide toplam 30 Gy tümör dozu verilmesidir. Tek lezyon varlýðýnda eðer mümkünse cerrahi olarak lezyonun çýkarýlmasý ve sonrasýnda radyoterapi uygulamasý tercih edilebilir. 87 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER Kemik metastazý Primer tümör odaðýnýn bilindiði hastalarda metastaz saptanmasý çok önemli bir durumdur. Ýlk metastaz ne zaman, nereye, bir veya birden fazla organa yayýlým mý olacak gibi birçok soruyu da beraberinde getirir. Sýklýkla, metastatik hastalýðýn ilk bulgusu kemik tutulumu þeklinde olmaktadýr. Primeri bilinmeyen bazý olgular da yine çoðunlukla kemik metastazý ile kliniðe baþvurabilirler. (Resim.3). Resim 3: L2-L3 vertebralarda kemik metastazý ve çökme fraktürü Kemik metastazlý bir hastada birçok faktöre dikkat etmek gerekir. Primer odak ile kemik metastazý beklentisi arasýnda bir bað vardýr. Örneðin, meme, mide, akciðer ve prostat kanseri gibi kanserlerde kemik metastazý sýklýkla oluþmaktadýr. Aksine bazý tümörlerde mesela endometrium kanserinde ise çok az rastlanýr. Baþlangýçta kemik metastazý ve/ veya diðer organ tutulumlarý olan ancak primer tümör odaðý bilinmeyen hastalarda izlenecek yöntem sýk kemik metastazý yapan tümörlerin araþtýrýlmasý þeklinde olmalýdýr. Eðer hasta kadýn ise öncelikle meme ve ardýndan gastrointestinal (mide) tümörleri akla gelmelidir. Erkek hastalarda ise akciðer ve prostat kanseri düþünülebilir. Doðal olarak daha ilk taný anýnda metastatik hastalýðýn varlýðý kötü prognostik faktördür. 88 Aciller ve Palyatif Radyoterapi • Bir baþka faktör kemik metastazýnýn saptanma zamanýdýr. Bu zaman ne kadar kýsa ise prognoz o kadar kötü olacaktýr. Kemik metastazý ya tek baþýna olabilmekte veya baþka organ tutulumlarý ile de birlikte gözlenebilmektedir. Ýlk metastaz varlýðýnda çok organ tutulumu olanlarda prognozun daha kötü olacaðý unutulmamalýdýr. En çok karþýlaþýlan soru ise beklenen yaþam süresinin ne olacaðý sorusudur. Özellikle hasta yakýnlarýnýn neredeyse tamamý onkologlara bu soruyu yöneltirler. Yukarýda bahsi geçen bilgiler ýþýðýnda tahmini bir süre söylenebilir. Sadece kemik metastazýnýn olmasý yaþamsal tehdit oluþturmaz. Ancak; aðrý, hareket kýsýtlýlýðý ve patolojik fraktüre neden olarak hastanýn yaþam kalitesini ciddi oranda düþürebilmektedir. Kemik metastazýnda tedavi yaklaþýmlarýnda izlenmesi gereken yol þöyle olmalýdýr. Aðrý acilen giderilmesi gereken bir semptomdur. Ýki önemli noktaya dikkat çekmek gerekir. Aðrý palyasyonu en kýsa sürede saðlanmalý ve aðrýsýz süre uzun olmalýdýr. Tedavide analjezik kullanýmýnda basit aðrý kesicilerden narkotik analjeziklere kadar birçok ilaç ya tek baþýna ya da kombine olarak kullanýlabilir. Kemoterapinin de tümör hücrelerini yok ederek aðrýya yönelik katkýsý mevcuttur. Cerrahi yöntem olarak destek olmak mümkündür. Cerrahi yaklaþým çoðunlukla patolojik fraktür varlýðýnda uygulanmaktadýr. Örnek; femur proksimal kýrýðýnda intramedüller çivi çakýlmasý veya kolumna vertebralis metastazýnda fiksasyonu saðlamak amacýyla plak uygulamasý gibi. Böylece hem hareket kýsýtlýlýðý engellenir hem de hastanýn yatalak olmadan yaþamýný daha kaliteli sürdürmesi saðlanmýþ olur. Radyoterapi kemik metastazlý hastalarda en etkin tedavi yöntemidir. Klinikte solid tümörlü hastalarýn yaklaþýk 2/3’ünde radyoterapiye gereksinim gösteren bir dönem olmaktadýr. Etkin kemoterapi rejimleri sayesinde hastalarda yaþam süresi uzamýþ ve buna baðlý olarak kemik metastazlý hasta oranýnda da artýþ beklenmektedir. Radyoterapi ile elde edilen etkinlik %70-80’ler civarýndadýr. Uzun süreli analjezik gereksinimini ortadan kaldýrýr. Yaklaþýk olarak %30 olguda aðrý kesiciye hiç ihtiyaç kalmadýðý gösterilmiþtir. Radyoterapi yaklaþýmlarý ise þu þekilde olmalýdýr. Alan boyutu açýsýndan lokal alan veya geniþ alan ýþýnlamasý diye ikiyeye ayýrabiliriz. 89 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER Lokalize ýþýnlamalar genellikle tek lezyona yöneliktir. Örnek: 3. Lomber vertebra metastazýndaki tedavi alaný gibi. Iþýnlanacak kemik lezyonun özelliði, aðrý palyasyonun aciliyeti, arzulanan aðrýsýz süre gibi birtakým faktörler radyoterapi tekniðini belirler. Aðýrlýk taþýmayan kosta metastazlarýnda tek tedavi fraksiyonu tercih edilir. Fraksiyon sayýsý 4,5,10 veya 20 olarak seçilebilir. Fraksiyon sayýsý arttýkça günlük ýþýn doz miktarý azalýr. Beþ fraksiyonda 4 Gy’den toplam 20 Gy veya 10 fraksiyonda 3 Gy’den toplam 30 Gy gibi. Geniþ alan ýþýnlamasý yaygýn kemik metastazlarýnýn varlýðýnda uygulanabilir. Üst orta veya alt yarý vücut þeklinde yapýlmaktadýr. Tedavi alanýnýn büyüklüðü ve ayrýca bu hastalarýn daha önce sýklýkla yoðun kemoterapi alýp almadýðý göz önünde bulundurulmalýdýr. Bu tip ýþýnlamalarda hasta mutlaka hospitalize edilmelidir. Destek tedavisi tam olarak uygulanmalýdýr. Toksisitesi nedeniyle günümüzde artýk tercih edilmese de tedavi seçeneði olabileceði akýlda tutulmalýdýr. Tümör basýsý ve veya obstruksiyonu Lokalizasyona baðlý olarak basý, obstruksiyon bulgularý çeþitlilik gösterir. Tümör ya dýþarýdan organa ya da dokuya basý yapar ya da orayý invaze ederek soruna neden olmaktadýr. Özefagus tümöründe gýdalarýn geçiþi engellendiði gibi anal kanal veya rektum tümöründe hasta defekasyona çýkamayabilir. Ya da serviks kanserli bir hastada hidroureteronefroz geliþebilir. Tedavi öncesinde defakasyon sorununun çözümü için kolostomi, idrar akýmýnýn saðlanmasý için double-j kateter veya yapýlamadýðý durumda perkütan nefrostomi yapýlarak böbrek harabiyeti engellenir. Normal boþaltým saðlanýrsa doðal yollara dönüþ tercih edilecektir. Lenfatik drenajýn basýlanmasý veya lenf nodlarýnýn tutulmasýna baðlý olarak ekstremite ödemi gözlenir. Ekstremite dolaþýmýnýn bir an önce saðlanmasý hedeflenir. Tedavi yöntemleri radyoterapi, cerrahi ve kemoterapidir. Genelde, hastalarýn üçte ikisi radyoterapiyle tedavi edilirken cerrahi uygulanabilen hasta oraný çok daha düþüktür, kabaca altýda birdir. Deðiþik tedavi yaklaþýmlarý mevcuttur. Tümörün radyosensitiflik durumu tedavi yanýtýnda 90 Aciller ve Palyatif Radyoterapi • önemlidir. Meme kanseri ve lenfomalar radyoduyarlýdýr aksine küçük hücreli dýþý akciðer kanseri, melanom ve böbrek tümörleri az duyarlýdýr. Cerrahi rezeksiyonla birlikte radyoterapi uygulanan olgularda tedavi sonuçlarýnda artýþ olmaktadýr. Cerrahi hýzla ilerleyen parapleji durumlarýnda uygulanmalýdýr. Eðer yapýlamazsa hasar geri dönüþümsüz olabilir. Cerrahi dekompresyonu izleyen stabilizasyon ve radyoterapiye uygunluk her hasta için tartýþýlmalýdýr. Hedef ve endikasyonlarý ise þöyle sýralayabilmek mümkündür. Cerrahi giriþim sonucunda tanýsý olmayanlarda histopatolojik tanýnýn elde edilmesi saðlanýr bu yaklaþým tarzý primeri bilinmeyen tümörlerde tercih sebebidir. Tümör küçültüldüðü için aðrý azalýr, diðer semptomlarda düzelme elde edilir. Vertebra stabilizasyonu saðlanmýþ olur. Radyoterapiye dirençli tümörlerde hýzlý ilerleyen nörolojik defisit engellenmeye çalýþýlýr. Ancak cerrahi yaklaþýmýnda sýnýrlarý vardýr. Paraplejinin yerleþtiði ve 24 saati geçenlerde cerrahiden yarar beklenmemelidir. Genel durumu bozuk, yaygýn metastaz varlýðý ve yaþam süresi beklentisi çok kýsa olanlarla radyoterapi veya kemoterapiye duyarlý tümörlerde cerrahiden kaçýnýlmalýdýr. Tümörün lokalizasyonuna göre cerrah, farklý cerrahi giriþim þeklini seçebilir. Tümörün çýkarýlmasýnýn yanýsýra, nöral yapýlara zarar vermemek ve stabilizasyonu saðlamak cerrahýn göz önüne almasý gereken kriterlerdir. Cerrahi giriþim þekillerinin avantaj ve dezavantajlarý bulunmaktadýr. Buna cerrah karar verir, bir veya birkaç giriþim þeklini yeðleyebilir. Uygun bir cerrahi ile yüz güldürücü sonuçlar alýnabilir. Yataða baðýmlý olgularýn %60’ýnda bu sorun giderilebilir hasta yürüyebilir hale gelebilir. Operasyon mortalite riski %10’lar civarýndadýr. Opere edilecek hastalarýn dikkatli seçilmesi gereklidir. Küçük hücreli akciðer kanseri, hematolojik maligniteler, lenfomalar ve pediatrik grupta ilk tedavi seçeneði kemoterapi olabilir. Ancak bu hastalarda kemoterapi sonrasýnda böbrek fonksiyonunun yeterli olmasýna dikkat edilmelidir. Hasta bazýnda deðerlendirme yapýlmalýdýr. Sistemik kemoterapi sonrasýnda radyoterapi uygulanabilir. Radyoterapi özellikle küçük hücreli dýþý akciðer kanserinde ve diðer tümör tiplerinde tedavi seçeneðidir. Eðer hastanýn cerrahi þansýnýn olabileceði bir durum varsa mutlaka konsülte edilmelidir. Yoðun destek tedavisi yapýlmalýdýr. Tedavi þemasýnýn seçiminde; hastalýðýn tipi, 91 • Prof. Dr. Ýsmet ÞAHÝNLER yaygýnlýk durumu, beklenen yaþam süresi, daha önce uygulanmýþ tedavilerin özelliði gibi birtakým faktörler göz önüne alýnmalýdýr. Hala prognozda en önemli faktör hastalýðýn tipi ve yaygýnlýk durumudur. Diðer prognostik faktörlerde göz önüne alýnarak daha sonra uygulanacak tedavilere karar verilmelidir. Kaynaklar 1. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer. Principles&Practice of Oncology/[edited by] Vincent T. DeVita Jr., Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg.- 8th ed. 2008 2. Mustafa Özgüroðlu. Kanserli hastalarda görülen dahili acil sorunlar. Güncel Klinik Onkoloji. Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralýk 2003; s. 45-64 3. Leonard L.Gunderson, Joel E.Tepper Clinical Radiation Oncology Second edition. 2007. Chapter:22 ; p:437-455. 4. Carlos A. Perez, Luther W Brady, Edward C. Halperin , Rupert K. Schmidt-ullrich Principles and Practise of Radiation Oncology 4th ed. 2004. Chapter 86-87; p:23732404. 92 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 93 - 106 AÐRI, BESLENME VE DESTEK TEDAVÝLER Uzm. Dr. Halil Cumhur Yýldýrým Onkoloji pratiðinde ana hedef tümörü tedavi etmektir. Ancak hastanýn yaþamýný zorlaþtýran diðer etkenler de gözardý edilmemelidir. Kiþi hastalýðýn doðrudan ya da dolaylý olarak yol açtýðý sorunlarla karþý karþýya kalmaktadýr. Bunlar tedavi öncesinde ve sonraki tüm muayeneler esnasýnda detaylýca deðerlendirilmeli, önem sýrasý belirlenmeli ve tedavisi düzenlenmelidir. Ayrýca daha sonra karþýlaþýlabilecek sorunlara da önlem almaya çalýþýlmalýdýr. Onkolojik tedavi öncesi hasta deðerlendirmesi: - Hikaye, fizik muayene ve evreleme - Tedavi seçimi - Destek tedaviler Hastanýn destek tedavi gereksinimi ne kadar erken deðerlendirilir ve karþýlanýrsa yaþam kalitesi o kadar artmaktadýr. AÐRI Aðrý kanserle iliþkili en önemli ve en korkulu semptomlardan biridir. Yeni taný almýþ hastalarýn dörtte biri, tedavi görenlerin üçte biri, ve yaygýn hastalýðý olanlarýn dörtte üçü aðrý ile karþýlaþmaktadýr. Tedavi edilmemiþ bir aðrý kiþinin motivasyonunu, yaþam sevincini, çevresiyle olan iliþkilerini belirgin derecede etkilemektedir. 1. Aðrý çeþitleri: a) Nosiseptif aðrý: nosiseptif reseptörleri stimule eden doku hasarý - Somatik : kemik, kas gibi yapýlarda tümör infiltrasyonu 93 • Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM - Visseral: otonomik innervasyonu bulunan bir yapýnýn infiltrasyonu (hepatik kapsül gerilmesi,peritoneal karsinomatozis) b) Nöropatik aðrý: Sinir hasarý (lumbosakral pleksus tutulumu, spinal kord kompresyonu, post-herpetik nevralji, periferik nöropati) 2. Aðrýlý hastanýn deðerlendirmesi: Aðrý varlýðý her vizitte araþtýrýlmalýdýr. Aðrýnýn yerleþimi ve yayýlýmý, karakteri, süresi, þiddeti, aðrýyý arttýran ve azaltan faktörler detaylýca sorgulanýp ana sebep bulunmaya çalýþýlmalýdýr. Aðrý deðerlendirmesinde çeþitli ölçekler kullanýlmaktadýr. Hastaya 10 cm’ lik bir cetvel üzerinde aðrý durumunu iþaretlemesi ya da 1 den 100’ e kadar bir rakam olarak ifade etmesi istenebilir. Bir insan figürü üzerinde aðrý duyulan bölgelerin iþaretlenmesi de takiplerde faydalý olabilir. Günlük pratikte basitçe hafif, orta ve þiddetli aðrý olarak derecelendirilmektedir. 3. Kanser aðrýsýna yol açabilecek nedenler: - Kemik metastazý: Kanser hastalarýnda gözlenen en sýk aðrý nedenidir. En çok meme, prostat ve akciðer tümörlü hastalarda görülür. En sýk tutulan bölge vertebralardýr ve çoðunluðu torakal bölgededir. Lokalize edilebilen, þiddetli bir aðrýdýr. Sinir basýsýyla nörolojik semptomlara yol açabilir ve en kötü komplikasyonu spinal kord kompresyonudur. Onkolojik acillerdendir. - Beyin metastazý: Kanser hastalarýnýn yaklaþýk üçte birinde meydana gelir. Yerleþimine gore, mental deðiþiklikler, nöbet geçirme, hemiparezi, görme bozukluklarý ve benzeri yakýnmalara sebep olabilir. Ýntrakraniyal kitlenin basýsýyla kafa içi basýncý artabilir, baþ aðrýsýnýn ana sebebidir. - Baðýrsak obstruksiyonu: Abdominopelvik tümörler ile iliþkilidir. Multipl peritoneal seeding yapmasý nedeniyle en çok risk over kanserlerindedir. Tümörün lümen içine invazyonu, dýþtan basý yapmasý ya da sinir pleksusu tutulumuyla baðýrsak disfonksiyonu meydana gelebilir. Kolik tarzda aðrýyla karakterizedir. - Karaciðer metastazý: Tümör infiltrasyonu ile karaciðerin büyümesi ve kapsülünün gerilmesiyle ortaya çýkar. Sað subkostal bölgede künt bir aðrýyla karakterizedir. Sað omuza yayýlabilir. 94 Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler • - Tümörün lokal etkisi: Yerleþim yerine göre çok deðiþik aðrý þekilleri meydana gelebilir. (Akciðer apeks tümörlerinin brakiyal pleksus basýsýna baðlý omuz ve kol aðrýsý, orbita metastazýnda aðrýlý proptozis) 4. Tedavi seçimi: Dünya Saðlýk Örgütü 3 basamaklý tedavi þekli önermiþtir. Ýlk olarak non-opioid ile baþlanmasý, aðrýnýn devam etmesi ya da artmasý durumunda zayýf opioid ve non-opioid kombinasyonuna geçilmesi, baþarýsýz kalýnýrsa ya da ciddi aðrý mevcutsa güçlü bir opioid ve non-opioid kombinasyonu ile devam edilmesi öngörülmektedir. Bunlarýn dýþýnda adjuvan ajanlar her aþamada gerekli durumlarda kullanýlabilmektedir. Örneðin, tümör etrafýndaki ödemi ve sinir basýsýný azaltmak amacýyla deksametazon, konstipasyonu engellemek amacýyla laksatifler, nöropatik aðrýda antidepresan kullanýmý gibi. 5. Aðrý tedavisi ilkeleri: - Yaþam kalitesini arttýrmak öncelik olmalý - Aðrýsýz geçen süreyi uzatmaya çalýþýlmalý - Her hastaya göre uygun doz, þema ve veriliþ yolu seçilmeli; gereðinde deðiþtirilmeli - Aðrý olduðunda deðil, düzenli aralýklar ile verilmeli. - Yan etkiler detaylýca hastaya anlatýlmalý, gerekli önlemler alýnmalý - Hastanýn ruhsal durumu iyi deðerlendirilmeli - Adjuvan ajanlardan yararlanmalý 6. Ülkemizde aðrý tedavisinde yetersizlik nedenleri: - Kanserde aðrý varlýðýný kabullenmek - Hastanýn yeterli deðerlendirilmemesi - Tedavi seçeneklerinin yeterince bilinmemesi - Opioid kullaným korkusu 95 • Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM - Yetersiz dozlarýn uygulanmasý - Olanaklarýn yetersizliði 7. Opioid kullaným ilkeleri: - Hasta ve yakýnlarý öncelikli olarak bilgilendirilmeli, detaylý eðitim verilmelidir. - Opioid ilaçlarýn sadece kanser hastalarýnda deðil, tüm aðrýlý durumlarda kullanýlabildiði, iyi birer analjezik olduðu belirtilmelidir. - Ýlk tercih morfindir. - Aðrýsý olduðu zaman deðil, sürekli doz titrasyonu saðlanmalýdýr. - Genellikle oral yol tercih edilir, ancak hasta konforunu arttýrmak amacýyla diðer yollar da uygulanabilir. (transmukozal, transdermal, rektal, subkutan, intravenöz gibi ) - Mümkün olan en düþük doz uygulanmalýdýr. Yeterli analjezik etki saðlandýðýnda doz azaltýmý denenebilir. - Yüksek dozlar gerektiðinde kombinasyonlar yerine tek ajan tercih edilmelidir. - Hasta sürekli takip edilmelidir, yan etkileri paylaþmasý desteklenmelidir. - Yan etkiler ile baþedilemez ise farklý ajanlar denenmelidir. - Düzenli ilaç kullanýmý sýrasýnda kaçak aðrýlar oluyorsa uzun etkili ve kýsa etkili ajan kombinasyonu kullanýlabilir. - Opioidler ile birlikte gaita yumuþatýcýlarý ve laksatifler verilerek tolerans geliþmeyen bu yan etkiye karþý önlem alýnmalýdýr. 96 Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler • 8. En bilinen opioidler: Etkilerine göre: ———————————————————————— Çok güçlü Fentanil ———————————————————————— Güçlü Morfin, hidromorfin ———————————————————————— Zayýf Kodein, tramadol ———————————————————————— Baþlangýç dozu olarak genellikle 5-15 mg morfin uygulanýr. Maksimum etki oral alýmda 60 dakika, subkutan kullanýmda 30 dakika, intravenöz uygulamada 15 dakika sonunda ortaya çýkar ve bu zamanlarda etkinlik ve yan etkiler deðerlendirilmelidir. Aðrý hafifledi ise tekrar aðrý olduðunda ayný dozu uygulayarak 24 saatlik ihtiyaç belirlenir. Aðrýda deðiþiklik yok ya da artma var ise kademeli (genelde %50) doz arttýrýmýna gidilir ve etkili doz bulunarak benzer þekilde günlük miktar saptanýr. Oral morfin için günlük doz altýya bölünerek her 4 saatte uygulanacak þekilde verilir. 9. Opioid eþdeðerleri: —————————————————————————— Oral morfin Oral hidromorfin Transdermal fentanil —————————————————————————— 60mg/gün 15mg/gün 25mcg/saat —————————————————————————— Farklý bir ajana geçerken öncelikle hastanýn 24 saatlik ihtiyacý saptanýp diðer ilacýn eþdeðer dozu bulunur. Daha sonra uygun dozlara bölünerek uygulanýr. Eðer yeni ajanla yeterli analjezi saðlanýyorsa doz azaltýmý denenebilir, aðrý devam ediyorsa kademeli doz arttýrýmýna gidilir. Transdermal ajana geçerken doz titrasyonu saðlanana kadar ilk gün eski ajanla tedaviye devam etmek gerekebilir. 10. Opioid uygulama yollarý: - Oral: En sýk kullanýlan, en basit ve ucuz olan bir yöntemdir. - Rektal yol: Üst gastrointestinal sistemle benzer mekanizma ile absorpsiyon olur, ancak rektum yüzey alaný ince barsaklara göre çok küçüktür. Ülkemizde bu form yoktur. - Transdermal yol: Oral alamayan hastalarda iyi bir seçenektir. Oldukça konforlu bir yöntemdir. 97 • Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM - Transmukozal yol: Ani aðrý alevlenmelerinde uygundur. Bukkal mukozaya ya da dilaltýna yerleþtirilen lolilop benzeri formlar mevcuttur. - Subkutan yol: Oral yolun mümkün olmadýðý durumlarda, hýzlý etki isteniyorsa kullanýlýr. Pompa yerleþtirilip kiþi ya da ailesi tarafýndan uygulanabilir. - Ýntravenöz yol: Hýzlý aðrý kontrolu gereken durumlarda uygundur. 11. Opioid yan etkileri: - Sedasyon: Diðer nedenler dýþlanmalýdýr. Doz azaltýmý denenebilir, bunun için ek non-opioid eklenebilir. Opioid deðiþimi, kafein eklenmesi uygulanabilir. - Biliþsel bozukluklar: Doz azaltýmý denenmelidir. - Konstipasyon: Hafif egzersizler ve laksatifler uygulanabilir. - Bulantý: Metoklopramid, ondansetron, granisetron, deksametazon kullanýlabilir. - Kaþýntý: Ciddi alerji varsa ilaç deðiþtirilmelidir, hafif kaþýntýda difenhidramin gibi antihistaminikler kullanýlabilir. - Deliryum: Doz azaltýmý düþünülebilir, haloperidol kullanýlabilir. - Solunum depresyonu: Naloksan antagonisttir. - Öfori, myozis, terleme de görülebilir. 12. Adjuvan analjezikler: - Antidepresan: Analjezik etkileri antidepresan aktivitelerinden baðýmsýz, daha düþük dozlarda ve daha çabuk etkilidir. (Trisiklik ajanlardan amitriptilin, nortriptilin) - Antikonvulzan: Nöropatik kaynaklý aðrýlarda etkili. (Gabapentin, pregabalin) - Steroid: Antiödem tedavide, kemik ve nöral yapýlarýn tutulduðu aðrý þiddetlenmelerinde etkili 98 Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler • - Bifosfonatlar: Kemik metastazlarýnda kemik kaybýný önlemek amaçlý kullanýlýrlar. - Spazmolitik, anksiyolitik, topikal ajanlar da kullanýlabilir. 13. Giriþimsel yöntemler: Hastalarýn çoðunluðunda ilaçlar yeterli analjezi saðlamaktadýr, ancak yaklaþýk % 25 oranýnda giriþimsel tedavi ihtiyacý gerekebilir. Nöroablasyon : Aðrý yolunun fiziksel olarak kesilmesi (Cerrahi, kimyasal ya da termal yollarla) Nöromodulasyon : Aðrý yolundaki iletinin fonksiyonel kesilmesi (Ýntraspinal analjezi) BESLENME Tüm canlýlar saðlýklý bir yaþam sürmek için iyi beslenmeye ihtiyaç duyarlar. Kanser hastalarýnda bu gereksinim daha belirgindir, hastalýkla ve tedavi yan etkileriyle etkin mücadelede iyi beslenme þarttýr. Hasta ve yakýnlarý tedaviye baþlamadan önce bu konuda bilgilendirilmeli, ihtiyaçlar belirlenmeli ve tedavi seyrinde tekrar tekrar deðerlendirilmelidir. Özelllikle baþ-boyun ve gastrointestinal sistem kanserli hastalarda tümörün yerleþimi nedeniyle yetersiz beslenme önemli bir problemdir. Örneðin hipofarenks kanserinde, tümörün fiziksel olarak lümeni týkamasý ve bölgesel mukoza harabiyeti sonucu yutma zor ve aðrýlýdýr. Hastalýðýn getirdiði ek enerji ihtiyacýna raðmen fonksiyonel ve anatomik bozukluklar nedeniyle vücut için gerekli bazal miktar bile alýnamamaktadýr. Radyoterapi ve kemoterapinin yan etkileri de eklenirse durum daha da dramatikleþir. Hastalarýn %40 ‘ýndan daha fazlasý malnutrisyon nedeniyle hayatlarýný kaybetmektedir. Ýyi beslenenlerde enfeksiyon riskleri daha az olmakta, tedaviye daha iyi uyum saðlamakta ve yaþam kalitesi belirgin artmaktadýr. Tedavi öncesi deðerlendirilmesi gerekenler: • Genel beslenme alýþkanlýklarý • Kilo kaybý varlýðý • Kas, yað ve sývý oranlarý • Fiziksel faktörler • Psikolojik faktörler 99 • Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM Genel deðerlendirme sonrasý hastanýn ihtiyacý belirlendikten sonra öncelikle doðal olan enteral yoldan beslenmesi saðlanmalýdýr. Hastanýn vücut-kitle indeksi normal, oral alýmý iyi, kilo kaybý ve iþtahsýzlýðý yok ise beslenme ve destek konusunda bilgilendirilip her muayenede tekrar deðerlendirilmelidir. Hastanýn ek ihtiyacý mevcutsa enteral destek ürünleri kullanýlabilir. Aðýz yoluyla alamýyorsa nazogastrik tüp ile, eðer hasta uzun süre bu þekilde beslenecekse veya nazogastrik tüpü tolere edemiyorsa gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral yolun devamlýlýðý saðlanabilir. Enteral yolun devamlýlýðý mümkün deðilse parenteral beslenmeye geçilir. Periferik venöz yoldan ya da uzun süreli olacaksa santral venöz yoldan destek saðlanabilir. Tedavi esnasýnda yan etkilerden kaynaklý beslenme problemleri de olabilir: Ýþtah kaybý: Sýklýkla görülür, psikolojik kaynaklý olabilir. - Sevilen yemekler yenmeli, - Güzel kokan, görünümü çekici yemekler yapýlmalý, - Az ve sýk öðünler olmalý, - Yüksek protein ve kalori içerikleri tercih edilmeli (yumurta, yoðurt, kek, kurabiye), - Sývý destekler arttýrýlmalýdýr. ( süt, meyve suyu, çorba ) - Ek kaloriler alýnabilir. (yað, bal) - Hafif egzersizler önerilebilir. - Megestrol asetat kullanýlabilir. Bulantý: Kemoterapötiklerin sýk yan etkilerindendir, baþ ve karýn bölgesi ýþýnlamalarýnda da görülebilir. - Yaðsýz, kokmayan yiyecekler tercih edilmeli, - Tedavi öncesi birþeyler yenmeli, - Kuru gýdalar tercih edilmelidir. - Antiemetikler kullanýlabilir. Tat deðiþiklikleri: Bazý ilaçlardan dolayý ve baþ boyun bölgesine radyoterapi uygulananlarda sýk görülür. - Yemekten önce aðýz çalkalanmalý, - Aç olunca, istendiði zaman yenmelidir. - Baharatlar ve soslar eklenebilir. 100 Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler • Aðýz kuruluðu: Özellikle radyoterapiye baðlý tükürük bezlerinin etkilendiði durumlarda ortaya çýkar. - Sürekli sývý taþýnmalý, - Sulu gýdalar tercih edilmelidir. - Tükürük bezi salgýsýný arttýrmak amacýyla tatlý ve ekþi denenebilir, - Sakýz çiðnenebilir. - Kalýcý ise yapay tükürük solusyonlarý ya da pilokarpin kullanýlabilir. Oral mukozit: Radyoterapi ve kemoterapinin sýk görülen yan etkisidir. - Sert gýdalardan kaçýnýlmalý, - Yumuþak, sulu gýdalar tercih edilmeli, - Acý, ekþi çok tuzlulardan uzak durulmalý, - Küçük lokmalar ile yenmelidir. Özefajit: baþ-boyun ve torakal bölge ýþýnlamalarýnda görülür. - Sývý ve tahriþ edici olmayan gýdalar tercih edilmelidir. - Sukralfat eklenebilir, - Nistatin, topikal lidokain kullanýlabilir. HEMATOLOJÝK DESTEK DESTEK TEDAVÝLERÝ Anemi: Kanser hastalarýnda hematolojik sorunlarla yüksek oranda karþýlaþýlmaktadýr. Bunlar arasýnda en sýk görüleni., hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda gözlenen anemidir. Hastalýkla mücadele halinde olan hasta ek olarak aneminin getirdiði halsizlik, güçsüzlük, kalp çarpýntýsý, nefes darlýðý, iþtah azlýðý, üþüme ve uyku bozukluðu gibi etkilerle karþý karþýya kalmaktadýr. Aneminin düzeltilmesi hastanýn yaþam konforunda gözle görülür artmaya yol açmaktadýr. Anemi üç þekilde karþýmýza çýkmaktadýr: - Eritrosit yapým azlýðý - Eritrosit yýkým artmasý - Kan kaybý 101 • Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM Kanser hastalarýnda anemi genelde birçok sebebin birlikteliði ile geliþmektedir. Özellikle sitokin imbalansýna baðlý geliþen eritropoetin ve demir metabolizmasýnda bozukluklar en önemli inhibitor mekanizmalardýr. Öncelikle sebebi bulunup ona yönelik tedavi uygulamak gereklidir. Olasý anemi nedenleri: - Kanama - Beslenme yetersizliði - Kronik hastalýk anemisi - Kemik iliði tutulumuna baðlý - Hemoliz - Renal yetersizlik - Kemoterapi ve radyoterapiye baðlý Kanser hastalarýnda hemoglobin deðeri 11g/dl’nin altýnda anemi kabul edilmektedir. Esas nedenin tedavisi öncelik olmakla beraber hýzlý düzelme istenen hastalarda transfüzyon basit ve ucuz bir yöntem olarak uygulanmaktadýr. Eritrosit transfüzyonu dokulara oksijen sunumunu arttýrmak amacýyla yapýlýr. Transfüzyon için eþik bir hemoglobin deðeri yoktur, bu deðeri birçok etken deðiþtirebilir. Esas olan klinik bulgular ve gereksinimlerdir. Hemoglobin 10g/dl’nin üzerindeki deðerlerde genellikle transfüzyon gerekmezken, 8g/dl’nin altýndakilerde genellikle, 8-10g/dl arasýnda ise semptomlarýn þiddetine baðlý olarak uygulanabilir. Bir unite eritrosit süspansiyonu hemoglobin düzeyini 1g/dl arttýrýr. Normal popülasyona göre endikasyon daha rahat konulabilmektedir, ancak yine de her zaman kar-zarar dengesi iyi deðerlendirilmeli, gereksiz transfuzyonlardan kaçýnýlmalýdýr. Trombositopeni: Kanser hastalarýnda kemoterapötik ajanlar trombositopeninin en önemli nedenidir. Bunun dýþýnda radyoterapi, diðer ilaçlar, kemik iliði infiltrasyonu, dissemine intravasküler koagulasyon sayýlabilir. Riskli hastalar kanama yönünden muhakkak takip edilmeli, sistemik muayenede peteþi-purpura varlýðýna dikkat edilmelidir. Genellikle etken ilacýn kesilmesiyle 2-3 gün içinde normal seviyelere geri gelir. Ýlerlemiþ kemik iliði infiltrasyonlu hastalarda daha uzun sürebilir ve hayatý tehdit edici kanamalara yol açabilir. 20-50.000 mm 3 seviyelerinde semptom 102 Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler • varlýðýnda, 10/20.000 mm3 altýnda ise profilaktik trombosit transfüzyonu yapýlabilir. Kan transfüzyon ilkeleri: - Endikasyon doðru konmalý, - Gereksiz yere yapýlmamalý, - Gerektiði kadar kan ürünü verilmeli, - Eksik olan kan elemaný yerine konmalýdýr. Nötropeni: Nötropeninin de en sýk sebebi kemoterapidir. Radyoterapi ve kemik iliði infiltrasyonu da beyaz kürelerin azalmasýna yol açabilir. Hematolojik malignitelerde daha sýk gözlenir. Genelde kemoterapi sonrasý bir hafta içinde normale döner. Bazen kemoterapiyi geciktirecek ya da doz azaltýmýna gidilecek kadar þiddetli olabilir, öyle ki febril nötropeniye yol açýp tabloyu daha da aðýrlaþtýrabilir. Nötropeni; mutlak nötrofil sayýsýnýn 500 mm3’den az olmasý ya da 1000 mm3’den az ve 48 saat içinde 500 mm3’ün altýna düþme beklentisi, febril nötropeni; ek olarak oral ateþin 38.3 0C‘ ten fazla olmasý ya da bir saat süreyle 38 0C’den fazla seyretmesi olarak tanýmlanmýþtýr. Nötropenik hastalarda ivedilikle nedenin ortadan kaldýrýlmasý ve hastanýn takibi gereklidir. Yüksek riskli kemoterapi rejimlerinde profilaktik koloni stimulan faktörler (CSF) kullanýlabilir. Filgrastim ve lenograstim sýk kullanýlan ajanlardýr. Febril nötropenili hastalar ise hýzlý bir þekilde enfeksiyon odaklarý yönünden deðerlendirilmeli, periferik kandan ve odaklardan kültürler alýnmalýdýr. Ampirik antibiyotik kullanýmýna baþlanmalý, kültür sonuçlarýna ve odaða göre uygun antibiyoterapi ile devam edilmelidir. Febril nötropenik hastada özellikle muayene edilmesi gerekenler: - Deri (özellikle kateter yeri) - Oral mukoza - Periodonteum - Farenks - Akciðerler - Perine 103 • Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM Nötropeni dereceleri: 1. Derin nötropeni: Mutlak nötrofil sayýsý < 100 mm3 2. Orta derecede nötropeni: Mutlak nötrofil sayýsý 100-500 mm3 3. Hafif nötropeni: Mutlak nötrofil sayýsý 500-1000 mm3 Nötropeninin derecesi ve süresi enfeksiyon geliþimi için en önemli risk faktörleridir. Orta derece nötropenisi ve ateþi olan hastalarýn çoðunluðunda enfeksiyon riski vardýr. Derin nötropenik hastalarda bakteriyemi geliþme insidansý daha yüksektir. Bir haftadan daha fazla nötropenik kalan hastalarda enfeksiyon geliþme riski daha fazladýr. Nötropenik hastayla ilk karþýlaþýldýðýnda öncelikle enfeksiyon açýsýndan yüksek riskli olup olmadýðýnýn deðerlendirilmesi gerekir. —————————————————————————————————— Düþük riskli Yüksek riskli —————————————————————————————————— Ayaktan hasta Hastanede yatan hasta —————————————————————————————————————— Komorbidite yokluðu Komorbiditesi olan ve unstabil durum 7 günden daha fazla derin nötropeni beklentisi 7 günden daha uzun derin nötropeni beklentisi Karaciðer ve böbrek fonksiyonlarý normal Karaciðer ve böbrek yetmezliði Primer hastalýk bulgusu yok PA akciðer grafisi normal Primer hastalýk progrese Baþlangýçta pnömoni ya da kompleks enfeksiyon varlýðý —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Performans durumu iyi Grade3-4 mukozit —————————————————————————————————— Eðer hasta yüksek risk faktörleri taþýyor ise interne edilmeli ve intravenöz tedaviye baþlanmalýdýr. Düþük risk grubundaki hastalar ise evde yeterli saðlýk koþullarý mevcutsa, sürekli yanýnda kalacak bir yakýný ya da bakýcýsý varsa, acil servise ulaþým imkanlarý kolaysa ve oral antibiyotiði tolere edebiliyorsa yeterli bilgilendirme yapýlýp evden takip edilebilirler. Ancak hastalar ilk üç gün boyunca her gün tedavi yanýtý ve toksisite açýsýndan kontrol edilmelidir. Düþük riskli hastada ampirik antibiyoterapi: 1. Ýlk seçim olarak siprofloksasin+amoksisilin-klavulanat kombinasyonu önerilmektedir. 