Uploaded by User2263

TRALİ

advertisement
Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer
Hasarı
Prof.Dr.İdil YENİCESU
Gazi Üniversitesi- Tıp Fakültesi
Akış
•
•
•
•
•
•
•
•
2/4/2010
Tarihçe
Sıklık
Tanım
Mekanizma
Klinik
Tedavi
Prognoz
Önlemler
KMTD-2009-ANTALYA
2
I. TARİHÇE
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
3
Tarihçe
• TRALI ilk kez 1951’de
tariflenmiştir.
– Barnard RD.Indiscriminate
transfusion: a critique of case
reports illustrating
hypersensitivity reactions. N
Y State J Med 1951; 51(20):
2399-402.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
4
Tarihçe-II
• İlk olgu serisi 1966’da
yayınlanmıştır.
– Philipps E, Fleischner FG.
Pulmonary edema in the
course of a blood transfusion
without overloading the
circulation. Dis Chest 1966;
50: 619-23.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
5
Tarihçe -III
• 1970 ve 1971’de HLA ve/veya
non-HLA antijenlere karşı oluşan
lökoaglütinanların
etyopatogenezde rol
oynayabileceğini belirten
yayınlar gerçekleştirilmiştir.
– Ward HN.Pulmonary infiltrates
associated with leukoagglutinin
transfusion reactions. Ann Intern
Med 1970; 73(5): 689-94.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
6
Tarihçe -IV
• Pulmoner hipersensitivite
reaksiyonu
• Allerjik pulmoner ödem
• Non-kardiyojenik pulmoner
ödem
• Pulmoner lökoaglütinasyon
sendromu
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
7
Tarihçe -IV
• 1985’de ilk kez TRALI
olarak tanımlanmış ve farklı
bir klinik tablo olduğu
belirtilmiştir.
– Popovsky MA, Moore SB.
Diagnostic and pathogenetic
considerations in transfusionrelated acute lung injury.
Transfusion 1985; 25: 573-7.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
8
II.SIKLIK
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
9
Sıklık
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
10
Sıklık-II
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
11
Sıklık-III
•
•
•
•
2/4/2010
Kan bileşenleri 1/5000
Plazma içeren 1/2000
TDP 1/7900
Random donör trombosit
1/432 ??
KMTD-2009-ANTALYA
12
Sıklık-IV
• Fransa’da transfüzyon
nedeni ile oluşan ölümlerin
%15’i TRALI nedeni ile
oluşmaktadır.
• Almanya’da enfeksiyon dışı
transfüzyon
komplikasyonların 101/765’i
TRALI’dir.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
13
Sıklık-V
• Kuzey Amerika’da
transfüzyon yapılan ürüne
göre 1/100000-1/10000
• USA’da 1/5000-1/1323
• Avrupa’da 1.3/10000001/7900
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
14
Sıklık Bilinmiyor!!!
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
15
Neden?
‰Tanımlama kriterleri
‰Masif transfüzyon
‰TRALI?, ALI?
‰Kan bankası maliyetlerinde
artış
‰Dolaşım yüklenmesi
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
16
III. TANIM
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
17
Tanım
• TRALI KLİNİK TANIMDIR.
• Transfüzyon sırasında veya
transfüzyondan sonraki ilk 6 saat
içinde akut akciğer hasarı oluşur
ise TRALI’den şüphe edilmelidir.
• Akut akciğer hasarı için risk
faktörü olan sepsis, aspirasyon
dışlanmalıdır.
• Plazma içeren kan bileşenlerinin
transfüzyonu ile ilişkilidir.
• Bir ünite ile tablo gerçekleşebilir.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
18
Tanım-II
American-European Consensus
Conference
a.Akut
b.Pulmoner arter wedge basıncı<18
mm Hg veya klinik olarak sol
atrial hipertansiyon olmayacak
c.Ön arka akciğer grafisinde
bilateral infiltrasyon
d.PaO2/FIO2<300 mm Hg veya
oksijen satürasyonu<%90
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
19
Tanım-III
National Heart Lung and
Blood Institute
a.Transfüzyon sonrası ALI
bulguları başlayacak
b.Transfüzyon sırasında veya
ilk 6 saat içerisinde
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
20
