tiroid kanserleri

TİROİD KANSERLERİ
Dr. Alper AKCAN
Erciyes Üniveritesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Meme ve Endokrin Cerrahi Grubu
Dr. Akcan
1
Arterleri
• A. Tiroidea süp. ( A. Karotis Eksterna)
•
A. Tiroidea inf. (A. Subklavia’nın dalı
olan Tr. Tiroservikalis)
•
A. Tiroidea ima. (%1-4)
Venleri
• V. Tiroidea süp. (V. Jugularis int)
•
V. Tiroidea med. (V. Jugularis int)
•
V. Tiroidea inf. (V. Brakiosefalikus)
Dr. Akcan
2
Sinirler
• RLN: krikotiroid kas dışındaki
larinks intrensek kaslarını
innerve eder.
Sol RLN aortayı döner.
Sağ RLN subklavian arteri döner
• SLN, internal dal:
supraglottik larinks duyu
siniridir.
• SLN, eksternal dal:
krikotiroid kası innerve eder.
Amelita Galla Curci yada
yüksek nota siniri olarak ta
bilinir.
Dr. Akcan
3
Sınıflandırma
•
İyi diferansiye
–
–
–
•
Papiller tiroid kanserleri
Folliküler tiroid kanserleri
Hurthle hücreli tiroid kanserleri
Kötü diferansiye
–
–
•
Medüller tiroid kanserleri
Anaplastik tiroid kanserleri
Diğer
–
–
Lenfoma (<%1, sıklıkla non-Hodgkin B hücre tipindedir)
Metastatik (böbrek, meme, akciğer, melanom)
Dr. Akcan
4
Risk faktörleri
İyonizan radyasyon
•
•
•
Düşük dozlarda
Maruziyetten 6-55 (ortalama 25) yıl sonra kanser gelişebilir.
RT sonrası %90 papiller karsinom gelişmekte, genellikle multisentrik olmakta ve
lenfatik metastaz riski yüksektir.
Cinsiyet
•
•
Kadınlarda daha sık görülür
Doğum sayısı riski artırır?
•
•
•
Endemik guatr bölgeleri
Iyot eksikliği (Folliküler, Anaplastik)
Benign nodüller, otoimmün tiroiditler, Graves
•
•
•
Medüller (MEN- RET)
Papiller (FAP- APC)
Folliküler (Cowden- PTEN)
Çevresel faktörler
Genetik
Dr. Akcan
5
PAPİLLER TİROİD KARSİNOMU (PTC )
• Tüm tiroid malignitelerinin %80’ ini oluşturur.
• E / K: 1/2, en sık 30-40 yaş arasında
görülür.
• Uzak metastaz başlangıçta azdır ancak %20
olguda gelişir.
• En sık uzak metastaz akciğer, kemik,
karaciğer ve beyine olur.
• 10 yıllık sağkalım %95’ tir.
Dr. Akcan
6
PTC
• Makroskopik olarak kalsifikasyon, nekroz veya
kistik değişiklikler olabilir.
• Mikroskopik olarak şişmiş hücrelerin
kümelenmesi ile oluşan kalsifiye depozitler
‘Psammoma body’ olarak adlandırılır.
• Mikst formlar papiller olarak adlandırılır çünkü
bunlar biyolojik olarak papiller karsinom gibi
davranırlar.
• Multifokalite sıktır (%85).
Dr. Akcan
7
Yakınma ve Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
•
Yavaş büyüyen tiroid nodülü
Basınç veya gerginlik hissi
Ses kısıklığı
Boyun ağrısı
Dispne
Disfaji
Boyunda LAP
Uzak metastaz
Dr. Akcan
8
Ultrasonografi
Dr. Akcan
9
Sintigrafi
Dr. Akcan
10
PET
Dr. Akcan
11
Dr. Akcan
12
• Minimal (okkült/ mikrokarsinoma) tümörler: 1 cm’ den
daha küçük, tiroid kapsül
invazyonunun olmadığı
tümörlerdir.
• İntratiroideal tümörler: Tiroid
glandı içine sınırlıdır,
ekstratiroideal invazyon
bulgusu olmayan tümörlerdir.
• Ekstratiroideal tümörler:
Tiroid kapsülüne ve/veya komşu
yapılara invazyon olan
tümörlerdir.