104 Aðrý, Beslenme ve Destek Tedaviler • 2. Alternatif olarak siprofloksasin+klindamisin kombinasyonu ya da levofloksasin veya siprofloksasin monoterapisi uygulanabilir. Uygun antibiyotiklere en az nötropeni süresi boyunca ( mutlak nötrofil sayýsý 500 mm3’den fazla oluncaya kadar), klinik gereklilik halinde ise daha uzun süre devam edilmesi gerekir. Evden takip edilen hastanýn ateþinin 3 günden fazla sürmesi, semptomlarýnýn ilerlemesi, kan kültürünün pozitif gelmesi durumunda interne edilmesi gerekir. ENFEKSÝYONLARDAN KORUNMA Enfeksiyonlar kanser hastalarýnda önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden en önlenilebilinir olanýdýr. Risk faktörlerinin belirlenmesi ve basit önlemler alýnmasýyla iyi sonuçlar alýnmaktadýr. Enfeksiyona yatkýnlýk sebepleri: - Nötropeni: Antitümöral tedavi ve kemik iliði infiltrasyonu sonucu - Mukoza harabiyeti: Kemoterapi ve radyoterapi hasarýna baðlý - Kortizon kullanýmý: Yaygýn olarak kullanýlýrlar - Ýmmunyetmezlik: Özellikle lösemi ve lenfoma hastalarýnda Hastalarýn hepsi genel saðlýk hijyeni konusunda bilgilendirilmelidir. Basit el temizliðinin önemi vurgulanmalý, gerektiði durumlarda eldiven ve maske kullanýmý anlatýlmalýdýr. Taze, saðlýklý gýdalarla beslenmenin önemi, iyi havalandýrýlmýþ ortamlarda bulunmanýn deðeri belirtilmelidir. PSÝKOSOSYAL DESTEK Son yýllarda erken taný ve tedavi yöntemlerinde geliþmeyle birlikte kanser hastalarýnda belirgin saðkalým artýþý olmuþtur. Buna baðlý olarak uzun dönem yan etkiler ile karþýlaþma olasýlýðý artmýþtýr. Bunlardan en önemlileri uzun süre hastalýkla uðraþmanýn getirdiði halsizlik, anksiyete ve depresyondur. Hastalarýn yaklaþýk yarýsýnda ruhsal bozukluklar meydana gelmektedir. Hastalýkla ilk karþýlaþma sýrasýnda genellikle bir þok ve panik durumu hakimdir. Kiþiler rutin yaþamlarýný sürerken toplumsal ölüm algýsý 105 • Uzm. Dr. Halil Cumhur YILDIRIM çok yüksek olan kanser kelimesinin kendileri ile özdeþleþtiðini farkedince þiddetli bir kaygý belirir. Sýklýkla kabullenmeme ve deðiþik merkezlere baþvurma eðilimi vardýr. Hasta ve aile ne yapacaðýný bilemez durumdadýr ve bulduklarý her yola baþvururlar. Daha sonralarý taný kendi zihinlerinde kesinleþtikçe panik hali yerini umutsuzluða býrakýr. Tedavi ve takip dönemlerinde ise kiþi artýk hastalýðý kabullenmiþ ve direnmemektedir. Her aþamada aile desteði çok önemlidir, sosyal baðlarý kuvvetli kiþilerde tedaviye uyum daha iyi olmaktadýr. Taný anýndan itibaren hastanýn psikososyal durumu deðerlendirilmeli, gerekli destekler saðlanmalýdýr. Hastanýn yaþamla baðlantýsýnýn sürekli devamlýlýðý saðlanmaya çalýþýlmalýdýr. Gerçek olan bu zor durum her aþamada avantaja çevrilmeye çalýþýlmalýdýr. Bazý hastalarýn hayatla daha barýþýk olduklarý, en kötü dönemlerinde bile zamanlarýný iyi geçirmeye çalýþtýklarý gözlenmektedir. Bazýlarý ise hayata küsmüþ, kendi içine kapanmýþtýr. Pozitif davranýþ özellikleri geliþtirenlerin tedaviye uyumlarý ve baþarý oranlarý daha yüksek bulunmuþtur. Bu zor hastalýk sürecinin ekip iþi olduðu unutulmamalý, hastanýn yaþam sevincini, konforunu, sosyal baðlarýný artýrýcý her yol denenmelidir. KAYNAKLAR: 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) : Adult Cancer Pain, Version 2.2012 2. Cathy Stannard, Sara Booth : Pain. Elsevier, 2004 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) : Cancer- and Chemotherapy- Induced Anemia, Version 1.2013 4. Nil Molinas Mandel, Haluk Onat : Kanser Hastasýna Yaklaþým. Nobel Týp Kitabevleri, 2012 5. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al : Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42. 6. Stjernswärd J, Colleau SM, Ventafridda V : The World Health Organization Cancer Pain and Palliative Care Program. Past, present, and future. J Pain Symptom Manage. 1996 Aug;12(2):65-72. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) : Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, Version 1.2012 106 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 107 - 141 ONKOLOJÝDE DÝÞ BAKIMI VE AÐIZ SAÐLIÐI Dr. Dt. Hüseyin Afþin Saðlýklý Aðýz Aðýz sindirim sisteminin ilk kýsmýdýr. Dil ve diþleri içerir. Aðýz önde dudaklarla, yanlarda ise yanaklarla çevrilidir. Arkada farenks ile baðlantýlýdýr. Saðlýklý dilin ön yüzeyi düz, pembe mukoza ile örtülüdür ve lenf foliküllerini içerir. Dilin arka yüzeyindeki papillalar (filiform, fungiform ve circumvallate) kaba, grimsi-siyah bir görünüm verirler. Papillalarda dilin tat organlarý bulunur. Yanak mukozasý grimsi-kýrmýzý renktedir. Saðlýklý diþ etleri açýk kýrmýzýmsý bir görünümde olup diþ köklerini tamamen örter. Aðzýn iç kýsmýný nazik yapýda olan bir mukoza örter. Tükürük salgýsý aðzý ýslak tutar. Aðýz Muayenesi Dokularýn saðlýk durumunu deðerlendirmek amacýyla aðýz, dil, yanaklar ve boyun dokularýnýn gözle ve elle yapýlan incelemesidir. Yumuþak doku incelemesinin amacý, aðzýn iç kýsmýný döþeyen dokulardaki patolojik deðiþiklikleri tespit etmektir. Aðýzdaki patolojik durumlarýn büyük bir kýsmý iyi huylu olmasýna raðmen, aðýz dokularýnda prekanseröz ve kanseröz deðiþiklikler de meydana gelebilir. Bu lezyonlar erken dönemde tanýndýklarý takdirde, baþarýlý bir þekilde tedavi edilebilirler. Tütün ve aþýrý miktarda alkol kullanýmý aðýz kanseri açýsýndan önemli risk faktörleridir. Ayrýntýlý doku incelemesi, gözle muayeneyi, aðýz tabanýnýn, araþtýrýlmasýný kapsar. Dilin yan taraflarýnýn ve tabanýnýn gözle muayene edilebilmesi için hareket ettirilmesi gerekir. Yüz, baþ ve boyun da incelenmeli ve büyümüþ olan lenf düðümleri tespit edilmelidir (Þekil 1). 107 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Þekil 1: Aðýz Muayenesi Diþler ve Çevre Dokularý Mine: Mine, diþin kronunu örten sert dokudur. Yüksek oranda mineralize ve tamamen aselülerdir. Mine insan vücudundaki en sert dokudur. Dentin: Dentin, diþin hacmini veren ve neredeyse diþin tüm bütünlüðü boyunca uzanan özelleþmiþ bað dokusudur. Dentin, sert ve elastiktir ve % 70 mineral içerir. Dental Pulpa: Dental pulpa diþin orta kýsmýný iþgal eder, bu bölge pulpa odasý olarak adlandýrýlýr. Pulpa çevre mineralize dokunun organik komponentlerini, bunlarýn nem ve besin ihtiyacýný karþýlayarak saklar. Sinirler ve kan damarlarý pulpa odasýna apikal foramenden geçerek ulaþýrlar. Isý ve basýnçta artýþ ya da dentine veya pulpaya gelen darbeler aðrý olarak algýlanýr. Sement: Diþin anatomik kökünü kaplayan kalsifiye bað dokusudur. Sement periodontal ligamenti diþin köküne baðlar. Kemiðimsi ve açýk sarýdýr. Periyodontal Ligament (PDL): Diþin kökünü kaplayan sement ile alveolü, diþ soketinin kemiði oluþturan kemik arasýndaki özelleþmiþ yumuþak bað dokusudur. Alveoler Kemik: Anatomik olarak alveoler kemik, diþlerin alveollerini içeren maksilla ve mandibula kemiðidir. Diþlere destek ve koruma saðlar. Oral Mukoza: Oral kavite majör görevi döþemek ve korumak olan bir müköz membran ile kaplanmýþtýr. Ayný zamanda dudaklara ve yanaklara serbest hareket etme olanaðý veren hareketli bir doku olarak da hizmet verir. Oral mukozanýn eþsiz bir özelliði, diþler tarafýndan delinmiþ olmasýdýr. Oral mukoza aþaðýdaki kýsýmlardan oluþur: 108 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • 1. Örtücü mukoza (oral kavitenin hareketli kýsýmlarý) 2. Özelleþmiþ mukoza (Dil ve Tat alma tomurcuklarý) 3. Çiðneme mukozasý (gingiva ve sert damak) Diþeti: Sürmüþ diþlerin etrafýný çevreleyen özelleþmiþ mukozadýr. Temporomandibüler Eklem: Mandibula ve kafatasýnýn bilateral temporal kemikleri arasýndaki eklemdir. Bilateral bir eklemdir, yani sað ve sol tarafý birlikte çalýþýr. Menteþe hareketine, mandibulanýn protrüzyonuna ve yan hareketlerine izin veren karmaþýk bir yapýsý vardýr. Diþ Anamnezi Diþ hekimliðinde taný ve tedavi baðlamýnda hastadan anamnez almanýn önemi küçümsenemez. Ýyi bir diþ bakýmý doðru tanýya dayanýr. Doðru taný da bilgiye dayanýr. Hastadan mümkün olduðu kadar fazla bilgi edinilmelidir. Çünkü hasta yaþamýyla ilgili bilgileri bilen yegane kiþidir. Hasta tarafýndan doðru verilen ve diþ hekimi tarafýndan doðru alýnan anamnez % 90 oranýnda taný koyulmasýný saðlar. Bu nedenle, anamneze hem hastanýn hem de diþ hekiminin önem vermesi gerekir. Anamnez ile çoðu kez hastadan muayene sýrasýnda elde edilemeyen bilgiler edinilebilir ve hastalar diþ hekimine tanýyý kendi kelimeleri ile söylerler. Uygun ortamda ve doðru alýnan bir anamnezin amacý: 1. Ýyi bir mesleki iliþki kurmak. Görüþme, genellikle diþ hekimine yeni bir hastayý tanýma fýrsatý verir ve hastanýn cevaplarýný deðerlendirme, yakýn bir iliþki kurma olanaðýný saðlar. Yakýn iliþki mesleki iliþkinin temelidir. 2. Hastanýn saðlýðý, diþleri ve kiþisel özellikleri konusunda þimdiki ve geçmiþteki hikayesi ile ilgili bilgileri saðlamak. Diþ anamnezi hastanýn asýl þikayetinin, belirti ve semptomlarýnýn, sorunun baþlama zamanýnýn ve sorununu düzelten ya da aðýrlaþtýran faktörlerin öðrenilmesini saðlar. Diþ anamnezi alýnarak daha önceki diþ tedavisinin sonuçlarý öðrenildiði taktirde, hastanýn diþleriyle ilgili þimdiki sorunlarý daha iyi bir þekilde deðerlendirilebilir. 109 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN 3. Taný koymak için gerekli olabilen bilgileri saðlamak. Birçok sistemik hastalýk, aðýzdaki oluþumlarý etkiler. Hastanýn anamnezi sistemik hastalýk tanýsýnýn koyulmasýnda önemli bilgiler verebilir. Hasta daha fazla araþtýrmayý gerektiren semptomlarý bildirebilir. Bu bilgi sistemik hastalýðýn tanýsýnýn koyulmasýný saðlar. 4. Tedavi konusunda karar verilebilmesinde yardýmcý olacak bilgileri saðlamak Sistemik hastalýklar birçok bakýmdan tedaviyi etkilerler. Tedavinin seçimi sistemik hastalýðýn niteliðine baðlýdýr. Örneðin, yakýn zamanlarda kalp krizi geçirmiþ olan bir hastada, bazý önlemler alýnýrken sadece palyatif tedavi yapýlmasý gerekir veya ellerinde artrit olan bir hastanýn evde uygulayacaðý diþ bakýmý tekniklerinde deðiþiklikler yapýlmasý gerekebilir. Ayrýca yeni ilaçlarýn bulunuþu ve uygulanmasý, diþ hastalýklarýnýn tanýsýný ve tedavi kararlarýný karmaþýk hale getirebilir. Birçok ilacýn ve ilaçlar arasýndaki etkileþimin, diþ hastasý üzerinde önemli etkisi bulunabilir. Hastanýn bu çeþit ilaçlarý kullanýp kullanmadýðý anamnezle öðrenilebilir. 5- Alýnacak anamnez sayesinde gereksiz tetkiklerin veya araþtýrmalarýn önüne geçilebilir. Bu þekilde, hem gereksiz yere parasal harcamalar yapýlmaz hem de boþ yere zaman kaybedilmez. Diþ Tedavileri Aðýz saðlýðýný ve fonksiyonunu normal hale getirmek amacýyla diþlerde ve onlara komþu olan dokularda uygulanan tedavidir. Ortodontik Tedavi: Diþlerdeki þekil ve diziliþ bozukluklarýnýn tedavisidir. Periodontal Tedavi: Diþ çevresi dokularýndaki hastalýklarýn tedavisidir. Ortognatik Tedavi: Çene kemiklerinin anormal pozisyonunun tedavisidir. Endodontik Tedavi: Diþ pulpasý ve çevresindeki dokularýn hastalýklarýnýn tedavisidir. Her saðlýklý diþin kök kanalýnda pulpa dokusu bulunur. Bu doku diþi besler. Sýcaða, soðuða, basýnca ve aðrýya karþý 110 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • hassas olan bir dokudur. Hastalýklý ve ölü pulpa dokusunun biyokimyasal ve mekanik yöntemlerle ortadan kaldýrýlýp, geniþletilip, sterilize edildikten sonra doldurulmasý iþlemidir. Diþlerde Yapýsal Deðiþiklikler ve Restorasyonlar Diþ Aðrýsý: Diþ aðrýsý genellikle çürüme veya bazen de enfeksiyon sonucunda meydana gelir. Diþ çürüðü çoðu kez diþ saðlýðýnýn bozukluðu sonucunda oluþur. Bununla birlikte, diþlerde çürüme eðilimi kýsmen de kalýtýmsal olabilir. Bazen, baþka yerlerdeki aðrý sanki diþteymiþ gibi algýlanýr. Buna yansýyan aðrý denir. Diþ aðrýsýnýn en sýk nedenleri þunlardýr: 1. Diþ çürüðü: Aðrý dentin çürüðünden kaynaklanabilir. Pulpa hastalýklarýnda özellikle yemek yerken aðrý olabilir. Pulpadan kaynaklanan aðrý çok hafif olabildiði gibi þiddetli de olabilir. Diþ tedavi edilmediði taktirde pulpa dokusu tümüyle harap olacaðý için aðrý yavaþ yavaþ azalýr. Akut apikal periodontitde aðrý çok þiddetlidir. Lezyon kronikleþirse, aðrý hemen hemen hiç olmaz. 2. Diþ absesi: Akut apikal absede baþlangýçta çok þiddetli aðrý olur. Ýrin boþalýnca aðrý azalýr. 3. Kulak aðrýsý 4. Çene veya aðýz travmasý 5. Akut miyokart enfarktüsü (kendisini çenede, boyunda veya diþte aðrý ile gösterebilir) 6. Sinüsit Diþ aðrýsý, diþ eti hastalýðýnýn bir semptomu olabilir. Aðrýnýn þiddeti, süresi ve sýklýðý sorulmalýdýr. Diþ Çürümesi: Diþlerde bakterilerin etkisiyle tahribat oluþur. Diþ plaklarýndaki mikroorganizmalar þekerleri asitlere dönüþtürürler. Meydana gelen asitler plaðýn hemen altýndaki mine tabakasýnda kalsiyum kaybýna yol açar. Proteolitik bakteriler önce mine sonra dentin tabakasýndaki organik matrikse girerler. Bakteriler sonuçta pulpaya ulaþarak önce pulpite sonra da nekrozuna yol açarlar. 111 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Diþlerin usulüne uygun bir þekilde fýrçalanmasý onlarda plak oluþumunu önler ve bulunan diþ plaklarýný ortadan kaldýrýr. Diþ ipliðinin kullanýlmasý diþ yüzeyleri arasýndaki plaklarý ortadan kaldýrýr. Çürüðün önlenmesi amacýyla derin çukurcuklara ve fissürlere resin uygulanabilir. Diþlerin oluþumu döneminde lokal flüor uygulanmasý diþ çürüklerine karþý direnci arttýrýr. Diþler geliþirken uygun miktarlarda flüor alýnmasý çürüðün geliþimini azaltýr. Aþýrý miktarda flüorun alýnmasý ise diþlerde beneklenmeye yol açar. Aðýzda malign lezyonlar için uygulanan radyoterapi diþlerde çürüklerin meydana gelmesine neden olabilir. Diþ Dolgusu: Kaybolmuþ diþ dokusunun yerine görev yapacak olan bir maddenin hazýrlanan kaviteye veya kök kanalýna yerleþtirilmesi iþlemidir. Diþi Kaplama (Diþe Kron Takma): Bir diþ ileri derecede çürüdüðü veya kýrýldýðý zaman, diþ hekimi diþe diþin formuna benzer kron giydirir. Diþ Köprüleri: Köprü, eksik diþlerin yerine kullanýlan ve destek amacýyla komþu diþlere tutunan bir diþ aygýtýdýr. Protez/Takma Diþ: Diþlerinin tümünü ya da büyük bir kýsmýný kaybetmiþ olan kimselerin taktýðý yapay diþ takýmýdýr. Ýki çeþit protez vardýr. Tam protez iki çenedeki tüm diþlerin yerini alýrlar. Diþ kaybýný telafi etmek için takma diþ / protez uygulanýr. Protezler diþlerin görünümünü ve fonksiyonunu düzelten implantlardýr. Aðzýnda kandida enfeksiyonu bulunan hastalarda ileri derecede hareketli olan protezlerin altýndaki diþ etinde aðrýlý iltihaplanma meydana gelebilir. Özellikle protez hem gündüz hem de gece takýlýrsa, protezin basýncý ile diþ etlerinde iltihaplanma, aðýzda ülserler ve diþ etinin altýndaki çene kemiðinde dejenerasyon oluþabilir (Þekil:5). Diþ Fýrçasý Travmasý: Diþler sert diþ fýrçasýyla usulüne uygun olmayan bir tarzda fýrçalanýrsa, onlarda aþýnma veya ince oluk tarzýnda çukurlaþma, diþ eti dokusunda ise yaralanma ve çekilme oluþur. Diþlerde Sallanma (Lüksasyon): Sallanan diþler genellikle aðýr periodontal hastalýðý gösterirler fakat bruksizm veya travma da diþlerde sallanmaya neden olabilir. Alveoler kemiðin ameloblastoma veya eosinofilik granuloma ile aþýnmasý sonucunda da diþler sallanabilir. Bir 112 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • hastada diþler sallanýyorsa, diþlerinde ileri derecede plak ve taþ bulunmuyorsa, alveoler kemikte kayýba neden olan hastalýklardan (diabetes mellitus, hiperparatiroidizm, osteoporosis veya Cushing sendromu) þüphelenilmelidir. Diþ Taþý (Tartar): Kireçli maddelerin diþler üzerinde toplanmasýyla meydana gelen, beyaz, sarýmsý kahverengi veya siyah renkte birikintidir. Buna kefeki de denilir. Diþ taþlarý en çok maksiller, molar diþlerin yanak yüzeylerinde, parotis kanalýnýn deliðine yakýn olarak ve mandibuler ön diþlerin lingual yüzeylerinde, submandibuler ve sublingual tükürük bezlerinin deliklerinin yakýnýnda görülürler. Þekil 5: Diþlerde restorasyonlar Diþ Köprüsü Tam protez Kýsmi protez Diþ aðrýsý Diþ dolgusu Diþ Eti ve Periodontal Hastalýklar Diþ eti ile ilgili olarak aþaðýdaki sorular aydýnlatýlmalýdýr: 1. Diþ eti diþler arasýndaki mesafeyi tamamen kapatýyor mu? 2. Diþlerin kökleri görülüyor mu? (Diþ köklerinin görülmesi periodontal dokudaki çekilmeyi gösterir.) 3. Diþ etlerinin kenarýnda irin veya kanama var mý? 4. Diþ eti þiþ mi? (Diþ eti þiþliðine oldukça sýk rastlanýr. Þiþlik bir veya birçok papillayý ilgilendirebilir. Ýki diþ arasýndaki diþ eti üçgen þeklini almýþtýr.) Bazen diþ etleri ileri derecede þiþerek diþleri tamamen örtebilirler. Diþ eti þiþliðinin en önemli nedenleri þunlardýr: 113 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN a. Virüs veya mantar enfeksiyonu b. Gingivitis c. Ýyi uyum göstermeyen takma diþler d. Diþ macunu veya aðýz gargarasýna karþý hassasiyet e. Dilantin veya fenobarbital gibi bir ilacýn yan etkisi f. Beslenme bozukluðu g. C vitamini eksikliði h. Gebelik ( Birinci veya ikinci trimestir) 5. Diþ etinden kanama oluyor mu? Diþ eti kanamasýnýn kendiliðinden mi yoksa bir dýþ etkenin etkisiyle mi meydana geldiði araþtýrýlmalýdýr. Diþ etinin diþler arasýndaki küçük V þeklindeki kýsmýna sulkus denir. Burasý diþ taþlarýnýn oluþmasý ve bakterilerin üremesi için uygun olan bir yerdir. Bu dokunun enfeksiyonu diþ etlerinin çekilmesine neden olabilir. Sonuçta, diþ etlerinin diþlerle olan baðlantýsý kopar ve bir cep oluþur. Diþ eti hastalýðýnýn þiddeti, meydana gelen cebin büyüklüðü ile orantýlýdýr. Periodontitis genellikle gingivitis ile baþlar. Diþ eti kenarýnýn altýnda fazla miktarda taþ birikimi karakteristiktir. Diþ etleri gittikçe diþlerle olan baðlantýsýný kaybeder ve kemik kaybý baþlar. Periodontal cepler derinleþir. Kemik dokusunun kaybý ile diþler sallanýr ve diþ etlerinde çekilme olur. Diþ etlerinde kendiliðinden, sýk sýk ve bol kanamanýn meydana geliþi bir kan hastalýðýný gösterebilir. Lösemi hastalýðýnda ve trombosit bozukluklarýnda (idyopatik trombositopenik purpura) diþ etlerinde kanama olabilir. Diþ eti kanseri sýk görülmez. Diþ eti dokusunda kayba yol açan ve alveoler kemiðin açýða çýkmasýna neden olan kronik tahrip edici lezyonun varlýðýnda diþ eti kanserinden þüphelenilmelidir. Diþ eti kanseri aðrýlý olabilir ve diþ fýrçalama sýrasýnda çoðu kez kanama olur. Diþ eti karsinomlarýnda ülsere lezyonlar oluþmasý eðilimi vardýr. Diþ eti kanseri genellikle altýndaki alveoler kemiðe nüfuz eder. Alt çene kemiði üst çene kemiðine göre daha fazla etkilenir. Metastatik yayýlým olabilir. Üst diþ eti kanserleri submandibuler ve juguler lenf düðümlerine, alt diþ eti kanserleri ise submental, submandibuler ve juguler lenf düðümlerine metastaz yaparlar. 114 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Aðýz Hastalýklarý Bütün aðýz hastalarýna en son ne zaman diþ hekimine gittikleri, diþ hekiminin ne yaptýðý, diþ etlerinde kanama olup olmadýðý, aðýzda aðrý, yara veya kitle bulunup bulunmadýðý, diþ çekiminden sonra herhangi bir sorunla karþýlaþýp karþýlaþmadýklarý, radyoterapi ve kemoterapi alýp almadýðý sorulmalýdýr. Aðýz hastalýklarýnýn en önemli semptomlarý arasýnda aðrý, ülserasyon, kanama ve kitle yer alýr. Aðýzdaki lokal aðrý genellikle kolayca görülebilen veya palpe edilebilen lezyonlardan kaynaklanýr. Aðýz aðrýsý kaynaðýný yanak veya dil yüzeylerinden alabilir. Vitamin eksikliðinde, mantar enfeksiyonlarýnda (kandidiazis) veya malign hastalýklar için yapýlan radyoterapiden sonra aðýz mukozasýnda yaygýn iltihaplanma meydana gelebilir. Aðýzda yaygýn mantar enfeksiyonu AIDS olasýlýðýný akla getirmelidir. Bununla birlikte geniþ spektrumlu antibiyotik tedavisinden sonra veya immun yetmezlik durumlarýnda (lösemi, lenfoma) da aðýzda yaygýn mantar enfeksiyonu geliþebilir. Aðzýnda mantar enfeksiyonu bulunan kadýnlarýn vaginasý enfekte olabilir. Vaginada irritasyon ve akýntý oluþabilir. Tonsillit, farenjit, hipofarenks ve laringofarenks hastalýklarý da aðýzda aðrýya neden olabilir. Tekrarlayan aðýz enfeksiyonlarý diabetes mellitusu, agranulositosisi, nötropeniyi, lösemiyi, immunglobulin eksikliðini veya lökosit fonksiyon bozukluklarýný gösterebilir. Ýmmun sistemi baský altýnda olan kimselerde herpes simpleks veya diðer enfeksiyonlarda aðrýlý reaktivasyonlar ve aðýz ülserleri oluþabilir. Bunun sonucunda hastanýn gýda alýmý engellenebilir. Oral kanserler baþlangýçta genellikle aðrýsýzdýrlar ancak iyileþmediklerinde ve büyüdüklerinde genellikle rahatsýzlýk verirler. Aðýz yaralarýnýn en sýk nedenleri þunlardýr: 1. Herpes virusüne baðlý olarak dudaklar üzerinde küçük veziküllerle belirgin lezyonlar oluþur. 2. Diþ tellerini kullanan kimselerde (özellikle çocuklarda) ülserler oluþabilir. Mukoza travmasý veya virusler de ülserlere yol açabilir. 3. Coxsackie virusü ‘el-ayak-aðýz’ sendromuna yol açabilir. Coxsackievirus A16 ile özellikle okul öncesi çocuklarýnda yanak mukozasýnda, 115 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN dilde, yumuþak damakta, diþ etinde, ellerde ve ayaklarda veziküller oluþur. 4. Oral seksle sifiliz (frengi) bulaþabilir. 5. Travma (takma diþler, yabancý cisimler ve kimyasal maddeler). 6. Kemoterapotik ilaçlar. 7. Ýlaç allerjileri (aspirin, barbitüratlar, altýn, penisilin (penicilin V), fenitoin, kinin, streptomisin veya sulfonamidler). 8. Herpes zoster, tüberküloz, histoplasmosis gibi enfeksiyonlar. 9. Lösemi ve agranulositosis gibi hematolojik hastalýklar. 10. Erythema multiforme, Wegener granulomatosis, Stevens-Johnson sendromu ve Reiter sendromu gibi hastalýklar. 11. Behçet sendromu ve histiositosis X Oral kanserli olgularda da aðýzda ülserasyon meydana gelebilir. Aðzýnda ülser þikayeti ile baþvuran bir hastaya daha önce bir lezyon meydana gelip gelmediði, lezyonlarýn çok sayýda olup olmadýðý, lezyonlarýn ne kadar süreden beri bulunduðu, vagina, üretra ve anüs gibi yerlerde de lezyonlarýn bulunup bulunmadýðý, lezyonlarýn aðrýlý olup olmadýðý, sigara içip içmediði, cinsel iliþki ile bulaþan bir hastalýðýnýn olup olmadýðý sorulmalýdýr. Aðýz Kuruluðu (kserostomi): Aðýz kuruluðu yaþlýlarda sýk görülür. Tükürük bezlerinin fonksiyonunun azalmasý, tükürük bezleri kanallarýnda týkanýklýk veya tükürüðün bileþenlerindeki deðiþiklik sonucunda meydana gelebilir. Aðýz saðlýðý için tükürüðün yeterli miktarda yapýlmasý þarttýr. Tükürük, gýda parçacýklarýnýn hareketi, ýslatýlmasý, aðýz mukozasýnýn bütünlüðü ve diþlerin demineralizasyonunun önlenmesi için gereklidir. Tükürük bakterilerin oluþturduðu asitleri tamponlar, aðýzý temizler, tat almayý ve protezlerin tutulmasýný saðlar. Genelde, tükürük yapýmý yaþla azalmaz. Parotis bezinin fonksiyonu yaþlýlarda korunur. Saðlýklý yaþlý kimselerde submandibuler ve sublingual bezlerin tükürük yapýmýnda orta derecede azalma olur. 116 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Aðýz kuruluðuna pek çok ilaç (özellikle antikolinerjikler veya diüretikler) yol açar. Baþ ve boyun kanserlerine uygulanan radyoterapi tükürük bezi dokusunu tahrip ederek aðýz kuruluðuna neden olabilir. Kanser kemoterapisi de tükürük bezlerinin fonksiyonunu bozabilir. Yaþlýlarda, aðýz kuruluðuna en sýk neden olan hastalýk Sjögren sendromudur. Özellikle postmenopozal kadýnlarda görülür. Otoimmün bir hastalýktýr. Aðýz kuruluðuna yol açan diðer tükürük bezi hastalýklarý arasýnda tükürük bezi kanalýnda týkanma (taþ veya mukosel), enfeksiyonlar (akut viral veya bakteriyel sialoadenitis), tümörler (örneðin, pleomorphic adenoma, adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, acinic hücreli karsinom) yer alýr. Alzheimer hastalýðý, diabetes mellitus, sarkoidoz, kistik fibrozis ve AIDS tükürük bezi fonksiyonunu bozabilir. Aðýz kuruluðu bulunan hastalar kuru gýdalarý yutmada güçlük çekerler. Bunlar kuru gýdalarý yutmak için su içerler. Yemek yeme ve konuþma sýrasýnda dudaklar ve aðýz kurudur. Aðýz kuruluðu bulunan hastalarda diþ çürükleri, mantar enfeksiyonlarý, dudaklarda ve aðýz mukozasýnda kuruma, ülser oluþumu meydana gelebilir. Tükürük miktarý azalan kimselerde protezin yerinde duruþu güçleþir. Bununla birlikte, tükürük bezlerinde fonksiyon bozukluðu olmasýna raðmen, aðýz mukozasý normal olarak görülebilir. Aðýz Kanamasý: Aðýz kanamasý hematolojik hastalýklardan, lokal iltihaplanmalardan veya malign hastalýklardan kaynaklanabilir. Birçok ilaç aðýzda kanamaya yol açabilir veya zemin hazýrlayabilir. Bu nedenle aðzýnda kanama olan hastalara ilaç kullanýp kullanmadýklarý sorulmalýdýr. Tat Alma Bozukluklarý: Dil özellikle kaslardan yapýlý olan bir organdýr. Üzerini mukoza örter. Dokudaki küçük nodüller (papillalar) dilin üst yüzeyini örterler. Papillalar arasýnda tat duyusunu saðlayan tat tomurcuklarý bulunur. Normalde, papillalar pembe renkte ve kadifeyi andýrýr görünümdedirler. Tat alma duyusuna ilaveten, dil gýdalarýn çiðnenmesine ve yutulmasýna da yardýmcý olur. Konuþmada önemi büyüktür. Dilin görünümündeki deðiþiklikler onun primer hastalýðýný gösterebilir veya diðer hastalýklarýn bir semptomu olabilir. Tat alma bozukluklarý tat tomurcuklarýnýn hasarýnda, nörolojik bozukluklarda, ilaçlarýn yan etkisiyle enfeksiyonlar ve baþka birçok 117 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN durumda meydana gelebilir. Dil normalde tatlý, tuzlu, ekþi ve acý tatlarý hisseder. Çene Kilitlenmesi (Tirusmus): Çene kilitlenmesine trismus denir. Çene kaslarýnýn kasýlmasý sonucunda meydana gelir. Çene kilitlenmesi durumunda aðýz açýlamaz. Çene kilitlenmesi aðýz enfeksiyonlarýnda, ensefalit durumunda, tükrük bezi iltihaplarýnda ve tetanusta meydana gelir. Oral Kanserler: Alkol ve tütün kullanýmý aðýz kanseri açýsýndan önemli risk faktörleridir. Pipo, puro ve sigara içme skuamöz hücreli karsinoma yol açabilir. Tütün çiðneyen kimselerde verrüköz karsinoma meydana gelebilir. Diðer risk faktörleri arasýnda yaþ, uzun süreli lökoplakik lezyonlar (beyaz mukoza plaklarý), eritroplakik lezyonlar (yassý veya erozyon gösteren kadifemsi kýrmýzý mukoza alanlarý), ülseratif lezyonlar, displaziler ve insan papillomavirüs enfeksiyonu yer alýr. Aðýz ve orofarenks baþ ve boyun kanserlerinin ikinci sýk görülen yeridir. Ýlk sýrada larenks kanseri yer alýr. Skuamöz hücreli karsinom baþ ve boyun kanserlerinin %90 ýný oluþturur. Geri kalan olgular tükürük bezleri, lenf düðümleri ve diðer dokulardan kaynaklanýrlar. Bazý aðýz kanserleri uzak yerlerden gelen metastazlardýr. Hematolojik malign hastalýklar sistemik belirti göstermeden önce aðýzda belirti verebilirler. Oral kanserlerin en sýk görüldüðü yerler aðýz tabaný, orofarenks ve dudaklardýr. Dudak ve aðýz tabaný kanserleri, genellikle iyi diferansiye olmuþ skuamöz hücreli karsinomlardýr. Aðýz tabaný kanserlerinde ülserasyonlar oluþur. Özelikle iyi uyum göstermeyen protezi olan hastalarda alveoler mukozada kanser geliþebilir. Bu tür diþ aygýtlarý sürekli bir þekilde travmatik etki veya irritasyon yaparlar. Protezin kenarlarý da dokularý (aðýz tabaný, mukobukkal kývrým veya damak) travmaya uðratabilir. Diþlerini kaybetmiþ kimselerde alveoler mukoza kanserlerinde erozyon veya ülserasyon görülebilir. Bunlarýn kenarlarý kalkýktýr. Alveoler mukoza kanserleri altýndaki alveoler kemiði tutabilirler. Üstteki lezyonlar submandibuler ve juguler lenf düðümlerine, alttaki lezyonlar ise submental, submandibuler ve juguler lenf nodüllerine metastaz yapabilirler. 