lgsil tedavi - Prof.Dr. Özcan BALAT

SERVİKS KANSERİ
Prof.Dr. Özcan BALAT
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Serviks kanseri

Ciddi bir toplum sağlığı problemi

Kadınlarda en sık görülen 2. kanser

Kadın kanserlerinin %15’ ini oluşturur

Hayat boyu risk yaklaşık %1

Her yıl dünyada


493.000 yeni vaka oluşmakta
274.000 kadın ölmektedir (Her iki dakikada bir kadın )

% 80’i orta ve düşük sosyoekonomik yapıdaki
ülkelerde

Etkin tarama programlarının kullanılması ve
preinvazif hastalığın tedavisi ile gelişmiş ülkelerde
insidansı azaltılmıştır

Erken evre serviks kanserli hastaların %95’inde kür
sağlanabilir
Ülkemizde
…
İnsidansı 4.5 / 100.000
Türkiye’de Serviks Kanseri
Her yıl beklenen olgu sayısı
1364
Her yıl beklenen ölüm
762
/100.000
 <9.3
<32,
6
 <16.1
<87,
3
 <26,2
İnsidans 4.5 / 100.000

Serviks kanserlerinin >%90’ı
skuamokolumnar bileşkeyi içeren 1 cm’lik
bölgede başlar
(portio vaginalis-veya-endoservikal kanal)
Skuamokolumnar bileşke
Papanicolau (Pap) Smear

Papanicolau tıp tarihinin en etkin kanser tarama yöntemi
(1940-)

En yaygın kanserlerden biri olan serviks kanserinde
mortalitede %70-80 azalma

Büyük çoğunluğu geri dönüşümlü yüzeyel hastalık veya in
situ hastalık olarak yıllarca kalır

Yakın gelecekte hastalığın kontrolü ve neden olduğu çoğu
ölümün eradikasyonu mümkün görünmektedir
Hafif Displazi
Orta Displazi
Şiddetli Displazi
Epidemiyolojik risk faktörleri

HPV (OR=158)

Sigara (x2-4)
Cinsel faktörler
(Erken coitus, çok eşlilik, kötü hijyen, riskli partner)
Irk
Multiparite
İmmün yetmezlik
HSV-2
Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH)
Uzun süreli OK
Vit C, β-karoten, folat eksikliği
Düşük sosyoekonomik düzey









HPV Enfeksiyonu – Serviks Kanseri İlişkisi
HPV ve servikal kanser
İlişki Oranı
Sigara içme ve AC kanseri
HBV ve KC kanseri
Alkol ve oral kanser
ETS ve AC kanseri
Risk faktörü prevalansı
HPV: Human papilloma virus, HBV: Hepatit B virüsü, KC: Karaciğer kanseri, AC: Akciğer kanseri , ETS: Pasif sigara içicilik
HPV infeksiyonu ve Servikal Lezyonların
Yaşlara Göre Sıklığı
%10
%90
Mark S & Philip EC. N Engl J Med.2003
Serviks Kanserinde HPV Tiplerinin Küresel
Dağılımı
16
18
45
31
53.5
%53.5
%70.7
%77.4
%80.3
17.2
6.7
2.9
33
2.6
52
2.3
58
2.2
35
1.4
59
1.3
56
1.2
51
1.0
39
0.7
68
0.6
73
0.5
82
0.3
Diğer
1.2
4.4
X
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
En sık rastlanan HPV genotiplerine atfedilen kanser vakaları (%)
HPV
CIN 2-3 olgularının >% 90 ında onkojenik HPV tipleri ile
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73
persiste infeksiyon sözkonusu


Serviks kanserli hastaların neredeyse %100’ü
HPV
infeksiyon bulguları taşımaktadır (HPV DNA saptanır)

