Uploaded by dahmetdag

Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Yaklaşım

advertisement
Erken Evre Meme Kanserinde
Cerrahi Yaklaşım
ve
Materyalin Yolculuğu
Doç.Dr. Ahmet DAĞ
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi A.D.
5
Halsted ilk radikal mastektomi ameliyatını 1882’de
gerçekleştiriyor ve çalışmalarını 1894’de yayınlıyor.
1980 li yılların erken dönemlerine kadar MRM ;(Patey mastektomi)
standart tedavi idi.
6
Meme Kanserinde Cerrahi
Tedavi
Seçeneklerinde Değişim
NSABP’nin 25 yıllık çalışması
mastektomi ile MKC yapılan kadınlarda
sağkalımda anlamlı fark olmadığını
Fischer eti ali, Ni Engli Ji Medi 2002i
gösterdi.
MEME KORUYUCU CERRAHİ
Primer meme tümörünün, güvenli sağlam
bir sınır sağlayacak şekilde komşu
meme dokusu ile birlikte çıkarılması
• Lumpektomi
• Segmenter
mastektomi
• Parsiyel mastektomi
• Kadrenektomi
AD
Veya
SLND
ve
RT
•
Evre I veya II meme
kanserinde ardısıra
radyoterapi alacak
şekilde meme koruyucu
cerrahi (MKC)
yapılabilir
•
MKC ile mastektomi
arasındaki seçim
hastanın klinik özellikleri
ve kişisel tercihine
göre yapılır
MKC’de aranması gereken lokal nüks ile
kozmezis arasında dengeyi
tutturmaktır
Moleküler alt tipe göre
MKC + RT sonrası Lokal Nüks oranları:
Alt tip
10 yıllık lokal Nüks
Luminal A
% 3.6
Luminal B
% 8.7
HER 2 (+) *
% 7.7
Üçlü
NegTrastuzuŵaď
;bazal
* Hiçďiri
alŵaŵış
% 9.6
Üçlü Neg ;bazal olmayan
% 6.3
Millar EWK J Clin Oncol 2009; 27: 4701
Üçlü Negatif Meme kanserinde Mastektomi
sonrasında da lokal Nüks fazladır
Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. Voduc KD, J Clin Oncol
2010; 28: 1684
Is breast conservation therapy a viable option for patients with triple-receptor negative breast cancer?
Parker CC, Surgery 2010; 2010; 148: 386
HER 2 (+) hastalarda Trastuzumab eklenmesi
MKC sonrası lokal Nüksü azaltır
Adjuvant trastuzumab reduces locoregional recurrence in women who receive breastconservation therapy for lymph node-negative, human epidermal growth factor receptor 2positive breast cancer. Kiess AP Cancer 2012: 118; 1912
Meŵe koruyuĐu Đerrahi soŶrası lokal
Ŷüks
• Moleküler alt tip lokal nüks oranını etkiler
• Mastektomi sonrası lokal nüks de moleküler alt
tipten etkilenir
• Uygun sistemik tedavi lokal nüksü düşürür
• Moleküler alt tip cerrahi tedavi seçimini etkilemez
Cerrahi Sınır
• MKC’nin başarısı
• Mümkün olduğunca az doku çıkarmak
• Daha iyi kozmezis sağlamak
• Yeterli cerrahi sağlam sınır çıkartmak
Cerrahi Sınır
• CS pozitif ise kabul edilemez
• (2ila 3 kat daha fazla lokal nüks)
• Tümörün sağlam sınıra uzaklığı ile ilgili
görüşbirliği yok
– 13 çalı!mada 1,2,3
mm yeterli
gibi farklı
AAmerikalılar
içinve1 5mm
rakamlar verilmi!