118 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Dil kanseri çoðu kez erken dönemde tespit edilebilir. Baþlangýçta beyaz bir plak, yüzeyel erozyon, ülser veya kýrmýzýmsý nodül þeklinde görülebilir. Erken dönemde aðrýsýzdýr. Lezyon daha sonra kenarlarý kalkýk ve kývrýk, ortasý ise ülsere bir hal alýr. Tabaný serttir. Bu dönemde lezyon çok aðrýlýdýr. En sýklýkla dilin ön 2/3 kýsmýnýn yan kenarlarýnda görülür. Tükürük bezi kanserleri daha seyrek görülür. Tükürük bezi kanserleri genellikle adenokistik veya mukoepidermoid kanserlerdir. Bazen skuamöz hücreli karsinom þeklindedir. Sert yapýda ve genellikle aðrýsýz bir þiþlik þeklinde kendini gösterir. Aðrý ileri dönemlerde meydana gelir. Parotis bezi kanserlerinde yüz sinirinin etkilenmesi sonucunda yüz felci geliþebilir. Bazen hasta aðzýný açma güçlüðünden þikayet edebilir. Tütün çiðneme yanakta ve dudaðýn vestibuler alanlarýnda kansere yol açabilir. Oral kanserlerin en önemli semptomu aðýzda, dudaklarda ve boðazda aðrýdýr. Kanser Tedavileri Sýrasýnda Ortaya Çýkan Aðýz Komplikasyonlarý Kanser tedavisi, hasta bölgenin x ýþýnlarýnýn veya herhangi bir radyoaktif ýþýnýn etkisine maruz býrakýlmasý iþlemidir. Iþýn tedavisi kanserin modern tedavisinde etkin ve yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr. Bu çeþit tedavinin hemen ortaya çýkan veya uzun süreli etkileri diþ hekimi açýsýndan önem taþýr. Iþýn tedavisinden hemen sonra aðýzda þiddetli aðrý meydana gelebilir. Bu durum 4 ila 6 hafta içinde ortadan kaybolur. Uzun süreli etkiler daha önemlidir. Aðýzdaki malign lezyon ýþýnlandýðý zaman, genellikle çene kemikleri de ýþýnýn etkisine maruz kalýr. Bu durum kemiðin damarlarýnda deðiþikliðe yol açabilir. Iþýn etkisine uðrayan kemiðin civarýndaki diþlerin çekilmemesi gerekir. Çünkü kemik en ufak bir travmaya karþý hassas hale gelmiþtir. Tükürük bezleri de genellikle iyonizan radyasyonun etkisine uðrarlar. Böyle bir durumda tükürük salgýsý önemli derecede azalabilir veya tamamen durabilir. Yeterli tükürük akýmýnýn temizleyici etkisi ortadan kalkýnca, hastada genellikle yaygýn diþ çürükleri ve ilerleyici periodontal hastalýk geliþir. Radyoterapi uygulanmýþ olan hastalarda özellikle azý diþleri kole çürükleri açýsýndan incelenmelidir. 119 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Ýyonizan radyasyon ister x ýþýnlarý, isterse radyum veya radon þeklinde olsun, tüm þekilleri kemik ve tükürük bezi dokusunda benzer bir etki gösterirler. Hasta ýþýn tedavisi anamnezi verdiði zaman, diþ hekimi osteoradyonekroz riskini ortadan kaldýrmak amacýyla radyoterapiyi uygulamýþ olan hekimle konsültasyon yapmalý ve diþ tedavisinin kapsamýný tartýþmalýdýr. Özellikle tümöral kitle baþ ve boyunda bulunuyorsa, çeþidinin ve uygulanmýþ olan tedavinin bilinmesi önemlidir. Baþ ve boynundan radyoterapi görmüþ olan bir hastada tedaviden yýllarca sonra bile, osteoradyonekroz geliþebilir. Ayrýca, bazý malign tümörler baþa, boyuna veya çenelere metastaz yapabilirler. Kanser Hastalarýnda Diþ Tedavisi Aðýz ve diþ sorunlarý açýsýndan kanser hastalarý yüksek risk taþýmaktadýrlar. Bu insanlarda hastalýðýn etkisi ve tedaviye baðlý yan etkiler sýklýkla görülmektedir. Ortaya çýkan oral komplikasyonlarý onkoloji uzmanlarý yönetirken; onkoloji hemþireleri, diþ hekimliðinde uzmanlýk almýþ diþ doktorlarý, diyetisyenler, konuþma terapistleri ve sosyal hizmet uzmanlarýndan yardým almalýdýr. Bu çalýþma ekibinin hedefi, oral kavite, diþler ve çenelerdeki mevcut aðýz problemlerinin tedavisini yaparak kanser tedavisinin uygulanabilmesi için hastayý hazýr hale getirmektir. Bazý antineoplastik ilaçlar (örneðin, doxorubicin, 5-fluorouracil, bleomycin, dactinomycin, cytosine arabinoside, methotrexate) stomatitise neden olurlar. Stomatitisin þiddeti, önceden mevcut olan periodontal hastalýðýn þiddetine baðlýdýr. Kanser hastasýnda bu gibi ilaçlara baþlanmadan önce diþ taþý temizliði yapýlmalýdýr. Periodontal dokunun saðlýðýnýn düzeltilmesi (örneðin, diþ fýrçalama ve diþ ipliði kullanýmý ile) diþ eti kanamasýný, doku nekrozunu, aðýz aðrýsýný ve stomatitis olasýlýðýný azaltabilir. Aðýz bölgesine ýþýnlama yapýlmadan önce gerekli diþ tedavisi ve periodontal tedaviler yapýlmalýdýr. Çürümeye karþý diþe plastik koruyucu ve lokal fluor uygulamasý gerekir. Çünkü ýþýnlama sonucunda oluþan aðýz kuruluðu çürüklere zemin hazýrlar. Iþýnlanmýþ dokudan diþlerin çekilmesi osteoradyonekroza yol açabileceðinden, diþ çekimlerinden kaçýnýlmalýdýr. Bu tür hastalarýn yaþam boyu aðýz saðlýklarýna dikkat 120 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • etmeleri gerekir. Bunlar düzenli bir þekilde diþ bakýmý yaptýrmalýdýrlar. Protezin altýndaki ýþýnlanmýþ dokuda parçalanma olasýlýðý vardýr. Bu nedenle, protezler kontrol edilmelidir. Radyoterapi görmüþ hastalarda mukositis ve trismus meydana gelebilir Cerrahi Tedaviye Baðlý Oral Komplikasyonlar Cerrahi iþlemler nedeni ile çene kaslarýnda sertlik (trismus) meydana gelebilmektedir (Þekil:6). Þekil 6: Günde üç kez, aðrý olmayacak kadar aðzýnýzý 20 kez açýp kapatýn.(www.cancer.gov.) Trismus geliþen hastalarda; yetersiz beslenme, kilo kaybý yanýnda diþ ve diþ etlerinin temizliði de yeterli ve uygun yapýlamamaktadýr. Diþ tedavisinde zorluklar yaþanmasýnýn yanýnda duygusal sorunlar da ortaya çýkmaktadýr. Bu neden ile hastalarýn baþkalarý ile sosyal temasý sorun yarattýðý gibi kanser tedavisinde de olumsuzluklara yol açmaktadýr. Cerrahi tedaviye baðlý olarak ortaya çýkabilecek aðýz ve diþ sorunlarýna yönelik çözümler için gerekli yaklaþýmlar hastanýn durumuna göre önceden planlanmalýdýr. Kemoterapiye Baðlý Oral Komplikasyonlar Kemoterapi öncesi diþ tedavisinin amacý, mevcut enfeksiyonu ve potansiyel enfeksiyon kaynaðýný ortadan kaldýrarak periodental deðerlendirme yapmaktýr. Bu hastalarýn gerekli radyografileri çektirilerek oral yapýdaki yumuþak ve sert dokular da dahil olmak üzere rutin muayeneleri yapýlmalýdýr. Çünkü kemoterapi alan hastalarýn baðýþýklýk sistemi zayýflamaktadýr. Bunun sonucunda; kan beyaz hücre sayýsý azalarak enfeksiyonlar daha sýk oluþabilir ve daha ciddi bir hal alabilir. Kemoterapi tedavisi alan hastalarýn yaklaþýk %40-50 sinde semptomlar, aktif tedaviden kýsa bir süre sonra ortaya çýkar ve hastalarda var olan dental patolojiyi arttýrýr. Tedavi planýna ve hastanýn durumuna baðlý olarak yeni oral sorunlar geliþebilir. 121 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Kemoterapiye baðlý akut komplikasyonlar tedavi sona erdikten sonra iyileþme döneminde ortaya çýkar. Bu etkilerin çoðu (örneðin yutkunma zorluðu) bir süre sonra ortadan kalkar. Kronik komplikasyonlar ise, tedavi sona erdikten sonra aylarca, yýllarca devam edebilir ve görünür sekeller býrakabilirler (Tablo: 1). Tablo 1: Kemoterapi Alan Hastalarýn Yönetimi —————————————————————————————————————— Kemoterapi öncesi Kemoterapi sýrasýnda Kemoterapi sonrasý Oral / dental deðerlendirme Ülserasyonu azaltma için folik asit Oral hijyen / koruyucu diþ hekimliði Oral hijyen / koruyucu diþ hekimliði Oral mukozayý soðutmak Uzman OroMaksillofasial için buz tatbiki cerrah tarafýndan diþlerin çekimi/oral cerrahi Klorhekzidin gargaralar Anemi/kanama / Enfeksiyonlarýn Elimine enfeksiyon riski Edilmesi: Antibiyotik / antifungal / antiviral —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Diþ eti hastalýðý olan ve yüksek doz kemoterapi alacak hastalarda ortaya çýkabilecek bakteriyel enfeksiyonlarýn önlenmesine; aðýz gargaralarý, diþlerin fýrçalanmasý ve diþ ipi kullanýmýnýn önemi anlatýlarak baþlanmalýdýr. Diþlerde mevcut olan sabit protezler asgariye indirilmelidir. Kullanýlan diþ fýrçalarý ekstra yumuþak naylon kýllý olmalý, diþ ipi kullanýlmalý, aðýz hijyeni eðitimi verilmeli ve kanser tedavisi sürecinde aðýz hijyeninin sürekli kontrolü yapýlmalýdýr. Tedaviye baþlamadan önce herhangi bir enfeksiyon veya tahriþ alaný olabilecek diþler, diþ kýrýklarý, restorasyon çatlaklarý, büyük ve derin çürükler, pulpa ve periapikal katýlýmlý periodontal inflamasyonlar, standartlara uygun olamayan protezler vb. ortadan kaldýrýlmalýdýr. Plak (diþ taþý) kontrolü yapýlmalýdýr. Yüksek stomatotoksik kemoterapi uygulanmasý söz konusu olduðunda onkoloji uzmanýna danýþýlarak ortodontik bantlar çýkarýlmalýdýr. Tedavi sürecinde iyi bir aðýz hijyeni saðlamak hastada geliþmesi muhtemel komplikasyonlarý asgariye indirecektir. Radyoterapiye Baðlý Oral Komplikasyonlar Radyoterapi olan hastalar düzenli yemek yiyemeyebilir ve beslenme bozulabilir. Bunlarý takiben enfeksiyonlar ve diðer dental patolojiler, ardý ardýna reaksiyonlar þeklinde baþlayabilir (Tablo: 2). 122 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Tablo 2: Baþ ve Boyun Radyoterapisi Alan Hastalarýn Yönetimi —————————————————————————————————————— Radyoterapi Öncesi Radyoterapi Sýrasýnda Radyoterapi Sonrasý —————————————————————————————————————— Aðýz hijyeni / koruyucu ve Alkol ve sigaradan Aðýz hijyeni / koruyucu restore edici diþ hekimliði uzaklaþtýrma diþ hekimliði —————————————————————————————————————— Diþlerin yerinde Enfeksiyonlarýn elenmesi: Uzman OroMaksillofasial tutulmasýnýn antibiyotikler/ antifungallar / cerrah tarafýndan diþlerin riskleri / faydalarý antiviraller çekimi / oral cerrahi —————————————————————————————————————— Diþ çekimleri Mukozitin rahatlatýlmasý Topikal floridler —————————————————————————————————————— Tükürük ikamesi Mukoza travmasýndan sakýnma —————————————————————————————————————— Trismus için Tükürük ikamesi Temporomandibüler eklem fizyoterapisi —————————————————————————————————————— Demineralizasyon ve Radyasyon Çürükleri Radyoterapiden 1 ay kadar sonra (genellikle 2500 R’ nin üstü), sýcaksoðuk, tatlý-ekþi hassasiyeti ile baþlar, 10-18 ay içinde diþ kronu tamamen harap olur. Önce diþte renk deðiþikliði, parlak ve düz mine, mat-gri renk alýr, bu renk kirli sarýya, kahverengi ve siyaha dönüþür. Diþ kolesinde çürüðe benzer lokalize ve yüzeysel lezyonlar oluþur, diþin kolesini tamamen sararak diðer yüzeylere de yayýlýr. Bu lezyonlar ön diþlerden baþlar, arkaya doðru gider, sonuçta kronlar tamamen harap olur, geriye kahve-siyah kökler kalýr. Radyasyon çürüklerinin histolojik görünümü normal çürüklerle aynýdýr. Ancak, bunlar hýzla ve geniþleyerek büyüme göstermektedir. Ayrýca radyasyon çürükleri hiç bir zaman ara yüzeylerden baþlamazlar (Resim 1). Resim 1: Radyasyon çürükleri ve aðýz kuruluðu Tedaviye baþlamadan önce günlük flor jel uygulamalarý gerekli olabilir. Ýlerlemelerini yavaþlatmak için % 1‘lik Na florid jeli topikal olarak 123 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN uygulanabilir. Radyoterapi tükürük kalitesi veya miktar deðiþiklikleri oluþturmuþ ise hasta ömür boyu flor jel uygulamasýna devam etmelidir. Osteoradyonekroz Radyoterapinin en ciddi komplikasyonudur. Osteoradyonekroz, radyasyon almýþ kemiðin hýzlý ve geri-dönüþsüz bir þekilde canlýlýðýný kaybetmesidir. Radyoterapiden sonra 3 ile 12 ay içerisinde geliþebilen kemik problemleri sýklýkla diþ çekimi gibi travmatik bir olaydan sonra ortaya çýkmaktadýr. Çene kemiklerinde geliþen osteoradyonekrozun oluþmasýnda bozuk ve çürük diþlerin rolü büyüktür. Diþ çekimleri tedaviye baþlamadan en az 3-4 hafta önce yapýlmalý ve tedavi öncesi tam iyileþme olduðundan, açýða çýkan kemik dokusu olmadýðýndan emin olunmalýdýr. Bunun haricinde alkol-sigara kullanýmý, aðýz hijyeninin kötü olmasý, yetersiz beslenme gibi durumlar risk faktörleri arasýnda sayýlabilir. Osteoradyonekroz geliþtiðinde, nekroz olan kemik dokusu alýnarak, antimikrobiyal ajanlar iyileþtirmeyi hýzlandýrmak için kullanýlmalýdýr. Hastanýn invaziv dental iþlemlerini onkolog ve diþ hekimi birlikte planlamalýdýr. Osteoradyonekroz riski nedeniyle, ýþýnlanmýþ kemiklere yönelik invaziv cerrahi prosedürlerden mümkünse kaçýnýlmalýdýr. Diþ çekimi kaçýnýlmaz ise, son derece dikkatli olunmalýdýr. Konservatif cerrahi uygulamasý düþünülüyor ise öncelikle iki hafta süreyle antibiyotik ve hiperbarik oksijen tedavisi yapýlarak doku hazýrlanýr (Tablo 3). Tablo: 3 Radyasyon Öncesi Çekim Kriterleri —————————————————————————————————————— Dental Hastalýk Faktörleri —————————————————————————————————————— Rezidüel Dentisyonun Hastanýn Dental Uyumu Maksiller diþler / Durumu Mandibular Diþler Ýlerlemiþ çürükler Diþlerle ilgili olarak hasta Sahadaki (Radyasyon Periapikal enfeksiyon uyumunun kötü olduðu uygulanacak alan) maksiler Periodontal kemik kaybý durumlarda diþ çekimi diþler radyasyondan sonra Furkasyon tutulumu konusunda agresif bir minimum osteoradyonekroz politika tavsiye edilir. riski ile çekilebildiði için, mandibular diþler maksiller diþlere göre daha yakýndan ayrýntýlý incelenir. —————————————————————————————————————— 124 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Kemoterapi ve Radyoterapiye Baðlý Oral Komplikasyonlar Diþ çürükleri ve bakteriyel popülasyonda deðiþiklik; uzun süre kemoterapi alan hastalarda ve radyasyon tedavili hastalarda benzer çürüklere neden olmaktadýr. Bu çürükler kserostomi ve tükürük asiditesindeki deðiþikliklere baðlýdýr. Diþ çekimleri radyasyon tedavisinden en az 2 hafta (ideali 3 hafta), önce yapýlmalýdýr. Çekimden sonra alveol kemiðindeki keskin kenarlar düzeltilmelidir (Tablo: 4). Tablo 4: Kanser Tedavisinin Oral Komplikasyonlarý —————————————————————————————————————— Radyoterapi Kemoterapi —————————————————————————————————————— Mukozit / ülserasyon Mukozit / ülserasyon / dudak çatlamasý. Radyasyon çürükleri / diþ hipersensitivite / periodontal hastalýk Enfeksiyon Xserostomi / Tat kaybý Kanama Disfaji Orofasiyal Aðrý —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Kandidiyazis —————————————————————————————————————— Osteoradyonekroz —————————————————————————————————————— Trismus —————————————————————————————————————— Kraniyofasiyal defektleri (çocukta) —————————————————————————————————————— Mukozit Kemik iliðini deprese eden ilaçlar kronik dental patolojiyi akut hale getirebilir. Bunun sonucu ileri periodontal lezyonlar derin kemik içi cep, periapikal kemik lezyonlarý, çoklu kemik nekrozu ve sekestrasyon oluþabilir. Genel olarak peridontal hastalýklar, subgingival diþ yapýsýna tutunmuþ mikroorganizmalara verilen enflamatuar yanýtlar sonucu ortaya çýkmaktadýr. Bu mikroorganizmalar plak ve diþ taþýnda da mevcuttur. Bu plaklar alýnmazsa periodontal cepler oluþur ve periodontal yýkýmlar baþlar. Böylece alveol kemik diþ baðlantýsý bozularak diþlerde lüksasyon baþlar ve ileri evrelerde bu diþler kaybedilir. Periodontal lezyonlar hayati tehlike oluþturabileceðinden onkoloji uzmanlarý hastalarýn diþ bakýmý konusunda duyarlý davranmalýdýrlar. 125 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Mukozitte Aðýz Bakýmý Mukozit oluþmamasý veya tedavisi için aðýz ve diþ her 4 saate bir ve yatmadan önce temizlenmelidir. Mukozit kötüleþirse bu daha sýk yapýlmalýdýr. Diþ fýrçasý sýk deðiþtirilmelidir ve yumuþak kýllý bir diþ fýrçasý kullanýlmalýdýr. Sulu yaðlý jöle v.b. kullanýlarak aðýz nemli tutulmalýdýr. Hafif durumlarda sade hijyenik su kullanýmý yeterlidir. Eðer aðýz içi yaralarý üzerinde kabuklaþma baþlamýþsa aðýz durulamada aþaðýdaki solüsyonlar hazýrlanarak kullanýlmasý uygun olacaktýr. - %3 hidrojen peroksitli su veya tuzlu su ile gargara yapýlmalýdýr. (tuzlu su karýþýmý; bir bardak suya ¼ çay kaþýðý tuz eklenerek iyice karýþtýrýlarak hazýrlanýr). Tükürük Salgýsýndaki Deðiþiklikler Kemoterapi ve radyoterapi sonrasý tükürük kalite ve kantititesi sýklýkla düþer ve baþlangýç tedavisinden sonra akýþ azalmasý iki gün içinde hissedilebilinir. Hastalar aðýz kuruluðundan ve yapýþkan mukustan þikayet ederler ki bu duruma kserostomi denilmektedir. Uzamýþ kserostomi ve düþük pH, periodontal hastalýk, çürük ve enfeksiyona neden olmaktadýr. Kemoterapi ve radyoterapiden kaynaklanan aðýz içi komplikasyonlarýn yaklaþýk %21'ini kserostomi oluþturmaktadýr. Kserostomi orofarinks ve özofagusu kapsayabilir. Tükürük akýmýndaki azalma en erken 2. günde ortaya çýkmaktadýr. Kullanýlan kimyasal ajanýn dozajý ve terapinin süresi kserostominin oluþumunda önemli bir faktördür. Tedavide yapay tükürük solüsyonlarý, þekersiz sakýzlar kullanýlmalýdýr. Tuz ve kabartma tozu, % 0.5 povidon iyot veya Maalox / Benadryl / Xylocaine viskoz alkalin aðýz gargaralarý da etkili olmaktadýr. Günde en az 2 litre su içilmelidir. Clorimazole (Mycelex), ketokonazol (aðýzdan) ve flukonazol (Diflucan) baþarý ile kandidiazis enfeksiyonunun tedavisi için kullanýlmaktadýr. Ayrýca dudaklarýn kurumamasý için dudaklara yumuþatýcý veya vazelin kremler sürülmeli ve sürekli nemli tutulmasý saðlanmalýdýr (Resim 2). 126 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Resim 2: Kemoterapi ve radyoterapiye sekonder çürükler ile kandidiyazis. Bifosfonat kullanýmýna baðlý osteonekroz Bifosfonatlar kemikte mineralizasyonu saðlayan endojen inorganik pirofosfat türevidirler. Günümüzde kanserin yol açtýðý kemik metastazlarýnda, iskelete baðlý komplikasyonlarý önlemede ve bunun yaný sýra multipl myelom, paget, osteoporoz gibi hastalýklarýn tedavisinde kullanýlýrlar. Yapýsal olarak içerdikleri pirofosfat grubuna baðlý zincirin nitrojen içermesine göre 2’ye ayrýlýrlar. 1- Nitrojen içeren bifosfonatlar: (Alendronat, Risendronat, Pamidronat, Ýbandronat ve Zoledronik asit) 2- Nitrojen içermeyen bifosfonatlar: (Etidronat, Klodronat) Bifosfonatlarýn 3 farklý etki mekanizmasý vardýr. 1- Kemik üzerine etkileri: Kemiðin hidroksiapatit kýsmýna baðlanýrlar ve kemik rezorbsiyonunu inhibe ederler. Kemikten çeþitli büyüme faktörlerinin ( IL-6, IL-11, IGF-1, VGE-F, PTHr-P gibi) salýnýmýný azaltýrlar ve yeni kemik yapýmýnýn uyarýlmasýný engellerler. 2- Osteoklastlar üzerine etkileri: Osteoklastlarda ise yeni osteoklast yapýmýný azaltarak, fonksiyonlarýný bozup kemik hücresine baðlanmasýný inhibe ederek ve osteoklastlarýn apoptozunu uyararak etki ederler. Ayný zamanda olgunlaþmamýþ ve öncü osteoklast hücrelerine de etki gösterebilirler. Bu sayede kemiðin yenilenmesinde azalmaya neden olurlar. 3- Anti-anjiojenik etkileri: Anti-anjiojenik etkileri ile yeni damar oluþumunu inhibe ederler. Böylece metastazlarý önleyerek anti127 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN tümoral etki gösterirler. Ancak yara iyileþmesi ve dokularýn tamirinde gecikmeye neden olurlar. Bifosfonat kullanýmýna baðlý çene kemiklerinde geliþen osteonekroz ilk kez 2003 yýlýnda Marx ve arkadaþlarý tarafýndan gösterilmiþtir. Yine 2006 yýlýnda Migliorati ve arkadaþlarý yaptýklarý derlemede 200’den fazla olgu bildirmiþlerdir. Ýnsidansý %1.3 - 7 arasýndadýr ve en sýk olarak multipl myelom ve meme kanseri hastalarýnda rastlanmýþtýr. Bifosfonatlara baðlý geliþen osteonekrozun fizyopatolojisi henüz tam olarak bilinmemektedir. Ancak invitro olarak bifosfonat grubu ilaçlarýn endotel hücrelerinde proliferasyonu, adezyonu ve migrasyonu bozduðu gösterilmiþtir. Kemikte ve kemiðe komþu dokularda toksik etki oluþtururlar. Osteoklastlarda mevalonat yolunun enzimi olan farnesil difosfat sentetazý inhibe ederler. Böylece epitelde oral keratinositlerin hücre proliferasyonunu durdururlar. Oral kavitede mukoza hasarlanýr ve iyileþmesi gecikir. Açýkta kalan çene kemiklerinde sekonder enfeksiyonlar geliþebilir ve ileri dönemlerde osteonekroza dönüþebilir diye düþünülmektedir. En sýk çenede geliþmesinin sebebi ise çene kemiklerinin özel bir metabolik aktivite gösterdiði (kanlanmanýn fazla olmasý), kemik döngüsünün yüksek olduðu, çiðneme kuvveti ile sürekli bir travmaya maruz kaldýðý, oral kavitenin aseptik olmamasý ve bifosfonatlarýn bu kemiklerde daha fazla birikim göstermeleri ile açýklanmýþtýr. Çenede geliþen osteonekroz ,oral kavitede kemiðin avasküler nekrozu ile karakterizedir. The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)’ göre bifosfonat kullanýmýna baðlý çene kemiklerinde geliþen osteonekrozun kesin tanýsý için 3 karakteristik özellik tanýmlanmýþtýr. 1- Devam eden veya geçmiþte kullanýlan bifosfonat tedavisi 2- Baþ-boyun bölgesine daha önce radyoterapi uygulanmamýþ olmasý 3- Oluþan nekrozun en az 6-8 hafta iyileþmemesi Ayýrýcý tanýda peridontal hastalýklar, gingivitis, mukozit, enfeksiyöz osteomyelit, sinüzit, kemik tümörleri ve metastazlarý, osteoradyonekroz, alveolit göz önünde bulundurulmalýdýr. 128 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Osteonekroz oluþmasýnda çeþitli risk faktörleri rol almaktadýr (Tablo.5). Diþeti hastalýklarý, diþ çekimleri, aðýz içi cerrahi uygulamalar, travma ve oral hijyenin kötü olmasý kolaylaþtýrýcý etmenlerdir. Ayrýca bifosfonatlarýn dozu, kullaným süresi ve uygulama yolu da önemlidir. Tablo 5: Osteonekroz geliþmesinde risk faktörleri —————————————————————————————————————— ÝLACA BAÐLI DENTAL LOKAL SÝSTEMÝK —————————————————————————————————————— Bifosfonat çeþidi Aktif periodontitis Kullaným yolu Diþ çekimi Tedavi süresi Periodental cerrahi Dental implant uygulamasý Alveol kemiði ve sinüs ogmentasyonlarý Cerrahi uygulamalar Travma Kötü oral hijyen Periodontal hastalýk Alkol ve sigara kullanýmý Kötü yapýlmýþ protez kenarlarý Osteomyelit ve osteonekroz geçmiþi Yaþlýlýk Cinsiyet Kortikosteroid tedavisi Kemoterapi Östrojen tedavisi Kanser tanýsý Malnütrisyon Diabet Kazanýlmýþ immün yetmezlik Anemi veya Talasemi Vasküler hastalýklar Bað dokusu hastalýklarý Sistemik Lupus Eritematozus Hipotiroidizm —————————————————————————————————————— Klinik olarak, spontan veya provake aðrý, diþlerde hassasiyet, ekspoze kemik yüzeyi, mukozada ülserasyon, diþ eti ve kemikte enflamasyona baðlý bulgular, akut abse, osteomyelit, trismus, deride fistül, sinüzit, oroantral fistül gibi nonspesifik semptomlar olabilir. Tanýda AAOMS kriterlerinin yaný sýra konvansiyonel dental radyografiler yardýmcý olabilir. Baþlangýçta spesifik olmayan bulgular varken, lezyon ilerledikçe geniþ radyolusent alanlar bazen çene kemiði fraktürleri görülür. Kemik sintigrafileri ve manyetik rezonans görüntüleri de en iyi tarama yöntemleridir. 129 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Koruyucu Önlemler 1- Bifosfonat kullanýmý öncesi tüm dental tedaviler bitirilmeli ve ilaca sonra baþlanýlmalýdýr. 2- Hasta osteonekroz konusunda bilgilendirilmelidir. 3- Aðýz hijyeninin önemi vurgulanmalýdýr. 4- Tedaviye baþladýktan sonra düzenli dental takip yapýlmalýdýr. 5- Ýnvaziv dental iþlemler özellikle yüksek doz veya intravenöz bifosfonat kullanan hastalarda mümkün olduðunca önlenmelidir. 6- Bifosfonat kullanan hastalarda protez uyumu tam olmalýdýr. Yapýlan koruyucu önlemlere raðmen osteonekroz geliþebilir. Ancak tedavisi ile ilgili net bir görüþ yoktur. AAOMS tarafýndan yapýlmýþ bir tedavi sýnýflandýrmasý bulunmaktadýr.(Tablo.6). Tablo 6: AAOMS’a göre Osteonekroz Sýnýflamasý ve Tedavi —————————————————————————————————————— Evre Klinik Tedavi —————————————————————————————————————— Evre 1 Ekspoze kemik, asemptomatik, Klorheksidin diglukonat inflamasyon-þiþlik ya da aðrý yok, Klinik takip yumuþak dokuda hiçbir tutulum yok Hasta bilgilendirilmesi Semptomatik terapi —————————————————————————————————————— Evre 2 Aðrýlý ekspoze kemik, komþu yumuþak Semptomatik tedavi dokuda þiþlik / sekonder enfeksiyon Aðrý kontrolü Superfasiyal küretaj Antibiyotik (kültür sonuçlarýna uygun) —————————————————————————————————————— Evre 3 Aðrýlý ekspoze kemik, komþu yumuþak Klorheksidin diglukonat dokuda þiþlik / sekonder enfeksiyon, Antibiyotik ekstraoral kutanoz fistül / patolojik fraktür Aðrý kontrolü Cerrahi küretaj Hiperbarik oksijen Kemik grefti, PTH, kemik stimülatörleri, doku mühendisliði —————————————————————————————————————— Kemoterapi veya Radyoterapi sýrasýnda ve sonrasýnda Oral Komplikasyonlarý yönetme (Tablo 7,8); 130 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Tablo 7: Kanser Hastalarý için Tedavi / Koruyucu Kýlavuz —————————————————————————————————————— Öncesinde Sýrasýnda Sonrasýnda —————————————————————————————————————— % 1.1 nötr NaF jel, diþ macunu (5.000 ppm) + ox + ox + ox Klorheksidin glukonat% 0.12 (kanser tedavisi sýrasýnda rutin kullaným için tavsiye edilmez.) + ox + ox + ox % 5 NaFl vernik (22,600 ppm) + ox + ox + ox —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Alkalin tuz (tuzlu / bikarbonat) durulama + ox Difenhidramin / Kaopectate 01:01 + ox Viskoz lidokain + ox —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Asiklovir (200 mg) x 50 günde iki kere 1 tablet (proflaktik rejim) X Asiklovir (200 mg) x 35 günde 5 kere bir kapak- 7 gün (akut ya da prodromal dönem) O Nistatin merhem (15 g tüp), etkilenen bölgeye uygulanacak + ox + Klotrimazol (Mycelex) yuvarlak ve yassý haplar (10 mg) x 70, gün baþýna günde beþ kere 1 tablet + ox + Aðýz denge jeli (Laclede) + ox + Omni Plak Fighter Sprey (Omni Oral Pharmaceuticals) + ox + Ksilitollü Biotene sakýzý (Laclede) + ox + X —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Pilokarpin HCl (Salagen) tabletleri + —————————————————————————————————————— Anahtar: radyasyon tedavisi +, Kemoterapi 0, kan ve kemik iliði nakli x 131 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Tablo 8: Baþ ve Boyun Radyoterapi Tedavisi Gören Hastalarda Advers Etkiler, Durum Belirtileri ve Yönetimi —————————————————————————————————————— DURUM BELÝRTÝLER YÖNETÝM —————————————————————————————————————— Trombositopeni Aðýzda kanama. Hasta hekime baþvurmalýdýr (trombositler diþ eti (gingival) <100.000 mm3 ve mukozal yüzeyel kanama —————————————————————————————————————— Aðýzda mukozit Oral mukozada; Diþ hekiminize / perodontitis baþvurun. (aðýz iltihabý ve aðýz iltihabý, Tedavi palyatif olduðundan önlemek ve tedavi ülseri) yanma ve aðrý. etmek zordur, çok iyi aðýz bakýmý mukozitin Aðýz hjyenini sýklýðý ve þiddetini azaltmaya yardýmcý olur. saðlama zorluðu Aðýzý durulama: klorheksidin durulama (tuzlu su, sodyum bikarbonat çözünürlükleri kalýcý olarak aðýz dokusuna baðlanýr.) Topikal anestezikler: %2 viskoz lidokain çözeltisi (aðýz içinde balgam ve aðrý bitene kadar), %20 benzokain (oral jel). Mukozayý kaplayýcý maddeler: kaopectate (%50), 1 çay kaþýðý difenhidramin solüsyonu ile aðzýnýzý her 2 saate bir durulayýn ve tükürün. Mukozit belirli bir alana lokalize ise, benzokain içeren orabase kremler kullanýn. Ek Tedaviler: • Takma diþ ve ortodontik apereyleri çýkarýn • Diþleriniz hassas ise yumuþak diþ fýrçasý ile fýrçalayýn • Alkol içeren aðýz gargaralarý kullanmayýn • Lubricants v.b. gibi yapay tükürük yapýcýlar kullanýn • Baharatlý. Asidik ve tuzlu gýdalardan uzak durun • Tükürük salýnýmý için þekersiz sakýz veya þeker kullanýn • Dudaklar için nemlendici kullanýn —————————————————————————————————————— Kserostomi Artan diþ Diþ hekiminize uðrayýn. çürükleri Palyatif Tedavi: þeker içermeyen þekerler, su ve yeme, alýmýný arttýrmak ve alkolden uzak kalmak. yutkunma Tükürük yerine: (karboksimetilselüloz, veya zorluðu hidroksietilselüloz): optimosit,salivart,salix, xero-lupe. Aðýzdan nemlendiriciler: (biotane v.b.), oasis organik tiyofosfat: amifositin (ethyol). Kolinerjik ajanlar: Pilokarpin; 5mg günde 3-4 defa; betanekol 25mg günde 3 defa; cevemeline 30mg günde 3 defa. Antibakteryel aðýz durulama: alkolsüz GUM, klorheksidin glukonat %0.12 —————————————————————————————————————— Kandiyazis Fýrsatçý Diþ hekiminize / diþ eti uzmanýnýza baþvurun. mantarlardaki Topikal / sistemik mantar önleyici maddeler büyümenin artmasý kullanýn: Nistatin, klotrimazol, flukonazol. —————————————————————————————————————— Aðýzda plak Diþ eti iltihabý Diþ hekiminize/ diþ eti uzmanýnýza baþvurun. birikimi Titiz aðýz hijyeni saðlamak için klorheksidin ile (diþ taþlarý) durulamak size yardýmcý olur. —————————————————————————————————————— Diþ çürükleri Diþlerde aðrý Diþ hekiminize baþvurun —————————————————————————————————————— 132 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • Kanser tedavisi sýrasýnda oral saðlýðýn yakýndan izlenmesi önemlidir. Bu durum tedavi sürecinde geliþecek oral komplikasyonlarýn azalmasýnda etkili olmakla birlikte, kanser tedavisi sonrasýnda da aðýz, diþler ve diþ etlerinin korunmasý, oral boþluk yaralarýnýn ve enfeksiyonlarýn azalmasýna yardýmcý olmaktadýr. Kanserli Hastalarda Aðýz ve Diþ Saðlýðý Diþ hekimleri, kanserli hastalarýn tedavi ekibinin olmaz ise olmaz üyelerinden biridir (Þekil: 8). Þekil 8: Kanser ekibi bir diþ hekimi içermelidir. Düzenli aðýz bakýmý Kanser hastalarý için günlük aðýz bakýmý, aðýzýn temiz tutulmasý ve aðýz mukozasýnýn yumuþak hareketlerle fýrçalanmasý oral kavitenin hijyenik kalmasýný saðlar (Þekil 9). Þekil 9: Kanser tedavisi öncesinde diþ hekiminize check-up yaptýrýn Diþ temizliði Diþlerin fýrçalanmasý Diþ Fýrçalama: Diþler özel olarak hazýrlanmýþ bir fýrça kullanýlarak diþ macunu ile temizlenirler. Diþ fýrçasý ile diþler ve diþ etlerinin temizlenmesinin yaný sýra diþ eti dokusuna masaj da yapýlýr. Diþ taþlarý çeþitli yöntemlerle temizlenebilir. Diþleri temizleme aygýtlarý diþin tabanýna yakýn olarak uygulandýklarýndan diþ etlerinde hafif kanamaya yol açabilirler. Diþler temizlendikten sonra cilalanýrlar. Diþlerde düz bir yüzeyin bulunmasý taþ birikimini yavaþlatýr. 