Servikal kanser oluşumu için onkojenik tipler gereklidir ama
yeterli değildir

Serviks kanserlerinin > % 70 inde tip 16 ve 18 sorumlu
Onkogenik HPV Gen Ürünleri ve İşlevleri
İnsan konakçı hücresinde hücre siklusu kontrolünü
bozarlar
E6
 E7


p53 yıkımı
RB fonksiyonel inhibisyonu
P53 ve Rb gibi tümör supresör genlerin
inhibisyonu sonucu konakçı hücrede
transformasyon ve immortalizasyon
LSIL
HPV infeksiyonu,CIN1
HSIL
CIN2-3…servikal kanser
Servikal Kanser : Hastalık Gelişimi
Normal
Epithelium
Screening
HPV infeksiyonu
Koilositosis
onyıllar
yıllar
Aylar
CIN1
ASC-US/LSIL
CIN2
CIN3
HSIL
Tedavi
SIL = Squamous Intraepithelial Lesion / CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia
Karsinom
Serviks kanserinin doğal seyri




Bazal membranın altında 3 mm derinliğe kadar olan
erken stromal invazyon olduğunda genellikle
lenfovasküler tutulum olmamaktadır
3 mm’den daha derin invazyon varlığında lenfatik
metastaz riskinde önemli artış olur
Lenfatik tutulum olduğunda tümör hücreleri rejyonel
lenf nodlarına (parametrial, hipogastrik, obturator,
eksternal iliak ve sakral) taşınır
Tümör büyüdükçe direkt invazyonla da parametrium
içinde yayılmaktadır
Serviks kanserinin doğal seyri

Lokal hastalık ilerledikçe uzak lenfatik metastaz
olasığı artar

Primer olarak komşuluk veya lenfatik yolla yayılır

Hematojen yolla en sık karaciğer ve akciğerler tutulur
(beyin, kemikler, adrenaller, dalak, pankreas vs)
Serviks kanserinin doğal seyri

Serviks kanseri tedavi edilmediğinde veya tedaviye yanıt
alınamadığında hastaların >%95’i 2 yıl içinde kaybedilir

Ölüm nedenleri:





Üremi (en sık)
Pulmoner emboli
Hemoraji (kan damarlarının tümöral invazyonuna bağlı)
Sepsis (pyelonefrit, vezikovajinal, veya rektovajinal fistüllere bağlı)
Kalın bağırsak obstrüksiyonu (rektosigmoide tümör invazyonu)
veya perinöral tutuluma bağlı ciddi ağrılar ileri evre hastalıkta
karşımıza çıkabilir
Patoloji
Serviks kanserlerinin tipleri;
 Skuamöz (yassı hücreli) karsinomlar (%85-90)

Çeşitli adenokarsinom tipleri (%10-15)

Adenoskuamöz karsinomlar (%3-5)

Diğer (Undiferansiye karsinomlar , nöroendokrin
karsinomlar vd)
Adenokarsinom


Serviksin glandüler elementlerinden gelişir
Tipleri:







Müsinöz
Endometrioid
Clear cell (DES maruziyeti)
Seröz
<35 yaş kadınlarda sıklığı artmaktadır
Smear ve diğer tarama programları ile başarı düşük
Özellikle endoservikal kanaldan başlayan hastalık
ektoserviksteki normal görünüm nedeniyle ancak
ileri evrede tanı alabilir
KLİNİK - Belirtiler


Hastaların %20’si asemptomatiktir
Anormal vajinal kanama



Akıntı




Kanlı-pürülan-kokulu-kaşıntısız
Postkoital kanama
Pelvik ağrı


İnvazif kanserin en sık bulgusudur
Kanlı akıntı-lekelenme-abondan kanama
Genellikle tek taraflı, kalça veya uyluğa yayılan
Vajinal istemsiz idrar veya feçes kaçışı (fistül)
Güçsüzlük, kilo kaybı, solukluk (ileri evre hastalık)
KLİNİK - Bulgular






Preklinik hastalıkta gros olarak normal serviks görünümü
İnfiltratif kanser varlığında önce servikste sonra komşu
parametrial dokularda büyüme, düzensizlik ve kıvamda
sertleşme
Büyüme endofitik olabilir, “fıçı (barrel) serviks” görünümü
Ekzofitik olursa portio vaginalisteki lezyon frajil, kanamalı,
“karnıbahar görünümü”
Ülserasyon izlenebilir
Forniksler ve parametriumda tutulum olursa serviks fikse hale
gelir ve mobilitesini kaybeder
Biopsi


Malign hücreler deskuame olmadığı veya inflamatuar
hücrelerin masklemesi sonucunda invazif serviks kanseri
varlığında bile negatif smear sonucuyla karşılaşılabilir
Şüpheli servikal lezyonlardan mutlaka biopsi yapılmalıdır