• 1mm, 2mm ve “mikroskopik” cerrahi sınır
negatifliğinde
lokal5nüks
fark
AAvrupalılar
için
mmaçısından
gerekli
. yok
Singletary , Advanced Therapy of Breast Disease 2nd ed
i
Meme koruyucu Cerrahi için mutlak
kontrendikasyonlar
13th St Gallen IBCC Mart 2013
• Genç yaş ;< 35
• Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar
• Mültifokal hastalık
• Mültisentrik hastalık
• Meme başına yakın tümör
• Yaygın vaskülarizasyon
• Yaygın intraduktal komponenet
• Lobüler kanser
Meme koruyucu Cerrahi için mutlak
kontrendikasyonlar
13th St Gallen IBCC Mart 2013
• Genç yaş ;< 35
• Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar
• Mültifokal hastalık
• Mültisentrik hastalık
• Meme başına yakın tümör
• Yaygın vaskülarizasyon
• Yaygın intraduktal komponenet
• Lobüler kanser
Meme koruyucu Cerrahi için Göreceli
kontrendikasyonlar
13th St Gallen IBCC Mart 2013
•
•
•
•
•
•
Aile öyküsü
BRCA 1 olguları
BRCA 2 olguları
Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği
Gen ekspresyonunda kötü biyoloji
Radyoterapi kontrendike
Meme koruyucu Cerrahi için Göreceli
kontrendikasyonlar
13th St Gallen IBCC Mart 2013
•
•
•
•
•
•
Aile öyküsü
BRCA 1 olguları
BRCA 2 olguları
Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği
Gen ekspresyonunda kötü biyoloji
Radyoterapi kontrendike
MEME KANSERİNDE AKSİLLA
Aksiller lenf nodu disseksiyonu (ALND), önemli
yer tutar
• 100 yıldan daha uzun süredir yapılmaktadır
• 20.yy’ın ikinci yarısı
– Meme kanseri cerrahisinde daha konservatif yaklaşımlar
(MKC)
– ALND tekniğinde yakın zamanlara kadar değişiklik yok
AKSİLLAYA YAKLAŞIMIN AMACI
– Lokal kontrolü sağlamak
• genel sağkalıma katkı?
– Evrelendirme
– Adjuvan tedaviye yön verme
NIH consensus statement 2000
erken evre meme kanserinde en önemli
prognostik faktördür
• Aksiller Lenf Nodu metastazı için prediktif faktörler
– Tümör çapı,
– Lenfovasküler invazyon,
– Tümör gradı,
– Hastanın yaşı
– Ayrıca reseptör durumu,
– DNA içeriği(ploidi),
– tümör yerleşim yeri
• Aksiller Lenf nodu metastazı için prediktif faktörler
– Tümör çapı,
– Lenfovasküler invazyon,
•Ancak
bunların
hiçbiri aksiller lenf nodlarının tutulumunu göstermede
– Tümör
grade,
cerrahi
rezeksiyonun
– Hastanın
yaşı
Giuliano AE,et al J Clin Oncol 1997
yerini alamadı.
– Ayrıca reseptör durumu,
– DNA içeriği(ploidi),
– tümör yerleşim yeri
• Öte yandan Aksiller Disseksiyon ile
– Lenfödem
– Seroma oluşumu,
– Sinir hasarı
– Omuz hareketlerinde kısıtlılık
– Parestezi vb. hayat kalitesini bozan bir dizi
komplikasyon
Engel J, et al Breast 2006
– Hastaların büyük çoğunluğunun aksiller tedaviden
anlamlı bir sağkalım avantajı elde etmiyor olması
Fisher B, et al, New Engl J Med 2002
Veronesi U, et al, Eur J Cancer , 1999
• Öte yandan Aksiller Disseksiyon ile
– Lenfödem
– Seroma oluşumu,
– Sinir hasarı
Tümhareketlerinde
meme kanserlerinin
yaklaşık %60’ında,
– Omuz
kısıtlılık
Erken
meme kalitesini
kanserlerinin
– Parestezi
vb. hayat
bozan%75’inde
bir dizi
tanı anında aksilla
negatifdir.
komplikasyon
Engel J, et al
Breast 2006
– Hastaların büyük çoğunluğunun aksiller tedaviden
anlamlı bir sağkalım avantajı elde etmiyor olması
Fisher B, et al, New Engl J Med 2002
Veronesi U, et al, Eur J Cancer , 1999
• Öte yandan Aksiller Disseksiyon ile
– Lenfödem
– Seroma oluşumu,
– Sinir hasarı
– Omuz hareketlerinde kısıtlılık
– Parestezi vb. hayat kalitesini bozan bir dizi
komplikasyon
Engel J, et al Breast 2006
– Hastaların büyük çoğunluğunun aksiller tedaviden
anlamlı bir sağkalım avantajı elde etmiyor olması
Fisher B, et al, New Engl J Med 2002
Veronesi U, et al, Eur J Cancer , 1999
•
Fisherian dönem minimalist yaklasım
–
•
koltuk altı da nasibini aldı
Cabanas
–
1970 lenfanjiografi
•
penis, testis, anorektum, meme ve malign melanom
–
1977’de penis kanserinde mavi boya ile sentinel lenf nodülünü bularak çıkardı.
–
Modern anlamda ilk sentinel lenf nodu biyopsisi(SLNB) kavramı doğmustur
– Morton 1980
• malign melanom cerrahi tedavisinde SLNB
– Krag
• meme kanserinde tümör çevresine ve meme parankimine Tc 99m
sülfür kolloidi ile lenfosintigrafi görüntüleme yardımıyla SLNB
yapılabileceğini ortaya koydular.