133 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Yumuþak kýllý diþ fýrçasý ile her gün diþler ve diþ etlerini 2 ile 3 kez, 2 - 3 dakika boyunca fýrçalamak gerekir. Diþ fýrçasý ile diþ etleri ve diþdiþeti birleþim bölgelerini yumuþak, oval hareketlerle temizleyip bol su ile yýkamak aðýz hijyeninin korunmasýný saðlayacaktýr. Diþ fýrçasýnýn kýllarýný yumuþatmak için fýrça sýcak su ile her 15-30 saniyede bir yýkanmalýdýr. Kuru olarak diþ fýrçasý kullanýlmamalýdýr. Hafif tatlý olan ve florürlü, nane tadý olmayan diþ macunu tercih edilmelidir. Nane tadýndaki diþ macunlarý aðýzý tahriþ eder. Fýrçalama iþleminin bitiminde diþ fýrçasý bol su ile yýkanarak, kurumaya býrakýlmalýdýr. Diþ fýrçasýný kullanma imkaný olmadýðý durumlarda 1/4 çay kaþýðý tuzu 1 bardak suya ekleyerek bu karýþýmla en az 3-4 defa gargara yapýlmalýdýr (Þekil 10,11,12,13). Þekil 10: Nazikçe diþleri ve dilinizi fýrçalayýn. Þekil11: Her yemekten sonra fýrçalayýn. Þekil 12: Yatmadan önce fýrçalayýn Þekil 13: Günde bir kez diþ ipi ile diþ aralarý temizleyin. (www.cancer.gov.) Durulama: Tuz ve / veya karbonat ile yapýlan gargara iþlemi için aþaðýdakilerden biri kullanýlabilir: 1 su bardaðý içerisine 1/4 çay kaþýðý tuz. 1 bardak su içerisine 1 çay kaþýðý kabartma tozu (8 gram). 134 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • 4 bardak su içerisine ½ çay kaþýðý tuz ve 2 çorba kaþýðý. kabartma tozu, Diþ eti hastalýklarý için bir anti bakteriyel gargara günde 2-4 kez kullanýlabilir. Aðýz kuruluðu oluþursa, gargara yemekten sonra diþleri temizlemek için yeterli olmayabilir. Fýrçalama ve diþ ipi kullanmak daha uygun bir yaklaþýmdýr (Þekil 14,15). Þekil 14: Aðzý ve diþleri su ile sýk sýk yýkayýn Þekil 15: Ýçinde alkol ile gargara kullanmayýn Diþ ipi: Diþ ipliði diþ aralarýný temizlemede kullanýlan mumlu ipliktir. Ýnce ipek liflerden yapýlýr. Diþ ipliði kullanýlarak diþler arasýnda ulaþýlamayan yüzeylerdeki plaklar ve taþlarý çýkarýlýr. Nazikçe günde bir kez diþ ipi kullanmak gerekir (Þekil 16). Þekil 16: Diþ ipi kullanýmý. (www.cancer.gov.) Kürdan kullanýmý: Kürdan genellikle tahtadan veya plastikten yapýlý ince, uç kýsma doðru gittikçe incelen bir çubuktur. Diþ aralarýndan fibröz gýda parçalarýný çýkarmak için kullanýlýr. Protez bakýmý: - Protezleri her gün yumuþak kýllý bir diþ fýrçasý ile fýrçalayýp, durulayýn, - Diþ hekiminiz tarafýndan önerilen bir protez temizleyici ile temizleyin, - Protezi kullanmadýðýnýz zamanlarda su veya diþ hekiminizin verdiði antiseptik solüsyon içinde bekletip nemli olmasýný saðlayýn. 135 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN Ortodontik Tedavi Sürecindeki Kanserli Hastalar Teþhisi konduysa; Yine ortodontist hastanýn medikal doktoru ile iliþki içinde olmalýdýr. Hasta ve ailesi için teþhis dönemi çok zor ve stresli günlerdir. Diðer hekimler gibi Ortodontistlerde bu emosyonel duruma duyarlý olmalýdýr. Ortodontist tedavi uygulamalarýna karar verirken; kemoterapi ve radyoterapinin mukozal membranlarýn rejenerasyonunu azaltacaðýný unutmamalýdýr. Kemoterapi gören hastalarda ortodontik apareylerin neden olduðu minimal irritasyonlar ciddi ülserasyonlara dönüþebilmektedir. Bu hastalarda gözlenen bir diðer önemli durum kemoterapi veya radyoterapiden sonra gözlenen kserostomidir. Kemoterapi ve radyoterapi döneminde hastanýn rahatlýðý ve güvenliði için bütün ortodontik apareyler çýkarýlmalýdýr. Kanserli Hastalara Aðýz ve Diþ Saðlýðý Açýsýndan Beslenme Önerileri Þekil (17,18,19,20,21,22); 136 Þekil 17: Þekersiz sakýz kullanýn. Þekil 18: Yumuþak ve kolay çiðnenen gýdalar seçin Þekil 19: Baharatlý, ekþi, gevrek yiyeceklerden kaçýnýn Þekil 20: Çok sýcak ve buz gibi soðuk içeceklerden kaçýnýn Þekil 21: Alkolden kaçýnýn Þekil 22: Sigara içmeyin, tütün çiðnemeyin Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • KAYNAKLAR 1. Adli Diþhekimliði. Editör: Afþin H. Adli Týp Kurumu. Ýstanbul 2004 2. Diþ hekimliðinde Anamnez. Editor: Afsin H. Nobel Nobel Týp Kitapevi, 2005. 3. Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, Histort and Examination, Third Edition, W.B. Sounders Company, 1998, p.225. 4. http://avera.org/adam/ency/article/c003059.htm 5. http:// suwaneedental.com/freshbreath2.htm 6. Ruben M.P, Frankel SN, Cohen DV. Examination of the patient. In: Goldman HM, Forrest Sp. Byra DL. McDonald RE (editors): Current Therapy in Dentistry, The C.V. Mosby Company, 1968, pp. 4-5. 7. Shklar G. Oral Cancer. W.B. Saunders Company. 1984. pp. 1-8. 8. Türker M, Yücetaþ Þ. Aðýz, Diþ, Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi. Atlas Kitapçýlýk Tic. Ltd. Þti. Ankara. 1999. s. 364-365. 9. http:// www.merck.com/mrkshared/mmanual/section9/chapter103/103a.jsp 10. http:// www.merck.com/mrkshared/mmanual/section9/chapter105/105c.jsp 11. Glickman I. Clinical Periodontology. Third Edition. W.B. Sounders Company. 1964. pp. 397-398. 12. Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination. Third Edition W.B Saunders Company. 1998. p.18. 13. http://www.merck.com/mmhe/sec08/ch114b.html 14. http://www.ada.org/public/topics/diet.asp 15. Enwonwuo CO. Interface of malnutrition and periodontal diseases. Am. J. Clin. Nutr. 1995; 61(Suppl): 430S-436S. 16. Edwonwu C. Cellular and molecular effects of malnutrition and their relevance to periodontal diseases. J. Clin. Periodontal 1994; 21:643-657, 17. Itýn PH. Lautenschlager SL, Fluckiger R, Rufti T. Oral manifestations in HIV-infected patients: Diagnosis and management. J. Am. Acd. Dermatol 1993; 29:749-760. 18. Spiers RL, Beeley JA. Food and oral health: 2. Periodontium and oral mucosa. Dent. Update 1992: 161-167 19. DePaola DP, Faine MP, Vogel RI. Nutrition in relation to dental medicine. In: Shils ME, Olsen JA, Shike M, editors. Modern nutrition in health and disease. 8th ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994.pp.1007-1028 20. Shaw JH. The relation of nutrition to periodontal disease. J. Dent. Res 1962; 41(Suppl):264-274. 21. Beitman R, Forst S, and Roth J:Oral manifestations of gastrointestinal disease. Dig. DisSci. 26:741-7, 1981. 22. Basker R, Sturdee D, and Davenport J: Patients with burning mouths. Brit. Dent. J. 145: 9-16, 1978. 23. Blackow RS: MacBryde’s Signs and Symptoms, 6th ed. JB. Lippincott Co, New York, NY, 1983. pp.117-38. 24. Touger-Decker R, Sirois DA. Physical assessment of the oral cavity. Support Line. 1996; 18 (5): 1-6. 137 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN 25. Touger - Decker. Oral Manifestations of Nutrient Deficiencies. October / November 1998, Number 5 and 6, Volume 65:355-361. 26. http://www.mssm.edu/msjournal/65/07tougher.pdf 27. Wood NK, Goaz PW. Differential Diagnosis of Oral Lesions. Fourth Edition. Mosby Year Book. 1991. p. 4. 28. Davis CO. The Personal Health History. In: Clark JW (Editor): Clinical Dentistry. Volume 1. Harper and Row, Publishers, Inc. 1976. p.1 29. Bricker SL,Langlais RP, Miller CS. Oral Diagnosis, Oral Medicine, and Treatment Planning. Second Edition. Lea and Febiger. 1994. 30. Cohen S. Diagnostic Procedures. In: Cohen S, Burns RC (Editors): Pathways of the Pulp. Sixth Edition. Mosby. 1994. pp. 2-4. 31. Coleman GC, Nelson JF. Principles of Oral Diagnosis. Mosby Year Book. 1993. pp. 14-15, 28-29.. 32. Stevenson I: The diagnostic interview. Ed 2. Harper and Row. New York. 1971. 33. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW. Mosby’s guide to physical examination. Mosby – Year Book. St. Louis. 1987. 34. Türker M, Yücetaþ Þ. Aðýz, Diþ, Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi. Atlas Kitapçýlýk Tic. Ltd. Þti. Ankara. 1999. s.1. 35. Franks AST, Hedegård B. Geriatric Dentistry. Blackwell Scientific Publications. 1973. pp. 119-155. 36. Bhaskar SN. Oral lesions in the aged population. Geriatrics, 1968 (23): 137. 37. Cooke BED. Oral problems in the elderly. Geront. Clin. 1971 (13): 359. 38. Kiyak HA. Communication in the Practitioner- Aged Patient Relationship. In: HolmPedersen P, Löe H (Editors): Textbook of Geriatric Dentistry. Second Edition. Munksgaard. 1996. pp. 150-154. 39. Myör IA. Changes in the Teeth with Aging. In: Holm - Pedersen P, Löe H (Editors): Textbook of Geriatric Dentistry. Second Edition. Munksgaard. 1996. pp. 94-101. 40. Piecuch JF. Oral and Maxillofacial Surgery for the Geriatric Patient. In:HolmPedersen P, Löe H (Editors): Textbook of Geriatric Dentistry. Second Edition. Munksgaard. 1996. pp. 429-431, 441-443. 41. Ketterl W. Age-induced changes in the teeth and their attachment apparatus. Int. Dent J 1983; 33:262-71. 42. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Froman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2011; 61: 69–90. 43. Haydaroðlu A, Bölükbaþý Y, Özsaran Z. Ege Üniversitesinde kanser kayýt analizleri: 34134 olgunun deðerlendirilmesi. Türk Onko Derg, 2007; 22: 22-28. 44. Danaei G, Hoorn SV, Lopez AD, Murray CJL, Ezzati M, and the Comparative Risk Assessment collaborating Group. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 2005; 366: 1784–93. 45. Gondivkar SM, Parikh RV, Gadbail AR, Solanke V, Chole R, Mankar M, Balsaraf S. Involvement of viral factors with head and neck cancers. Oral Oncol, 2011. 138 Onkolojide Diþ Bakýmý ve Aðýz Saðlýðý • 46. Moore SR, Johnson NW, Pierce AM, Wilson DF. The epidemiology of mouth cancer: a review of global incidence. Oral Diseases, 2000; 6: 65–74. 47. Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Oral and dental management related to radiation therapy for head and neck cancer. J Can Dent Assoc, 2003 ; 69(9): 585-90. 48. Fanucchi M, Khuri FR, Shin D, Johnstone PAS, Chen AM. Update in the management of head and neck cancer. Update Cancer Ther, 2006; 1: 211–19. 49. Agbaje JO, Jacobs R, Michiels K, Abu-Ta’a M, van Steenberghe D. Bone healing after dental extractions in irradiated patients: a pilot study on a novel technique for volume assessment of healing tooth sockets. Clin Oral Investig, 2009; 13(3): 25761. Epub 2008 Nov 5. 50. Lizi EC. A case for a dental surgeon at regional radiotherapy centres. Br Dent J, 1992; 173(1): 24-26. 51. Bonan PR, Lopes MA, Pires FR, Almeida OP. Dental management of low socioeconomic level patients before radiotherapy of the head and neck with special emphasis on the prevention of osteoradionecrosis. Braz Dent J, 2006; 17(4): 336-42. 52. Epstein JB, Parker IR, Epstein MS, Stevenson-Moore P. Cancer-related oral health care services and resources: a survey of oral and dental care in Canadian cancer centres. J Can Dent Assoc, 2004; 70(5): 302-04. 53. Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc, 1985; 111(1): 49-54. 54. Sulaiman F, Huryn JM, Zlotolow IM. Dental extractions in the irradiated head and neck patient: a retrospective analysis of Memorial Sloan-Kettering Cancer Center protocols, criteria, and end results. J Oral Maxillofac Surg, 2003; 61(10): 1123-31. 55. Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1987; 64(4): 379-90. 56. Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L. Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg, 2000; 58(10): 1088-93. 57. Porter SR, Fedele S, Habbab KM. Xerostomia in head and neck malignancy. Oral Oncol, 2010 ; 46(6): 460-63. 58. Rosales AC, Esteves SC, Jorge J, Almeida OP, Lopes MA. Dental needs in Brazilian patients subjected to head and neck radiotherapy. Braz Dent J, 2009; 20(1): 7477. 59. Jham BC, Reis PM, Miranda EL, Lopes RC, Carvalho AL, Scheper MA, Freire AR. Oral health status of 207 head and neck cancer patients before, during and after radiotherapy. Clin Oral Investig, 2008; 12(1): 19-24. 60. Epstein JB, Emerton S, Lunn R, Le N, Wong FL. Pretreatment assessment and dental management of patients with nasopharyngeal carcinoma. Oral Oncol, 1999; 35(1): 33-39. 61. Muwonge R, Ramadas K, Sankila R, Thara S, Thomas G, Vinoda J, Sankaranarayanan R. Role of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking in the risk of oral cancer in Trivandrum, India: a nested case-control design using 139 • Dr. Dt. Hüseyin AFÞÝN incident cancer cases. Oral Oncol, 2008; 44(5): 446-54. 62. Pelucchi C, Tramacere I, Boffetta P, Negri E, La Vecchia C. Alcohol consumption and cancer risk. Nutr Cancer, 2011; 63(7): 983-90. 63. Szymanska K, Hung RJ, WünschFilho V, Eluf-Neto J, Curado MP, Koifman S, Matos E,Menezes A, Fernandez L, Daudt AW, Boffetta P, Brennan P. Alcohol and tobacco, and the risk of cancers of the upper aerodigestive tract in Latin America: a case control study. Cancer Causes Control, 2011; 22(7): 1037-46. 64. Znaor A, Brennan P, Gajalakshmi V, Mathew A, Shanta V, Varghese C, Boffetta P. Independent and combined effects of tobacco smoking, chewing and alcohol drinking on the risk of oral, pharyngeal and esophageal 65. Zygogianni AG, Kyrgias G, Karakitsos P, Psyrri A, Kouvaris J, Kelekis N, Kouloulias V. Oral squamous cell cancer: early detection and the role of alcohol and smoking. Head Neck Oncol, 2011; 3: 2. 66. Ekramuddaula FM, Siddique BH, Islam MR, Kabir MS, Alam MS. Evaluation of risk factors of oral cancer. Mymensingh Med J, 2011; 20(3): 412-18. 67. Caribé-Gomes F, Chimenos-Küstner E, López-López J, Finestres-Zubeldia F, GuixMelcior B. Dental management of the complications of radio and chemotherapy in oral cancer. Med Oral, 2003; 8(3): 178-87. 68. Gökalp S, Güçiz Doðan B, Tekçiçek M, Berberoðlu A, Ünlüer Þ. Eriþkin ve Yaþlýlarda Aðýz-Diþ Saðlýðý Profili Türkiye-2004. Hacettepe Diþhekimliði Fakültesi Dergisi, 2007; 31(4): 11-18. 69. Tolentino Ede S, Centurion BS, Ferreira LH, Souza AP, Damante JH, RubiraBullen IR. Oral adverse effects of head and neck radiotherapy: literature review and suggestion of a clinical oral care guideline for irradiated patients. J Appl Oral Sci, 2011; 19(5): 448-54. 70. Koga DH, Salvajoli JV, Kowalski LP, Nishimoto IN, Alves FA. Dental extractions related to head and neck radiotherapy: ten-year experience of a single institution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008; 105(5): e1-6. 71. Koga DH, Salvajoli JV, Alves FA. Dental extractions and radiotherapy in head and neck oncology: review of the literature. Oral Dis, 2008; 14(1): 40-44. 72. Feber T. Mouth care for patients receiving oral irradiation. Prof Nurse, 1995; 10(10): 666-70. 73. Kayhan K. B., Özdemir M., Karataþ M.Ö., Ünür M.,Keskin Y.,Bayrak Ö.,Yazýcýoðlu O. Ýstanbul Üniversitesi Diþ Hekimliði Fakültesi Dergisi 2012 Cilt: 46, Sayý: 2 Sayfa: 1-12. 74. Soydan SS., Þenel FV., Araz K. Bifosfonata baðlý olarak çene kemiklerinde geliþen osteonekrozun patogenezi ve tedavisi. Hacettepe Diþ Hekimliði Fakültesi Dergisi 2009 Cilt:33, Sayý:3 Sayfa:61-68. 75. Onur ÖD., Kurtuluþ B., Çevik P. Bifosfonat kullanan hastalarda oral cerrahi uygulamalarda karþýlaþabilecek sorunlar ve tedavisi. Ýstanbul Üniversitesi Diþ Hekimliði Fakültesi Dergisi 2009 Cilt: 43, Sayý: 3-4 Sayfa: 113-122. 76. Tuncer BB. Bifosfonatlar ve diþ hekimliði. SÜ Diþhek. Fak.Derg.2007;16:57-60. 140 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 141 - 164 RADYOTERAPÝYE BAÐLI CÝLT REAKSÝYONLARINDA HEMÞÝRELÝK BAKIMI Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Giriþ Radyoterapide amaç,iyonizan radyasyon kullanýlarak malign hücreleri ortadan kaldýrýrken saðlam dokularýn radyasyondan korunmasýdýr. Ancak malign hücrelerin yakýnýnda bulunan komþu saðlýklý dokularýn radyasyona maruziyeti kaçýnýlmazdýr. Kullanýlan radyoterapi tekniðine ve radyasyon tipine baðlý olarak cilt, ciltaltý dokusu ve tümör ile cilt arasýnda bulunan saðlýklý dokuda radyasyondan etkilenmektedir. Farklý bölgeler de, farklý açýlardan ýþýnlarýn vücuda giriþi Þekil1-4’ de verilen radyoterapi planlarýnda görülmektedir. Radyoterapinin uygulandýðý bölgede oluþan bu yan etkiler, tedavi sýrasýnda, tedavinin tamamlanmasýndan hemen sonra veya yýllar sonra ortaya çýkabilir. Radyasyona baðlý geliþen cilt reaksiyonlarý, radyoterapi gören hastalarda en sýk gözlenen yan etkilerden biridir. Radyoterapiye baðlý oluþan cilt deðiþiklikleri için, radyodermatit, radyasyon dermatiti, radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonu gibi çeþitli terimler kullanýlmaktadýr (1,2). Þekil 1: Baþ-boyun kanserisagital kesit Þekil 2: Baþ-boyun kanseritransvers kesit 141 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Þekil 3: Meme kanseri koronal görüntü Þekil 4: Meme kanserinde transvers kesit Cilt Reaksiyonlarýnýn Etyolojisi Radyoterapinin cilt üzerine etkisini tanýmlamak ve oluþan cilt reaksiyonlarýnda bakýmýn saðlanabilmesi için saðlýklý bir cildin anatomik yapýsýný ve fizyolojisini bilmek önemlidir. Þekil 5' de göründüðü gibi cilt,epidermis ve dermis olmak üzere 2 ana katmandan oluþur. Epidermis cildin en dýþ tabakasýdýr ve kalýnlýðý 2 mm' den azdýr. Yapýsýnda bulunan keratinize skuamöz hücreler patojenlere karþý bariyer görevi görür ve su kaybýný önler. Saðlýklý bir ciltte epidermisin dýþ tabakasýndan düzenli olarak dökülen hücrelerin yerine bazal tabaka sürekli yeni hücre üretir. Kaybolan hücrelerin yerine yenilerinin üretimi saðlýklý bir ciltte durmaksýzýn devam eden bir süreçtir (1, 3). Þekil 5: Derinin katmanlarý Dermis tabakasý ise 1-3 mm kalýnlýðýnda olup, içerisinde epidermisin yenilenmesini saðlayan; kan damarlarý, ter ve yað bezleri, sinirler ve kýl folikülü gibi destek yapýlardan oluþmaktadýr. Burada oluþan ve olgunlaþan yeni cilt hücreleri epidermise göç ederek epidermisin yenilenmesini saðlar. Tüm saðlýklý epidermisin kendini yenilemesi yaklaþýk 4 hafta sürmektedir. Ancak bu süreç yara iyileþmesinde daha kýsa olabilmektedir (1,3). Epidermisin bazal tabakasýnda proliferasyon hýzlýdýr. Bu nedenle rad- 142 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • yoterapiye duyarlýdýr. Radyoterapi ile bazal tabakadaki kök hücrelerin mitoz bölünme yeteneði zarar görür. Bu da; cildin yenilenme sürecini etkileyerek, cildi kýrýlgan hale getirir (3). Cilt reaksiyonlarý, 3 aydan kýsa sürede ortaya çýkýyorsa erken (akut) reaksiyon, 3 aydan sonra ortaya çýkýyorsa geç reaksiyon olmak üzere 2 grupta incelenir (4-8). Buna göre; • Akut (erken) reaksiyonlar - Eritem, - Kuru deskuamasyon, - Yaþ deskuamasyon - Alopesi - Geçici pigmentasyon deðiþiklikleri • Kronik (geç) reaksiyonlar - Kalýcý Hipo ya da Hiperpigmentasyon - Fibrozis - Telenjiektazi - Ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu - Ülserasyon - Nekroz - Sekonder tümör geliþimi Cilt reaksiyonunun patofizyolojisi ve skorlama Radyoterapiye baðlý akut cilt reaksiyonunun ilk aþamasý eritemdir. Ýlk tedavinin alýnmasý ile baþlayan ve bazal hücre hasarýnýn yol açtýðý inflamatuar yanýt sonucunda oluþan kapiller geniþlemeyle eritem meydana gelir. Kýzarýklýk genellikle tedavinin baþlamasýndan 1-3 hafta sonra gözle görünür hale gelir (5).Artan ölü hücrelerin yüzeye göçü nedeniyle, cildin en dýþ yüzeyi kalýnlaþýr ve bir sonraki aþama olan kuru deskuamasyon görülür. Bu aþamada cilt kaþýntýlý, kabartýlý, pul puldur. 143 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Hastalar ciltlerini gergin olarak ifade ederler. Genellikle tedavinin üçüncü haftasýnda oluþur (5,7). Dermal tabakada bulunan yað bezlerinin ve kýl foliküllerinin zarar görmesi ile kuruluk, kýl köklerinin belirgin hale geldiði para folikülit ve deðiþik derecelerde epilasyon görülür. Bu epilasyon sadece radyoterapi uygulanan bölgede olmak üzere, genellikle tedavinin ikinci haftasýndan sonra baþlar ve sýklýkla geçicidir. Yeniden kýl oluþumu son radyasyon dozunu aldýktan 8-12 hafta sonra gerçekleþebilir (9). Alopesi geliþmiþse, kimi zaman yeni çýkan saçlarýn daha deðiþik renk ve tipte olduðu, hatta biraz daha gür çýktýðý izlenir (9). Melaninin cildin daha yüzeysel tabakalarýna doðru hareketinden dolayý tedavinin 2-4 haftalarýnda hiperpigmentasyon oluþabilir (1). Bazý hastalarda ise, bir sonraki aþama olan yaþ deskuamasyon görülür. Yaþ deskumasyonun görülme sýklýðý ise tedavi alanýna göre deðiþmekle birlikte %10-30 arasýndadýr. Yaþ deskuamasyon tedavinin dördüncü haftasýnda oluþabilir. Bazal tabakanýn, kaybedilenlerin yerine yeni hücre üretiminde yetersiz kalmasý sonucu epidermis kaybolur ve dermis tabakasý açýða çýkar. Cilt parlak, kýrmýzý, inflamasyonlu ve ödemlidir. Ayrýca;bül oluþumu ve seröz drenaj da mevcuttur. Cilt bütünlüðü bozulduðundan enfeksiyon açýsýndan risk atýndadýr. Yaþ deskuamasyon özellikle kývrým yerlerinde, yama tarzýnda baþlar, daha sonra yaygýnlaþýr. Yaþ deskuamasyonda epidermisin kaybolduðu alan küçük ise bazal tabaka tarafýndan onarýlabilir, büyük alanlarda ise iyileþme için epidermal hücrelerin yara yüzeyine göç etmesi gerekir. Bunun sonucunda, yara kenarlarýnda ve merkezde iyileþme görülmeye baþlar. Yaþ deskumasyon, tedavi bitiminden 1-2 hafta sonrasýna kadar artarak en üst düzeyine ulaþýr. Ancak bu süre sonunda iyileþme görülmeye baþlar. Ýyileþme süreci çoðunlukla 4 hafta olmakla birlikte etkilenen cildin büyüklüðüyle doðru orantýlýdýr. Yaþ deskuamasyon alaný küçük ise, iyileþme bazal tabakadan kaynaklanýr ve daha kýsa sürede gerçekleþir(3). Cilt reaksiyonunda nadiren görülen son aþama ülserleþme ve kanamadýr. Buna bazen nekroz da eklenir. Hücre ölümü ile cilt kabuklanýr, rengi kýrmýzý ve siyaha döner. Günümüzde yoðunluk ayarlý radyoterapi (IMRT) gibi modern radyoterapi yöntemleri ile bu derece reaksiyonlar çok ender görülmektedir (5). Bazý durumlarda tedavi alaný içinde eritem, kuru ve yaþ deskuamasyon bir arada da görülebilir. Reaksiyonun aðýrlaþtýðý durumlarda 144 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • hücre onarýmýna olanak vermek için radyoterapiye ara vermek gerekebilir. Ancak bu kesinti tümör hücresinin de kendisini yenileme olanaðý bulmasýný (repopülasyon) saðlayabileceðinden sadece belirli durumlarda yapýlmaktadýr (5). Geç reaksiyonlar ise tedavinin baþlamasýnda en az 90 gün sonra ortaya çýkan ve cildin kalýcý hasarý sonucu oluþan yan etkilerdir. Bu etkiler tedaviden aylar hatta yýllar sonra dahi ortaya çýkabilmektedir. Oluþan deðiþiklikler, deride atrofi, deri altý dokularda kalýnlaþma, telanjiektazi, fibrozis, hipo ya da hiperpigmentasyon, saç kaybý, ter ve yað bezlerinin disfonksiyonu, mikrosirkülasyonda azalma sonucu cildin iyileþme kapasitesinin azalmasý ve bunun sonucunda nekroz geliþimidir. Tümör geliþimi de radyasyon uygulamasý sonucu ortaya çýkan geç komplikasyonlardan biridir. Atrofi, radyasyonun dermisteki fibroblastlarý harap etmesi ile kollajenin reabsorbsiyonu sonucu geliþir. Buna karþýn radyoterapi atipik fibroblastlarýn oluþumunu ve yoðun fibroz doku geliþimini stimüle eder. Oluþan fibrozis, ilerleyici endurasyon, ödem ve dermisin kalýnlaþmasý ile karakterizedir. Radyoterapi ciltte vasküler yapýlarý da bozarak, yüzeyel damarlarýn belirgin, dilate ve ince olmasý ile kendini gösteren telanjiektaziye yol açabilmektedir. Dermal melanositlerin radyoterapi nedeniyle kalýcý olarak harap olmasý hipopigmentasyonla sonuçlanmaktadýr. Buna karþýn radyoterapinin melanosit üretimini uyarmasýyla kalýcý hiperpigmentasyon da gözlenen cilt reaksiyonlarýndan biridir(7).Baþboyun bölgesinde tedavi gören hastalarda tedavi sýrasýnda baþlayan ancak tedavi bitiminden sonra 12 hafta geçmesine raðmen düzelmeyen saç kaybý (alopesi) da sýklýkla görülen bir etkidir. Radyoterapi görmüþ bir alanda, zamanla yumuþak dokularda radyonekroz geliþebilir. Bu hastalar yýllar sonra tedavi alanýnda iyileþmeyen yaralar ile karþý karþýya kalabilirler. Ýyileþmeyen yaralar genellikle ciltte nüks tümör þüphesiyle alýnan biyopsiden ya da bu bölgede nüks nedeniyle yapýlan cerrahi giriþim sonucu oluþmaktadýr. Biyopsi, nüks olasýlýðýnýn yaný sýra bu alanda radyoterapi nedeniyle geliþen bazal hücreli ve ya skuamöz hücreli karsinom gibi ikincil cilt kanseri olasýlýðý nedeniyle de gerekebilmektedir(10). 