Schiller testi pozitif alanlar, ülseratif, granüler, nodüler veya papiller
bölgeler
Kolposkopi eşliğinde biopsi ile endoservikal küretaj veya
konizasyon uygulanabilir
Kolposkopide düzensiz kapiller görünümü (virgül, tirbüşon,
spagetti görüntüsü), kaba punktuasyon, mozaisizm şüphe
uyandırır
Konizasyon
Biopsi sonucu karsinoma in situ ama
invazyon dışlanamıyorsa
 Servikal smear bariz anormalken kolposkopi
negatif sonuç vermişse
 Servikal biopside mikroinvazif kanser varsa
(<3mm)
İnvazyon varlığını değerlendirmek için
konizasyon uygulanmalıdır

Görüntüleme yöntemleri


PA AC grafisi
Intravenöz pyelogram (IVP)

Ureteral obst?
Tüm serviks kanserli hastalarda uygulanmalıdır
MRI (en hassas)
 CT
 Lenfanjiografi
 Pozitron Emisyon Tomografi (PET)
Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz belirlemede kullanılır
ama evreleme için gerekli değildir

KLİNİK EVRELEME - FIGO

Serviks kanserinde diğer jinekolojik
kanserlerden farklı olarak halen klinik
evreleme yapılmaktadır

Hem prognostik faktörleri belirlemede hem de
tedavi yönetiminde gereklidir
Servikal kanserin histolojik tanısından sonra (klinik evrelemede)
 Fizik Muayene:




Radyolojik inceleme:





Lenf nodlarının palpasyonu(Supraklaviküler,İnguinal)
Vaginal muyene
Rektovaginal muayene
PA akciğer grafisi
Kemik grafileri
İntravenöz pyelografi (IVP)-(üreteral obst.?)
Baryumlu kolon pasaj grafileri
İnvazif İşlemler:






Kolposkopi (Biopsi)
Servikal biyopsi, endoservikal küretaj ve
Servikal konizasyon
Histeroskopi
Sistoskopi
Proktoskopi
Diğer işlemler:
(Klinik evrelemede kabul edilmeyen işlemler)







Bilgisayarlı tomografi
Manyetik rezonans görüntüleme (en hassas)
Pozitron emisyon tomografisi (PET)
Ultrasonografi
Kemik sintigrafisi
Lenfangiografi
Laparoskopi
Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz belirlemede
kullanılır ama evreleme için gerekli değildir
KLİNİK EVRELEME-FIGO
Evre
O- Karsinoma in situ
I- Servikal karsinom servikste sınırlı
Ia- Kanser servikste,
IaI- İnvazyon derinliği <3 mm, invazyon genişliği 7 mm ye kadar
Ia2- İnvazyon derinliği 3-5 mm arası, invazyon genişliği 7 mm ye kadar
Ib- Kanser servikste sınırlı ama Ia’dan ileri lezyonlar
Ib1- Tümör çapı 4 cm den küçük
Ib2- Tümör çapı 4 cm den büyük
II- Tümör uterusun dışında ama pelvik yan duvar veya vajen alt 1/3’üne yayılmamış
IIa- Vajinal yayılım 2/3 üst vajende sınırlı, parametriyuma yayılmamış
IIb- Tümöral yayılım tek veya çift taraflı parametriyuma yayılmış, ancak pelvik
duvara kadar ilerlememiş
III-Tümör pelvik duvara ulaşmış ve/veya hidronefroz var ve/veya 1/3 alt vajene yayılmış
IIIa- Vajinal yayılım 1/3 alt vajene kadar uzanmış, pelvik duvara yayılım yok
IIIb- Pelvik yan duvara yayılım var ve/veya hidronefroz var
IV- Yayılım gerçek pelvisin dışına çıkmış veya rektum-mesane mukozasında
IVa- Komşu organlara yayılım
IVb- Uzak metastaz
KORUNMA

Preinvazif veya erken invazif lezyonların
etkin tanı ve tedavisi




Tarama testlerinin etkin kullanımı
Hasta eğitimi
Sosyal eğitim
HPV aşıları
TEDAVİ