Krag DN, et al Surg Oncol 1993
– Giuliano
• meme kanserinde mavi boya (isosülfan blue) ile lenfatik
haritalama ve sentinel lenfadenektominin teknik detaylarını
açıkladılar.
Giuliano AE Ann Surg , 1994
SLNB tekniği dayandığı
prensipler nedir?
• Çalışmalar meme kanseri, diğer aksiller lenf nodlarına yayılmadan
önce sentinel lenf nodu/nodları denen bir ya da birkaç lenf
noduna doğru yayılır.
• Bu nodlar genelde Level I seviyesindedir.
• Mavi boya yada radyoaktif madde ile sentinel lenf nodu
işaretlenmesi / haritalaması yapılabilir.
• SLNB ile aksilla hakkında karar verilerek morbiditesi yüksek,
ameliyat süresi uzun, maliyeti fazla olan total ALND’dan
kaçınılabilir.
Lenfosintigrafi
Radyoizotop gama prob kullanımı
Mavi boya kullanımı
Kombine teknik
• Au 198
– Tarihi günümüzde kullanılmıyor
• Tc-99mAntimon trisulfid kolloid
– Kanada
• Tc-99m Albumin kolloid
– Avrupa
• Tc-99m kalay kolloid
– Gama probe da tercih edilebiliyor
• Tc-99m Sülfür kolloid
– Yaygın olarak kullanılır
– ABD yaygın
• Lenfosintigrafi için ideal partikül büyüklüğü
– 100–200 nanometre
• MEÜTF
– Tc-99m nano kolloid
Enjeksiyon Teknikleri:
• Enjeksiyon yeri tartışmalı
• En çok kullanılan
– subdermal ve peritümöral enjeksiyonlar
• Ayrıca denenler
–
–
–
–
intratümöral,
intradermal,
subareolar
periareolar enjeksiyonlar
Subdermal enjeksiyon yöntemi
• Veronesi ve arkadaslarınca tanımlanmıs
– sentinel lenf bezi saptama oranı %98
• Rasyonel
– Meme dokusu ektoderm kökenli
– Dermal ve parankimal lenfatikleri subareolar
lenfatik pleksüste birleşir
• Borgstein ve arkadasları
– Hem intraparankimal radyofarmasötik
– Hem de subdermal mavi boya enjeksiyonu
– Her iki madde de aynı lenf bezine drene olmuş
Peritümöral enjeksiyon
• Radyofarmasötik
– tümör çevresine 0,5 cm uzaklıkta
– 4 kadrandan
– tümörün derinliğine göre intraparankimal
• Meme parankimin lenfatik akımı cilde göre daha yavas
– daha geç görünür (yaklasık 2. saatte.)
• MEÜTF
– Periareolar cilt altı
– Tümör çevresine tek enjeksiyon
Mavi boya ile SLN tayini:
•
Boyalar
– izosulfan mavisi
• İlk FDA onayı
–
–
–
–
patent blue
Metilen mavisi
İndigo karmen
indosiyanin
•
Subdermal uygulama
•
Tümör çevresine intraparankimal
•
Aralıklı masaj
– Mastektomide eksize edilecek cilde
– 4- 5 cc steril
– 4 kadrandan
– Dış kadran 5 dakika
– İç kadranda 7 dk sonra aksiller disseksiyon
5ml %1’lik izosülfan
mavisi enjekte edilir
5-10 dk sonra aksiller
insizyon
Endikasyonlar
•
•
•
•
T1-T2 tümörler
Mastektomi uygulanacak olan DKIS’lu hastalar
Erkek meme kanseri
Neoadjuvan kemoterapiden önce
Kesin ve Göreceli
Kontrendikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T3-T4 tümörler
Enflamatuar meme kanseri
Ele gelen süpheli aksiller lenf nodları
Gebelik
Aynı memeye daha önce kanser nedeniyle koruyucu
meme cerrahisi yapılmıs olması
Daha önce aksiller cerrahi yapılmıs olması
Geçirilmis meme rekonstrüksiyon ameliyatı
Neoadjuvan kemoterapiden sonra
Human albumine veya mavi boyaya allerjinin olması
ASCO guideline recommendations for
SLNB in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. Lyman
GH, 2005; 23:7703-20.