145 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Vajina stenozu da pelvis bölgesine radyoterapi uygulanan bayan hastalarda gözlenen yan etkilerden biridir. Bu hastalarda uygulanan radyoterapi, vajen epitelinde eritem, enflamasyon, mukozal atrofi, elastikiyet kaybý ve vajinal dokuda ülserasyona neden olmaktadýr. Iþýnlamanýn vajen epitelinde oluþturduðu travmalar sonucu vajen kayganlýðýnda azalma, kuruluk ve vajinal kanalda daralma gözlenmektedir. Meydana gelen bu incelme ve kuruluk, vajinada infeksiyon ve travma riskini artýrmaktadýr. Vajinada oluþan deðiþiklikler, radyoterapiden sonraki ilk 3 ay içinde ortaya çýkmakta ve bir yýl süre ile devam etmektedir (11). Radyoterapinin cilt üzerine etkileri tablo 1' de özetlenmiþtir. Radyoterapiye baðlý geliþen cilt reaksiyonlarýný tanýlamada kullanýlan pek çok deðerlendirme araçlarý vardýr (1,5,18-20). En yaygýn kullanýlan Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Akut ve Kronik radyasyon hasarý skorlama kriterleri Tablo 2' de verilmiþtir. Cilt Reaksiyonlarýný Etkileyen Risk Faktörleri Cilt reaksiyonunun þiddetini etkileyen faktörler,hastaya ve tedaviye baðlý olmak üzere ikiye ayrýlarak irdelenebilir. Hastaya baðlý faktörler; meme altý, aksilla, inguinal bölge ve perine gibi iki cilt yüzeyinin temas ettiði, nemli, deri kývrýmý olan ve basýya uðrayan bölgelerin tedavi alanýna girdiði hastalar cilt reaksiyonlarý açýsýndan risk altýndadýr. Tedavi alaný cildi cerrahi, yanýk ya da lezyonlar nedeniyle zaten bozulmuþ olan hastalar da cilt reaksiyonu geliþmesi yönünden risk gruplarýnda yer alýrlar. Ek olarak; ileri yaþ, yüksek beden kitle indeksi ya da yetersiz beslenme, hassas cilt yapýsýnýn yaný sýra; meme büyüklüðü, çiftçilik gibi kronik güneþe maruz kalmaya yol açan durumlarýn varlýðý, sigara kullanma ve cilt bakýmý önerilerine uymama gibi hastaya özel durumlar hastaya ait kolaylaþtýrýcý faktörlerdendir. Ayrýca, hastada enfeksiyon, hipertansiyon, diyabet, sedef ya da renal yetmezlik gibi ek bir takým hastalýklarýn varlýðý da cilt reaksiyonlarý geliþme riskini arttýrmanýn yaný sýra oluþan reaksiyonlarýn daha aðýr seyretmesine yol açmaktadýr(1,5,12-14). Tedaviye baðlý faktörler; tümörün lokalizasyonu ya da tedavi alaný, tedavi alanýnýn geniþ olmasý, toplamda ve günlük olarak verilen radyoterapi doz miktarýnýn büyük oluþu, tedavi süresinin uzunluðu, daha yüksek 146 Tablo 1: Radyoterapinin Cilt Üzerine Etkileri * ————————————————————————————————————————————————————— Saatler-3 hafta Epidermiste kan akýmý artar. Hücre hasarý Tedaviden sonra bir kaç Eritem proteolitik enzim aktivasyonuna yol açar. ay sürebilir. ————————————————————————————————————————————————————— Yaklaþýk 3 hafta Epidermiste kýl üretimi saðlayan matriks Tedaviden 8-12 hafta Geçici epilasyon hücrelerinin büyümesi durur. Kýl incelir ve sonra dökülür. ————————————————————————————————————————————————————— Yaklaþýk 3 hafta Kýl kökünde geri dönüþümsüz hasar Kalýcý hasar Kalýcý epilasyon meydana gelir. ————————————————————————————————————————————————————— Tedaviden sonraki aylar 2-4 hafta Melanositlerde pigment üretimi stimüle Pigmentasyon deðiþiklikleri edilerek hiperpigmentasyon görülür. Doz içinde düzelir yada yükseldikçe melanositlerin hasarý sonucu kalýcý olarak hasar görülür. ile pigment üretiminin durmasý ilehipopigmentasyon görülür. ————————————————————————————————————————————————————— Tedaviden sonra 4-6 Kuru deskuamasyon 3-6 hafta Atipikkeratinizasyon bazal tabakadaki hafta (bazal hücre hasarý) linolenik hücreleri azaltýr ve yeni hücre üretimi azalýr. ————————————————————————————————————————————————————— Tedaviden sonra 4-6 Yaþ deskuamasyon 4-6 hafta Epidermisin kaybý, linolenik hücrelerin hafta harabiyetine yol açar ve sinirleri açýða çýkarýr ————————————————————————————————————————————————————— Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • 147 148 * Maddocks-Jennings ve ark. (2005)’ den alýnmýþtýr (12). ————————————————————————————————————————————————————— Tedaviden sonra 6-10 6 haftadan daha uzun Ýkincil ülserler Uzayan yaþ deskuamasyon nedeniyle dehidratasyon ve infeksiyonepidermiste hafta sürebilir. Oluþan Ýzler kalýcý olabilir. ikincil hasara yol açar ————————————————————————————————————————————————————— Kalýcý hasar 10 haftadan daha uzun Vasküler yetersizlik nedeniyle Ýskemikdermal nekroz ————————————————————————————————————————————————————— 52 haftadan daha uzun Iþýn alan bölgenin kontraksiyonu Kalýcý hasar Dermalatrofi nedeniyle ————————————————————————————————————————————————————— Kalýcý hasar 52 haftadan daha uzun Yüzeyel cilt kapillerlerinde geniþleme Telanjiektazi nedeniyle ————————————————————————————————————————————————————— Akut ulserasyonlarýn iyileþmesi sýrasýnda Kalýcý hasar Deðiþken Ýnvazivfibrozis skar oluþumu ————————————————————————————————————————————————————— • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • Tablo 2. Akut ve Kronik Radyasyon Hasarý Skorlama Kriterleri (RTOG) ** Yan etki Akut reaksiyonlar Kronik reaksiyonlar ——————————————————————————————— Grade 0 Sorun Yok Sorun Yok ——————————————————————————————— Grade 1 Soluk/mat eritem, Hafif atrofi, epilasyon, kuru pigmentasyon deskuamasyon, deðiþiklikleri, terlemede azalma, hafif epilasyon ——————————————————————————————— Grade 2 Hassasiyet, parlak Yer yer atrofi, eritem, yama tarzýnda orta telanjektazi, yaþ deskuamasyon, tam kýl kaybý hafif ödem 149 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ ——————————————————————————————— Grade 3 Yaygýn yaþ deskuamasyon, Belirgin atrofi, ciltte soyulma, yaygýn telanjiektazi gode býrakan ödem ——————————————————————————————— Grade 4 Ülserasyon, hemoraji, nekroz Ülserasyon ——————————————————————————————— Grade 5 Komplikasyona baðlý ölüm ——————————————————————————————— ** Kaynak: Radiation Therapy Oncology Group ait resmi internet sitesinden alýnmýþtýr (15,16). 150 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • cilt dozu býrakan radyoterapi yönteminin kullanýmý, ayný bölgeye daha önce radyoterapi uygulama olarak sýralanabilir. Ayrýca; eþ zamanlý kemoterapi, immunoterapi ya da hedefe yönelik tedaviler, steroid tedavisi, radyoduyarlaþtýrýcýlarýn radyoterapi ile birlikte kullanýlýp kullanýlmamasý da cilt reaksiyonunun oluþumuna etki eden tedaviye iliþkin faktörler arasýndadýr. Örnek vermek gerekirse; Nazofarenks kanseri nedeniyle baþ boyun bölgesinde radyoterapiye eþ zamanlý kemoterapi eklenen bir hastada cilt reaksiyonu geliþme olasýlýðý, ayný bölgede sadece radyoterapi gören bir hastaya göre yüksek olmaktadýr. Ancak günümüzde, radyoterapide yeni tedavi tekniklerinin geliþmesi ile grade 2 ve 3 cilt reaksiyonu insidansý önemli ölçüde azalmýþtýr (1,5,8-14,16,17). Buna raðmen, eþ zamanlý kemoterapi uygulamalarýnda cilt reaksiyonlarý açýsýndan dikkatli olmak gerekmektedir. Cilt reaksiyonlarýnýn geliþiminde hastaya ve tedaviye baðlý faktörlerin dýþýnda bazý faktörleri de göz ardý etmemek gerekmektedir. Terlemeyi ve güneþe maruziyeti arttýrdýðýndan tedavi zamanýnýn yaz aylarýna gelmesi gibi mevsim koþullarý cilt reaksiyonu geliþimine katký saðlar. Hastanýn bakýmýna yardýmcý olacak sosyal destek sistemlerinin zayýf olmasý örneðin yalnýz yaþama nedeniyle temizlik, ütü, yemek yapma gibi iþleri kendisinin yapmasý terleme ve tahriþi arttýrarak cilt reaksiyonu geliþimini kolaylaþtýrabilir. Ayrýca radyoterapi merkezlerinin çoðunlukla ayaktan tedavi üniteleri þeklinde hizmet vermesi yataklý servislerinin olmamasý ya da yetersiz olmasý da cilt reaksiyonu geliþimini olumsuz yönde etkilemektedir. Riskli hastalarýn yatarak tedavi imkânýnýn saðlanmasý ile radyasyon onkoloðu ve radyoterapi hemþiresi tarafýndan cilt reaksiyonu açýsýndan yakýn izlem, bakým ve tedavi saðlanabilmektedir. CÝLT REAKSÝYONLARINDA HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI Cilt reaksiyonu geliþen hastada, reaksiyonun derecesi ile orantýlý olarak, yaþam kalitesi giderek bozulur. Hasta öz-bakýmýnda baðýmlý hale gelebilir. Hasta bakýmýndan sorumlu hemþirelerin, tedavide doz kýsýtlayýcý bir faktör olabilen cilt reaksiyonlarýný, radyoterapinin ciltte neden olduðu yan etkileri iyi tanýmlamasý ve bakýmý konusunda bilgili olmasý gerekmektedir. Hemþirelik bakýmý, risk gruplarýný belirleme, bu komplikasyonlarý önleme, erken dönemde tanýlama ve kontrol altýnda tutmada yoðunlaþmalýdýr (17). 151 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Cilt bakýmýnda amaç; cildi travmalardankorumak, nemlendirmek, rahatsýzlýk hissini en aza indirmek, sývý kaybýný önlemek, enfeksiyondan korumak ve hastanýn tedaviye devam edebilmesine olanak saðlamaktýr. Cilt reaksiyonlarýný önlemede, tedavi öncesinde hasta ve ailesinin cilt bakýmý hakkýnda bilgilendirilmesi büyük önem taþýr. Radyoterapi baþlamadan önce ve her gün tedaviye girmeden önce tedavi alaný cildi kontrol edilmeli ve RTOG Radyasyon Hasarý Skorlama Kriterleri’ne göre derecelendirilmesi yapýlarak kaydedilmelidir (1,8,13,14). Cilt reaksiyonlarýnýn tedavisi kurumdan kuruma ya da ülkeden ülkeye deðiþiklik göstermekle birlikte temel yaklaþým benzerdir. Bu konudaki klinik çalýþmalarda çok çeþitli sonuçlar alýnsa da halen her kurum kendi uygulama protokolünü, deneyimlerine ve alýþkanlýklarýna göre belirlemektedir (2). Cilt reaksiyonlarýnda hemþirelik yaklaþýmý 3 aþamada ele alýnabilir: a. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim b. Radyoterapi sýrasýnda ve cilt reaksiyonlarýnda hemþirelik bakýmý c. Radyoterapi sonrasý eðitim ve izlem a. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim Radyoterapi planlanan tüm hastalarýn tedavi baþlamadan önce, tedavi alaný cildi tedaviye ve hastaya baðlý risk faktörleri açýsýndan deðerlendirilmelidir. Örneðin cerrahiden 4-6 hafta sonra mide kanseri tanýsý ile radyoterapi planlanan hastada cerrahi insizyon yara iyileþmesi yönünden deðerlendirilmelidir. Bu hastalarda cilt reaksiyonlarýnýn geliþme olasýlýðýnýn daha yüksek olacaðý, bununla birlikte insizyonun iyileþme sürecinin radyoterapi ile bozulacaðý unutulmamalýdýr. Benzer þekilde, glioblastom nedeniyle radyoterapiye baþlanacak olan yataða baðýmlý ve diyabet öyküsü bulunan bir hastanýn tedavi alaný içinde kalan basýnç bölgelerinde cilt reaksiyonu geliþimi açýsýndan yüksek risk taþýdýðý göz önünde bulundurulmalý ve hemþirelik yaklaþýmý bu doðrultuda planlanmalýdýr. Hastanýn ayaktan ya da yatarak tedavi görüp görmeyeceði de cilt reaksiyonlarý açýsýndan dikkat edilmesi gereken bir konudur. Yakýn takip ve tedavi olanaðý saðlamasý nedeniyle özellikle yüksek risk gruplarýnýn 152 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • yatarak tedavi görmesi daha yararlý olmaktadýr. Hasta ve yakýný Radyasyon Onkoloðu ya da hemþiresi tarafýndan cilt reaksiyonlarýnýn önlenmesinde ve tedavisinde yapmasý gerekenler hakkýnda bilgilendirilmelidir. Bu aþamada hasta ve yakýnýnýn soruna duyarlý þekilde yaklaþýmý önem taþýmaktadýr. Yatarak tedavi olanaðýnýn bulunmadýðý durumlarda haftada en az bir kez tedavi alaný cildi RTOG deðerlendirme kriterlerine göre deðerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Hasta ve yakýný geliþebilecek sorunlarda kontrol gününü beklemeden hekime ve hemþiresine mutlaka baþvurmasý konusunda uyarýlmalýdýr. Acil durumlarda baþvuracaðý birim, kiþi ve telefon numaralarý verilmelidir. Tüm hastalarda radyoterapi öncesi iyi bir fizik muayne ve anamnez alma hemþirelik bakýmýnýn planlanmasýnda rehber olacaktýr. Hasta ve yakýnýna aþaðýda bahsedilen genel öneriler verilirken bireye özel bilgi ve bakým gereksinimleri asla göz ardý edilmemelidir. Bu öneriler; 1. Banyo Tedavi alanýnýn temiz ve kuru tutulmasý önemlidir. Kirli ve nemli cilt radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarýný arttýrmaktadýr (21). Tedavi alanýný yýkamada sadece ýlýk su ve cilt ph’sýna uygun (nötr ya da nonalkaline), yumuþak, kokusuz, kozmetik içerik taþýmayan sabunlar kullanýlmalýdýr. Eðer tedavi alaný saçlý deride ise ayný özellikteki þampuan kullanýlarak yýkanmalýdýr. Tedavi alaný yumuþak hareketlerle, ovmadan, keselemeden sadece el sürülerek ya da su dökülerek yýkanýr. Yýkanma sýrasýnda tedavi alanýný belirleyen çizgilerin silinmemesine özen gösterilmelidir. Tedavi alanýnda bulunan çizgilerin silinmesini önlemek amacýyla günümüzde bazý merkezlerde þeffaf koruyucu bir bant uygulanmaktadýr. Yapýþtýrýlan bu koruyucu bandýn çýkmamasýna dikkat edilir. Bandýn sökülmesi, hem tedavi alaný çizgilerinin silinmesine hem de sökülürken cildin tahriþ olmasýna yol açacaktýr. Hastalar; kenarlarý zamanla sökülen bu bantlarý kesinlikle kendileri çýkarmamalarý ve bandýn yenilenmesi için hekimini haberdar etmesi konusunda bilgilendirilmelidir. Yýkanan tedavi alaný, yumuþak bir havlu ile tampone edilerek kurulanmalý ve kuru kalmasý saðlanmalýdýr. Enfeksiyon olasýlýðý nedeniyle küvet banyosu deðil duþ þeklinde banyo önerilmelidir. 153 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ Tedavi alanýnda irritasyona yol açabileceðinden; kozmetik içerik taþýyan sabun, pudra, týraþ losyonu, ýslak mendil, parfüm, makyaj malzemesi ve cilt kremleri kullanýlmamalýdýr. Baþ boyun bölgesi radyoterapisinde erkek hastalara týraþ olurken týraþ býçaðý kullanmamasý elektrikli týraþ makinesi kullanmasý önerilmelidir. Ayný þekilde meme kanseri nedeniyle radyoterapi gören hastalarda koltuk altýnda, prostat ya da jinekolojik kanserler nedeniyle radyoterapi gören hastalarda perine bölgesinde, epilasyon amacýyla tüy dökücü krem sürmemeleri, traþ býçaðý kullanmamalarý, iðne epilasyon, lazer epilasyon ve aðda yaptýrmamalarý konusunda hastalar uyarýlmalýdýr. Radyoterapi sýrasýnda cildin ýslak olmamasýna dikkat edilmelidir (1,2,5,12,13,14,17,21). 2. Giyim Tedavi alaný, irrite edici sýký kýyafetlerden,basýnçlý ve sýký bandajdan korunmalýdýr. Tahriþi önlemesi, teri emmesi ve cildin rahat havalanmasý için hastanýn, geniþ, yumuþak ve pamuklu, keten, ipek gibi doðal dokuma giysiler giymesi önerilir. Naylon ve yünlü giysiler tahriþe neden olabileceði için tedavi alaný cildine temasý önerilmemektedir. Sürtünmeye yol açarak cildi tahriþ edeceðinden, baþ boyun bölgesinden tedavi gören hastalara kravat takmasý önerilmediði gibi, meme ýþýnlamasýnda sütyen giyilmesi, pelvik bölge ýþýnlamasýnda dar iç çamaþýrý, dar pantolon giyilmesi ve sýký kemer takýlmasý önerilmemektedir (1,13,14). Pelvis bölgesi radyoterapisi gören hastalarda dar iç çamaþýrý yerine bayan hastalarýn mümkün olduðunca evlerinde yalnýzca etek giymesi, erkek hastalarýn da dar iç çamaþýr yerine sadece bol pamuklu pijama giymesi yararlý olmaktadýr. 3. Yüzme Hastada, kuru deskuamasyon varsa ya da cilt bütünlüðü bozulmuþ ise; enfeksiyon ve irritasyona yol açacaðýndan klorlanmýþ havuzda ya da gölde yüzmekten kaçýnmasý, kaplýcaya gitmemesi önerilir. Fazla tuzlu, klorlu sular ve diðer havuz kimyasallarý ciltte irritasyona yol açabilmektedir(1,13,14). 154 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • 4. Travmalardan kaçýnma Tedavi alanýnýn kaþýnmamasý, ovulmamasý ve masaj yaptýrýlmamasý gerektiði hasta ve aileye açýklanýr. Hastanýn, tedavi alanýndaki cildi kaþýmasý önlenir. Gece uykuda kaþýma ihtimaline karþý aile bilgilendirilir, gerekirse þuuru bulanýk hastaya eldiven giydirilmesi önerilir. Kaþýntýyý önlemek amacýyla hekim direktifi ile anti-histaminik tedavi baþlanýr. Tedavi bölgesine sýcak ve soðuk uygulama termal travma nedeniyle yapýlmamalýdýr. Hastalar, tedavi alanlarýna termofor ya da buz kalýbý benzeri termal travmaya neden olabilecek nesneler kullanmamasý konusunda uyarýlmalýdýr. Tedavi alaný, dýþ ortamdan kaynaklanan güneþ, rüzgar ve sýcak/soðuk temastan korunur. Güneþe çýkmasý gerekiyorsa en yüksek koruma faktörlü güneþ koruyucu krem kullanýlmasý saðlanýr. Tedavi alaný, baþ boyun bölgesinde ise geniþ kenarlýklý þapka kullanmasý önerilir. Boyun bölgesini korumak amacýyla pamuklu ya da ipek fular kullanýlmasý hastayý rahatlatabilir. Baþ boyun bölgesine tedavi alan hastalarda alopesi geliþtiði durumlarda, pamuklu ya da ipekli kumaþtan eþarp, bandana ya da þapka kullanabilirler. Peruk kullanacaklarsa, peruðun kafa derisini tahriþ etmemesine dikkat edilmelidir. Pelvik bölge radyoterapisinde bayan hastalarda, adet dönemlerinde hava almayan hazýr pedler yerine pamuklu yumuþak bezler kullanmasý, bu yapýlamýyorsa en azýndan hazýr pedlerin üzerinin ince temiz bir tülbent ile kaplanarak kullanýlmasý, mümkün olduðunca sýk ped deðiþtirilmesi (2-4) önerilebilir. Pelvik radyoterapi gören hastalarda tuvalet hijyeninde iyi kalitede tuvalet kaðýtlarý ve ýlýk su kullanýlmasý önerilebilir. Saf su ve pamuktan oluþan, ph’sý nötr, alkolsüz, kokusuz ýslak bebek mendilleri önerilebilir. Tedavi süresince pelvik radyoterapi alan bayan hastalarda travma riski nedeniyle cinsel iliþki tedaviden sonraki en az 1,5-2 aya kadar önerilmemektedir. Ýrritasyona yol açabileceðinden ve sökerken cilde zarar verebileceðinden tedavi alanýnda, çizgilerin korunmasý amacýyla yapýþtýrýlan bant dýþýnda,flaster yada yapýþkanlý maddeler kullanýlmamalýdýr(1,13,14). 155 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ 5. Nemlendirme Profilakside, eritem ve kuru deskuamasyonda, kozmetik içermeyen nemlendirici krem, losyon, pomad kullanýlabilir. Alkolsüz, su bazlý ve kokusuz olmalýdýrlar. Bolus etkisine (radyoterapinin etkisini arttýran) yol açacak kalýntý býrakmamalý ve ince bir tabaka halinde sürülmelidirler. Yine nemlendirme ve cilt reaksiyonunu önlemeye yönelik kullanýlan papatya özlü kremler, Aleovera, hyaluronik asit ve sukralfat losyon gibi çok çeþitli ürünler vardýr. Bunlarýn etkinliklerini ölçmek amacýyla yapýlan klinik çalýþmalarda tartýþmalý sonuçlar elde edilmiþtir (2). Örneðin, Maiche ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan bir çalýþmada papatya özlü kremin cilt reaksiyonuna olumlu etkisi olmadýðý ancak ferahlýk hissi bakýmýndan hastalar tarafýndan tercih edildiði bildirmiþtir (22). Tedavi süresince ve bittikten iki hafta sonrasýna kadar, sadece Radyasyon Onkoloðu ya da hemþiresinin önerdiði cilt nemlendirici krem, günde 2-4 defa kullanýlýr. Hastanýn tedaviye girdiði günlerde tedaviden4 saat önce ya da tedavi seansýndan sonra sürülmelidir. Hasta ve yakýnlarý her hangi bir krem vb. kullanmak istediklerinde mutlaka hekim ve hemþiresine haber vermesi konusunda uyarýlmalýdýr. Topikal kortikosteroidler anti-inflamasyon etkileri nedeniyle tedavinin ilk gününden itibaren hekimin direktifi ile düþük dozda kullanýlabilmektedir. Gümüþ sülfadiazin vb.antimikrobiyal özellikli pomadlar olasý direnç ve allerjik reaksiyonlar nedeniyle radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarýnýn profilaksisi için kullanýlmamalýdýr (1). b. Radyoterapi Sýrasýnda ve Cilt Reaksiyonlarýnýn Geliþtiði Durumlarda Hemþirelik Giriþimleri Tedavi alaný cildi yatan hastalarda en az günde bir kez,ayaktan tedaviye giren hastalarda haftalýk kontrol günlerinde hekim ve hemþiresi tarafýndan tedaviye girmeden önce RTOG Akut Radyasyon Hasarý Skorlama Kriterleri’ ne göre deðerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Ciltte reaksiyon gözlenmediði takdirde yukarýda bahsedilen genel öneriler sürdürülmelidir. Cilt reaksiyonu geliþtiði takdirde, yapýlacak olan hemþirelik giriþimleri derecelerine göre aþaðýda yer almaktadýr. 156 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • Grade 1’ de Hemþirelik giriþimleri Tedavinin baþlangýcýndan sonraki 1-3 haftada baþlayan, eritemle birlikte ýsý artýþý ve hassasiyet görülür. Radyoterapi gören hastalarýn yaklaþýk % 80-90’ ýnda görülmektedir (7). Daha sonra ciltte kuruluk, pullanma, kaþýntý ve aðrý baþlar. Bu aþamada hemþire tarafýndan; • Hekim direktifi ile antipüritik kremler uygulanabilir. Kremin, tedaviden en geç 4 saat önce ve tedavi sonrasý ince tabaka halinde uygulamasýna dikkat edilmelidir(13,14). • Ciltte kaþýntý, hassasiyet ve yanma olduðunda topikal kortikosteroidler kullanýlmasý önerilmektedir. Ancak enfekte ve bütünlüðü bozulmuþ cilde uygulanmamalýdýr (2,14). • Nemli ve kývrýmlý alanlarda fungal enfeksiyona yol açabileceðinden, kaþýntýyý gidermek amacýyla pudra ya da mýsýr niþastasý kullanýmý önerilmemektedir(2,14). • Kuru deskuamasyonda, su bazlý, alkolsüz ve kokusuz basit nemlendiriciler ve Hidrofilik kremler kullanýlabilir. Bunlar, cildi rahatlatmak, ferahlatmanýn yaný sýra cilt bütünlüðünü korumaya da yardýmcý olur. Bu dönemde semptomlarýn kontrolü amacýyla; Dekspantenol, papatya özlü krem vb. de kullanýlabilir(2,25). • Pelvik bölge radyoterapisi uygulanan bayan hastalarýn adet dönemlerinde kanamalarý þiddetli ise hazýr pedler yerine yetiþkin alt bezi kullanmalarý gerek alerji reaksiyonlarý gerekse tahriþi önleyerek rahatlýk saðlayabilmektedir. • Bu aþamada cilt bütünlüðü bozulmadýðýndan tedavi alanýnýn yýkanmasý kýsýtlanmaz. Grade 2’ de Hemþirelik giriþimleri Tedavinin yaklaþýk 3-6. haftalarý arasýnda ortaya çýkan belirtilerdir. Ciltte hassasiyet, aðrý ve hafif ödem vardýr. Ayrýca, ciltte yer yer büller ve seröz sývý drenajý görülmektedir. Yaþ deskumasyonun geliþtiði bu düzeydeki cilt reaksiyonlarýnýn görülme sýklýðý %10-30 arasýnda deðiþmektedir (7). 157 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ • Tedavi alanýndaki cilt, günde en az 3 - 4 kez, en az 15 dakika havalandýrýlýr. • Nemlendirici krem kullanýmdan kaldýrýlýr. • Cilt bütünlüðü bozulduðundan özellikle Stafilokok aureus enfeksiyonlarý açýsýndan risk altýndadýr. Hasta yaradan pürülan drenaj, yüksek ateþ gibi lokal ve sistemik enfeksiyon belirti ve bulgularý açýsýndan izlenmelidir. • Yara nazik bir þekilde,Serum fizyolojik, Hidrojel, yara temizleyici sprey ya da solüsyonlarla yýkanýr. • Hydrokolloid pansumanlar epitelyal proliferasyonu saðlamasý ve patojenlerin yaraya giriþini önlemesi için uygulanabilir.Ayrýca nonadherent, nemli, buhar geçirgen yara bakým ürünleri kullanýlabilir. • Hidrokortizonlu kremlerin uygulamasý infeksiyona eðilimi arttýracaðýndan tartýþmalýdýr (2) . • Gümüþ sülfadiazin gibi antimikrobiyal pomadlar enfeksiyon varlýðý dýþýnda, kullanýlmamalýdýr. Ayrýca Gümüþ sülfadiazinli pomadlar, cildi deðerlendirmeyi zorlaþtýrmasý ve içerdiði gümüþün radyasyonla etkileþime girme olasýlýðý nedeniyle önerilmemektedir (1,3,13). • Yaþ deskuamasyon yeni baþladýðý dönemde; % 0,5’ lik Jansiyen Viole solüsyonu ile günde 3-4 kez pansuman yapýlýr ve yaranýn üzeri açýk býrakýlarak havalanmasý saðlanýr. JansiyenViole solüsyonu enfeksiyonu önlemek amaçlý çok kýsa süreli kullanýlabilir. Geleneksel uygulamalardan biri olan jansiyen Viole’nin yara boyutlarýnda azalma, aðrý kontrolünde yararlýlýðýný gösteren çalýþmalara rastlanmaktadýr. Ancak; istenmeyen etkilerinden dolayý önerilmemektedir. Bunlar; ciltte hareket kýsýtlýlýðýna hatta aðrýya neden olabilen gerilme ve kuruluktur. Yaný sýra yaranýn iyileþme sürecini bozmasý, cildi, giysileri ve yarayý boyadýðý için yaranýn izlemini zorlaþtýrarak cilt deðiþikliklerini maskelemesi ve cilt üzerinde tabaka oluþturmasý nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir. Ayrýca, granülasyon dokusuna uygulandýðý takdirde kalýcý pigmentasyon, 158 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • yutulmasý ve yanlýþlýkla göze temasýnda toksik ve karsinojenik etkiye yol açmaktadýr. Hazardous Substances Data Bank–karsinojenler listesinde yer almaktadýr (2,26,27). • Klinikte yaþ deskuamasyon oluþtuðunda dörtlü krem uygulanmaktadýr. Bu karýþýmda, 20' þer gramlýk olmak üzere; lokal anestezik içeren krem, çinko oksit içeren krem, topikal antibiyotikli pomad ve topikal kortikosteroid kullanýlmaktadýr. Grade 3’ de Hemþirelik giriþimleri Görülme sýklýðý %11-18 arasýnda olan bu reaksiyon, tedavinin yaklaþýk 4-5. haftasýnda ortaya çýkmaktadýr(28). Ciltte hassasiyet, aðrý ve ödem vardýr. Yaygýn yaþ deskuamasyon ve eksudatif drenaj görülebilir. Aðrýnýn giderilmesi, enfeksiyonun önlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Önemli bir sorun olan yaþ deskuamasyon termal ya da kimyasal yanýktan farklýdýr. Çünkü radyasyon bir kez deðil yineleyici olarak hasar verir. Ýyileþme bazal hücrelerin tedavi alanýnda yeniden çoðalmasý ile meydana gelir ki bu süreç haftalar alýr. Ýyileþme süresini geciktiren pek çok faktör de bu dönemde eþlik etmektedir. Bu dönemde ýslak pansumanla yara iyileþmesi için optimum þartlarýn saðlanmasý, granülasyon dokusunun oluþmasýna katkýda bulunulabilir. Islak pansuman sayesinde yara kabuðu oluþmayacaðýndan, epitelyal hücrelerin yara yataðýna göçü daha kolaylaþacak ve iyileþme hýzlanacaktýr. Bu dönemde kullanýlacak pansuman materyali çok çeþitli olduðundan seçim yapmak zordur. Enfeksiyon durumuna, eksudanýn miktarýna, hastanýn tedaviye girip girmemesine ve tedavi alanýna göre pansuman materyali seçilmelidir (5,29). • Günde 2-3 kez Serum Fizyolojik ile nemli emici ýslak pansuman uygulanýr. Bu sayede nekrotik dermisin debridmaný ve bakteriyel kolonizasyonun azaltýlmasý amaçlanmaktadýr. • Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen kuru pet kullanýlýr. • Hidrokolloid örtüler ya da hava, nem geçirgen hazýr yara örtüleri de kullanýlabilir. • Cilt reaksiyonu alaný perine, koltukaltý gibi kapalý ve nemli bir bölgede ise, saatte bir 15 dakika, bölge havalandýrýlýr. 159 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ • Hidrokolloidler, hidrojeller, hidrojel yara örtüleri ve yarý geçirgen hazýr yara pansumanlarý araþtýrmacýlar tarafýndan önerilmektedir. Yara örtüleri kullaným rahatlýðý ve estetik açýdan hastalarca tercih edilmektedir. Ancak günlük tedaviye giriþ sýrasýnda deðiþtirilmesi gerektiðinden maliyetlidir (2,5,26,30,31). • Yara enfeksiyon belirtileri açýsýndan gözlenmelidir. • Enfeksiyon belirtisi olmasý durumunda yaradan kültür alýnýr. • Pansuman seçiminde eksudanýn miktarý göz önünde bulundurulur ve hekim önerisi ile uygulanýr. Buna göre; eksuda az ya da yoksa hidrojel tabaka ile birlikte ikinci kapatýcý pansuman ya da hidrokolloid yara pansumaný kullanýlýr. Eksuda orta düzeyde ya da fazla ise köpük tabaka ile birlikte ikinci pansuman ya da eksudayý absorbe eden hazýr pansumanlar kullanýlabilir. Vuong ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada, gümüþle kaplanmýþ hazýr pansuman materyallerinin perine bölgesi ýþýnlamalarýnda grade 3 ve 4 cilt reaksiyonlarýnýn insidansý üzerinde istatistiksel olarak anlamlý bir etkisi olduðu saptanmýþtýr (32). Grade 4’ de Hemþirelik giriþimleri Günümüzde %2,4 gibi bir oranla ender olarak görülen grade 4 reaksiyonlarda, yarada ülserasyon ve nekroz gözlenir(33). Bu hastalarýn yakýn takip altýnda olmasý gereklidir. Cilt 6-8 saat aralarla gözlenir. Özellikle ülser geliþen, atrofik ve aðrýlý olan yaralarda cerrahi debridman gerekebilir. Yara cerrahi giriþime hazýr oluncaya kadar; • Günde 3-4 kez Serum Fizyolojik ile nemli emici ýslak pansuman uygulanýr. Pansumanýn yaraya yapýþmasýný önlemek için, yaranýn birincil olarak emdirilmiþ örtülerle kapatýlmasý gerekir. • Yarada enfeksiyonu önlemek ya da gidermek için gümüþ sülfodiazin içeren antibakteriyel kremler kullanýlýr. Debridmaný takiben sistemik antibiyotik tedavisine de hekim direktifi ile baþlanmasý gerekir. • Kanama ve drenaj kontrolü yapýlýr. • Yarayý kapatmada steril, hava geçirgen örtüler kullanýlýr. Hassas olan cildi korumak için, basýnç yapmayan antitübüler strech bandaj ve nonallerjik bantlar kullanýlarak pansuman kapatýlýr. 160 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • • Yara iyileþmesinde protein sentezi esas olduðu için iyi bir beslenme programýnýn düzenlenmesi saðlanýr. Hidrasyonun saðlanmasý, yara neminin korunmasý bakýmýndan önemlidir. • Kontraktürlerin önlenmesi için fizyoterapistle iþbirliði yapýlýr ve hastanýn fizik egzersizlerini düzenli yapmasý saðlanýr. c. Radyoterapi sonrasý eðitim ve izlem Hastalarda tedavi bitiminden sonraki ilk kontrol genellikle 1-2 ay içinde yapýlýr. Bu kontrolde radyoterapiye baðlý oluþan erken yan etkilerin devam edip etmediði kontrol edilir. Hasta ilk kontrolüne ve sonraki kontrol randevularýna mutlaka gelmesi konusunda bilgilendirilmelidir. Kontrollerde hekim tarafýndan cildin deðerlendirileceði, cildin durumuna göre uyulmasý gereken önerilerin deðiþtirilebileceði anlatýlmalýdýr. Hasta tedavi bitiminden 5-10 gün sonra mevcut cilt reaksiyonlarýnýn artabileceði ancak bu sürenin sonunda iyileþmenin baþlayacaðý konusunda bilgilendirilmelidir. Pelvik radyoterapi alan bayan hastalarda tedavi süresince baþlayan cinsel iliþki kýsýtlamasý tedavi bittikten 1,5 ay sonrasýna kadar devam edebilir. Ýlk kontrolün ardýndan hekim tarafýndan sakýnca görülmediði takdirde cinsel iliþkiye baþlanabilir. Haftada en az 3-4 kez cinsel iliþkiye girilmesi radyoterapi nedeniyle vajinada oluþabilecek kuruluk, boyunda kýsalma, yapýþýklýklar ve daralmayý önlemede yararlý olmaktadýr. Bunun saðlanamadýðý durumlarda vajina dilatasyonu (geniþletilmesi) uygulanmaktadýr. Vajina geniþletilmesine en erken ýþýn tedavisi bitiminden 2 hafta sonra baþlanýr ve 6 ay veya daha uzun süre ile devam ettirilir. Bu amaçla çeþitli boyutlarda geniþleticiler kullanýlmaktadýr. Tedavi bitiminden en az 1 yýl sonrasýna kadar güneþe yönelik koruyucu önlemler devam etmelidir.Denize girmek isteyen hastalara hekim kontrollerinde uygun görüldüðü takdirde 1 yýldan önce izin verilebilir. Ancak güneþ ýþýnlarýnýn dik olmadýðý sabah erken ve akþam saatlerinde denize girilmelidir. Saç boyatma, saçlý deri tedavi alanýna girmeyen hastalarda kýsýtlanmaz. Diðer hastalarda, tedavinin tamamlanmasýnýn ardýndan yapýlan kontrollerde cildin durumu deðerlendirildikten sonra organik saç boyalarý ile izin verilebilir. 