Dr. Akcan
13
PTC’ de Skorlama- Evreleme Sistemleri
• AGES: Yaş, histolojik grade, ekstratiroideal invazyon ve
metastaz , tümör boyutu PTC’ de ölüm riskini belirlediği
belirtilmiştir. Genç yaş, iyi diferansiye tümör, metastaz olmayan,
küçük primer tümör olan olgular düşük risklidir.
• MACIS: Uzak metastaz, başvuru yaşı, cerrahi rezeksiyonun
tamamlanmış olması, ekstratiroideal invazyon, orjinal lezyonun
boyutuna göre hastalar 4 risk grubuna ayrılmıştır.
• AMES: yaş (40 yaş altı erkekler, 50 yaş altı kadınlar), metastaz,
ekstratiroideal yayılım ve lezyon boyutuna (5 cm’ den küçük veya
büyük) göre diferansiye tiroid kanserleri sınıflanmıştır.
• TNM
• De Groat:
Class I – İntratiroideal
Class II- Servikal nodal metastaz
Class III- Ekstratiroideal invazyon
Class IV- Uzak metastaz
Dr. Akcan
14
Tedavi
• Minimal PTC gland içinde ve anjioinvazyon,
multifokalite ve pozitif sınır yoksa lobektomi +
istmusektominin yeterli olduğu dile getirilmiştir.
• Ancak bu görüş tartışmalıdır; total tiroidektomi
gerekliliği dile getirilmektedir. Böylece,
1. Rezidü doku ya da metastatik hastalık RAI ile saptanır
ve tedavi edilir.
2. Rekürren ya da persistan hastalık için Tg duyarlı bir
marker olur.
3. Kontrlateral okkült kanser elimine edilerek rekürrens
azaltılır.
4. Rekürrens riski azalır ve sağkalım artar.
5. Reoperasyon gereksinimi ortadan kalkarak riskleri
giderilmiş olur.
Dr. Akcan
15
Folliküler Tiroid Karsinomu (FTC)
•
•
•
•
•
Tiroid kanserlerinin %10’unu oluşturur.
İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür.
K/E: 3/1, en sık 50 yaş civarında görülür
Sıklıkla soliter tiroid nodülü olarak ortaya çıkar.
Hastalarda sıklıkla hızlı bir büyüme ya da uzun süreli
guatr öyküsü vardır.
• PTC’ den farklı olarak başvuru sırasında metastaz
olabilmesine karşın servikal lenfadenopati sık değildir
(%5).
Dr. Akcan
16
FTC
• İİAB ile benign folliküler lezyonlardan ayrımı
güçtür. Bu nedenle metastaz olmayan olgularda
preoperatif tanı zordur.
• Çoğunlukla soliter lezyonlar olup kapsül ile
çevrilidir.
• Malignite tanısı kapsüler veya vasküler invazyon
varlığında konulur.
• Operasyon sırasında tümör infiltrasyon ve invazyonu
ile birlikte middle tiroid ven veya juguler ven içinde
tümör trombüsleri görülebilir.
Dr. Akcan
17
CERRAHİ TEDAVİ
• İİAB ile ‘Folliküler lezyon’ tanısı olanlara
lobektomi uygulanır çünkü bunların %80’i benign
adenomdur.
• Yaşlı, 4 cm den büyük ise total tiroidektomi
uygulanmalıdır çünkü malign olma olasılığı %50’
dir.
• İntraoperatif frozen çok yardımcı değildir
ancak kapsüler veya vasküler invazyon varsa
uygulanmalıdır.
• Tiroid karsinomu tanısı varsa total tiroidektomi
uygulanır.
Dr. Akcan
18
• Minimal invaziv FTC’ de tamamlayıcı
tiroidektomi tartışmalıdır çünkü prognoz
bunlarda çok iyidir.
• Belirgin invaziv tümör varsa tamamlayıcı
tiroidektomi uygulanmalıdır.
• Profilaktik lenf nodu diseksiyonu gereksizdir
çünkü metastaz sık değildir.
• Lenf nodu metastazı varsa boyun diseksiyonu
uygulanmalıdır.
Dr. Akcan
19
Prognoz
•
10 yıllık mortalite %15,
20 yıllık mortalite %30’ dur.
1.
2.
3.
4.
5.
50 yaşından büyük,
tümör boyutu 4 cm den fazla,
belirgin vasküler invazyon olan,
ekstratiroideal invazyonun olduğu,
tanı sırasında uzak metastaz olanlarda
prognoz kötüdür.
