olgu sunumu - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
15 Ocak 2014 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Neşe Ergül
Arş.Gör. Dr. Neşe ERGÜL
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
HASTA
 14 aylık erkek hasta
 Başvuru tarihi: 04.01.2014
 Yalova Devlet Hastanesi Pediatri polikliniğinden
hastanemize sevk edilmiş
ŞİKAYETİ
 15 gündür geçmeyen öksürük
HİKAYESİ
 Bir haftadır öksürük şikayeti olan hasta ateşi
yükselince sağlık ocağına başvurmuş
 Amoksisilin-Klavilonat, Multivitamin, Dolven,
Paronox verilmiş
 Bir hafta tadavisine devam eden hasta öksürük şikayeti
düzelmeyince Yalova Devlet Hastanesi Pediatri
polikliniğine başvurmuş
ÖZGEÇMİŞİ
• Prenatal: Annenin 4gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve
ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji
saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı,
radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık
geçirme öyküsü yok.
• Natal: Öyküde miadında,sezaryenle,4500gr olarak doğmuş.
• Postnatal: Öyküde. Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter,
siyanoz öyküsü yok.
• Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş.
Toplam 14ay anne sütü almış. D vitamini ve demir kullanım öyküsü mevcut
• Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam
• Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme, kan transfüzyonu öyküsü yok; 4
aylıkken pnömoni nedeni ile 4 günlük yatışı dışında
hastanede yatış öyküsü yok
• Alerji: Özellik yok.
• Parazit: Özellik yok.
• PİCA: Özellik yok.
SOYGEÇMİŞİ
• Anne: 30yaşında, ev hanımı, sağ-sağlıklı
• Baba: 35 yaşında, ortaokul mezunu, serbest meslek, sağ•
•
•
•
•
sağlıklı
Anne ve baba arasında akrabalık yok.
1. çocuk: Kız,7yaşında, sağ, sağlıklı
2. çocuk: Kız,5yaşında, sağ, sağlıklı
3. çocuk: Erkek,3yaşında, sağ, sağlıklı
Ailede kronik hastalık,Tbc öyküsü :yok
FİZİK MUAYENE BULGULARI
 Ateş36,6: °C
 SpO2:92
 Nabız:136 /dk
 Solunum sayısı:36 /dk
 Baş çevresi:45cm(50 p.)
 Boy: 80cm(%50-%75 p.)
 Kilo:10,450 kg(%25-%50 p.)
 Tansiyon:90 /60mmHg
FİZİK MUAYENE BULGULARI
•
•
•
•
•
•
Genel durum: İyi/orta.
Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok.
Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok.
Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz
kürelerin her yöne hareketi doğal.
Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve
tonsiller doğal
Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe
atımı 5. interkostal aralıkta.
•
Solunum sistemi: Sol
•
Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans,
rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık.
Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda.
Nöromüsküler sistem:Çevreyle ilgili. Kranial sinir muayeneleri doğal.
Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.
•
•
•
hemitoraksta orta ve alt 1/3 solunum sesleri
alınamıyor, Sağ hemitoraksta kaba ralleri mevcut
LABORATUAR
Hemogram:
• Hb :
8,27
• Hct :
25,7
• RBC :
3,81
• WBC : 15200
• MCV:
67,3
• PLT :
651000
• ANS:
6540
• Sed:
110 & 81
• CRP:
9.98 & 1,77
Biyokimya:
• BUN 5
• Kre 0,37
• Glukoz 85
• Ca 9,4
• Na 133
• K 4,13
• T.bil 0,1
• D.bil 0,1
• AST 27
• ALT 6
• T.prot 7,2
• Alb 3,58
• LDH 300
PA AKCİĞER GRAFİSİ
TORAKS USG (04.01.2014)
 Sağ kostofrenik sinüs açık
 Sağ tarafta izlenebilen akciğer alanlarında patoloji yok
 Sol hemitoraksta 22 mm plevral efüzyon
 Diafragma komşuluğunda akciğer parankiminde
kistik alanlar içeren ancak içerisinde hava değerleri
seçilmeyen solid lezyon ( Kollabe akciğer parankimi
olabileceği gibi solid kitle de olabileceği için
ekartasyon açısından toraks BT önerilir.)