161 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ SONUÇ Cilt reaksiyonlarý günümüzdeileri radyoterapi yöntemleri sayesinde önemli bir sorun olmaktan çýkmýþtýr. Buna karþýn eþ zamanlý kemoterapi gibi tedavi uygulamalarýnýn yaygýnlaþmasý sonucunda varlýðýný sürdürmektedir. Bazý hastalarda geliþen cilt reaksiyonlarý nedeniyle tedavi dozu dahi kýsýtlanabilmektedir. Bu hastalarda tedavinin ara verilmeye gerek kalmadan tamamlanmasý, radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarýnýn önlenebilmesine yönelik hemþirelik bakýmý ve destek tedavi ile saðlanabilir. Radyasyona baðlý cilt deðiþikliklerinin deðerlendirilmesi ve bakýmý konusunda hemþirelerin bilgili ve tecrübeli sahibi olmasý gerekmektedir. Hasta ve yakýný cilt reaksiyonlarý konusunda aydýnlatýlarak bakýma katýlmalarý saðlanmalýdýr. Hemþirelik bakýmýnýn amacý, cilt bütünlüðünün devamýný saðlamak, temizlik, rahatlatma, aðrýyý azaltma, travmadan koruma, enfeksiyonu önleme ya da tedavi etme ve yara bakýmýdýr (1,10). Radyoterapi uygulanan hastaya danýþmanlýk ve bakým verme yalnýzca onkoloji hemþirelerinin deðil tüm hemþirelerin gerek çalýþtýklarý alanda gerekse özel hayatlarýnda mutlaka karþý karþýya kalacaklarý bir durumdur. Bu durumda doðru þekilde yaklaþabilmek için hemþirelerin bilgi ve becerilerini arttýrmalarý ve bu bilgileri güncel tutmalarý daha kaliteli hemþirelik bakýmýnýn verilebilmesi için büyük önem taþýmaktadýr. KAYNAKLAR 1. McQuestion M. Evidence-based skin caremanagement in radiotherapy. Clinical Update Seminars in Oncology Nursing, 2011 27 (2): e1-e17 2. Naylor, W, Mallett,J. Management of acute radiotherapy induced skin reactions: a literature review. European Journal of Oncology Nursing, 20015 (4): 221-233 3. Wells M, Macbride S. Radiation Skin Reactions. Faithfull S, Wells M (Eds), Supportive Care In Radiotherapy. Churchýll Lývýngstone; 2003. p.135-59. 4. Harris R, Probst H, Beardmore C, James S, Dumbleton C, Bolderston A, Faithfull S, Wells M, Southgate E. Radiotherapy skin care: A survey of practice in the UK. Radiography 2012. 18:21-27. 5. Kedge, E M. Systematic review to investigatethe effectiveness and acceptability of interventions for moist desquamation in radiotherapy patients. Radiography, September 200915:247-257 6. CommonToxicityCriteria, Version 2.0 June 1, 1999, http://ctep.cancer.gov/ protocolDevelopment/electronic_applications/docs/ctcmanual_v4_10-4-99.pdf Eriþim 08.10.2012 7. Johns C. Management of Radiodermatitis. Last Modified: August 21, 2012. Eriþim 08.10.2012. http://www.oncolink.org/resources/article.cfm?id=1050 162 Radyoterapiye Baðlý Cilt Reaksiyonlarýnda Hemþirelik Bakýmý • 8. Rosenthal, P. Complications cancer and cancer treatment. Eds.:Lenhard RE, Osteen RT, Gansler T. Clinicaloncology. The American Cancer Society, Ýnc, Atlanta, 2001,p. 231-48. 9. Annals of theThe International Commission on Radiological Protection (ICRP). Early and late effects of radiation in normal tissues and organs: threshold doses for tissue reactions and other non-cancer effects of radiation in a radiation protection context. Draft report for consultatýon ICRP. January 20, 2011-http://www.icrp.org. Eriþim: 01.10.2012 10. Aydýn Y. Radyasyon ve ekstravazasyon yaralarý. Eds.:Çetinkale O ve Erdost Þ. Yara Bakýmý ve Tedavisi. Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Kitabý. Ýstanbul, Aksu Basým Yayýn, 2008, s.173-84. 11. Reis N. Jinekolojik kanser ve tedavilerinin kadýn cinsel saðlýðýna etkileri C.Ü. Hemþirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2) 35-40. 12. Maddocks-Jennings W, Wilkinson JM, Shillington D. Novel approaches to radiotherapy induced skin reactions: A literature review. Complementary Therapies in Clinical Practice. 200511:224–31. 13. Kaya D. Radyasyon tedavisindeki cilt yaralarýnda hemþirelik bakýmý. Eds.:Çetinkale O ve Erdost Þ. Yara Bakýmý ve Tedavisi. Ý.Ü.Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Sempozyum Kitabý.Ýstanbul, Aksu Basým Yayýn, 2008,s.185-90. 14. Karabacak U.Radyoterapiye baðlý cilt reaksiyonlarý. Ed.:Can G. Onkolojide Hemþireliðinde Kanýta Dayalý Bakým 2010 Ýstanbul Konsensusu,Nobel Týp Kitabevleri, Ýstanbul, 2010, s.139-43. 15. Turesson I, Nyman J, Holmberg E, Odén A.Prognostic factors for acute and lateskin reactions in radiotherapy patients. Int J RadiatOncolBiolPhys. 1996 1;36(5):106575. 16. Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, Gardner S, Sixel K, Beckham W, Vu TT, Truong P, Ackerman I, Paszat L.A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol.2008 1;26(13):2085-92. 17. Maher KE. Principles of radiation therapy. Eds.:Nevidjon BM &Sowers KW. Cancer Care, Lippincott, Philadelphia, 2000 p.215-239. 18. Radiation Therapy Oncology Group. Acute radiation morbidity scoring criteria. http:/ /www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria.aspx1/6/2011eriþim 03.10.2012 19. RadiationTherapyOncologyGroup. Late radiation morbidity scoring criteria. http:// www.rtog.org/ ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTOGEORTC Late Radiation Morbidity Scoring Schema.aspx 1/6/2011 eriþim 03.10.2012 20. SharpL, JohanssonH, LandinY,Moegelin IM, Bergenmar M. Frequency and severity of skin reactions in patients with breast cancer undergoing adjuvant radiotherapy, the usefulness of two assessment instruments – A pilot study. European Journal of Cancer.2011 47(18):2665–72. 21. Campbell IR, Illingworth MH.Can patients wash during radiotherapy to the breast or chestwall? A randomized controlled trial. Clin Oncol (R CollRadiol).1992 4(2):7882. 163 • Uzm. Hem. Gülistan KARAGÖZ 22. Maiche A, Gröhn P, Mäkki-Hokkonen H. Effect of chamomile creamandal mondointment on acute radiation skin reaction. Acta Oncologica. 1991 30(3): 395– 396. 23. Graham P, Browne L, Capp A, Fox C, Graham J, Hollis J, Nasser E. Randomized, paired comparison of no-stingbarrier film versuss orbolene cream (10% glycerine) skin care during postmastectomy irradiation. Int J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2004 Jan 1;58(1):241-6. 24. See A, Wright S, Denham JW. A pilot study of dermofilm in acute radiation-induced desquamative skin reactions. Clin. Oncol. (R Coll. Radiol). 1998 10(3):182-5. 25. Bolderston A, Lloyd NA, Wong RKS, Holden L, Robb-Blenderman L.The prevention and management of acute skin reactions related to radiation therapy: a systematic review and practice guideline. Support Care Cancer. 2006 14: 802–17. 26. Mak SS, Molassiotis A, Wan W, Lee IYM, Chan ESJ. The effects of hydrocolloid dressing and gentianviolet on radiation-induced moist desquamation wound healing. Cancer Nursing, 2000 23(3):220–9. 27. Gollins S, Gaffney C, Slade S, Swindell R. RCT on gentianviolet versus a hydrogel dressing for radiotherapy-induced moist skin desquamation.J WoundCare, 2008,17(6):268-70. 28. Bernier J, Bonner J, Vermorken JB, Bensadoun RJ, Dummer R, Giralt J, Kornek G, Hartley A, Mesia R, Robert C, Segaert S, Ang KK. Consensus guide lines for the management of radiation dermatitis and coexiistinh acne-likerash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. AnnOncol, 2008 19(1):142-9. 29. White J, Joiner MC. Toxicitiy from radiation in breast cancer. Eds.: Small W and Woloschak GE. Radiation Toxicity: A Practical Medical Guide (Cancer Treatment and Research). New York Springer Scienceand Buisnes Media,2006 p. 65-109. 30. Blackmar A.Radiation-induced skin alterations.MedsurgNurs.1997 6(3):172-5. 31. De Rauglaudre G, Courdi A, Delaby-Chagrin F, .d'Hombres A, Hannoun-Levi JM, Moureau-Zabotto L, Richard-Tallet A, Rouah Y, Salem N, Thomas O, Nocera T, Mery S, Merial-Kieny C. Tolerance of the association sucralfate / Cu-Znsalts in radiation dermatitis.Ann Dermatol Venereol,Spec 2008 1:11-5. 32. Vuong T, Franco E, Lehnert S, Lambert C, Portelance L, Nasr E, Faria S, Hay J, Larsson S, Shenouda G, Souhami L, Wong F, Freeman C. Silver leaf nylon dressing to prevent radiation dermatitis in patients undergoing chemo therapy and external beam radiotherapy to the perineum. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004 1;59(3):809-14. 33. Krasin MJ, Hoth KA, Hua C,Gray JM, Wu S, Xiong X. Incidence and correlates of radiation dermatitis in children and adolescents receiving radiation therapy for the treatment of paediatric sarcomas. Clinical Oncology, 2009 21(10):781–5. 164 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 165 - 177 BULANTI ve KUSMADA HEMÞÝRELÝK BAKIMI Hem. Fatma MÜJDECÝ Malign hastalýklarýn tedavisinde kullanýlan radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) gastrointestinal sistemde istenmeyen etkilere neden olabilir (1). Bunlardan biri de bulantý kusmadýr. Kanser hastalarýnýn çoðu küratif tedavi ya da palyatif kanser bakýmý süresince bulantý ve kusma yaþayabilmektedir. Bulantý ve kusma birçok faktöre baðlý olarak geliþen karmaþýk bir problemdir. Bu faktörler radyoterapiye, radyoterapi öncesinde ve radyoterapi ile eþ zamanlý yapýlan kemoterapiye ve hastaya baðlý olabilir. Ek olarak; kanser hastalýðýnýn kendisine ait faktörler de bulantý kusma yapabilir. Radyoterapiye ait faktörler; radyoterapi verilen alan, alanýn büyüklüðü,toplam ve günlük (fraksiyon) radyasyon dozu, RT bölgesindeki organlar veya öncesi ve sonrasýnda eþlik eden kemoterapilerdir. Kemik iliði transplantasyonu için tüm vücut radyoterapisi yapýlan hastalarýn, % 90'ý, mide, ince baðýrsaðý içine alan batýn ve üst batýn bölgesine RT uygulanan hastalarýn % 60-90'ý ve baþ-boyun, alt toraks ve pelvis bölgesine radyoterapi alan hastalarýn % 30- 60’ýnda bulantý ve kusma görülür(2). Ekstiremitelere uygulanan RT bulantý kusmaya neden olmaz. Her fraksiyon esnasýnda verilen dozun miktarý fazla ise veya tek seferde uygulanan yüksek doz radyoterapi bulantý kusma riskini artýrýr. Radyoterapi öncesinde alýnan kemoterapi ve radyoterapi ile eþ zamanlý yapýlan kemoterapi bulantý kusmayý artýrýr. Örneðin; baþ-boyun ve jinekolojik kanserli hastalara uygulanan eþ zamanlý kemoterapi ve radyoterapi gibi. Hastada ek olarak üremi, elektrolit dengesizliði veya beyin metastazýna baðlý kafa içi basýnç artýþý mevcutsa bulantý kusma artmaktadýr. Bulantý kusma açýsýndan risk taþýyan hastalar önceden belirlendiði 165 • Hem. Fatma MÜJDECÝ takdirde, gerekli müdahalelerle bulantý-kusma erkenden önlenebilir veya en azýndan þiddeti azaltýlabilir. Hastalarda kontrol altýna alýnmayan bulantý kusma beslenme, performans, yaþam kalitesini etkileyebilir. Bulantý kusma; þiddeti ve süresiyle iliþkili olarak dehidratasyon, elektrolit dengesizliði, halsizlik ve kilo kaybýna neden olabilir. Eðer yoðun bir parenteral beslenme desteði saðlanmaz ise hastanýn genel durumunda ciddi bozukluklar geliþebilir(3). Radyoterapiye baðlý bulantý kusma tedaviden 1-2 saat sonra baþlar ve birkaç saat sürebilir. Radyoterapinin uygulanmadýðý günlerde baþka bir neden yok ise bulantý kusma gözlenmez. Fizyopatolojisi Kusmanýn fizyopatolojisine bakýldýðýnda, karmaþýk bir baðlantýlar sisteminden oluþan kusma merkezi, nükleus traktus solitariusta yer alýr. Ýkinci bir alan ise IV. ventrikülde bulunan Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ)’ dur. Burada, kan-beyin bariyeri bulunmaz, kandaki ve beyin omurilik sývýsýndaki kimyasal maddelere karþý duyarlý bir sinir aðý vardýr. Bu merkez; uyarýldýðýnda kusma merkezine giden impulslarý baþlatýr, ancak CTZ tek baþýna kusma baþlatmaz. Opiyatlar, anestetikler, kemoterapötikler gibi ilaçlar, üremi ve diðer metabolik bozukluklar CTZ aracýlýðý ile kusma merkezini uyarýrlar. Kemoterapi ve radyoterapi ince baðýrsaklarda enterokromaffini uyararak seratonin (5HT3) salýnýmýna neden olur. Vagus sinirinin uyarýlmasýyla aktive olan seratonin, kusma merkezini doðrudan ya da CTZ yoluyla uyarýr. Serebral korteks de psikolojik kökenli kusmalara yol açabilir. Hafýza, korku, beklenti, aðrý ve hoþ olmayan kokular buna örnek verilebilir (3,4). Kusma merkezi aktive olduðunda bazý efferent yollar da aktive olmaktadýr. Frenik sinir diyaframý, spinal sinirler abdominal kaslarý, viseral sinirler de mide ve özefagusu uyarýrlar ve kusma eyleminin gerçekleþmesini saðlarlar (5). Emetik yollar Þekil 1' de görülmektedir. 166 Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý • Þekil 1: Emetik yollar (3) Bulantý- Kusmayý Etkileyen Risk faktörleri Bulantý ve kusmayý etkileyen faktörler; kemoterapi protokolü, radyoterapi, antiemetik ilaçlar ve hastanýn kendisine ait nedenler olabilir(5). A) Tedaviye Ýliþkin Risk Faktörleri a. Kemoterapiye Baðlý Risk Faktörleri Kemoterapiye baðlý bulantý kusmayý etkileyen faktörler, ilacýn emetojenik potansiyeli, dozu, uygulanýþ þekli ve hýzý, diðer kemoterapi ilaçlarý ile kombinasyon þeklinde uygulanmasý olarak sýralanabilir. Radyoterapi ile kombine olarak uygulanan kemoterapilerde bu etki daha da artmaktadýr. Kombine tedavilerde radyoterapide uygulanan doz arttýkça bulantý kusma olasýlýðý yükselir (6). 167 • Hem. Fatma MÜJDECÝ Kemoterapi ilaçlarý bulantý kusma yapma potansiyeline göre 5 gruba ayrýlýr (Tablo 1). Tablo 1. Kemoterapiye ilaçlarýnýn emetojenikpotansiyelleri (5) —————————————————————————————————————— emetojenik düzey % 5 > %90 ilaçlar —————————————————————————————————————— Sisplatin > 50 mg/m2 Carmustin Siklofosfamid 1500 mg/m2 Dakarbazin —————————————————————————————————————— 4 > % 60-90 Karboplatin Sisplatin < 50 mg/m2 Metotreksat Doksorubisin Siklofosfamid > 750 mg/m2 ve < 1500 mg/m2 —————————————————————————————————————— 3 %30-60 Siklofosfamid < 750 mg/m2 Ýfosfamid Ýrinotekan —————————————————————————————————————— 2 %10-30 5-Fluorousil Dosetaksel Etoposid Topotekan Gemsitabin Paklitaksel —————————————————————————————————————— 1 <%10 Vinkristin Vinorelbin Gefitinib —————————————————————————————————————— b. Radyoterapiye Baðlý Risk Faktörleri Tüm vücut, mide, üst abdomen bölgesi gibi radyoterapi verilen alan, tedavi alanýnýn geniþliði, toplam ve günlük verilen radyoterapi dozu, deðiþen derecelerde bulantý kusmaya neden olur. Özellikle radyoterapinin yüksek dozda tek seferde uygulanmasý, düþük doz ve fraksiyonlar tarzýnda uygulanmasýna göre daha fazla bulantý veya kusmaya yol açabilmektedir. Radyoterapiye baðlý geliþen bulantý kusmadaki risk faktörleri Tablo 2' de belirtilmiþtir (1, 3, 6, 7). 168 Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý • Tablo 2. Radyoterapiye Baðlý Geliþen Bulantý-Kusmada Risk Faktörleri —————————————————————————————————————— Radyoterapiye baðlý bulantý kusmayý etkileyen risk faktörleri Risk Radyoterapi Alaný Yüksek Total vücut ýþýnlamasý (TBI) —————————————————————————————————————— • Doz hýzý, tek ve toplam doz, • Fraksiyonasyon, • Tedavi alaný/ýþýnlanan volüm, • Radyoterapi tekniði, kullanýlan enerji kaynaðý, • Önceki ya da eþ zamanlý tedaviler • Hastanýn genel saðlýk durumu, • Tedavi süresince pozisyon —————————————————————— Orta Yarým vücut Üst abdomen Abdomino –pelvik Mental beyin Pelvik —————————————————————— Düþük Meme Baþ ve boyun Ekstremite Toraks —————————————————————————————————————— Bulantý kusmaya neden olan radyoterapi alanlarý Þekil 1-4' te görülmektedir. Þekil 2: Tüm vücut radyoterapi alaný Þekil 3: Üst abdomen radyoterapi alaný 169 • Hem. Fatma MÜJDECÝ Þekil 4: Baþ boyun radyoterapi alaný Þekil 5: Meme radyoterapi alaný c. Antiemetik ilaçlara baðlý risk faktörleri Kemoterapi veya radyoterapi tedavisiyle iliþkili verilen antiemetik ilaçlarýn dozu, veriliþ yolu, veriliþ hýzý, yan etkileri ve antiemetik ilaçlarýn kombinasyonu önemlidir(5). B. Hastaya iliþkin risk faktörleri Hastanýn bireysel özellikleri de bulantý-kusma görülme sýklýðýný ve þiddetini etkilemektedir. Bu özellikler arasýnda hastanýn yaþý, cinsiyeti, alkol kullaným öyküsü, daha önce uygulanan kemoterapideki bulantý kusma kontrolü sayýlabilir. Özellikle, genç yaþta olan hastalarda bulantý kusma daha sýk görülmektedir. Yapýlan çalýþmalar kadýnlarýn erkeklere oranla daha sýk bulantý kusma yaþadýklarýný göstermiþtir. Ayrýca, önceden alkol kullanma öyküsü olan hastalarda bulantý kusmanýn daha az görüldüðü belirlenmiþtir. Seyahate baðlý bulantý kusma öyküsü bulunan ve daha önceden kemoterapi sýrasýnda bulantý kusmasý kontrol edilmemiþ olan hastalarda bulantý kusma sýklýðýnýn daha fazla görüldüðü saptanmýþtýr (1,3,5). Hastada bulantý kusmaya neden olan diðer faktörler ise þu þekilde sýralanabilir: • Kýsmi ya da tam barsak obstruksiyonu • Vestibüler disfonksiyon • Elektrolit dengesizliði: hiperkalsemi, hiponatremi • Üremi • Beyin metastazý • Opioidleri içeren eþzamanlý ilaç tedavileri 170 Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý • • Gastroparazi • Ýlaçlara baðlý (antibiyotikler, digoksin, non-steroidal antienflamatuar ilaçlar)(3,8). Bulantý-Kusmada Belirti ve Bulgular Bulantý genellikle kusma ile seyreden, insanlarý rahatsýz eden hoþ olmayan duygu durumudur. Kusma mide içeriðinin kuvvetli bir refleks ile aðýz yoluyla dýþarý atýlmasýdýr. Bulantý ya sýklýkla kusmaya öncülük eder ya da onunla birlikte geliþir. Bulantý ile birlikte terleme, solukluk, aþýrý tükürük salgýlama, bradikardi, hipotansiyon ve iþtahsýzlýk gibi bozukluklar eklenebilir (9). Kemoterapiye baðlý bulantý kusma þekilleri Kemoterapinin neden olduðu bulantý kusma 5 farklý klinikte görülebilir. a. Akut bulantý kusma Genellikle tedaviyi takiben bir kaç dakika ya da saat içerisinde görülür ve 24 saat içinde iyileþen bulantý kusmadýr. Kusma 5. ve 6. saatlerde en yoðun ve þiddetli düzeydedir. Genellikle seratonin aracýlýðý ile geliþir. b. Gecikmiþ bulantý kusma Tedaviyi takiben ilk 24 saatten sonra, 48.-72. saatleri arasýnda görülür. Bazý kemoterapi rejimlerinde 6–7 gün sürebilir. Bu tipteki bulantý kusmanýn en olasý nedeni akut faz esnasýnda yeterli emezis kontrolünün saðlanmamasýdýr. Genellikle supsas P nörokinin aracýlýðý ile geliþir. c. Beklenti bulantý kusmasý Kemoterapi verilirken veya öncesinde ortaya çýkan bulantý kusmadýr. Hastada özellikle refleks olarak bulantý kusma meydana gelir. Daha önceki KT sonrasý bulantý kusmanýn iyi kontrol edilememesi ve hastanýn kötü deneyimlerinin ortaya çýkmasý en önemli etmendir. d. Dirençli bulantý kusma Tüm antiemetik yaklaþýmlarýna yanýt vermeyen bulantý kusmadýr. Hastalarda ciddi kusmalar görülebilir. 171 • Hem. Fatma MÜJDECÝ e. Ani saldýrý þeklinde bulantý kusma Uygun antiemetik tedaviye raðmen tedaviyi takiben ilk 24 saatte tekrar ortaya çýkan ve ek tedavi gerektiren kusma þeklidir (1, 3, 5, 6). Bulantý-Kusmanýn Deðerlendirilmesi Bulantý kusmanýn kontrolünde en doðru yaklaþýmýn uygulanmasý için hastanýn doðru þekilde deðerlendirilmesi önemlidir. Deðerlendirmede; bulantý kusmanýn sýklýðý, þiddeti, konstipasyon, diyare gibi gastrointestinal sorunlarýn varlýðý, çevresel faktörler, uygulanan tedaviler daha önce yapýlan kemoterapiler, hastaya ait faktörler deðerlendirilmelidir. Hastalarýn deðerlendirilmesinde her seferinde ayný ifadelerin kullanýlmasý son derece önemlidir. Kanserli hastalarda görülen bulantý kusmayý deðerlendirirken kullanýlabilecek bazý rehber kýlavuzlar çeþitli organizasyonlar tarafýndan sýk sýk gözden geçirilerek, klinisyenlerin kullanýmýna sunulmaktadýr (5). Bunlardan bazýlarý; Marrow Bulantý ve Emezis deðerlendirme skalasý (MANA: Marrow Assesment of Nauseand Emesis Marrow 1984), Fonksiyonel Yaþam Ýndeksi Emesis (FÝLIE-1992), Bulantý, Kusma ve Öðürme Ýndeksi (INVR 1992), MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer Antiemezis Toll, 2004)(3). Kanserli Hastalarda Bulantý Kusmanýn Kontrolünde Temel Ýlkeler • Bulantý kusmanýn önlenmesi amaçlanýr. • Orta ve yüksek riskli kemoterapi alan hastalar için bulantý kusma riski en az 4 gün sürebilir. Hastalarýn bu riskli dönemde korunmasý gerekmektedir. • Antiemetik ilaçlarýn oral ve intravenöz formlarý eþit düzeyde etkinliðe sahiptir. • Radyoterapi ya da kemoterapi öncesi antiemetik dozunun mümkün olan en düþük dozu kullanýlmalýdýr. • Antiemetiklerin toksisitesi göz önünde bulundurulmalý ve dikkate alýnmalýdýr. 172 Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý • • Kullanýlacak antiemetiklerin seçimi tedavinin emetik riskinin yaný sýra hasta faktörlerine göre yapýlmalýdýr. Radyoterapiye Baðlý Bulantý Kusma Tedavisi a. Antiemetik ilaçlar Radyoterapiye baðlý bulantý kusmanýn profilaksisinde radyoterapi alaný esas alýnmaktadýr. Örneðin; Mide ve ince baðýrsaklarý içine alan bir tedavi alaný var ise ya da tüm vucut ýþýnlamasý yapýlýyorsa bulantý kusmanýn þiddetine göre antiemetik belirlenir ve seçilir. Radyoterapi uygulanan alana göre seçilecek antiemetikler Tablo 3'te yer almaktadýr. Bulantý kusmayý önlemede, hastanýn radyoterapi ve kemoterapi almasý antiemetik kullanýmýnda farklýlýk oluþturmamaktadýr. Tablo 3. Radyoterapi uygulanan alana göre antiemetik kullanýmý(10) —————————————————————————————————————— Tedavi bölgesi Ýlacýn adý Dozu Verilme yolu —————————————————————————————————————— Üst abdomen RT den önce her gün 2x1 p.o. Ondansetron 8mg p.o./gün Granisetron 2 mg p.o./gün Deksemetazon 4mg —————————————————————————————————————— Tüm vücut ýþýnlamasý RT den önce her gün 2x1-3x1 p.o. Ondansetron 8mg p.o./gün - i.v /gün Granisetron 2 mg-3mg 3x1 p.o./gün ±Deksemetazon 2mg —————————————————————————————————————— Diðer alanlarýn Ondansetron 8mg 2x1-3x1 p.o. radyoterapisi —————————————————————————————————————— Kemoterapi ve Radyoterapi Kemoterapinin neden olduðu bulantý kusma gibi tedavi edilir. —————————————————————————————————————— Beklenti bulantý kusmasý Tedavinin her seansýnda optimal dozda antiemetik kullanýlmalýdýr. —————————————————————————————————————— (i.v: intravenöz, p.o.:peroral) Bulantý Kusmada Hemþirelik Yaklaþýmý Bulantý ve kusma yaþayan hastalarýn, almasý gereken enerji ve besin öðelerini karþýlamalarý çoðu zaman mümkün olmamaktadýr. Bu nedenle de bulantýya yönelik ilaç tedavileri baþlanmalýdýr. Bulantý giderici ilaçlarý almanýn yaný sýra bulantý hissini azaltmak için aþaðýdaki öneriler de uygulama kapsamýna alýnabilir. Hastaya psikolojik destek saðlanmasý, yapýlan 173 • Hem. Fatma MÜJDECÝ giriþimler hakkýnda hastaya bilgi verilmesi ve hastayla iþbirliði saðlanmasý bulantý kusmanýn giderilmesinde etkili olmaktadýr (11). Bulantý kusmanýn önlenmesinde yapýlabilecek uygulamalar; a. Çevre düzenlemesi • Temiz, düzenli ve kokusuz oda hazýrlanmalýdýr. • Hasta bulantý baþlatabilecek görüntü, ses ya da kokulardan uzak tutulmalýdýr. • Bulantýyý artýrabileceðinden hasta, kusan ya da bulantýsý olan kiþilerden uzak tutulmalýdýr. b. Beslenme • Radyoterapiden 1 saat önce ve 1-2 saat sonrasýna kadar yemek yenilmemesi önerilmelidir. • Hastanýn rahat edeceði pozisyonda yemek yedirilmelidir. • Sýk ve inatçý kusmalarda 4-6 saat kadar oral beslenmeye ara verilmelidir. • Sýk aralýklarla ve az miktarda yemek yenmesi saðlanmalýdýr (günde 6-8 öðün) • Hastanýn, sývý ve yumuþak gýda almasý saðlanmalýdýr. • Yemekle birlikte sývý alýmýndan kaçýnýlmasý önerilmelidir. • Bulantý, kusma döneminde yarar gördüðü, bir uygulama varsa öncelikle denenmelidir. • Geçmiþte olumlu bir izlenim býrakan bir yiyecek veya içecek hastanýn bulantý hissini azaltabilir. • Beslenmede sindirimi kolay gýdalar tercih edilmelidir. • Kalori ve protein deðeri yüksek besinler almasý önerilmelidir. • Þeker içeriði çok olan gýdalardan kaçýnmalýdýr. • Sýcak yiyeceklerin kokusu bulantýyý artýrabilir bu yüzden soðuk yiyecekler önerilmelidir. • Tatlý, baharatlý, yaðlý ve aðýr kokulu yiyecekler bulantý hissini artýrabileceðinden önerilmemelidir. 174 Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý • • Yaðda kýzartýlmýþ gýdalar, yaðlý peynir, tereyaðý, krema, margarin ve kýrmýzý et yemekten kaçýnýlmasý önerilir. • Bulantý sýrasýnda meyve sularý, limonlu nane çayý, ýhlamur, çay, soda, ayran ve kolalý içecekler alýnabilir. • Bulantýyý azaltmak için, eðer aðýz yarasý yok ise kraker, yaðsýz peynirli tost, yoðurt, peynir, limon, ekþi turþu, beyaz veya sarý leblebi gibi besinler tüketilebilir. • Gerekirse hastalarýn kalacaklarý süreye göre yanlarýnda yiyecek hafif þeyler getirmesi önerilmelidir. • Eðer aðýz yarasý yok ise bulantý hissini bastýracaðýndan, buz emilmesi önerilmelidir. • Hasta ailesi, hastayý yemek yemeye zorlamamasý konusunda uyarýlmalýdýr. • Yiyecek alýmýnýn yetersiz kaldýðý durumlarda besin deðeri yüksek mamalar hekim direktifi ile kullanýlmalýdýr. • Hekim istemi ile parenteral beslenme uygulanmalýdýr c. Dinlenme - Aktivite/Egzersiz • Tedavi alýrken yorgunluk yakýnmasý çok olmaktadýr. Bunun için mümkün olduðunca dinlenmelidir. • Aþýrý egzersizlerden kaçýnýlmalý, ancak ve hafif yürüyüþ yapmasý önerilmelidir. • Aþýrý bulantý döneminde uyumasý önerilir. • Uyandýðýnda bulantýsý olan hastaya antiemetiði verilir ve yataktan kalkmamasý saðlanýr. • Boyunun arkasýna ve alýna soðuk bez konulmasý önerilir. • Bulantý kusma sýrasýnda aðýzdan derin ve yavaþ nefes almasý ve yutkunmasýnýn önemi anlatýlmalýdýr. • Fiziksel ihtiyaçlarýnda yardýmcý olunmalýdýr. • Hoþlandýðý müzik, televizyon programlarý, kitap okumak gibi aktiviteleri yapmasý saðlanmalýdýr. 175 • Hem. Fatma MÜJDECÝ d. Aðýz bakýmý • Aðýz içerisinde olabilen kötü tat ya da yaralar için aðýz bakýmý yapýlýr. • Her yemek sonrasý ve her kusmadan sonra aðýz bakýmý tekrarlanýr. • Günde iki kez yumuþak fýrça ile diþler fýrçalanýr. • Hastanýn takma diþleri varsa çýkartýlýr. • Aðýzda metalik tat ya da kötü koku olduðu durumlarda naneli ya da limonlu þekerleme yemesi önerilir. • Hastaya kusma durumunda mide içeriðinin aspirasyonunun önlenmesi için uygun pozisyon verilir. Þuuru açýk ise yarý oturur, kapalý ise baþ hafif ektansiyonda ve yan çevrilmiþ pozisyon uygun pozisyonlardýr. • Yemekten sonra mümkünse 2 saat oturur pozisyonda dinlenmesi saðlanýr. e. Takip • Bulantý kusmanýn gün içinde kaç defa, ne zaman olduðu ve miktarý takip edilir. • Günlük kilo takibi yapýlýr. • Günlük aldýðý çýkardýðý takibi yapýlýr. • Bulantý kusmasý yoðun olan hastalarda genel durum bozukluðu ve dehidratasyona iliþkin belirti ve bulgular izlenmeli, hekim direktifi ile sývý desteðine baþlanmalýdýr. • Gastrointestinal sistem kanama yönünden gözlenmelidir. f. Antiemetik uygulamasý • Antiemetik ilaçlarýn düzenli ve yeterli dozda alýmý saðlanmalýdýr. • Bulantý kusmanýn erken dönemde optimal kontrolü saðlanarak, geç dönemde önlenmesi hedeflenmelidir. • Antiemetik ilaç seçiminde; kemoterapi rejiminin emetojenik potansiyelinin yanýnda, hasta tercihi de dikkate alýnmalýdýr. 176 Bulantý ve Kusmada Hemþirelik Bakýmý • • Antiemetik ilaçlarýn yemekten en az yarým saat önce alýnmasý saðlanýr. • Oral ilaçlarýn tolere edilemediði durumlarda parenteral, suppozituar ya da dilaltý formlarý hekim istemi ile kullanýlmalýdýr. • Bulantý kusma antiemetik tedaviye raðmen geçmiyor ise ilaçlarýn deðiþtirilmesi ve antihistaminik, antiasit, steroid gibi ilave ilaçlarýn eklenmesi gerekebilir. • Her hastada yan etkiler farklý görülebileceðinden bir baþka hastayla birebir ayný yan etkileri beklememelidirler (3, 12, 13, 14). Sonuç Hastalarýn kontrol altýna alýnamayan bulantý kusmasý; beslenmesini, performansýný, yaþam kalitesini ve tedavi uyumunu düþürmektedir. Bulantý kusma açýsýndan riskli olan hastalar önceden belirlenmeli ve uygun antiemetik tedavi planlanmalýdýr. Bu hastalarda radyoterapi sýrasýnda etkin antiemetik tedavisi ve hidrasyon saðlanarak bulantý kusmalarý kontrol altýna alýnabilmektedir. Hastalar öz bakýmý ve beslenmesi konusunda bilgilendirildiði, ne zaman hekimi ve hemþiresi ile iletiþim kuracaðý açýklandýðý takdirde antiemetik tedavinin etkinliði artacaktýr. KAYNAKLAR 1- Topçuoðlu P. (2007). Türk Hematoloji Derneði, Hematolojide Destek Tedavileri ve Ýnfeksiyon Kursu Kurs Kitabý, Erzurum,16-18 Kasým 35-41. 2- http://nursing. advanceweb. com/Continuing-Education/CE-Articles/RadiationTherapy-Side-Effects. aspx. E.T: 11.10.2012. 3- Kav S. (2007) Bulantý ve Kusma . Onkoloji Hemþireliðinde Kanýta Dayalý Semptom Yönetimi. Ed: Can G., 3P –Pharma Publication Planning, Ýstanbul, s:43-64. 4- Berberoðlu U. (2006) Gastrointestinal Komplikasyonlar. Aydýner A, Topuz E. (Eds). Onkoloji El Kitabý. Turgut Yayýncýlýk A.Þ, Ýstanbul, s:759-778. 5- Okçin AF. (2010). Akciðer Kanserinde Gastrointestinal Toksisiteler. Ýçinde: Akciðer Kanserinde Tedavi ve Bakým. Eds:Aydýner A, Can G. Ýpomet Matbaacýlýk, Ýstanbul, s:109-114. 6- American Cancer Society, (2007) Nauseaand Vomiting. Version IV. p: 7-9. 7- Ezzone S A. (2011). Mucositis in Cancer Patients. Nevidjon BM, Sowers KW. (Eds). A nurse’er Guide to Cancer Care. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins p:295-310. 