Dr. Akcan
20
Hurthle Hücreli Karsinom (HHC)
• Tüm tiroid malignitelerinin %3’ünü oluşturur.
• FTC’ lara benzer şekilde vasküler ve kapsüler
invazyon ile karakterizedir, bu nedenle İİAB ile
tanı konamaz.
• FTC’ den farklı olarak daha sık multifokal ve
bilateraldir (%30).
• Genellikle RAI tutmaz (%5).
• Lokal lenf nodu metastazı daha sıktır (%25).
• Uzak metastaz daha sıktır.
• Mortalite daha yüksektir (10 yılda %20).
Dr. Akcan
21
HCC- Tedavi
• Tedavi FTC ile aynıdır.
• Unilateral hurthle hücreli adenomda
lobektomi ve istmusektomi yeterlidir.
• Ameliyat sırasında invazyon saptanırsa,
frozen section ya da definitif parafin
kesitte invazyon varsa total tiroidektomi
uygulanmalıdır.
Dr. Akcan
22
HCC- Tedavi
• Bu hastalara rutin santral boyun diseksiyonu,
lateral lenf nodları palpabl ise modifiye
radikal boyun diseksiyonu uygulanmalıdır.
• RAI ablasyonu etkisiz olmakla birlikte rezidü
normal tiroid dokusunun ablasyonu için
uygulanmalıdır çünkü başka daha iyi bir
tedavi yoktur.
Dr. Akcan
23
Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Post-operatif Tedavi
RAI Tedavisi
• Bazı yazarlar tüm hastalara verilmesini
önerirken bir kısım yazarlar yüksek riskli
hastalara uygulanması gerektiğini dile
getirmektedirler.
• Ancak düşük riskli hastalarda da rekürrensi
azalttığı, sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir.
Dr. Akcan
25
• Radyoterapi: unrezektabl, lokal invaziv veya
rekürren hastalığı kontrol altına almak için ya
da kemik fraktürlerini azaltmak için verilir.
• Kemoterapi: yaygın hastalıkta düşük başarı ile
kullanılabilir. Adriamisin ve taxol en sık
kullanılanlardır.
Dr. Akcan
26
Medüller Tiroid Karsinomu (MTC)
• Tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık %5’ idir.
• Parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır.
• C hücreleri bezin süperolateralinde yoğun olup
kalsitonin salgılarlar.
• Çoğu olgu sporadiktir (%75) ancak %25 olgu
MEN 2A, MEN 2B ve ailesel MTC gibi kalıtsal
özellik gösterebilir (RET germline mutasyonu
sonucu).
Dr. Akcan
28
MTC
• Sadece kalsitonin salgılamaz. Bununla birlikte
CEA, calsitonin gen related peptid (CGRP),
PGE2, PGF2α ve seratonin salgılanabilir.
Dr. Akcan
29
MTC
• Sporadik olgular %80 multisentriktir.
• Familial olguların %90’ ı bilateral veya
multisentriktir.
• Mikroskopik olarak infiltratif neoplastik
hücreler kollogen ve amiloid ile ayrılmıştır.
• Amiloid varlığı diagnostiktir ancak immün
histokimyasal olarak kalsitonin tanısal marker
olarak daha yaygın kullanılır.
Dr. Akcan
30
Tanı
• MTC tanısı öykü, fizik muayene , artmış kalsitonin
ve CEA düzeyleri ve İİAB sitolojisi ile konur.
• Aile öyküsüne dikkat edilmelidir çünkü %25 olgu
aileseldir.
• Başvuru sırasında sporadik formu ailesel formdan
ayırt etmek mümkün olmadığı için RET nokta
mutasyonu, Feokromastoma (VMA, metanefrin,
katekolamin) ve hiperparatiroidizm (Ca++)
yönünden araştırılmalıdır.
• Hipertansif kriz ve ölümü önlemek içinde
feokromastoma dışlanmalıdır.
Dr. Akcan
31
MTC
• Kalsitonin ve CEA, persistan veya rekürren
MTC olgularının belirlenmesinde kullanılır.
• Kalsitonin daha sensitif tümör marker iken
CEA prognoz için daha iyi prediktördür.