Klinik Durum
Önerilen
Kanıtın derecesi
T1-T2 Tümörler
Kabul edilebilir
İyi
T3-T4 Tümörler
Önerilmez
Yetersiz
Kabul edilebilir
Limitli
Multisentrik
Inflamatuar meme
CA
DCIS-mastektomi
Önerilmez
Yetersiz
Kabul edilebilir
Limitli
DCIS mastektomi
yok
Önerilmez (>5cm,
Mikroinvas. haric)
Yetersiz
Önerilmez
İyi
İleri yaş
Kabul edilebilir
Limitli
Obesite
Kabul edilebilir
Limitli
Şüpheli, ele gelen LN
Klinik Durum
Önerilen
Kanıtın Derecesi
Kabul edilebilir
Limitli
Önerilmez
Yetersiz
Kabul edilebilir
Limitli
Kabul edilebilir
Limitli
Geçirilmiş Aksiller
cerrahi
Önerilmez
Limitli
Geçirilmiş Onkolojik
olmayan Meme Cer.
Önerilmez
Yetersiz
Preoperatif KT sonrası
Önerilmez
Yetersiz
Preoperatif KT öncesi
Kabul edilebilir
Limitli
Erkek meme kanseri
Hamilelik
Internal mamary LN
değerlendirmede
Geçirilmiş meme
biyopsisi
Kime SLNB yapmayalım?
Klinik pozitif ya da İİAB ile aksillada (+) LN olduğu gösterilen hastalar
Daha önce aksiller cerrahi geçiren hastalar
Lokal ilerlemiş meme kanseri olan hastalar.
SENTİNAL LENF NODU
BİYOPSİSi İLE İLGİLİ
TARTIŞMALI KONULAR
SLNB – ne kadar lenf bezi ?
• Ortalama 2,5 lenf bezi çıkartılıyor.
• 3 lenf bezinde % 98,
• 4 lenf bezinde % 100 doğruluk mevcut.
• 4 lenf bezinden fazlası gereksiz.
Zakaria SJ Surg Oncol 2007.
Lenf nodundaki tümör çapı
2 mm’den ↑ makrometastaz
0.2 -2 mm
mikrometastaz
0.2 mm ve ↓ izole tümör hc
0.9 mm
2.3 mm
0.1 mm
SEER 2007 - SONUÇ
• Genel Sağkalım
Multivaryete analiz
• N1mi N0 ve N1
arasında bir
prognoza sahip
HR = 1.35
HR = 0.82
Chen, Ann Surg Oncol 2007
N1mi bulunan hastalara
– Aksiller nodal disseksiyon yapılması
önerilmelidir, evre artabilir
– Veriler tartışmalı olsa da adjuvan sistemik
tedavi planlarken hastalara N1 gibi yaklaşılması
mantıklıdır
– Diğer prognostik faktörler de tedavi planında
gözönüne alınmalıdır
İzole tümör hücresi görülen
hastalarda
– Eğer SLN uygun incelendiyse ve IHK ile
saptandıysa diğer faktörler göz önünde
bulundurularak (tümör boyutu, gradı, vb) ek LN
disseksiyonu yapılmayabilir
Meme tru-cut, biyopsi ve ameliyat
materyalleri laboratuvara nasıl
gönderilmeli?
• Materyal hacminin 10 katı %10 tamponlu formol
solüsyonu içine hemen konulmalıdır.
• Geniş ağızlı, sızdırmaz, materyalin rahat sığabileceği
şeffaf, plastik veya cam kaplar kullanılmalıdır.
• Kabın üzerine hastanın kimlik bilgileri yazılmalıdır.
• Materyal memenin taraf ve
kadranı belirtilerek sütür ile
işaretlenip gönderilir.
• Superior sınır çift kısa ip (Short)
• Lateral sınır çift uzun ip (Long)
şeklinde işaretlenir.
• Materyal üzerinde aksillanın yönü
işaretlenmelidir.
• Mastektomi materyali hemen
gönderilemeyecekse arkadan
tümör üzerinden geçecek şekilde
tek bir kesi yapılmalıdır
͞Meme kanseri konusunda bilinçli ve erken tanı programlarına katılmış olan
kadınlar, uygun ve hassas bir tedavi ile ödüllendirilmelidirler.͟
U.Veronesi
Mastektomi ne zaman?
• Meme koruyucu cerrahi standart primer cerrahi
– Meme büyüklüğüne göreceli olarak büyük tümör
– Meme başı areola kompleksine yakın büyük tümör
– Yaygın intraduktal komponent
– Primer cerrahi sonrası nüks
– Riskli gene sahip risk azaltma
Meme rekonstrüksiyonu
• Temel amaç
– "kaybedilen organı gerçeğe en yakın şekilde yerine koymak"
• Yeniden yapılan memenin amacı
– "emzirmek" değil
– vücut bütünlüğünü sağlamak
• Hedeflenen
–
–
–
–
vücuda uyumlu hacimde,
gerçekçi görünüm ve şekilde,
doğal kıvamlı
karşı memeyle simetrik
Rekonstrüksiyonunda Planlama
• Öncelikli üç soru
• "Kaybedilen nedir?”