177 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 178 - 196 RADYOTERAPÝYE BAÐLI MUKOZÝT VE HEMÞÝRELÝK BAKIMI Hem. Fatma MÜJDECÝ Mukozit kanser tedavisinde en sýk görülen yan etkilerinden biri olup, mukoz membranýn aðrýlý enflamasyon ve/veya ülserasyonu ile karekterize bir tablodur (1). Radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanan tüm hastalarda gastrointestinal sistem boyunca bir ya da birkaç yerde geliþebilir. En fazla görüldüðü yer oral mukozadýr. Sýklýkla bukkal ve labial mukozada, dilin venteral ve lateral yüzlerinde, yumuþak damak ve aðýz tabanýnda gözlenir (2). Mukozitle birlikte çiðneme, yutma ve konuþma fonksiyonlarýnda güçlükler yaþanýr ve mukozite baðlý aðrý hastalar tarafýndan bildirilen en sýk bulgudur. Eþ zamanlý kemoterapi (KT), baþ boyun bölgesine uygulanan radyoterapi (RT), tüm vücut radyoterapisi ve tükrük bezlerine yüksek doz radyoterapi uygulanmasý mukozit geliþme riskini arttýrýr. Kemoterapi uygulanan hastalarda 3-4 günde baþlar ve 7-14 günde en yoðun halini alýr, radyoterapi uygulanan hastalarda ise 2. haftadan sonra baþlar (3). Eþ zamanlý kemoradyoterapi uygulamalarý ise mukozitin daha erken dönemde baþlamasýna ve daha geç iyileþmesine neden olur. Özellikle baþ boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda geliþen oral mukozit, tedavi dozunun azaltýlmasýný ve tedaviye ara verilmesini gerektirebilir. Ayný zamanda tedavi baþarýsýnýn azalmasýna, hastanýn yaþam kalitesinin düþmesine neden olur (4,5). Mukozit ile iliþkili komplikasyonlarda aðrý kontrolü için narkotik kullanýmý, parenteral beslenme, hastanede kalýþ süresini ve tedavi maliyetini artýrabilir (5). Mukozitin Patofizyolojisi Mukozit geliþimi moleküler düzeyde mukozal hasar ile baþlayan çok aþamalý bir süreçtir. Radyoterapi, mukozanýn bazal epitel tabakasýndaki hýzlý çoðalan kök hücreleri azaltýr ve buna baðlý rejenerasyon bozulur. 178 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • Ayný zamanda radyasyon DNA’da zincir kýrýklarýna ve reaktif oksijen moleküllerinin üretimine neden olur. Reaktif oksijen molekülleri epitelde apopitoza yol açar ve hücre hasarý geliþir. Tümör nekroz faktörü alfa (TNF α), interlökin-6 (IL- 6), interlökin-1 beta (IL-1) gibi enflamatuar sitokinlerin artmasý ile de direk mukozal hasar oluþur. Klinik olarak enflamasyonun ilk iþareti tedavi bölgesinde eritemdir. Bunu tedavi bölgesini kaplayan beyaz psedomemran ve fibrinler takip eder. Bunun sonucunda ülserasyon ve mukozal bariyerýn bozulmasý ile patojen mikroorganizmalarýn giriþi kolaylaþýr. Bu da radyoterapi alanýnýn enfekte olmasýna neden olur. Bunun sonucunda bakteriyal kolonizasyon sitokin üretimine neden olur ve bu da tüm bu sürecin tekrarlanmasý demektir (6). Günümüzde mukozit geliþim patobiyolojisinde 4 evreli model oluþturulmuþtur (Þekil.1). Bu modele göre; 1. Enflamatuar Evre: KT ve RT sonrasý direkt etki, sitokin salýnýmý ve doku hasarý baþlamasý ile sýnýrlýdýr. Klinik olarak mukozada soluk alanlar seçilir. 2. Epitelyal Evre: Bazal epiteldeki hücrelerin azalmasý sonucunda oluþur. Klinik olarak vasküleritedeki artýþ nedeniyle eritem, epitelde atrofi ve nadiren yeni baþlayan ülserler fark edilir. 3. Ülseratif Evre: Ülserlerin üzerine fibrin oturmasý ve ikincil enfeksiyonlarýn baþladýðý dönemdir. Oral mukoza bütünlüðünün bozulmasýna baðlý bakteriler, funguslar ve virüsler için uygun ortam oluþmasýna neden olur. 4. Ýyileþme Evresi: Yeniden epitelde ploriferasyon ve diferansiasyon baþlar. Baþ-boyun bölgesi radyoterapisinde mukozit ve aðýz komplikasyonlarý 6-8 haftaya kadar uzayabilir (3). 179 • Hem. Fatma MÜJDECÝ Þekil 1: Mukozit geliþme evreleri (Clinical Journal of Oncology Nursing (7). Mukozitin Sýnýflamasý Oral mukozitin derecelendirilmesinde validasyonu yapýlmýþ skorlama sistemleri bulunmaktadýr. Bu skorlama sistemleri; mukozanýn görünümüne, aðrýnýn þiddetine ve yeme, içme gibi fonksiyonel duruma göre 4 ya da 5 skordan oluþurlar. Radyoterapiye baðlý geliþen oral mukozitin skorlanmasýnda genellikle Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ve National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) skorlama sistemleri kullanýlýr (4,8). Tablo1'de RTOG tarafýndan geliþtirilen ve en sýk kullanýlan oral mukozit skorlama sistemi yer almaktadýr. 180 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • Tablo1. RTOG Oral Mukozit Sýnýflandýrmasý (4,9) ——————————————————————————————— Grade 0 • Aðýz saðlýklý görünümde ——————————————————————————————— Grade 1 • Aðýzda kýzarýklýk • Hafif aðrý ——————————————————————————————— Grade 2 • Aðýzda kýzarýklýk, • Orta þiddette aðrý • Ödem • Yama tarzýnda aðýz yarasý, lezyonlar birbiri ile birleþik deðil, • Hasta gýda alabiliyor, yutkunabiliyor. ——————————————————————————————— Grade 3 • Aðýzda kýzarýklýk • Þiddetli aðrý ve ödem • Aðýz içinde tüm mukozayý kaplayan birbiri ile birleþik lezyonlar var. • Fibrinoz aðýz yarasý var • Parenteral beslenmeye ihtiyaç var. 181 • Hem. Fatma MÜJDECÝ ——————————————————————————————— Grade 4 • Yoðun aðýz yarasý veya nekroz var, • Besin desteðine ihtiyaç var. • Spontan kanama var. ——————————————————————————————— Mukozite Baðlý Risk Faktörleri A.Tedaviye iliþkin faktörler a. Kemoterapiye baðlý risk faktörleri: • Kullanýlan ilaçlar, • Ýlacýn dozu, uygulama sýklýðý ve veriliþ þekli, • Mevcut kanserin tipi • Kemik iliðinin baskýlanmasý (3,8). b. Radyoterapiye baðlý risk faktörleri: Radyoterapi mukozayla kaplý olan tüm yüzeylerde mukozite neden olabilir. Tedavi alanýnýn lokalizasyonuna göre farklý klinik bulgular verebilir. Baþ-boyun bölgesi ýþýnlamalarýnda oral mukozit, mediasten bölgesine yapýlan radyoterapide özofajit, pelvik bölgedeki tümorlerin tedavisinde ise vajinit ve rektit (proktit) görülebilir. • Eþ-zamanlý kemoterapötik ajan kullanýmý • Tedavi alaný ve alan büyüklüðü • Günlük fraksiyon dozu ve toplam tedavi dozunun yüksek olmasý • Kullanýlan enerji düzeyi mukozitin þiddetini etkileyen faktörlerdir (4,9). B.Hastaya iliþkin Faktörler • Yaþ • Cinsiyet, • Kötü aðýz hijyeni (tedavi öncesi takma diþ, dental hastalýk, yetersiz aðýz bakýmý), 182 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • • Alkol, • Sigara, • Oksijen ve steroid kullanýmý oral mukoziti artýran risk faktörleridir. Ayrýca kötü beslenme, dehidratasyon, beslenmede diþ çürümelerini tetikleyecek rafine þeker kullanýmý, asitli ve baharatlý yiyeceklerin tüketilmesi bu sorunun þiddetlenmesine neden olur (4,8,9). Belirti ve Bulgular Oral mukozitte aðýzda kuruluk, yanma hissi, aðrý, kýzarýklýk, ülserasyon, kanama ve koyu yapýþkan tükürük gibi deðiþiklikler izlenir. Ýlerleyen vakalarda yemek yeme sýrasýnda yutma güçlüðü, sývý alýmýnda zorlanma hissi yaþanýr. Bu durum tedavi edilmediðinde hastada beslenme yetersizliði, iþtahsýzlýk, dehidratasyon, kilo kaybý ve kaþeksiye neden olabilir ve tedaviye uyumu bozabilir (4,5,8). Özofajit genellikle tedavinin 2-3. haftasýnda 25-30 Gy dozda baþlar. Hastalarda en sýk retrosternal aðrý ve yutma güçlüðü görülür. Fungal enfeksiyonlar geliþebilir. Semptomlarýn ilerlemesi kilo kaybýna ve beslenme bozukluðuna neden olabilir (10). Vajinit, vajinal dokunun radyasyona baðlý hasarlanmasý ile geliþen iltihabi bir durumdur. Vajinada yanma, kaþýnma ve acýma hissi vardýr. Yanma hissi özellikle idrar yaparken daha belirgindir. Akýntý bazen görülebilir. Muayene esnasýnda vulva ve vajinada kýzarýklýk ve þiþlik gözlenebilir. Fungal enfeksiyonlar eklenmiþse vajina duvarýnda mantar plaklarý bulunabilir. Rektit (proktit) ise rektum mukozasýndaki hasarlanma sonucunda oluþur ve genellikle rekto-sigmoid bölgede sýnýrlýdýr. Akut ve kronik radyasyon proktiti olarak iki þekilde görülür. Akut radyasyon proktiti çoðunlukla tedavinin 3. haftasýnda baþlar ve ishal, tenesmus ile klinik bulgu verir. Kronik radyasyon proktiti ise tedaviden aylar ya da yýllar sonra geliþebilir. Rektal kanama, ishal, kramp tarzýnda aðrý veya makat bölgesinde aðrý, müköz akýntý görülebilir. Ýlerleyen olgularda striktür oluþumu, fistül hatta perforasyona neden olabilir (11,12,13). 183 • Hem. Fatma MÜJDECÝ Deðerlendirme Mukozitin önlenmesinde ve tedavisinde yakýn izlem önemlidir. Tedavi– nin sürekliliðinin saðlanmasýnda onkoloji hemþiresinin, geçerliliði ve güvenirliliði ispatlanmýþ deðerlendirme kriterleri kullanmasý gereklidir. Tedavi öncesinde doktor, hemþire hastayý birlikte deðerlendirir. Geliþebilecek komplikasyonlar önceden saptanýp çözümlenmelidir. Risk altýndaki hastalar tedavi sýrasýnda erken deðerlendirilip, hasta ve ailesi bu konuda eðitilmelidir (8). Hastanýn aðýz saðlýðýnýn daha kapsamlý deðerlendirmek için farklý aðýz deðerlendirme rehberleri kullanýlmaktadýr. Eirlers ve arkadaþlarýnýn (1988) geliþtirip, geçerlik ve güvenirliðini test ettikleri “Aðýz Deðerlendirme Rehberi” (Oral Assesment Guide) Tablo 2' de yer almaktadýr (8,14,15). Tedavi Oral mukozitin tedavi ve bakýmýnda öncelikli olarak, mukozayý nemlendirmek ve aðýz içindeki nekrotik dokularý uzaklaþtýrmak önemlidir. Bunun için temel giriþim gargara yapýlmasýdýr. Aðýz gargaralarý ölü dokularý temizlerken ayný zamanda aðýz içini nemlendirmekte, kabuk tutmasýný önlemekte, yaralý damak ve dokularýn aðrýsýný da gidermektedir. Sýklýkla kullanýlan aðýz gargaralarý þunlardýr: a. Serum fizyolojik %0,9' luk NaCl oral mukozayý irrite etmez ve tükürük pH' sýný deðiþtirmez. Sodyum klorürün granülasyon dokusu oluþumuna ve iyileþmeye yardýmcý olduðu düþünülmektedir (16). Mukozit geliþmeden önce aðýz hijyeni için aðýz çalkalamada kullanýlýr. Mukozit oluþtuktan sonra aðýz içindeki yumuþak ve sert dokular sodyum bikarbonat ile ýslatýlmýþ steril gazlý bez veya tek kullanýmlýk küçük süngerler yardýmý ile temizlenir. Günde en az 4 kez yapýlmalýdýr (17,18). Aðýz bakýmýnda kullanýmý güvenli ve ekonomiktir. Baþ boyun radyoterapisi uygulanan hastalarda kullanýmý etkin bulunmuþtur. 184 Tablo 2. Aðýz Deðerlendirme Rehberi (Oral Assesment Guide) ————————————————————————————————————————————————————— Nümerik ve Tanýmlayýcý Puanlama Kategori Deðerlendirmede Deðerlendirme ———————————————————————— kullanýlan yöntemleri 3 2 1 araçlar ————————————————————————————————————————————————————— Normalden daha Konuþma Normal Ses Dinleme Hastayla konuþarak sýrasýnda boðuk veya zorlanma ya çatlak ses da aðrý ————————————————————————————————————————————————————— Yutma sýrasýnda Yutkunamýyor Normal Yutkunma Dil spatulasý ve Hastaya yutmada bir hafif aðrý gözlem sorunu olup olmadýðýný sorun. Öðürme refleksini deðerlendirmek için dil spatulasýný dilin arkasýna yerleþtirip bastýrýn. Sonucu gözleyin ————————————————————————————————————————————————————— Ülsere veya Dudaklar Dudaklar gözle incelenip Pürüzsüz, pembe ve Kuru veya Gözlem elle çatlamýþ kanamalý nemli muayene elle dokuyu hissedin. ————————————————————————————————————————————————————— Çatlamýþ Kýzarýklýk veya Dili gözle incelenip elle Pembe ve nemli, Dil Gözlem elle kýzarýklýk papila mevcut muayene dokuyu hissedin olmadan dilin üstü kirli sarý bir tabakayla kaplanmýþ ————————————————————————————————————————————————————— Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • 185 ————————————————————————————————————————————————————— Dil spatulasý ve Spatulayý hastanýn aðzýna Sulu Tükürük Yok Koyu veya gözlem sokup, dilin merkezine ve yapýþkan aðzýn giriþine dokunun. Tükrüðü deðerlendirin. ————————————————————————————————————————————————————— Gözlem Mukoz Kanamalý ya Pembe ve nemli Kýrmýzý veya Dokunun görünümünü membranlar beyaz bir tabaka da gözleyin. kanamasýz ile kaplanmýþ, ülserler var. ülser yok ————————————————————————————————————————————————————— Dil spatulasý ve Diþ etleri Spontan ya Pembe ve normal Kýrmýzýlýk veya Spatulanýn ucuyla diþ gözlem da basýnç kýzarýklýk etlerine nazikce bastýrýn. uygulamasý olmadan ödem Diþ etlerini gözleyin. ile kanama ————————————————————————————————————————————————————— Diþler ya da Gözlem Diþ ve diþ eti Diþleri veya protez alanýný Temiz, ölü doku yok protezler arasýndaki gözleyin sýnýrda veya protezin yerleþtiði alanda plak veya ölü doku ————————————————————————————————————————————————————— • Hem. Fatma MÜJDECÝ 186 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • b. Serum fizyolojik ve Sodyum bikarbonat Klinik uygulamalarda sýk kullanýlýr, aðzý nemlendirir, tükürük pH'sýný artýrýr ve karbonat eklenmesi gargaranýn tadýný kabul edilir hale getirmektedir. Günde en az 4 kez uygulanmalýdýr. Klinikte 1000 cc serum fizyolojik içerisine 2 çay kaþýðý sodyum karbonat karýþtýrýlarak hazýrlanmaktadýr. Ucuzdur ve abraziv deðildir. Oral mukozitin her aþamasýnda kullanýlabilir. c. Tuzlu bikarbonatlý su Ev koþullarýnda hazýrlanmasý önerilen bir gargaradýr. Eriþkinler için 1 bardak içme suyu içerisine 1 çay kaþýðý tuz ve 1 çay kaþýðý karbonat eklenerek solüsyon hazýrlanýr. Hazýrlanan bu solüsyon günde en az 3 kez kullanýlabilir. Solüsyon ile 1-2 dakika çalkalama yapýlýr. Çocuklar için ise 1/2 çay kaþýðý tuz ve 1/2 çay kaþýðý karbonat ile hazýrlanýr. Kontrendikasyon yoksa çocuklarda 8-10 kez uygulanmasý önerilir (3,8,17). d. Benzidamin hidroklorür Bu ajan anti-inflamatuar etkili tek ajan olup, çok merkezli, randomize kontrollü klinik çalýþmalar topikal benzidaminin RT ile iliþkili oral mukozitde lezyonlarýn sýklýðý ve þiddetinin azaltýlmasýnda etkili olduðunu göstermektedir (19). Benzidaminin oral mukozite eþlik eden aðrýnýn þiddetini azaltmada da etkili olduðu belirlenmiþtir (18). Güvenli ve iyi tolere edilen bir solüsyondur. Her 2 saate bir 15 ml %0,15' lik benzidamin hidroklorürün aðýzda çalkalanmasý önerilmektedir ve kesinlikle yutulmamalýdýr (16). e. Klorhexidine Klorhexidine %9,6 oranýnda alkol içerdiði için aðýzda yanma yapabilir. Radyoterapi alan hastalarda aðrý ve iritasyonu artýrdýðý için klorhexidine kullanýmý önerilmez (16). Topikal anesteziklerle zenginleþtirilmiþ aðýz gargaralarý ise özellikle aðrýlý lezyonlarýn tedavisinde kullanýlmaktadýr (Tablo 3). Ancak periyodik lokal anestezik kullanýmýnda refleksler azaldýðý için beslenirken aspirasyona dikkat edilmelidir (3, 18). Pek çok malign hastalýkta gulitamin düzeyi azalmakta ve bu da kanser tedavisinde daha fazla hücre hasarýna neden olmaktadýr. Gulitamin 187 • Hem. Fatma MÜJDECÝ kullanýmý bu etkileri önleyebilir ve radyoterapi veya kemoterapi ile oluþan mukoza hasarýndan korumaya yardýmcý olabilir (5). Tablo 3. Mukozit Tedavisinde Analjezik ve Anestezik Solüsyonlar (19) —————————————————————————————————————— Lokal anestezikler Lidokain %2 solüsyon Lidokain %10 sprey Benzokain %20 solüsyon Uygulama þekli 10-15ml, 2-4 saatte bir; yemekten 30dk.önce 2-4 saatte bir, 4-8 sprey 10-15ml. 4 saatte bir; aðzý çalkala ve tükür —————————————————————————————————————— Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar —————————————————————————————————————— Benzidamin %0.15 solüsyon Benzidamin 3mg. Pastil Salisilatlar 15ml 2-4 saatte, aðzý çalkala ve tükür 2 saatte bir emilecek 4-6 saat arayla Opioidler Özellikle parenteral opiodler kullanýlmalý veya fentanil lolipoplar —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Özofajit tedavisinde de mukozal anestetikler (visköz lidokain) ve irrite olmuþ yüzeyleri örten ajanlarla (süspansiyon ve likid antiasitler) hazýrlanan gargaralar kullanýlabilir. Likid aneljezikler özellikle kombine kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarýnda gereklidir. Semptomlarýn ilerlediði ve beslenmenin bozulduðu durumlarda nazogastrik tüp, geçici gastrostomi veya intravenöz hiperalimentasyon gerekebilir. Özellikle fungal enfeksiyonlara dikkat edilmeli ve geliþmiþse uygun tedavi verilmelidir (Nistatin) (10). Vajinit tedavisinde ise genellikle vajinal ovül ve krem þeklinde lokal uygulanan ilaçlar kullanýlýr. Fungal enfeksiyonlar varsa ve þiddetli ise sistemik tedavi (oral preperatlar) eklenebilir. Tedavi sýrasýnda dar ve naylon giysiler giyilmemesi, çamaþýrlarýn pamuklu olmasý, kaynatarak yýkanmasý ve buharlý ütü ile ütülenmesi, vajinanýn su ile yýkanmamasý bunun yerine nötr pH derecelerine sahip ve bu amaçla üretilmiþ sývý sabunlarýn kullanýlmasý tedaviyi kolaylaþtýr. Proktit geliþen olgularda kortizonlu ya da antienflamatuarlý fitiller kullanýlmaktadýr. Bunun dýþýnda 5-aminosalisilik asit, salozopyrin, sukralfat, formalin, kýsa zincirli yað asitleri ile enema, hiperbarik oksijen, sodyum pentosan polisülfat ve misoprostol rektal supozituvarlar önerilmektedir. Kliniðimizde 1/4000 potasyum permanganat, kortikosteroid ve B vitamini ile hazýrlanmýþ solüsyonlar kullanýlmaktadýr. Puar ile 15 dakika hastanýn içinde tutmasý þeklinde lavman ile uygulanmaktadýr. Cerrahi 188 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • morbiditesinin yüksek olmasý nedeni ile pek tercih edilen bir yöntem deðildir. Ancak perforasyon, fistül, striktür geliþmiþ olgularda düþünülebilir(11,12,13). MUKOZÝTTE HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI Hastalarýn aðýz bakýmýnýn saðlanmasý ve sürdürülmesi, tedavinin yol açtýðý komplikasyonlarýn önlenmesi açýsýnda önemlidir. Aðzýn deðerlendirilmesi, aðýz bakýmý verilmesi, diþ fýrçalama, aðýz bakýmý alýþkanlýðý olmayan hastalara bu alýþkanlýðýn kazandýrýlmasý ve aðýz bakýmý konusunda hastaya eðitimin verilmesi hemþirenin sorumluluðundadýr. Uygun tedavi ve hemþirelik bakýmý mukozite baðlý sorunlarý ve morbiditeyi azaltmaktadýr. Baþ-boyun kanseri tanýsý ile radyoterapi planlanan hastalar tedaviye baþlamadan önce diþ hekimine yönlendirilmeli ve diþ çürüðü, diþ destek dokularýna ait hastalýklar, kötü dolgu ve protezler açýsýndan gerekirse tedavisini yaptýrmasý saðlanmalýdýr. Tedavi boyunca da diþ hekimi kontrollerine devam etmesi oral mukozitin önlenmesinde ve tedavi edilmesinde oldukça önemlidir (8, 18). Mukozitte hemþirelik yaklaþýmý 3 aþamada ele alýnýr: 1. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim 2. Radyoterapi sýrasýnda ve mukozit oluþtuðunda hemþirelik bakýmý 3. Radyoterapi sonrasýnda eðitim ve izlem 1. Radyoterapi öncesi genel deðerlendirme ve eðitim Hastanýn hikayesi alýnýr, risk faktörleri belirlenir ve fiziksel inceleme yapýlýr. Fiziksel deðerlendirme sýrasýnda ýþýk kaynaðý, abeslang, nonsteril eldiven, gazlý bez, dental ayna gibi araç ve gereçler kullanýlmalýdýr. Hastanýn aðzý sistemik olarak ýþýk ile renk, nem, temizlik, açýsýndan deðerlendirilir. Bu deðerlendirmeyi yaparken: 189 • Hem. Fatma MÜJDECÝ • Dudaklarýn dýþtan gözlenmesi • Alt dudaðý çekip, üst dudaðý kaldýrýp diþlerin ve diþetlerinin gözlenmesi • Parmakla yanaklarýn iç kýsýmlarýnýn incelenmesi • Tükürüðün miktarý ve kalitesine dikkat edilmesi • Dilin alt ve üst yüzeyinin incelenmesi • Gazlý bezle tutarak dilin dýþarý çýkarýlmasý ve yan yüzeylerinin gözlenmesi • Abeslangla dili yavaþça bastýrarak orofarinks ve uvulanýn gözlenmesi • Tat deðiþikliði, yeme ve çiðneme güçlüðü, ses kýsýklýðý ile hastanýn rahatlýðýnda deðiþiklik olup olmadýðý sorgulanýr. (20, 21). Deðerlendirme sonrasý hasta ve yakýný radyoterapi alacaðý bölge ve olasý yan etkiler konusunda bilgilendirilir. Hasta ve yakýnýn eðitimi bu aþamada baþlamalýdýr. Eðitimin içeriðinde, genel olarak dikkat edilmesi gerekenler ve beslenme yer almalýdýr. Oral mukozitin oluþmamasý için hastanýn yapmasý gerekenler aþaðýdaki gibi sýralanabilir: • Sigara ve alkol kullanýlmamalý • Asitli, baharatlý ve aðzý tahriþ edecek yiyecek ve içeceklerden kaçýnýlmalý • Diþ yüzeyleri en az 90 sn, yumuþak diþ fýrçasý ile fýrçalanmalý ve dil üzeri unutulmamalý • Aðýz bakýmý yapýlýrken takma diþler çýkarýlmalý • Fýrçalama öncesi fýrça sýcak su ile yýkanmalý • Fýrça kapalý kutuda saklanmalý • Eðer diþ protezi var ise her zaman yemeklerden sonra çýkartýlýp fýrçalanmalý ve gece yatarken protezler çýkartýlýp temizlenerek ýlýk su dolu bir kapta saklanmalý • Gevþek diþ protezleri mukoz membrana zarar vereceðinden tam oturup oturmadýðý kontrol edilmeli 190 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • • Protezler zayýflamaya baðlý hareket ediyor ise takýlmamalý • Su bazlý dudak koruyucular kullanýlmalýdýr (8,9,14,18). Mukozite baðlý beslenme Radyoterapi sýrasýnda oluþan mukozit, derecesine göre beslenmeyi engelleyebilir. Örneðin; hastada grade 3 -4 mukozit var ise oral besin alamayabilir. Bu da hastada kilo kaybýna neden olup, hastanýn tedaviye uyumunu ve uygulanacak tedavi planýný etkileyebilir. Örneðin, baþ boyun bölgesinde hazýrlanan yüz maskesi kilo kaybý durumunda bol gelebilir. Hastada kilo kaybýný önlemek için hekim istemi ile enteral veya parenteral beslenmeye geçilebilir. Bunun içinde hastaya nazogastirik tüp takýlarak besin deðeri yüksek ve proteinden zengin mamalar ile veya intravenoz yol ile beslenir. Beslenme eðitimi kemoterapiye baðlý veya radyasyona baðlý mukozitin önlenmesi ve tedavisinde çok önemlidir. Hastalar için besin önerileri aþaðýda verilmiþtir. • Hasta 90 derecelik açýyla dik oturmalý ve hafifçe baþýný öne doðru eðmelidir. • Yiyecekler küçük parçalar halinde çok çiðnenerek yavaþ yenmelidir. • Öðünler çok yemek yerine az ve sýk yenmelidir. • Gýda aðýzda iken konuþulmamalýdýr. • Yumuþak kývamlý gýdalar yemeye özen gösterilmeli • Rahat yutulabildiði için besin deðeri yüksek mamalar kullanýlabilir. • Hastanýn dehidrate kalmamasý için bol sývý almasý önerilmeli • Lokal anestezik içeren solisyonlar yemeklerden 30 dk öncesi gargara þeklinde uygulanmalý • Yemeklerden önce ve sonra aðýz bakýmý yapýlmalýdýr. • Aðýz hijyenine dikkat edilmelidir • Tükürüðü arttýrdýðý için þekersiz sakýz çiðnemesi önerilir. 191 • Hem. Fatma MÜJDECÝ Dikkat edilmesi gereken besinler • Domates ve domates soslarý, portakal, mandalina, greyfurt, limon, sirke gibi asitli besinler tüketilmemelidir. • Turþu ve salamura gibi yiyecekler tüketilmemelidir. • Çok sýcak, çok soðuk, acý ve baharatlý yiyeceklerden kaçýnýlmalýdýr. • Tost, kraker, galeta gibi aðýz içini tahriþ edebilecek sert besinlerden kaçýnýlmalýdýr. • Alkol ve kafeinden uzak durulmalýdýr (14,21). Radyoterapi sýrasýnda ve mukozit oluþtuðunda hemþirelik bakýmý: Aðýz her gün radyoterapi süresince en az bir kez deðerlendirilmeli, mukozitin ciddiyeti belirlenmeli ve tedavinin etkinliði deðerlendirilmelidir. Mukozit sýnýflamasýna göre hemþirelik bakýmý aþaðýda özetlenmiþtir(4, 9, 14). —————————————————————————————————————— Grade Grade 0 Belirti Aðýz saðlýklý görünümde —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Hemþirelik bakýmý • Tedaviye baþlanmadan baþ boyun radyoterapisi yapýlacak hastalarýn diþ bakýmý yaptýrýlmalý • Aðýz deðerlendirme rehberi kullanarak aðýz deðerlendirilmeli • Günde en az 2 kez diþ fýrçalanmalý, yumuþak diþ fýrçasý ve diþ ipi kullanýlmalý • Diþ fýrçalamayan hastalarda günde 3 kez %0.9 NaCl/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý • Alkol ve sigara kullanýmýndan kaçýnýlmalý • Aðzý tahriþ edecek yiyecek ve içeceklerden kaçýnmalý —————————————————————————————————————— Grade Grade 1 Belirti Aðýzda kýzarýklýk ve analjezik gerektirmeyen hafif aðrý var —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Hemþirelik bakýmý 192 • Tedaviye baþlamadan baþ boyun radyoterapisi yapýlacak hastalarýn diþ bakýmý yaptýrýlmalý • Aðýz deðerlendirme rehberi kullanarak aðýz deðerlendirilmeli • Günde en az 2 kez diþ fýrçalanmalý, yumuþak diþ fýrçasý kullanýlmalý ve diþ ipi kullanýlmalý • Günde 4 kez %0,9 NaCl/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý • RT hastalarýnda hekim istemi ile %0.15 benzidamin gargara uygulanabilir Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • • RT hastalarýnda klorheksidin, antimikrobiyal pastil kullanýlmamalý —————————————————————————————————————— Grade Grade 2 Belirti Aðýzda kýzarýklýk, analjezik gerektiren orta þiddette aðrý, ödem ve yama tarzýnda birbirinden ayrý aðýz yarasý var, hasta yemek yiyebiliyor, yutabiliyor. —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Hemþirelik bakýmý • Hekim istemi ile tam kan sayýmý istenmeli • Aðýz deðerlendirme rehberi ile aðýz deðerlendirilmeli ve kaydedilmeli • Diþ fýrçalama aðrýlý ise özel aðýz bakým aplikatörleri kullanýlmalý • Aðýz bakým sýklýðý artýrýlmalý 2-4 saate bir yapýlmalý • Aðrý varsa, trombosit sayýsý düþük ise diþ ipi kullanýlmamalý • %0,9 NaCl/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý • Ýrritan ve katý gýda alýmý engellenmeli • Aðrý kontrolünde topikal analjezikler kullanýlmalý • Günde 2-3 litre sývý alýmý saðlanmalý —————————————————————————————————————— Grade Grade 3 Belirti Aðýzda tüm mukozayý kaplayan yamalý lezyonlar, ödem, mukoza üzerinde fibrinler ve narkotik gerektiren þiddetli aðrý Parenteral beslenmeye ihtiyaç var. —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Hemþirelik bakýmý • Hekim istemi ile tam kan sayýmý istenmeli • Aðýz deðerlendirme rehberi ile aðýz deðerlendirilmeli ve kaydedilmeli • Aðýz bakýmý yapýlýrken özel aðýz bakýmý aplikatörleri kullanýlmalý • Aðýz bakým sýklýðý artýrýlmalý 2-4 saate bir yapýlmalý • Aðrý varsa, trombosit sayýsý düþük ise diþ ipi kullanýlmamalý • %0.9 NaCL/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý • Ýrritan ve katý gýda alýmý engellenmeli • Aðrý kontrolünde topikal analjezikler kullanýlmal • Enteral ve parenteral beslenme desteði saðlanmalý • Þüpeli alanlardan kültür gönderilmeli ve gerekli ise hekim istemi ile antibiyotik baþlanmalý • Hekim istemi ile parenteral sývý desteði saðlanmalý • Radyoterapi hastalarýnda klorheksidin %9.6 oranýnda alkol içerdiði için önerilmez. —————————————————————————————————————— 193 • Hem. Fatma MÜJDECÝ Grade Grade 4 Belirti Yoðun aðýz yarasý veya nekroz var, besin desteðine ihtiyaç var. Kanama var. —————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————— Hemþirelik bakýmý • Sýk aðýz bakýmý yapýlmalý • %09 NaCL/NaHCO3 ile aðýz bakýmý yapýlmalý • Özel aðýz bakýmý aplikatörleri kullanýlmalý • Aðrý kontrolünde lokal analjezik kullanýlmalý • Total enteral veya parenteral beslenmeye geçilmeli • Hekim istemi ile topikal ve intravenöz antibiyotik ve antifungal ajanlar uygulanmalý • Kanama kontrolü yapýlmalý —————————————————————————————————————— Kontrollerde mukozit iyileþti ise (grade 0-1) bakýma dönülür ve devam edilir. Mukozit kötüleþti ise (grade 4) bakýmýna devam edilir (14). Radyoterapi sonrasýnda eðitim ve izlem • Tedavi bitiminde aldýðý radyoterapi dozuna ve alanýna göre mukozitin bir süre daha devam edebileceði hastaya anlatýlmalýdýr. • Aðýz hijyenine özen göstermesi ve hastanede olduðu gibi aðýz bakýmýný sürdürmesi, • Aðzý tahriþ eden, asitli yiyeceklerden uzak durmasý, • Sigara ve alkol kullanýmýndan uzak durmasý, • Bol sývý almasý gerektiði konusunda hasta bilgilendirilir. • Kullandýðý gargaralarý ne kadar ve hangi dozda kullanacaðý yazýlý olarak verilir. • Radyoterapi sonrasýnda hastanýn kontrollerine ne zaman geleceði yazýlý olarak verilir. • Hastalar hastalýðý ile ilgili ya da diðer þikayetleri olduðunda kontrol tarihlerini beklemeden hekimlerine ve hemþirelerine baþvurmalarý konusunda uyarýlmalý ve gerektiðinde arayabilecekleri telefon numaralarý verilmelidir (14,21). 194 Radyoterapiye Baðlý Mukozit ve Hemþirelik Bakýmý • SONUÇ Kemoterapi ve Radyoterapi uygulanan hastalarda mukozit oluþumu kaçýnýlmazdýr ancak geliþtirilmiþ iyi bir aðýz bakým protokolünün hasta, hekim, hemþire ve hasta yakýný tarafýndan benimsenip uygulanmasýyla mukozit riski erken dönemde tanýlanýr ve bakýmý planlanýr böylece hastanýn tedaviye uyumu ve yaþam kalitesi arttýrýlabilir. Mukoziti önlemenin tedavi etmekten çok daha kolay ve ucuz olduðu unutulmamalýdýr. KAYNAKLAR 1- Yavuz B. ve ark. Kanserli çocuklarda uluslararasý çocuk mukozit deðerlendirme ölçeði Türkçe formunun geçerlilik güvenilirlik çalýþmasý. Türk Onkoloji Dergisi, 2011 26(4):157-62. 2- Kýlýnç G. Çocuklarda Kemoterapi ve Radyoterapi Ýliþkili Oral Komplikasyonlar. Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi, 2012 26 ( 1 ): 75-83. 3- Celkan T. Kanserli çocuklarda mukozit. Klinik Geliþim Dergisi. Nisan 2007 20(2) s. 195-8. 4- Yavaþ Ç, Yavaþ G. Radyasyona Baðlý Geliþen Oral Mukozit ve Tedavi Seçenekleri, Karadeniz Týp Dergisi, 2011 1(1). 5- Topçuoðlu P. Hematolojide Destek Tedavileri ve Ýnfeksiyon Kursu Kurs Kitabý. Gastrointestinal Sistem Toksisitesi. 16-18 Kasým 2007. Türk Hematoloji Derneði, Erzurum, 2007 s.35-41. 6- Mais K. Mucositis from Raditherapy to the Head and Neck :an Overview. Nursing. 2006 1(1):18-20. 