Dr. Akcan
32
MTC Tedavisi
• Varsa feokromastoma öncelikle tedavi
edilmelidir. Sıklıkla (>%50) bilateraldir.
• Multrisentrisite, agresif seyir ve I131
tedavisinin etkin olmaması nedeniyle total
tiroidektomi uygulanmalıdır.
• Santral kompartman lenf nodları erken
dönemde tutulduğu için bilateral santral boyun
diseksiyonu rutin olarak uygulanmalıdır.
Dr. Akcan
33
MTC Tedavisi
• Palpabl servikal nodların veya tutulmuş santral
boyun lenf nodlarının varlığında ipsilateral veya
bilateral modifiye radikal boyun diseksiyonu
uygulanmalıdır.
• 1.5 cm den büyük tümör varsa ipsilateral
modifiye boyun diseksiyonu uygulanmalıdır, çünkü
bu olguların %60’ tan fazlasında nodal metastaz
vardır. Bu olguların %30’ unda da kontrlateral
nodal metastaz vardır.
Dr. Akcan
34
MTC Tedavisi
• Lokal rekürren veya metastatik hastalıkta
debulking önerilir, böylece rekürren santral boyun
ve mediastinal hastalık nedeniyle ölüm riski de
azalmaktadır.
• Eksternal radyoterapi tartışmalıdır ancak
unrezektabl, rekürren veya rezidüel hastalıkta
önerilmektedir.
• Etkin bir kemoterapi rejimi yoktur.
Dr. Akcan
35
PROGNOZ
• 10 yıllık sağkalım yaklaşık %80, lenf nodu
tutulumu varsa %45’ tir.
• Sağkalım hastalık tipi ile de ilişkilidir;
non-MEN familial MTC en iyi prognozlu iken,
takiben MEN 2A ve sporadik olgular gelir. En
kötü prognoz ise MEN 2B’ dedir.
Dr. Akcan
37
Anaplastik tiroid karsinomu (ATC)
• Tüm tiroid malignitelerinin %1’ dir.
• Kadınlarda erkeklerden daha sık görülüp 7. ve 8. dekadda
daha sık görülür.
• Tanı için sıklıkla insizyonel biopsi gerekir
• İstmusektomi trakeal basıyı hafifletebilir.
• Mikroskopik olarak papiller veya folliküler odaklar
görülebilir: bu durum iyi diferansiye tümörlerin
progresyonu sonucu olabileceğini düşündürür.
• Tanı sonrası yaklaşık 6 ay yaşam süresi vardır
• Rezektabl ise sağkalıma küçük bir katkısı olabilir.
• Kombine RT ve KT sağkalıma etkili olabilir.
• Havayolu obstrüksiyonu için trakeostomi gerekebilir.
Dr. Akcan
38
Nodal Metastaz İçin Boyun Diseksiyonu
• PTC ve FTC’ da profilaktik boyun diseksiyonunun
sağkalıma etkisi gösterilememiştir ancak lenf
nodu tutulumu durumunda fonksiyonel boyun
diseksiyonu uygulanmalıdır.
• Santral boyun diseksiyonu MTC ve HHC’da daha
önemlidir çünkü mikroskopik tümör yayılımı
sıktır ve I131 ile ablasyon etkili değildir.
• MTC’da palpabl lenf nodu varsa veya tümör 1.5
cm den büyük ise profilaktik olarak ipsilateral
modifiye boyun diseksiyonu uygulanmalıdır.
Dr. Akcan
39
• Modifiye radikal
(fonksiyonel) boyun
diseksiyonu internal juguler
ven boyunca ( level II, III,
IV) ve posterior üçgendeki
(level V) fibrolipomatöz
dokunun eksizyonudur.
• Radikal boyun diseksiyonunda
ise ek olarak internal juguler
ven, spinal aksesuar sinir,
servikal sensori sinirler ve
sternokleidomastoid kas
eksize edilmektedir.
Dr. Akcan
40
Komplikasyonlar
• RLN injurisi (<%1)
• Hipokalsemi: %50 olguda
geçici, %2 olguda kalıcı
hipokalsemi gelişir.
• Süperior laringeal sinir
eksternal dal injurisi
• Servikal sempatik
trunkus injurisi (Horner
sendromu)
• Hematom / kanama
• Seroma / Sellülit
• Enfeksiyon
• Karotis arter/ juguler
ven/ özefagus/ trakea
injurileri
Dr. Akcan
41