• "Ne zaman onarılmalıdır?”
• "Nasıl onarılabilir?“
Kaybedilen nedir?
• Meme parankiması,
• Memeyi saran deri örtüsü,
• Meme ucu kompleksi
– Meme ucu
– Areola
• Koltuk altındaki lenf bezleri
Ne Zaman Onarılmalı ?
•
•
•
•
Hemen şimdi;
Daha sonra;
Hiçbir zaman…
İlk cevap hastanın kendisinde
– "Hiç bir zaman" cevabı
• Planlama olasılık dışı
• Kültürel alt yapı
• Kararı veren yakınları
• Olumlu yaklaşan hastalar 2 grup
– Meme kaybı fikrini zor kabullenen
– Mümkünse hemen rekonstrüksiyon
• “Kanser ve ölüm" düşüncesi ön plana çıkan
– “Önce şu kanserden bir kurtulalım" yaklaşımı
– Daha çok geç rekonstrüksiyon
• Ortak nokta bir şekilde kaybedilenin yerine konulması
• Kritik karar
– Onkolojik tedavi süreci ile belirginleşir
– Adjuvan tedaviler
– “Radyoterapi" alma olasılığı en önemli etkendir.
• Radyoterapi
• İlk uygulandığında gözle görülür bir etki yok
• Belirli bir süre sonra
– Dokularda vaskülarizasyon
– Kollajen yapısında bozulma
– Dokunun rengi, kıvamı ve direncinde olumsuz etki
Radyoterapi uygulanacak hastalar
• Rekonstrüksiyon onkolojik cerrahiyle aynı anda
yapılması tercih edilmez.
• Meme derisi ve meme cebinin korunmasına yönelik
geçici önlemler
– Mastektomi bölgesine geçici "doku genişletici" yerleştirilir
– Orjinal meme hacminde
– Biraz daha fazla hacimde
• Radyoterapi sonrası
– Çıkartılır
• bir implantla
• ya da otojen doku ile onarım
Nasıl onarılmalı ?
• “Neyin eksik" olduğuyla doğrudan ilişkili
– Lumpectomi, kadranektomi
• Parankiminin bir bölümü
– Mastektomilerden sonra
• Hacim eklemek gerekli
• Eksik hacmi tamamlamak
– Non-otojen (implantla),
– Otojen (hastanın kendi dokularıyla)
– Bileşik (birden fazla yöntemin birleştirildiği)
Non-otojen Rekonstrüksiyon
Yöntemleri
• Hazır meme implantı ile eksiği tamamlamak
– kolay
– estetik sonuçları kötü
• Meme implantı
–
–
–
–
–
silikon jöle ile dolu
silikon bir kılıftan oluşur
özel tiplerinde orta alt bölümünde odacık
içine serum enjeksiyonu
doku genişletici gibi kullanılabilir
Otojen Rekonstrüksiyon Yöntemleri
• Eksiklik başka bir bölgeden "flep"le giderilir
• Flep
– Pedikül (sap) kısmındaki damarlarla beslenen doku bloğu
• Pediküllü flepler
– Pedikülün uzanmasına izin verdiği yerden taşınabilir
• Serbest flepler
– Pediküldeki damarlar kesilir
– Mikrocerrahi yöntemle anastomoz
Kullanılan flep özellikleri
• Memedeki kayıpları karşılayabilmeli
– Yeteri kadar yağ dokusu
– Yeteri kadar deri
• Deri ve yağ fazlalıklarının olduğu bölgeler tercih edilir
• Sırt ve karın alt bölümü
– pedikülleri meme bölgesine uzanmaya elverişlidir.
– mikrocerrahi tekniğe gerek kalmaz
• Diğer bölgeler
– Mikrocerrahi teknik gereklidir.
Flep seçenekleri
•
•
•
•
•
•
•
Pediküllü LD flebi
Pediküllü TRAM
Serbest DİEP
Serbest SİEP
Serbest TRAM
Serbest SGAP
Serbest grasilis flebi
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

Terimler

2 Cards oauth2_google_ef32970e-e5f9-4595-9abe-394e9f6bc8d9

TRYF

6 Cards oauth2_google_3b3e6916-5080-45f2-ae61-79434233ea03

Create flashcards