dolaşım sistemi muayenesi

DOLAŞIM SİSTEMİ MUAYENESİ
Doç. Dr. Meki Bilici
ANAMNEZ
 Gestasyonel ve natal öykü
Enfeksiyon (Rubella, CMV, herpes virus)
İlaç (amfetaminler, antikonvulzanlar)
Alkol
Maternal Hastalıklar (SLE, KKH)
Doğum Kilosu
ANAMNEZ
 Postnatal
Kilo alımı, gelişme, beslenme öyküsü
Siyanoz, siyanotik spell, çömelme
Takipne, dispne, göz kapaklarında şişme
Sık solunum yolu enfeksiyonu
Ekzersiz intoleransı
Çarpıntı
Eklem şikayetleri
Nörolojik bulgular
ANAMNEZ
 Aile Öyküsü
 Herediter Hastalıklar
 Konjenital Kalp Hastalığı
 Akut Eklem Romatizması
 Hipertansiyon, Aterosklerotik Kalp Hastalığı
ANAMNEZ
 Kalp hastalıkları ile ilişkili herediter
hastalıklar
 Apert send …....... …. OD…VSD, FT (kraniyosonostoz,








sindaktili)
Ehler-Danlos send……OD…Aort anevrizmasi
Friedrich ataksisi……… OR…..Kardiyomiyopati
Glikojen depo hast tip II….OR…Kardiyomiyopati
Holt Oram sendromu…… OD…VSD, ASD
Kartegener sendromu……OR….Dekstrokardi
Marfan sendromu……… OD…Aort anevrizmasi
Homosistinuri……………OR…Aorta ve karotislerde medial
dejen.
Duchenne muskuler dist…XR….Kardiyomiyopati
ANAMNEZ
 Kalp hastalıkları ile ilişkili herediter
hastalıklar
 Mukopolisakkaridozlar…………MY, AY, koroner




arter hast
Norofibromatozis…….....OD….AK, PS,
feokromositoma
Noonan send……….. OR…..PS
Tuberoskleroz…………OD……Rabdomiyom
Williams sendromu…… OD…Supravalvuler AS, PS
FİZİK MUAYENE
 İNSPEKSİYON
Genel görünüm ve beslenme durumu
Kromozomal sendromlara ait bulgular
Herediter ve non herediter sendromlar
Siyanoz
Çomak parmak (Clubbing)
Solunum hızı, dispne, retraksiyon
Göğüs deformitesi
FİZİK MUAYENE