7- Cawley MM. Benson,LM. Current Trends in Managing Oral Mucositis. Clinical Journal Of Oncology Nursing. 2005 9 (5): 584- 593. 8- Can G. (ed) Mukozit. Onkoloji Hemþireliðinde Kanýta Dayalý Semptom Yönetimi. 3P –Pharma Publication Planning, Ýstanbul, 2007, s:81-97. 9- Okçin AF. Akciðer kanserinde gastrointestinal toksisiteler. Eds:Aydýner A ve Can G. Akciðer Kanserinde Tedavi ve Bakým. Ýpomet Matbaacýlýk, Ýstanbul, 2010 s:115-119. 195 • Hem. Fatma MÜJDECÝ 10- Parlak C. Lokal ileri küçük hücreli dýþý akciðer kanseri histolojisinde kemoterapi öncesi indüksiyon kemoterapisi. Uzmanlýk Tezi 2007 s: 30. 11- Körpýnar Þ, Çimþit M, Avcýl R ve ark. Kronik radyasyon proktiti tedavisinde hiperbarik oksijenizasyon; dört yýllýk deneyimin retrospektif analizi.Türk Onkoloji Dergisi. 2006;21(2): 63-9. 12- Bal K, Dinç Ý. Radyoterapinin barsaklarda yaptýðý bozukluklar. Endoskopi Dergisi 1990; 2:56-50. 13- Yakut M, Çýnar K, Bektaþ M ve ark. Hemorajik radyasyon proktiti hastalarýnda rektal kanama kontrolünde endoskopik organ plazma koagülasyon tedavisinin etkinliðinin ve güvenilirliðinin retrospektif analizi. Endoskopi Dergisi 2009; 17(1):32-7. 14- Can G. Onkoloji Hemþireliðinde Kanýta Dayalý Bakým, 2010 Ýstanbul Konsensus Kitabý. Nobel Týp Kitapevleri, Ýstanbul, 2010 s:57-64. 15- Dalgýç G. ve ark. Kemoterapiye baðlý geliþen stomatitde hemþirelik bakýmý. Cumhuriyet Üniversitesi Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi, 1998 2 (2): s.53-6. 16- Çavuþoðlu H. Oral Mukozit Yönetiminde Kanýta Dayalý Hemþirelik. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007,27 398-406 17- Çubukçu EB ve ark. Oral Mukozitin Önlenmesi ve Tedavisi: Güncel Yaklaþýmlar. Güncel Pediatri Dergisi 2006 2 s.52-5. 18- Yýlmaz ÇM. Mukozit yönetiminde kanýta dayalý uygulamalar. Uluslararasý Hematoloji Onkoloji Dergisi. 2007 4 (17): s.241-6. 19- Demir Ç, Onat H. Kanserli hastada gastro intestinal sorunlar. Mandel N, Onat H. Eds. Kanser Hastasýna Yaklaþým. Cilt: 1 Baský:2 Ýstanbul Nobel Týp Kitapevleri. 2011 s: 183-5. 20- Köroðlu G. Hemþirelerin kemoterapiye baðlý geliþen oral mukozite iliþkin bilgilerin saptanmasý. Gazi Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Enstitüsü Hemþirelik Programý. Yüksek Lisans Tezi, Ankara. 2007. 21- Demir Ç, Onat H. Kanserli hastada beslenme. Mandel N, Onat H. Eds.: Kanser Hastasýna Yaklaþým. Cilt: 1 Baský:2 Ýstanbul Nobel Týp Kitapevleri, 2011 s: 489-503. 196 Ý.Ü. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Sürekli Týp Eðitimi Etkinlikleri Radyasyon onkolojisinde Temel Yaklaþýmlar Sempozyum Dizisi No: 79 • Kasým 2012; s. 197 - 208 RADYASYONDAN KORUNMA Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ Doðal ya da yapay radyoaktif çekirdeklerin kararlý yapýya geçebilmek için dýþarý saldýklarý hýzlý parçacýklar ve elektromanyetik dalga þeklinde taþýnan enerjileri “radyasyon” olarak adlandýrýlýr. Toplum üyeleri doðal ve yapay radyasyonlarýn etkisi altýndadýr. Doðal radyasyon düzeyini arttýran en önemli sebepler; yer kabuðunda yaygýn bir þekilde bulunan radyoaktif radyum elementinin bozunmasý sýrasýnda salýnan “radon” gazý ve uzaydan gelen kozmik ýþýnlardýr. Buna göre yaþanan yer, bölgenin toprak yapýsý, binalarda kullanýlan malzemeler, mevsimler, kutuplara olan uzaklýk ve hava koþullarý gibi faktörlere baðlý olarak toplum üyelerinin maruz kaldýðý radyasyon miktarý da deðiþmektedir. Teknolojik geliþimin gereði olarak bazý radyasyon kaynaklarý yapay olarak üretilmektedir. Týbbi, zirai ve endüstriyel amaçla kullanýlan X-ýþýnlarý ve yapay radyoaktif maddeler yapay radyasyon kaynaklarýna örnektir. Parçacýk ve dalga tipi radyasyonlar “iyonlaþtýrýcý (iyonizan)” ve “iyonlaþtýrýcý olmayan (non-iyonizan)” olmak üzere iki gruba ayrýlýr. Uzaydan ve güneþten gelen ýþýnlar, infraruj dalgalarý, yüksek frekans ve radyofrekans elektromanyetik dalgalarýnýn dalga boylarý çok uzun olduðundan enerjileri düþüktür ve iyonize edici özellikleri yoktur. Bu tip radyasyona maruz kalmanýn getirdiði etkiler, vücudun onarým sistemi tarafýndan yenilenerek giderilebilmektedir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinde ve radyoterapide kullanýlan ýþýnlarýn "iyonize edici" özelliði vardýr. Ýyonize radyasyon etkilediði maddelerdeki atomlarýn elektronlarýný koparacak enerjiye sahip olduðu için, hücrelerde DNA hasarýna ve genetik deðiþikliklere yol açabildiði gibi serbest radikal ve iyon oluþumuna neden olarak hücrelerin ölmesine de neden olabilir. Ancak bu etki radyasyona maruz kalma süresine, þiddetine ve maruz kalan vücut bölgesine baðlý olarak deðiþiklik gösterebilir. Bazý etkiler hemen ortaya çýkarken bazý etkileri uzun yýllar sonra kendini gösterebilir. 197 • Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ RADYASYONUN BÝYOLOJÝK ETKÝLERÝ Radyasyonun zararlý biyolojik etkilerinin olduðu uzun zamandýr bilinmektedir. X-ýþýnlarýnýn keþfinden hemen sonra, bu ýþýnlarýn neden olduðu cilt yanýklarý ve kanser vakalarýnýn rapor edilmesiyle anlaþýlmaya baþlanmýþtýr. Daha sonra týp ve endüstride kullanýlan radyasyon kaynaklarýnýn hatalý kullanýmý veya saklanmasýnýn neden olduðu kazalar (1979 yýlýnda Amerika Birleþik Devletleri’nde meydana gelen Three Mile Island reaktör kazasý, 1986 yýlýnda eski Sovyetler Birliði’nde meydana gelen Çernobil ve 2011 yýlýnda deprem sonrasý Japonya’da meydana gelen Fukuþima nükleer santral kazalarý) sonucunda, radyasyonun ciddi biyolojik hasar oluþturduðunu ortaya çýkarmýþtýr. Ancak, bu konudaki en yoðun ve deðerli çalýþmalar 1945 yýlýnda Japonya’nýn Hiroþima ve Nagasaki kentine atýlan atom bombalarý sonucunda yaþananlar ve bunlarýn radyoepidomiyolojik olarak tekrar deðerlendirilmesi üzerinedir. Organizmada biyolojik zarara yol açabilen radyasyonlar iyonizan karakter taþýr. Ýyonlayýcý radyasyonun bir canlýda biyolojik bir hasar yaratabilmesi için radyasyon enerjisinin hücre tarafýndan soðurulmasý gerekir. Bu soðurma sonucu hedef moleküllerde iyonlaþma ve uyarýlmalar meydana gelir. Bu iyonlaþmalar, DNA zincirlerinde kýrýlmalara ve hücre içerisinde kimyasal toksinlerin oluþmasýna neden olabilir. Kýrýlmalarýn hemen ardýndan bir onarým faaliyeti baþlar. Hasar çok büyük deðilse DNA da meydana gelen zararlar onarýlabilir. Yanlýþ tamir edilen kýrýklar ise, kromozomal bozukluk ve gen mutasyonlarýna neden olabilir. Eðer hasar onarýlamayacak kadar büyük ise, hücreyi ölüme götürür. Hücrede biyolojik etkiler radyasyonun dozuna, dozun verilme hýzýna, radyasyonun türüne, radyasyonun enerjisine, dozun dokularda daðýlýmýna, dokularýn ýþýmaya karþý duyarlýlýðýna baðlý olarak ortaya çýkar. Örneðin; 1 Gy’lik bir dozun bir saatte alýnmasý sonucu oluþacak hasar, ayný dozun bir hafta boyunca alýnmasý sonucu oluþacak hasardan daha büyük olacaktýr. Sýk bölünen, bölünme safhasýndaki hücreler ile oksijen konsantrasyonu yüksek dokularýn radyasyona duyarlýlýðý fazladýr. Radyasyonun etkileri deterministik etkiler ve stokastik etkiler olarak sýnýflandýrýlýr: 198 Radyasyondan Korunma • Deterministik Etkiler: Iþýnlanan kiþilerde vücudun bir çok organ ya da dokusu, önemli sayýda hücre kaybýna raðmen faaliyetlerini normal bir þekilde sürdürebilir. Hücre kaybý belli bir sayýnýn üzerine çýktýðýnda ise gözlenebilir hasarlar meydana gelecektir. Ancak, doku ve organlarýn yapýsýna baðlý olarak bu etkinin ortaya çýkmasý için bir eþik doz deðeri aþýlmalýdýr ve doz þiddeti ile hasar artmaktadýr. Katarakt oluþumu, geçici ya da sürekli kýsýrlýk gibi arazlar deterministik etkilere örnektir. Stokastik Etkiler: Hücrede meydana gelen sabit deðiþikliklerin hücre bölünmesi ile yeni hücrelere geçmesi sonucunda kiþinin kendisinde veya bu olayýn üreme hücrelerinde meydana gelmesi halinde gelecek kuþaklarda ortaya çýkmasý ile oluþan etkilere stokastik etkiler denir. Radyasyonun kanserojen etkisi stokastik etkiye örnektir. Burada etkinin ortaya çýkmasý için bir eþik deðer söz konusu deðildir. RADYASYON DOZU BÝRÝMLERÝ Ýyonlaþtýrýcý radyasyonlarla yapýlan çalýþmalarda sonuca ulaþabilmek ve zararlý biyolojik etkileri belirleyebilmek için radyasyon dozunun bilinmesi gerekir. Bu amaçla geliþtirilecek ölçüm yöntemleri için her þeyden önce radyasyon dozunu ölçecek bir takým birimlerin tanýmlarýnýn yapýlmasý zorunludur. Eski birimler tüm bilim dünyasýnda olduðu gibi yerini yeni SI (Internationational System of Unit) birimlerine býrakmýþtýr. Ancak bilimsel yayýnlarda hem yeni hem de eski birimler kullanýldýðý için, her ikisinin de tanýmý yapýlacaktýr. Aktivite (A): Radyoaktif bir maddenin saniyedeki bozunum sayýsýdýr. Birimi Bequerel (Bq), eski birimi Curie (Ci) dir. Curie, 1 gr. Radyumun aktivitesi olarak tanýmlanýr ve 1 gr Radyum saniyede 37 x 109 bozunuma uðradýðý için; 1 Curie = 37 x 109 Bequerel’dir. Iþýnlama Dozu: X veya Gamma ýþýnlarýnýn, normal hava koþullarýnda (0 C0, 760 mmHg), 1 Kg havada oluþturduðu iyon miktarýdýr. Birimi Coulomb/ kg’dýr. Eski birim ise Röntgen (R) dir. 1 Röntgen 2,58 x 10-4 Coulomb/kg’dýr. Absorblanan Doz Birimi (D): Ýyonize radyasyonun insan dokusundaki absorbe dozu tanýmlamak için eskiden rad birimi kullanýlmaktaydý. 1 rad, ýþýnlanan maddenin 1 gramýnda 100 erg’lik enerji absorpsiyonu oluþturan radyasyon miktarýný tanýmlar. Günümüzde Gray (Gy) 199 • Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ kullanýlmaktadýr. 1 Gy 1 kg’da 1 joule enerji absorpsiyonuna eþdeðerdir. Buna göre 1 Gy=100 rad’dýr. Eþdeðer Doz (H): Radyasyonun bir maddede oluþturacaðý etkiler soðrulan enerjiye (D) baðlýdýr. Ancak radyasyonun farklý tip ve enerjileri farklý kimyasal ve biyolojik sonuçlara neden olduðundan dolayý doz eþdeðeri kavramý geliþtirilmiþtir. Eþdeðer doz, soðrulan dozu biyolojik etkiyi hesaba katacak bir takým faktörler ile çarparak bulunabilir. H = D× WR WR olarak radyasyonun aðýrlýk faktörü týpta çoðunlukla kullanýlan radyasyonlar olan x, gamma ýþýnlarý ve elektronlar için bire eþittir. Nötron ve proton için 5-10 arasýnda deðiþir. Alfa taneciðinin aðýrlýk faktörü 20 dir. Eðer absorplanan doz rad ile ifade edilirse doz eþdeðeri rem, Gy ile ifade edilirse sievert (Sv)’dir. 1 Sievert=100 Rem (rem)’dir. Efektif doz (E): Tüm vücudun homojen olarak ýþýnlanmasý durumunda vücudun tüm doku ve organlarýndaki eþdeðer dozun neden olduðu stokastik etkilerin sonucunda oluþan hasarý göstermek amacýyla, her bir organ ve dokudaki eþdeðer doz, doku aðýrlýk faktörü, WT ile çarpýlýr ve bu veriler tüm vücut üzerinden toplanarak efektif doz elde edilir. Vücuttaki farklý organ ve dokularýn radyasyona maruz kalmasý, farklý þiddetlerde ve farklý olasýlýklarda hasara neden olmaktadýr. Efektif doz deðeri, E=Σ WT. HT Burada WT=T doku ve organ için aðýrlýk faktörü, HT=T doku ve organ için eþdeðer doz deðeridir. Birimi Sievert (Sv) dir. RADYASYON ALANLARI 23999 sayýlý Radyasyon Güvenliði Yönetmeliði 15. Maddesine göre maruz kalýnacak yýllýk dozun 1 mSv deðerini geçme olasýlýðý bulunan alanlar radyasyon alaný olarak nitelendirilir ve radyasyon alanlarý radyasyon düzeylerine göre aþaðýdaki þekilde sýnýflandýrýlýr. 1. Denetimli alanlar: Giriþ ve çýkýþlarýnýn özel denetime, çalýþmalarýn radyasyon korunmasý bakýmýndan özel kurallara baðlý olduðu, görevi gereði radyasyon ile çalýþan kiþilerin, ardýþýk beþ yýlýn ortalama yýllýk doz sýnýrlarýnýn 3/10’undan fazla radyasyon dozuna maruz kalabilecekleri 200 Radyasyondan Korunma • alanlardýr. Radyasyona maruz kalma tehlikesinin büyüklüðünü ve özelliklerini anlaþýlabilir þekilde göstermek üzere gerekli bilgi, simge ve renkleri taþýyan iþaretler bulunmalýdýr. Denetimli alan içinde geçirilecek sürenin sýnýrlandýrýlmasý ile koruyucu giysi ve araçlar kullanýlmasý gerekliliðini gösteren uyarý iþaretleri konulmalý, kiþisel dozimetrinin kullanýmý denetlenmeli ve kayýt tutulmalýdýr .Görev yapanlarýn hematolojik tetkikleri yýlda en az bir kere yapýlýr. 2. Gözetimli alanlar: Radyasyon görevlileri için yýllýk doz sýnýrlarýnýn 1/20’sinin aþýlma olasýlýðý olup, 3/10’unun aþýlmasý beklenmeyen, kiþisel doz ölçümünü gerektirmeyen fakat çevresel radyasyonun izlenmesi gereken alanlardýr. RADYASYONDAN KORUNMADA TEMEL PRENSÝPLER ve ÝÞ GÜVENLÝÐÝ Ýyonize radyasyonun insan saðlýðýna zararlý etkileri olabileceði ilk defa radyologlar tarafýndan gündeme getirilmiþ ve 1928'de Stockholm'deki toplantýda "Uluslararasý x-ýþýný ve Radyasyondan Korunma Komitesi" kurulmuþtur. Radyasyona karþý etkili koruyucu önlemler ise 1933 yýlýndan itibaren alýnmaya baþlanmýþtýr. 1950 yýlýnda daha etkili çalýþmalar yapmak üzere komite yeniden biçimlendirilerek "Radyolojik Korunmada Uluslararasý Komisyon" (International Commission on Radiological Protection-ICRP) adýný almýþtýr. Kuruluþundan bu yana ICRP, ICRU (International Commission on Radiation Units), WHO (World Health Organization), IAEA (International Atomic Energy Agency), ISO (International Standards Organization) gibi uluslararasý birçok kuruluþ ile sýký bir iþbirliði içerisinde çalýþmaktadýr. Komisyonun temel amacý ulusal, uluslararasý ve bölgesel düzeyde kanun hazýrlayan kuruluþlara radyasyondan korunma ile ilgili temel prensipler üzerine yol göstermek ve tavsiye niteliðinde yayýnlar yapmaktýr. Radyasyon uygulamalarýný yönlendirmek ve denetlemek üzere, her ülkenin kendine özgü kurum ve kuruluþlarý mevcuttur. Türkiye’de bu görev, 09.07.1982 tarih ve 2690 sayýlý “Türkiye Atom Enerjisi Kurumu Kanunu” kapsamýnda “Türkiye Atom Enerjisi Kurumu” (TAEK) tarafýndan yürütülmektedir. Radyasyon Onkolojisi iyonlaþtýrýcý radyasyonun tek baþýna veya diðer tedavi modaliteleri (cerrahi, kemoterapi) ile birlikte kanser ve nadiren kanser dýþý hastalýklarýn tedavisinde uygulandýðý ve terapötik radyas201 • Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ yonun biyolojik ve fiziksel temelinin araþtýrýldýðý bir disiplindir. Günümüzdeki çaðdaþ onkolojik yaklaþýmýn ana temeli maksimum oranda tümör hücresi eradikasyonunun yaný sýra minimum seviyede normal doku hasarýnýn saðlanmasýdýr. Bunu saðlamak için birçok farklý tedavi yaklaþýmlarý mevcuttur. Radyoterapide en sýk kullanýlan yöntem eksternal (dýþtan) tedavi yöntemidir. Ýnternal tedavi (brakiterapi) þeklinde radyoaktif kaynaðýn tümör ya da tümör yataðý içine (interstisyel), kavite içine (intrakaviter, intraluminer) ya da tümöre çok yakýn mesafeye (mold, göz aplikatörleri ile kontakt tedaviler) konulduðu ve uygulandýðý tedavi çeþitleri mevcuttur. Radyoterapide kullanýlan makinalarýn hassas ve kompleks olmasý nedeniyle tedavinin amacýna ulaþabilmesi için iyi bir ekiple titiz çalýþmayý gerektirmektedir. Ayrýca, tedavide kullanýlan cihazlarýn yüksek radyasyon potansiyeline sahip olmasý nedeni ile radyoterapi merkezleri radyasyondan korunma kriterlerinin en hassas uygulanmasý gereken alanlarýn baþýnda gelmektedir. Radyasyonla çalýþan personelin, hastanedeki diðer görevlilerin, hastalarýn, týbbi kontrol ve ziyaret amacýyla hastaneye gelen toplum bireylerinin ve çevrenin korunmasý için Ulusal ve Uluslararasý Otoritelerinin belirlediði kriterler radyoterapi merkezlerinde uygulanmalýdýr. Ülkemizde “Týpta tedavi amacýyla kullanýlan iyonlaþtýrýcý radyasyon kaynaklarýný içeren tesislere lisans verme yönetmeliði” ne göre radyoterapi bölümleri Türkiye Atom Enerjisi Kurumu uzmanlarýnca düzenli olarak denetlenmektedir. Yapýlan denetim sýrasýnda tesisin fiziksel yönden incelenmesi, cihazýn bulunduðu oda ve çevresinde radyasyon doz düzeylerinin ölçülmesi ve radyasyon güvenliði yönetmeliðine uygunluðu kontrol edilmektedir. Doðal radyasyonlardan tamamen korunmak olanaksýz olup, alýnacak önlemlerle yapay radyasyonlardan büyük oranda korunmak mümkündür. Radyasyon korunmada ICRP’nin 60 numaralý raporunda ve IAEA nýn “Temel Güvenlik Standartlarý” ismi altýnda yayýmladýðý BSS-115 numaralý yayýnýnda radyasyon korunmasý ile ilgili temel ilkeler önerilmiþtir. Doz sýnýrlama sistemi ilkeleri: 1. Gereklilik (Justification): Uygulamanýn zararlý etkileri göz önünde bulundurularak net bir fayda saðlamayan hiçbir radyasyon uygulamasýna izin verilmemelidir. Her pratik uygulamada radyasyonun zararlý etkisini dengeleyecek týbbi fayda olmalýdýr. Haklý net bir gerekçe olmadan 202 Radyasyondan Korunma • gerçekleþtirilen radyasyon uygulamalarý, ICRP kararlarý ve ulusal mevzuata da aykýrý düþmektedir. Örneðin, hamilelerde mecbur kalýnmadýðý sürece tomografi yerine MRI veya ultrasonografi istenmelidir. Yiyecek ve içeceklere radyoaktif madde katýlmasý, radyoaktif malzemelerin oyuncak, kýrtasiye malzemeleri, giysiler, kozmetik gibi ürünlerde kullanýlmasý ve net bir yarar saðlamadýðý halde toplumun bir kesiminin veya kiþinin ýþýnlanmasý gibi uygulamalar gereklilik ilkesiyle örtüþemez. 2. Optimizasyon (ALARA=As Low As Reasonable Achievable): Gerekliliði onaylanmýþ uygulamalardaki herhangi bir radyasyon kaynaðý ile ilgili olarak, kiþisel doz deðerleri, ýþýnlanan kiþi sayýsý ve ýþýnlama olasýlýklarý ülkenin ekonomik ve sosyal faktörleri dikkate alýnarak mümkün olan en düþük seviyede tutulmalýdýr. Bu þekilde yetkili otoritenin belirlediði doz sýnýrlarýnýn altýnda kalmak þartýyla alýnabilecek en az dozun saðlanabilmesi için mümkün olabilecek tüm önlemlerin alýnmasý amaçlanmaktadýr. Örneðin; doku dozu floroskopi ya da radyografi sýrasýnda uygulanan teknik faktörlere, sistemin karakteristiklerine, çekilen film sayýsý ve floroskopi süresi gibi deðiþkenlere baðlý olarak, büyük farklýlýklar göstermektedir. Amaç en iyi görüntüyü, hastaya en az doz vererek elde etmektir. 3. Doz Sýnýrlarý: Uluslararasý Radyolojik Korunma Komisyonu (ICRP) tarafýndan Müsaade Edilebilir Maksimum Doz (MEMD), bir insanda ömür boyunca hiçbir önemli vücut arazý ve bir genetik etki meydana getirmesi beklenmeyen iyonlaþtýrýcý radyasyon dozu olarak tarif edilir. Halk ve çalýþanlar için doz sýnýrlarýnýn saptanmasýnda ýþýnlamalarýn eþik deðerler altýnda tutularak deterministik etkilerin önlenmesi, stokastik etkilerin meydana geliþ olasýlýðýnýn olabildiðince düþük düzeyde tutulmasý amaçlanmýþtýr. Yýllýk toplam doz ayný yýl içindeki dýþ ýþýnlama ile iç ýþýnlamadan alýnan dozlarýn toplamýdýr. Kiþilerin, denetim altýndaki kaynaklar ve uygulamalardan dolayý bu sýnýrlarýn üzerinde radyasyon dozuna maruz kalmalarýna izin verilmez ve bu sýnýrlara týbbi ýþýnlamalar ve doðal radyasyon nedeniyle maruz kalýnacak dozlar dahil edilmez. Radyasyon görevlileri ve toplum üyesi diðer kiþiler (halk): ICRP’nin önerilerine göre; radyasyon görevlileri için müsaade edilen maksimum doz sýnýrý, birbirini takip eden beþ yýlýn ortalamasý 20 mSv’i geçemezken (yýlda en fazla 50mSv), toplum üyesi diðer kiþiler (halk) için ayný þartlardaki bu sýnýr 1mSv’in altýnda tutulmaktadýr. 203 • Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ Tablo: Radyasyon çalýþanlarý ve halk için belirlenen maksimum müsaade edilebilir dozlar: ——————————————————————————————— Radyasyon Çalýþanlarý Halk ——————————————————————————————— Yýllýk Etkin Doz 20mSv 1mSv ——————————————————————————————— Yýllýk Göz 150mSv 15mSv —————————————————————— Eþdeðer Cilt 500mSv 50mSv —————————————————————— Doz Kol-bacak 500mSv 50mSv ——————————————————————————————— 18 yaþýndan küçükler: 18 yaþýndan küçükler ise radyasyon görevlisi olarak çalýþtýrýlamazlar. Eðitim amaçlý olmak koþulu ile 16-18 yaþ arasýndaki stajyer ve öðrenciler için, etkin doz herhangi bir yýlda 6 mSv’i geçemez. Hamile radyasyon görevlileri ve hamile hastalar: Ýyonize radyasyona en hassas olan hücreler hýzlý bölünen ve mitotik fazdaki hücrelerdir. Embriyo ve fetüste bir yandan hýzlý hücre bölünmeleri ile büyüme meydana gelirken, bir yandan farklýlaþma olaylarý ile çeþitli organ taslaklarýnýn geliþmesi gerçekleþir. Bu nedenle embriyo ve fetus tüm prenatal geliþim periyodu sýrasýnda radyasyona oldukça duyarlýdýr. Prenatal dönemde maruz kalýnan iyonize radyasyon deterministik etki denilen intrauterin ölüm, organ malformasyonlarý, büyüme geriliði ve zeka geriliði; sitokastik etki denilen lösemi, solid tümörler ve genetik anomalilere sebep olabilmektedir. Radyasyonun geliþme sürecine etkilerini belirleyen faktörlerden en önemlileri radyasyona fetal geliþimin preimplantasyon, organogenez ve fetüs evrelerinden hangi evrede maruz kalýndýðý, maruz kalýnan doz ve doz hýzýdýr. Bu yüzden, hamileliði belirlenmiþ olan radyasyon görevlileri gözetimli alanda çalýþtýrýlýr. Fetusu koruma amacýyla, hamile radyasyon görevlisinin hamilelik süresince batýn yüzeyi için ilave eþdeðer doz sýnýrý 1 mSv’dir. Hamile olma olasýlýðý bulunan hastalara radyolojik inceleme yapýlmasý gerekiyorsa, menstruasyon baþlangýcýndan itibaren ilk 10 gün içinde yapýlmalý veya gebelik testi yapýlmalýdýr. Gebelik sýrasýnda uygun teþhis ve tedavi için istenilen radyolojik tetkikler veya uygulanmasý gereken radyoterapi multidisipliner yaklaþýmý gerektirir ve hasta ile hekim arasýnda sýký diyalog gerektiren konudur. Hamile bir hasta iyonlayýcý karaktere sahip radyasyona maruz kalmýþsa; gebeliðin evresi ve bebek 204 Radyasyondan Korunma • üzerine olan riski belirlemek için maruz kalýnan dozu hesaplayarak gebeliðin devamýna veya sonlandýrýlmasýna ailenin isteði ve sosyo ekonomik koþullar da dikkate alýnarak karar verilmelidir. Tanýda kullanýlan cihazlar (tomografi gibi) ve eksternal radyoterapi cihazlarý kapatýldýklarýnda radyasyon yaymayý durdurur. Hasta, aldýðý doz ne olursa olsun, radyoaktif hale gelmez ve radyasyon yaymaz. Sonuç olarak bu türdeki hastalarýn, ailelerine veya diðer insanlara kesinlikle hiçbir radyasyon zararlarý yoktur. Brakiterapi uygulamasý sýrasýnda radyoaktif kaynak belli bir süre geçtikten sonra geri alýnabileceði gibi, bazý yarýlanma süresi kýsa olan radyoaktif kaynaklar doku içinde kalabilir. Radyoaktif kaynaklar, radyoaktif bozunma süresince deðiþtirilemeyen bir þekilde radyasyon yaymaktadýr. Bu nedenden dolayý büyük terapötik miktarlarda radyonüklit verilen hastalar için personelin, hasta yakýnlarýnýn, arkadaþlarýnýn ve toplum üyelerinin maruz kalmasýný engellemek için hastanede olduklarý sürece ve sonra eve gittiklerinde uygulanan aplikasyona göre bazý tedbirlerin alýnmasý gerekmektedir. Hastalar, tedavilerinden sorumlu olan uzmanlar tarafýndan önlemler konusunda bilgilendirilmeli ve bu kurallara uymalýdýr. Radyasyondan korunmada temel yöntemler: Radyasyondan korunmada en etkili 3 yöntem; 1. Zaman: Radyoaktif kaynaðýn veya radyasyon kaynaðýnýn yakýnýnda ne kadar az zaman geçirilirse o kadar az doza maruz kalýnýr. Bu nedenle; uzun süre iyonlayýcý radyasyon ortamýnda bulunmaktan kaçýnýlmalýdýr. 2. Mesafe: Radyasyon kaynaðýndan uzaklaþtýkça radyasyonun þiddeti mesafenin karesi ile ters orantýlý olarak azalýr. Bu nedenle; özellikle radyasyon görevlilerinin radyasyon kaynaðýndan mümkün oldukça uzak mesafede çalýþmayý ilke olarak benimsemesi gerekmektedir. 3. Zýrhlama: Radyasyon kaynaðýnýn þiddetini zayýflatmak için önüne konan veya onu çevreleyen engele zýrh (bariyer) denir. Zýrhlama, radyasyon kaynaðý ile kiþi arasýna konulan uygun bir koruyucu engeldir. Radyasyondan korunma amacýyla kullanýlacak bariyer malzemelerinin onuncu deðer kalýnlýðýna sahip olmasý (radyasyon þiddetini 1/10 seviyesine düþürmesi) gerekmektedir. Radyoterapide kullanýlan yüksek 205 • Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ enerjili fotonlar ve yüksek aktiviteli radyoizotoplar için kullanýlacak bariyer seçiminde radyasyonun tipi, enerjisi, ortamdaki en yüksek primer ve sekonder radyasyonlar, malzemenin atom numarasý ve yoðunluðu gibi faktörler de dikkate alýnmaktadýr. Radyolojide kullanýlan x-ýþýnlarýnýn oda duvarýnýn dýþýna çýkmasýný engellemek için duvarlarda kurþun veya uygun kalýnlýkta aðýr beton kullanýlýr. Zýrhlama maliyetini azaltmak amacýyla zemin ve komþu duvarlarýn toprak olduðu en alt katlar tercih edilir. Atom enerjisi kurumu tarafýndan lisanslama amacýyla yapýlan denetimde maksimum ýþýnlama koþullarý referans alýnarak olabilecek en yüksek doz hýzý verilerek zýrhlamanýn uygunluðu ölçülür. Koþullarýn uygun bulunduðu durumlarda cihaz lisanslanýr. Radyasyon alanlarýnýn zýrhlanmasý dýþýnda radyasyona maruz kalacak personelin korunmasý için farklý kalýnlýklarda kurþundan yapýlmýþ önlükler, tiroid koruma önlüðü, kurþun eldiven, kurþun camlý gözlükler daha çok radyoloji bölümlerinde, atýklar için kurþun kova, radyoaktif maddelerin bulunduðu kurþun þiþeler, kurþun enjektör gibi malzemeler nükleer týp bölümlerinde radyasyon dozunu azaltmada sýklýkla kullanýlýr. PERSONEL ÖLÇÜM VE ÝZLEM Radyasyon güvenliði bakýmýndan iyonlayýcý radyasyon ve radyoaktif kontaminasyonun varlýðý ve derecesini tayin etmek (monitoring) önemlidir. Kiþiler tarafýndan alýnan toplam vücut dozunun rutin olarak ölçülmesine “personel monitoring” denir. Radyasyon görevlileri, maruz kaldýklarý radyasyonun miktarýný saptamak üzere çalýþma süresince dozimetre takmalý ve bu dozimetreler mevzuatta belirtilen periyotlarda ölçtürülmelidir. Personel monitoring amacý; kiþisel doz deðerlerinin müsaade edilen doz limitlerinin altýnda tutulabilmesi için ölçüm yapmak ve bu ölçümlerin kayýtlarýný tutmak, personele radyasyon bakýmýndan saðlýðýnýn korunduðu güvencesini vermek ve fazla doz alan personele yasal koruma olanaðýný saðlamaktýr. TAEK’nun Radyasyon Güvenliði Yönetmeliði (Resmi Gazete Tarih/ Sayý: 24.03.2000 / 23999) 9. Maddesinde, Radyasyon alanlarýndaki doz düzeyleri, radyasyonla çalýþan personelin radyasyondan korunmasýna yönelik kayýt, müdahale ve inceleme düzeyi olarak ayrý ayrý tanýmlanmýþtýr. Bu tanýmlamalar þöyledir; 206 Radyasyondan Korunma • Kayýt Düzeyi: Radyasyon korunmasýný saðlamak amacý ile, eþdeðer doz, etkin doz veya vücuda alýnma miktarlarýnýn kayýtlarý tutulmalý ve saklanmalýdýr. Yýllýk doz sýnýrlarýnýn aylýk dönemlerde radyasyon görevlileri için 0.2 mSv, halk için ise 0.01 mSv'i aþmasý durumlarýnda kayýtlar tutulmaya baþlanýr. Ýnceleme Düzeyi: Üzerinde daha fazla inceleme yapýlmasýný gerektiren eþdeðer doz, etkin doz veya vücuda alýnma miktarlarýdýr. Bu düzey, bir ay için yýllýk eþdeðer doz sýnýrýnýn 1/10'udur. Müdahale Düzeyi: Olaðan dýþý durumlar için kurum tarafýndan önceden belirlenen ve aþýlmasý durumunda müdahaleyi gerektiren eþdeðer doz, etkin doz veya vücuda alýnma miktarlarýný gösteren deðerler olup, yýllýk eþdeðer doz sýnýrýnýn bir defada alýnmasý ve ayný yýl süresince bu deðerin aþýlmasý halidir. Sonuç olarak; radyasyon görevlilerinin, hasta ve toplum üyelerinin radyasyondan korunmasý ve radyasyon uygulamalarýnda güvenliðin saðlanmasý; radyasyondan koruyucu temel ilke ve güvenlik standartlarý, yönetmelik ve yasal mevzuatlar doðrultusunda yapýlmalýdýr. Radyasyon görevlileri alanlarýyla ilgili hýzla geliþen teknolojik ve bilimsel geliþmeleri takip etmeli ve mesleki eðitim etkinliklerine katýlmalýdýr. Bu koþullarla radyasyondan korunma saðlanýr. Radyasyondan korunma konusunda daha detaylý bilgi almak isteyenler için tüzük, yönetmelik, ve linkler: 1. Radyasyon Güvenliði Tüzüðü; 24/7/1985 tarihli ve 85/9727 sayýlý Bakanlar Kurulu kararý ile yürürlüðe konulmuþtur. 2. Radyasyon Güvenliði Yönetmeliði; 24.03.2000 tarihli ve 23999 sayýlý Resmi Gazete’de yayýnlanmýþtýr. 3. Týpta Tedavi Amacýyla Kullanýlan Ýyonlaþtýrýcý Radyasyon Kaynaklarýný Ýçeren Tesislere Lisans Verme Yönetmeliði; Resmi Gazete Tarih/Sayý:21.07.1994/1997 4. Türkiye Atom Enerjisi Kurumu: http://www.taek.gov.tr 5. International Atomic Energy Agency: http://www.iaea.org 6. International Commission on Radiation Protection: http:// www.icrp.org 207 • Doç. Dr. Didem Çolpan ÖKSÜZ 7. World Health Organization: http://www.who.int 8. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation: http://www.unscear.org 9. Hall EJ, Giaccia AJ. Radiation Protection. Radiobiology for the radiologist. 6th ed. Philadelphia: Lippincott;2006:224-239. 10. Valentin J. Pregnancy and medical radiation. ICRP publication 84. Ann ICRP 2000:30:1-43 11. Valentin J. Biological effects after prenatal irradiation (embryo and fetus). ICRP publication 90. Ann ICRP 2003;33:1-200 12. Hall EJ, Giaccia AJ. Effects of radiation on the embryo and fetus. Radiobiology for the radiologist. 6th ed. Philadelphia: Lippincott; 2006:168-180 208