IV.MEKANİZMA
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
21
Mekanizma
™Saklanan kanın içerisinde
bulunan
mikroagregatlar
mikropulmoner embol ve
akciğer hasarına yol açar ?
™Snyder EL et al. Annals of
surgery 1979; 190: 75-79.
™Snyder EL et al. Transfusion
1982; 22: 21-25.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
22
Mekanizma-II
™Patolojik olarak hastalık aktif
nötrofillerin
akciğerde
sekestrasyona uğraması ve iyi
bilinen mekanizmalar ile hasar
oluşturması sonucu meydana
gelir.
™Dry SM et al. American Journal
of Clinical Pathology 1999; 112:
216-21.
™Abraham E et al. Critical Care
Medicine 2003; 31: 195-199.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
23
Hipotez
™Nötrofil aktivasyonu
™Antijen-antikor hipotezi
™Çift vuruş hipotezi
™Alıcıya ait faktörler
™Klinik durum
™Genetik predispozisyon
™Donör faktörü
™Lökosit antikoru
™Sitokin
™Lipid
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
24
Antijen – antikor hipotezi
Kan
ürünlerinde
bulunan
alloantikorlar
(anti-HLA
class I ve II , anti-nötrofil
antikorlar)
hastanın
nötrofillerini, monositlerini,
doku makrofajlarını aktif
hale getirir ve inflamasyon
döngüsü başlar.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
25
Antijen – antikor hipotezi-II
¾Nötrofillerin HNA-2a (CD
177) ve HNA-3 antijenlerine
karşı
geliştirilmiş
olan
antikorların hücre kültürü
modellerinde ve eks-vivo
perfüzyon
yapılan
rat
akciğer modellerinde sellüler
hasar
oluşturduğu
gösterilmiştir.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
26
Antijen – antikor hipotezi-III
¾Antikorların
nötrofillere
bağlanması hücrenin aktive
olmasına, degranülasyona ve
oksidatif
hasar
mekanizmalarının
çalıştırılmasına yol açar.
¾Sonuç da akciğer endoteli
hasar görür.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
27
Antijen – antikor hipotezi-IV
¾Donör
allo-antikorları
vasküler endotel hücrelerine
bağlanabilir.
¾Bağlanan
alloantikorlar
immünkompleks
benzeri
yapıdadır ve dolaşımdaki
nötrofillerin
sekestrasyonuna
ve
aktivasyonuna neden olur.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
28
Antijen – antikor hipotezi-V
¾ Donör allo-antikor oranı %7.7
¾ 4 ve daha fazla gebelik olan
kadınlarda HLA antikorlarının
oranı %18.7
¾ Gebelik öyküsü olmayanlarda
%7.9, üç ve üçten fazla gebelik
öyküsü olanlarda %26.3
¾ Antikor
ve TRALI sıklığı
arasındaki ilişki tek başına
antijen-antikor
hipotezinin
yetersiz olduğunu gösteriyor.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
29
Çift vuruş hipotezi
¾Hastanın altta yatan bir
kolaylaştırıcı
faktörü
vardır(cerrahi
girişim,
inflamasyon).
¾Transfüze edilen ürünün
içerisinde bulunan lipid ve
sitokinler nötrofilleri aktif
hale
getirerek
akciğer
hasarına neden olur.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
30
Çift vuruş hipotezi-II
¾LYSOPHOSPHATIDYLCHOLINES
¾Apoptozise uğramış lökosit ve
trombositlerden salınır ve nötrofil
fonksiyonlarını arttırır.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
31
Hastanın klinik tablosu
9 Inflamasyon
9 Nötrofil ve HLA antijenleri
artar.Böylece transfüze edilen
antikorların karşı karşıya
geleceği hedef sayısı artmış olur.
9 İnflamasyon P, E selektin ve
ICAM-1 gibi vasküler adezyon
moleküllerini arttırır.Böylece
nötrofillerin dokuya adezyonu
sağlanır.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
32
Sitokinler
9TRALI hastalarının
plazmasında artmış olan
sitokinler akciğer
parankiminin hasarı ile
ilişkilidir. Aynı zamanda
prognostik bir belirteçtir.
9Ancak kan ürününde bulunan
sitokinlerde TRALI’ye yol
açabilir.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
33
Sitokinler-II
9Sitokinler kan ürününde
bulunan lökosit veya
trombositlerden kaynak
alabildiği gibi doğrudan
