aydınlatılmış onam formu

X HASTANESİ
ANESTEZİLİ ELEKTROKONVULSİF TEDAVİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Hasta adı
………………
Dosya no
………………….
Tarih
……………………
Tanı hakkında bilgi:
Kliniğimize tedavi için başvurmuş bulunmaktasınız. Size……………………………………. tanısı
konulmuştur.
Tedavi yöntemi hakkında bilgi:
Mevcut hastalığınızın tedavisi için size anestezili elektrokonvulsif tedavi (anestezili EKT) işlemi
önerilmektedir. EKT elektrik akımı ve elektrotlar yardımı ile kişiye sara nöbeti geçirtilmesi temeline dayanan
bir tedavi yöntemidir. EKT işlemi genel anestezi altında yapılmaktadır. Genel anestezi ile ilgili açıklamalar ve
komplikasyonlar size anestezi bölümü tarafından açıklanacaktır. EKT öncesi değerlendirilmeniz için akciğer,
kalp grafileri çekilecek, kan değerleriniz tespit edilecektir. İç hastalıkları ve nöroloji bölümünce (gerekli
olduğunda diğer bölümlerce de) işlem öncesi tetkik edileceksiniz. İşlem genel anestezi altında elektrotlar
yardımıyla başınızın bir ya da iki tarafına uygulanarak yapılabilir.
Tedavinin başarı şansı ve süresi:
Tedavinin başarı şansı yüksektir. Ancak belli bir süre sonunda hastalığınız tekrarlayabilir. Bunun
önlenebilmesi için size koruyucu EKT önerilebilir. Uygulanacak EKT sayısı önceden belirlenemez. Her EKT
den sonra hastanın durumu tekrar değerlendirilerek tedavinin sürdürülmesine ya da sonlandırılmasına karar
verilir. Çoğunluk 4-8 EKT ile düzelirken, kimi hastalarda 12 ya da daha çok sayıda EKT uygulanması
gerekebilir..
Tedavi komplikasyonları ve riskleri:
İşlem sırasında yada sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:
-Kalp-damar sisteminde; Kalp atımında düzensizlikler, kalp atımında hızlanma (taşikardi) kalp atımında
yavaşlama (bradikardi), kalp iletiminde bozulma (atriyal ve ventriküler aritmiler) kalp durması (asistol) ve
hipertansiyon ve oksijenlenme bozukluğu (anoksi) görülebilir.
-Merkezi sinir sisteminde; Nöbet oluşmaması, yetersiz nöbetler, uzamış nöbetler, geç ortaya çıkan nöbetler,
nöbet sonrası bilinç bulanıklığı (geri dönüşümlü), tedavi sonrası yeni bilgilerin anımsanmasının bozulması
(anterograd amnezi-geri dönüşümlü), tedavi öncesi öğrenilen özyaşamsal bilgilerin anımsanmaması
(retrograd amnezi-kalıcı olabilir) ve EKT’ye bağlı manik nöbet (coşku dönemi) oluşabilir.
HASTA ONAMI:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
Bana uygulanması planlanan anestezili EKT tedavi işleminin Dr……………………………… ve/veya onun
gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum:
Hastanın Adı-soyadı:………………………………… …. İmzası……………….
Tarih………………
Hasta vasisi/yakınının Adı Soyadı…………………………İmzası………………… Tarih……………….
(Yakınlığı:…………………..)
Yukarıda adı yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin
edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi
rızasıyla bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktorun Adı Soyadı:……………………………………İmzası……………………….Tarih……………..
TETKİK VE TEDAVİ REDDİ:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve doktorum tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin
amacı, riskleri komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Yapılacak işleme kendi
rızamla izin vermiyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu imzalıyorum:
Hastanın Adı Soyadı:……………………………………….İmzası…………………… Tarih……………..
Hasta vasisi/yakınının Adı Soyadı:………………………İmzası………………………...Tarih……………..