Serviks kanseri esas olarak direkt komşuluk ve
lenfatik yolla yayıldığı için tedavisinde sadece
primer tümör bölgesi değil komşu dokular ve lenf
nodları da hedeflenmelidir

Bunun için radikal histerektomi + pelvik
lenfadenektomi veya
Radyoterapi ile beraber kemoterapi
uygulanabilir

TEDAVİ

Mikroinvazif karsinoma (Ia1)


Basit (tip 1) histerektomi veya
Fertilite korunması istendiğinde cerrahi sınırı
negatif (konizasyon lenfovasküler tutulum yoksa
ve endoservikal küretaj negatif ise) tercih
edilebilir
TEDAVİ

Erken evre hastalığın tedavisi
(Evre Ia2-IIa)
Radikal histerektomi (tip2 veya 3) ve pelvik
lenfadenektomi veya
 Primer radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapi
uygulanabilir-tek başına radyoterapiden daha üstün


Brakiterapi-eksternal radyoterapi
5 yıllık kür oranları benzerdir
TEDAVİ

Genç kadınlarda radikal cerrahinin avantajları

Over fonksiyonlarının korunması –radyasyon!



Daha fazla fonksiyonel vajen-radtyasyona bağlı vajen stenoz ve atrofisi
Pelvik ve abdominal cerrahi eksplorasyon



Klinik – patolojik evrelendirme
Evre Ia2 veya Ib1 ve lezyon boyutu < 2 cm ise radikal vajinal
trakelektomi uygulanabilir ve reproduktif fonksiyon korunabilir


% 50 - 60 over fonksiyon korunumu
Lenfadenektomi ayrıca yapılmalıdır
Cerrahi açıdan yüksek riskli veya rekürens riski yüksek
hastalarda radyoterapi tercih edilmektedir
Pelvik lenfadenektomi yapılmalıdır

Eğer tümör çapı 2 cm’den büyükse veya şüpheli lenf nodu varsa
paraaortik lenf nodu diseksiyonu
Postoperatif –gerek olursa- radyoterapinin sınırlarını belirlemek için
TEDAVİ


Eğer hastada rekürrens riski yüksekse (pozitif
lenf nodu, pozitif veya cerrahi sınıra yakın
invazyon veya mikroskopik parametriyal
invazyon) postoperatif adjuvan
radyokemoterapi uygulanabilir
Tümör boyutu büyükse, servikal stromal
invazyon derinse ve lenfovasküler yatak
tutulumu varsa da postoperatif adjuvan
radyokemoterapi tercih edilebilir
TEDAVİ

Eğer hastada evre Ib2 veya büyük IIa tümör varsa üç
yol denenebilir



Primer radyokemoterapi sonrasında adjuvan ekstrafasyal
histerektomi
Primer radikal histerektomi ve lenfaedenektomi
sonrasında hastaya uygun dozda radyokemoterapi
Neoadjuvan kemoterapi sonrasında radikal histerektomi +
lenfadenektomi ve kemoradyoterapi
TEDAVİ

Adenokarsinoma endoservikal kanalı tutma ve
geometriyi bozma eğilimindedir

Fıçı şekilli serviksde santral nüks, pelvik ve
paraaortik lenf nodu ve uzak metastaz
insidansı fazladır

Skuamöz hücreli tümör ile aynı yaklaşım
TEDAVİ

İleri evre hastalığın (evre IIb-IVa) tedavisi

Primer radyoterapi ile eşzamanlı kemoterapi


Hastada tedavi sonrasında servikal kanser rekürensi
meydana gelirse total pelvik ekzantarasyon (Mesane ,
rektum çıkarılması, yapılmamışsa histerektomi) denenebilir



Eksternal radyoterapi+ brakiterapi
Uygun radyoterapi veya radikal cerrahiye rağmen biopsiyle
kanıtlanan metastaz olmadan pelvisin santralinde persistans veya
rekürens
Operasyon sonucu batında rekonstrükte edilecek üriner ve fekal
stomalara bakım yapabilme
PALYATİF BAKIM
Prognoz
Evrelere Göre Sağkalım
Evre
5 Yıllık Sağkalım %
Ia-Ib1…………………..85-95
Ib2-IIb…………………60-70
IIIa…………………… .45-50
IIIb……………………. 25-30
IVa……………………..10-15