PALPASYON
Periferik nabızlar
Göğüs
Apikal vuru
Thrill
Hiperaktif prekordiyum
Kan basıncı ölçümü
FİZİK MUAYENE
 OSKÜLTASYON
Kalp hızı
Kalp sesleri (S1, S2)
Sistolik ve diastolik sesler
Ekstrakardiyak sesler
KALP ODAKLARI
FİZİK MUAYENE
 OSKÜLTASYON
Üfürümler
Sistolik
Diastolik
Devamlı üfürümler
S2’de Çiftleşme
 Normalde tüm çocuklarda A2 ve P2
komponenti duyulabilir.
 İnspiryumda intratorasik basıncın azalması
sonucu oluşur
S2’de çiftleşme
S2’de Çiftleşme
ANORMAL ÇİFTLEŞME
 Sabit
Volüm yüklenmesi (ASD, PAPVD)
Basınç yüklenmesi (PS)
Sağ dal bloğu
Aortik kapağın erken kapanması (MY)
S2’de Çiftleşme
ANORMAL ÇİFTLEŞME
 Dar ve çift S2
Pulmoner hipertansiyon
Aort Stenozu
Nadiren normal çocukta
S2’de Çiftleşme
ANORMAL ÇİFTLEŞME
 Tek S2
Pulmoner Hipertansiyon
Tek semiluner kapak (PA, Aortik atrezi)
P2 duyulmaması (FT, TGA, Ağır PS)
 Paradoksal Çiftleşme
Ağır AS
Sol dal bloğu
S2 Şiddetinde Artma
 S2 şiddetinde artma
Pulmoner Hipertansiyon
 S2 şiddetinde azalma
Pulmoner Stenoz
Fallot Tetralojisi
Trikuspit Stenozu
S3
 Normal çocuklarda ve atletlerde düşük frekanslı
duyulabilir
 Güçlü duyulması patolojiktir
 Apeks ve sternum sol alt kenarında daha iyi
duyulur
 Düşük frekanslı
 Erken diyastolik
 Ventrikülün hızlı doluşu ile ilişkili
 Ventriküllerin dilate olduğu ve kompliyansın
azaldığı geniş VSD, kalp yetmezliğinde duyulabilir
 Taşikardi ile beraber gallo ritmini oluşturur
S4
 Düşük frekanslı
 Patolojik
 Geç diastolik
 Ventriküler kompliansın azaldığı
durumlarda veya kalp yetmezliğinde
duyulur
 HASRETİNDEN PRANGALAR ESKİTTİM
 Seni anlatabilmek seni.
İyi çocuklara, kahramanlara.
Seni anlatabilmek seni,
Namussuza, halden bilmeze,
Kahpe yalana.
 Ard- arda kaç zemheri,
Kurt uyur, kuş uyur, zindan uyurdu
Dışarda gürül- gürül akan bir dünya...
Bir ben uyumadım,
Kaç leylim bahar,
Hasretinden prangalar eskittim.
 Saçlarına kan gülleri takayım,
Bir o yana
Bir bu yana...
Seni bağırabilsem seni,
Dipsiz kuyulara.
Akan yıldıza.
 Bir kibrit çöpüne varana.
Okyanusun en ıssız dalgasına
Düşmüş bir kibrit çöpüne.
Yitirmiş tılsımını ilk sevmelerin,
Yitirmiş öpücükleri,
Payı yok, apansız inen akşamdan,
Bir kadeh, bir cigara, dalıp gidene,
Seni anlatabilsem seni...
Yokluğun, Cehennemin öbür adıdır
Üşüyorum, kapama gözlerini...
SİSTOLİK VE DİASTOLİK SESLER
 Ejeksiyon kliği
Ventrikül ejeksiyonunun hemen başında
En iyi sternumun üst kenarında duyulur
Pulmoner klik sol 2-3. ICA
Aortik klik sağ 2.ICA
-Ejeksiyon klikleri semiluner kapak darlıkları
(PS, AS), büyük
arterlerde dilatasyon durumlarında duyulabilir
-Apikal midsistolik klik ± geç sistolik üfürümMVP
Mitral açılma sesi-Opening snap:
Mitral darlığında (MD) kalın ve fibrotik
kapağın açılırken çıkardığı bir sestir.
Eni iyi sternumun sol alt kenarı ve apekste
duyulur
Diyastolün başlarında duyulur ve henüz
mitral kapağın hareketli olduğunu gösterir.
MD arttıkça opening snap’i takiben diyastolik
rulman da duyulmaya başlanır.
Ağır MD’de opening snap duyulamaz .
SİSTOLİK VE DİASTOLİK SESLER
Ekstrakardiyak Sesler
 Frotman (perikardiyal sürtünme sesi)
Sesin şiddeti solunumdan çok kalp siklusu
ile ilişkili
Hasta öne doğru eğildiğinde artar
Perikarditi düşündürür
 Perikardiyal vuru
Çocuklarda nadiren duyulur
Konstriktif perikarditi düşündürür
ÜFÜRÜMLER
 Üfürümler kalp ve damarlardaki yapısal ve hemodinamik
değişikliklerin oluşturduğu turbulasyon sonucu oluşan
titreşimlerdir
 1. Organik üfürümler: Kalp ve damarlardaki organik bir
olay sonucu oluşan patolojik üfürümlerdir. VSD, ASD, AS,
PDA ve MY üfürümleri örnek verilebilir
 2. Fonksiyonel (fizyolojik) üfürümler: Kalp ve
damarlarda hiç bir patoloji olmamasına karşın kalp dışı
sistemlerdeki değişiklikler sonucu üfürüm duyulmasıdır.
Anemi, hipertiroidi ve gebelik gibi kardiyak debinin
arttığı durumlar buna örnektir.
 3. Masum üfürümler: Ne kalpte ne de kalp dışı
sistemlerde herhangi bir patoloji olmadan da duyulabilen
üfürümlerdir.
ÜFÜRÜMLER
 Üfürümlerin;
a) Zamanı (sistolik, diyastolik,
sistolodiyastolik vb)
b) Niteliği (haşin, ejeksiyon, yumuşak,
kreşendo, dekreşendo)
c) Şiddeti (1/6 ile 6/6 arası)
d) Yeri (apikal, aort odağı vb)
e) Yayılma yönü
f) Solunum, efor ve postürle değişip
değişmediği
gibi özelliklerine dikkat
edilmelidir
ÜFÜRÜMLER
(Sistolik Ejeksiyon Üfürümleri)
ÜFÜRÜMLER
(Regürjitan Sistolik Üfürümler)
ÜFÜRÜMLER
 Üfürümün zamanı: Birinci ve ikinci kalp sesine göre
zamanlandırılır. Üç gurupta incelenirler:
 1. Sistolik üfürümler: Birinci sesle veya daha sonra başlarlar
ve 2. sesle veya daha önce biterler.
 a-Erken sistolik (masum üfürüm): kısa sürer, dekreşendo
özelliğindedir.
 b-Midsistolik~ ejeksiyon (PS, ASD ve AS): Birinci sesten
sonra başlar ve 2. sesten önce biter. Kreşendo-dekreşendo
özelliğindedir. Genellikle semilüner (arteriyel) kapaklarda
darlık veya akım artışı veya ventrikül çıkış yollarında darlık
(İHSS, infundibuler stenoz) halinde duyulur
ÜFÜRÜMLER
 c-Pansistolik :Birinci sesle başlar ve tüm sistolü
doldurur. S1 ve S2 üfürüm nedeniyle pek duyulmaz.
Yüksek basınçlı bir bölgeden düşük basınçlı bir yere
kan tüm sistol boyunca geçer (VSD, MY, TY).
 d-Geç Midsistolik: Genellikle önce midsistolik klik
duyulur ve 2. sesle biter (MVP).
ÜFÜRÜMLER
II-DİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER (RULMAN)
Frekansları sistolik üfürümlere göre daha düşüktür.
Daha zor duyulurlar
 Erken diyastolik: Genellikle AY ve PY gibi semilüner
kapakların yetersizliklerinde duyulur. 2. sesle birlikte
başlar ve giderek azalarak 1.sesten önce kaybolur.
 Middiyastolik: Mitral veya triküspid kapaktan olması
gerekenden fazla kan akımı olursa, bu kapaklarda relatif
darlık görülür ve middiyastolde rulman duyulur (ASD
de relatif TD;VSD, MY ve PDA da relatif MD).
 Geç diyastolik= presistolik: Mitral veya çok daha
seyrek olarak triküspid darlığında middiyastolde
genellikle bir opening snap’i izleyerek 1. sese kadar
süren bir rulman duyulur.
ÜFÜRÜMLER
ÜFÜRÜMLER
 III-DEVAMLI ÜFÜRÜMLER