TORAKS BT (04.01.2014)
TORAKS BT (04.01.2014)
İMMUN PANEL (06.01.2014)
 Ig A: 65 mg/dl
 Ig G: 1143 mg/dl
 Ig M: 209 mg/dl
 C3 : 215
 C4 : 48.7
 Flow cytometry :Normal
TORASENTEZ (08.01.2014)
PLEVRAL SIVI :
 ph:7,5
 dansite:1015
 protein:4,7
 albumin:2,5
 LDH:115
 Glikoz:89
SERUMDA:
 albumin:3,58
 LDH:300
 Glikoz:98
 Protein:7,2
LİGHT KRİTERLERİ
 Plevra sıvısı/Serum proteini > 0.5
(0.7)
 Plevra sıvısı/Serum LDH >0.6 (0.38)
 Plevra sıvısı LDH >Normalin üst sınırının 2/3 ü (-)
TORASENTEZ (08.01.2014)
 Plevral sıvı kültür:kültürde üreme olmadı
 Lökosit: ARB: PPD: EKİNOKOKKUS İHA: EKİNOKOKKUS IgG:1,56 (Normal)
KLİNİK İZLEM
 Amp+Sulbaktam
 Klindamisin
Tedavinin 8. günü
AKCİĞER APSESİ
 Akciğer absesi mikrobik enfeksiyon sonucu pulmoner
parankimin nekrozu olarak tanımlanır
 Semptomların süresine göre akut ya da kronik olarak
sınıflandırılabilir. Bir aydan daha fazla olan olgular kronik
olarak adlandırılır.
 Pulmoner parankimin yıkımı ve kavite oluşumu ile
sonuçlanan süpüratif bir enfeksiyondur
AKCİĞER APSESİ
 Genellikle bakteriler, en sık neden olarak da anaerob
bakteriler tarafından oluşur.
 En sık görülen organizmalar Peptostreptococcus,
Prevotella, Bacteroides (genellikle B. fragilis), ve
Fusobacterium spp dir.
 Diğer nedenler arasında da S.aureus , K. pneumoniae ,
diğer gram-negatif basiller, Streptococcus pyogenes
sayılabilir.
AKCİĞER APSESİ
 Ateş, öksürük ve balgam
 Hemoptizi veya plevral effüzyon
 Parankim enfeksiyonu veya plevral effüzyonda duyulan her
türlü solunum sesi
AKCİĞER APSESİ
 Akciğer grafisi
 Bilgisayarlı tomografi
AKCİĞER APSESİ
 Akciğer grafisinde doku nekrozu gelişerek oluşan kaviteye
pürülan materyalin boşalması ile hava-sıvı seviyesi şeklinde
bir görünüm rastlanabilir.
 Hava sıvı seviyesi akciğer apsesinde görülebildiği gibi
ampiyemde de görülebilir bu nedenle daha ileri tetkiklere
ihtiyaç vardır
AKCİĞER APSESİ
 Bilgisayarlı tomografi parankim lezyonlarını rahatlıkla ayırt
edebilir
 Etken saptanmak istenirse nadir olarak transtrakeal aspirat
veya transtorasik iğne aspirasyonu tercih edilirken sık
olarak plevral sıvı veya kan kültürü denenir
 Ancak kan kültürleri anaerob bakteriler açısından nadiren
pozitiftir
 Balgam kültürü
AKCİĞER APSESİ
 Çocuklarda önde gelen akciğer apsesi etkenleri, başlıca
pnömoni etkeni olan bakterilerdir. Ancak akciğer apsesinin
polimikrobiyal bir enfeksiyon olabilmesi; ağız-boğaz
florasında bulunan anaerop bakterilerin de etkenler
arasında yer alabilmesi nedeniyle antibiyotik tedavisinde
beta laktam ve beta laktamaz inhibitörlerinin
bir arada kullanılması uygun olacaktır.
 Bu açıdan, klindamisin de, Bacteriodes ve
Clostridium grubu anaeroblara karşı etkili oluşu yanı sıra,
pnömokok, streptokok ve stafilokoklara karşı da güçlü
etkinliği olması beklenen bir antibiyotiktir.
AKCİĞER APSESİ
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus’un (MRSA)
neden olabileceği apselerde
 Klindamisin
 Trimetoprim-sulfametoksazol
 Taykoplanin
 Vankomisin
Başlıca tedavi seçenekleridir.
AKCİĞER APSESİ
 Medikal tedaviye cevapsız olgularda
 Kanama veya neoplazinin ayırt edilemediği olgularda
 Medikal tedaviye cevapsız olabilecek olgularda;
 Bronş obstrüksiyona yol açan abseler
 Çapı 6cm’ den büyük olan abseler
 P.aeruginosa gibi dirençli organizmaların yol açtığı
abseler
Bu vakalarda lobektomi ve pnömonektomi
uygulanabilir
AKCİĞER APSESİ
 Primer bir akciğer absesinde antibiyotik tedavisi ile
%95 oranında iyileşme
 Altta yatan bir hastalığı olanlarda mortalite %75
SUBPULMONER SIVI
 Plevra sıvısı bazen plevra boşluğunda serbest olarak
dağılmayıp akciğerin inferior yüzeyi ile diyafragma arasına
birikir
 Tek taraflı (genellikle sağ tarafta) veya bilateral olabilir
SUBPULMONER SIVI
RADYOLOJİK BULGULARI:
 Psödodiyafragmatik kontür
 Kostofrenik sinüsler küntleşmiştir
 Pulmoner vasküler yapılar seçilemez
 Sol taraftaki subpulmoner sıvılarda diyafragma ile mide
cebi arasındaki mesafe 2 cm’den fazladır