donör kaynaklı da olabilir.
9Lökofiltrasyonun etkisi
sınırlıdır. Çünkü trombosit
kaynaklı olan bölüme etkisi
bulunmaz.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
34
Lökosit filtrasyonu ile
9%10 olgu lökositlere karşı
oluşmuş antikorlar ile
meydana gelir.
9Saklama öncesi filtrasyon ile
sitokinlerin plazmaya salınımı
engellenir.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
35
Hangi sitokinler?
9IL-1β
9Il-6
9IL-8
9TNFα
9RANTES
9TGF-β1
9PAI-I
9sCD40L
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
36
Genetik predispozisyon
9SP-B geninde polimorfizm
9ACE gen delesyon
polimorfizmi
9IL-6 polimorfizm
9TNF-alfa gen polimorfizimi
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
37
Endotel hasarı
9Rao ve ark. Saklanmış kan
ürünlerinde endotel
hücrelerinde retraksiyona
yol açan ve intrasellüler
aralığı arttıran 100kD
ağırlığında bir ajan
bulmuşlardır.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
38
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
39
IV.KLİNİK
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
40
Klinik
• Akut solunum sıkıntısı
• Entübe hastalarda oksijen
satürasyonunda ani düşme
• Pulmoner ödem
• Hipotansiyon
• Ateş
• Taşikardi
• Siyanoz
• Hipertansiyon?
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
41
Laboratuar bulguları
• Geçici lökopeni
• Akciğer grafisinde bilateral
infiltrasyon
• Alıcıdaki lökosit ve HLA
antijenlerine karşı vericide
antikorların varlığının
gösterilmesi
• Hipokomplemanemi?
• Monositopeni?
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
42
Ayırıcı Tanı
• TACO
• Anaflaktik transfüzyon
reaksiyonu
• Bakteriyel kontaminasyon
• Akut hemolitik transfüzyon
reaksiyonları
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
43
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
44
V.TEDAVİ
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
45
Tedavi
• Agresif solunum desteği
– Düşük basınç
– Düşük tidal hacim
• DiüretikX
• Steroid faydasız
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
46
Prognoz
• Hastaların büyük kısmı 4896 saat arasında düzelir.
• %20 hastada hipoksi ve
radyolojik bulgular 7 gün
kadar kalabilir.
• %70 hastanın bu süreç
içerisinde mekanik
ventilasyon ihtiyacı olur
• İyileşme sekelsizdir.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
47
Mortalite
• Mortalite oranı %5-35
arasındadır.
• Daha düşük mortalite
oranlarına %5-10 daha sık
rastlanır.
• Yoğun bakım hastalarında
mortalite oranı %8
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
48
VI.ÖNLEMLER
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
49
Önlemler
9Ürün ile ilgili yapılabilecekler
9Yıkama
9Plazmanın azaltılması
9Lökofiltrasyon
9SDP kullanımı
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
50
Önlemler-II
9Donör seçimi
9Erkek bağışçı kullanımı
9Middleburg çalışmasına göre
TRALI gelişen olgulardaki
antikor pozitif ürünlerin %48’i
erkek
9 HLA ve HNA antikor tarama
yöntemleri
9Maliyet
9Zaman
9Validasyon
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
51
Önlemler-III
9Donör reddi
9Bağışçıda HLA class I, class
II, HNA antikoru tanımlandı,
9Donör ve hasta arasında PMN
cross-match uygunsuz ve
9Antikor sık görülen bir
antijene karşı ise
kullanılmamalıdır.
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
52
Gelecekte
• TRALI için risk faktörleri
• ALI için risk faktörü taşıyan
kişilerde TRALI tanımlaması
• TRALI için tanıda kullanılacak
laboratuar testi bulma
zorunluluğu
• Riskli donör ürünlerini tespit
edebilmek
• Sıklığı belirleyecek çalışmalar
2/4/2010
KMTD-2009-ANTALYA
53
Download
Random flashcards
qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

TRYF

6 Cards oauth2_google_3b3e6916-5080-45f2-ae61-79434233ea03

Create flashcards