Yüksek basınçlı bir yerden, düşük basınçlı bir
yere hem sistolde hemde diyastolde sürekli kan
geçişi ve buna bağlı olarak devamlı üfürüm
oluşur
 Sistolde üfürüm artar, diyastolde nispeten
hafifler (makine üfürümü)
 PDA, Arteriyo-Venöz fistül, Aorto-Pulmoner
kollateraller ve Sinüs Valsalva Rüptürü
Üfürümün Niteliği
 Frekansı düşük olan üfürümler yumuşak
üfürümlerdir. Masum ve diyastolik üfürümler buna
örnektir. Yüksek frekanslı üfürümler ise haşindir
(VSD, MY, TY).
 Kreşendo dekreşendo olan üfürümler ise sistolik
ejeksiyon tipindedir
 Bazı masum üfürümler ise tınlayıcı karekterdedir.
Bunlara müzikal üfürümler de denir
Üfürümün Şiddeti
 1/6 şiddetindeki üfürümler çok zor duyulurlar. Ancak sessiz bir





odada dikkatle dinlemekle, alışkın bir kulak tarafından
farkedilirler.
2/6 üfürümler daha kolay duyulurlar, şiddetli değildir.
3/6 üfürümler oldukça şiddetli üfürümlerdir. Steteskopu
prekordiyuma koyar koymaz duyulur, fakat birlikte tril alınmaz.
4/6 üfürümler de çok şiddetli üfürümlerdir. Bunlarla birlikte
belirgin tril alınır.
5/6 üfürümler çok şiddetlidir. Kulağı rahatsız eder, belirgin
trille birliktedir. Steteskop prekordiyuma yan olarak
konulduğunda bile rahatlıkla duyulur; fakat steteskop göğüs
duvarına değmedikçe üfürüm duyulmaz.
6/6 üfürümde steteskopu göğüs duvarına değdirmeden de
üfürüm duyulabilir.
Üfürümün Yeri
 Kuvvetli üfürümler bir çok yerden duyulabilirler.
Üfürümün en iyi duyulduğu yer önemlidir.
 Üfürümler turbulasyona yol açan patolojinin göğüs
duvarına projeksiyonuna göre farklı yerlerde
duyulabilir.
 Örneğin VSD’de üfürüm mezokardiyak odakta,
MY’de mitral odakta duyulurken AY’de
mezokardiyak odakta hatta apekste duyulur. Aort
koarktasyonunda ise sırtta, midskapuler bölgede
en iyi duyulur.
Üfürümün yeri
 Apekste duyulan üfürümler:






pansistolik:MY,
geç sistolik: MVP,
diyastolik: MD, AY, relatif MD
Triküspid odakta :
sistolik: TY,
diyastolik: TD
Mezokardiyak odakta:
sistolik: VSD, infundibuler PS, subvalvüler AS, İHSS, masum,
diyastolik: AY, PY
Aort odağında : AS, fonksiyonel üfürüm, sistemik
hipertansiyon
Pulmoner odakta:
sistolik: PS, ASD, fonksiyonel, masum,
diyastolik: PY, PH,
devamlı: PDA
Sırttan duyulan üfürümler: sistolik: Aort koarktasyonu (AK)
Üfürümün Yeri
Yayılma Yönü
 Üfürümler genellikle kanın turbulasyon yaparak
akış yönüne doğru yayılırlar
 Bu bize altta yatan patoloji hakkında ipucu verir
 Örneğin VSD’de üfürüm mezokardiyak odaktan
sternum sağına doğru yayılırken, aort stenozunda
kanın akış yönüne göre boyna doğru, PS’de sol
omuza doğru, AY’de mezokardiyak odağa ve
apekse doğru, MY’de apeksten koltuk altına
doğru yayılır
Solunum, Postür ve Eforla ilgisi

Solunum: Bazı masum üfürümler
inspiriyumda azalır veya kaybolur. Genellikle
sol kalple ilgili üfürümler inspiriyumla azalır,
ekspiriyumla artar. Sağ kalple ilgili üfürümler
ise tersine inspiriyumla artar, ekspiriyumla
azalır.
 Postür: Masum üfürümler postürle
değişkenlik gösterir. Genellikle yatarken artar,
otururken azalır. MY ve MD sola yatmakla
belirginleşir. AY ise otururken artar.
 Efor: Masum üfürümler eforla artar
Masum üfürüm (fonksiyonel)
 Çocukluk çağında %30-40 oranında duyulabilir.
 Genellikle 2-7 yaş arası çocuklarda sıklıkla duyulmasına
karşın her yaşta duyulabilir. Genellikle mezokardiyak
odakta, daha az olarak da pulmoner odakta duyulurlar.
 Kısa, erken sistolik, dekreşendo, genellikle 1-2/6, seyrek
olarak en çok 3/6 şiddetindedirler. Bazan müzikal vasıftadır.
3-S bulgusu ile tanınabilir (Short, Soft, Sistolik)
 Genellikle ateş, efor ve heyecan gibi kardiyak debi
artışına yol açan durumlarda üfürüm şiddeti artar, bu
nedenler ortadan kalktığında üfürüm azalır veya
kaybolur. Ayrıca postürle ve solunumla da değişebilir.
 Tedavi gerektirmez. Bununla birlikte, kalp hastalıkları ile
ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.
Masum Üfürüm (fonksiyonel)
 Hastanın semptomu
 Kardiyomegali
 Anormal EKG
 Diastolik üfürüm
 3/6 ve üzeri üfürüm
 Siyanoz
 Nabızların zayıf veya kuvvetli alınması
 Anormal kalp sesleri
varsa masum üfürüm
düşünme!
Masum üfürüm (fonksiyonel)
 Klasik vibratuar üfürüm (Stil
üfürümü) (sistolik)
 Pulmoner Ejeksiyon üfürümü
(sistolik)
 Venöz hum (devamlı)
 Carotid bruit (sistolik)
Pulmoner Ejeksiyon Üfürümü
 8-14 yaş arası çocuklarda yaygındır
 Sıklıkla sternum sol üst kenarında
duyulur
 Ejeksiyon üfürümü-midsistolik
 1-3/6
 S2 normal
Yenidoğanın
Geçici Pulmoner Arter Üfürümü
 Yenidoğanlarda ilk bir kaç ay, sternumun her iki
üst tarafında 1-2/6 şiddetinde sistolik ejeksiyon
üfürümü duyulabilir.
 Nedeni, fetal hayatta sağ ve sol pulmoner
arterler kullanılmadığı için relatif olarak dar
olmasıdır. En geç 3-4 ay içinde kaybolur.
Venöz Uğultu (Venous hum)
 Daha çok klavikula üstünde, bazan altında,
boyunda tek taraflı veya iki taraflı,
oturmakla artan, yatmakla, juguler vene
bastırmakla ve boynu çevirmekle azalan
veya kaybolan üfürümlerdir.
 Sistolo-diyastolik olduğu için PDA ile
karıştırılabilir.
Masum üfürüm (fonksiyonel)
Karotis Üfürümü (Carotid Uğultu)
 Erken ejeksiyon üfürümü
 Supraklavikuler bölgede en iyi duyulur.
 Brakiosefalik arterler ve karotis
arterlerden kaynaklanan turbulansa bağlı
 2-3/6
 Aort Stenozu üfürümü ile karıştırma!