Uploaded by savetsci

Akciğerde sirkülasyon bozuklukları patolojisi

advertisement
AKCİĞERDE
SİRKÜLASYON
BOZUKLUKLARININ
PATOLOJİSİ
Hiperemi ve Konjesyon
Pulmoner tromboembolizm
Pulmoner infarktüs
Pulmoner ödem
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner hemoraji
Aktif hiperemi (arteriyel)
Aktif bir süreçtir, akut inflamasyonunun
bir parçasıdır. (egzersiz sonucu kaslarda da
meydana gelebilir.)
Pasif hiperemi (Konjesyon)
Pasif bir süreçtir, akan kan miktarının
(dışarı çıkan) azalmasına bağlı olarak
gerçekleşir. ( e.g. konjestif kalp yetmezliği)
Hiperemi ve
Konjesyon
Konjesyon sonucu alveolar boşluğa taşan
eritrositler her yabancı partikülde
olduğu gibi makrofajlar tarafından
fagosite edilir. Eğer fagositoz miktarı çok
fazlaysa bronkoalveolar boşlukta
makrofaj sitoplazmasında kahverengi
birikimler gözlenir. Bu birikimlerin sebebi
sitoplazmada ihmal edilemeyecek
miktarda hemosiderin birikmesidir.
(siderofajlar->demir pigmentli
makrofajlar)
Köpek akciğerinde konjesyona
bağlı kanlanma
5 yaşındaki bir köpekte kronik kalp yetmezliği
(dilatif kardiyomyopati) sonucu kronik
pulmoner konjesyon ve ödem
(sol alttaki mikroskobik görüntüde
hemosiderin içeren makrofajların özel bir
boyamayla görüntülenmesi)
Hipostatik kongesyon
Konjesyonun bir tür formudur, fazla vaskülarize dokuların zayıf
sirkülasyonu ve yerçekimine bağlı olarak gerçekleşir. (Akciğerlerin alçak
kısımlarında daha çok at ve ruminantlarda lateral dinlenme pozisyonunda
görülür.)
Etkilenen doku koyu kırmızı olmakla beraber daha sert olabilir. Hipostatik
konjesyonu, hipostatik ödem ve hipostatik pnömoni takip edebilir.
Konjesyona
bağlı olarak
histopatolojide
atrofi, nekroz
hatta fibrozis
görülebilir!
vet.uga.edu
Köpek.
http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/resp
iratorio/pages_us/resp027_ing.htm
100x
Alveol kapillarları
dilate ve eritrositer
olarak doygun.
400x
Pulmoner ödem birçok
hastalığın komplikasyonunda
ortaya çıkabildiğinden en
yaygın pulmoner bozukluktur.
Eğer şiddetliyse akciğerlerin
fonksiyonunda katastrofik
etkiler görülür.
Pulmoner
ödem
 Alveolar ventilasyonu
bloke eder.
 Alveolar septa boyunca
olan gaz değişimi tıkanır.
 Alveoler boşluğun yüzey
alanını azaltır.
 Buna ek olarak ödemde
bulunan proteinler
surfektan ile etkileşime
girer ve pulmoner
disfonksiyona neden
olur.
Pulmoner ödem nedenleri ve hazırlayıcı faktörler:
Venöz hidrostatik basıncın artması
Alveolar bariyerin permeabilitesinin
artması
Akciğerdeki sıvının aktif transportunun
engellenmesi
Düşmüş onkotik basınç
Lenfatik obstrüksiyon
Nörojenik pulmoner ödem (beyin hasarına
sekonder olarak)
Hipoglisemi
Akut üst solunum yolları obstrüksiyonu
Alveollerde şiddetli ödem (web.duke.edu)
http://path
ology.or.jp/c
orepictures
EN/05/c01/
03.html
Lenfatik tıkanma
Lenfangitis
Kalp yetmezliği
Endotelyal hasar
Type I pnömosit hasarı
Aşırı sıvı birikimi
İnflamasyon
Yukarıda normal, havayla dolu
alveoller altta ise proteinden
zengin transudatla dolu
eozinofilik boyanan alveoler
ödem ve konjeste septalar. Fare.
Pulmoner ödemin
patolojisi, şematik.
Koyunda sepsis kaynaklı pulmoner ödem.
Trakede fazla miktarda köpüklü sıvı,
alveollerde ödem. (işaretlenmiş)
Pulmoner ödem, domuz. A. Akciğerler
ödem kaynaklı şişmiş, akciğer kenarları
yuvarlaklaşmış ve interlobüler septa
genişlemiş. B. Kesit yüzü ıslak,
interlobüler septalar genişlemiş ve
akciğer lobülleri konjeste.
http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/respiratorio/pages_us/resp093_ing.htm
Pulmoner ödem bulgularından bir tanesi de trake ve bronşların lümeninde köpüklü ve
bazen de kan ile boyanmış sıvının varlığıdır. Bu köpüklü sıvı ödem sıvısının alveoler
surfaktant madde ve hava ile karışması sonucu oluşur. Köpek.
Akciğerin yüzeyinin
fazlasıyla pürüzsüz
ve parlak olması
ödemin bir
belirtisidir.
Alveoller pembe
boyanan ödem sıvısı
ile dolu
(İki fotoğrafta kedi)
http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/res
piratorio/pages_us/resp037_ing.htm
Kapuçin maymununda
akut pulmoner ödem.
http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/respiratorio/p
ages_us/resp095_ing.htm
Akut pulmoner
ödem
kompensatuar
mekanizmaların
devreye
giremeyecek kadar
hızlı gerçekleşmesi
sonucu ölümcül
olabilir.
Pulmoner arteriyal
hipertansiyon (PAH)
pulmoner arteriyal basınç >30 mmHg
bulunduğunda teşhis edilir.
Günümüzde pulmoner hipertansiyonun
sebebinin vaskülopati olduğu kabul
edilir.
Pulmoner
hipertansiyon
PAH’ta görülen vasküler
değişiklikler hastalığın
sonucundan ziyade
nedenidir!
 Vasküler tonun disregülasyonu
 Anormal vasküler hücre büyümesi
 İnflamasyonla birlikte apoptosiz
kaynaklıdır.
Primer idiopatik PAH’ın
patolojik lezyonları akciğerlerde
çok fazla gözlenmez. Sekonder
PAH’ta ise patolojik lezyonlar
hastalığı ilerleten faktörlerin
lezyonlarını ifade eder. (e.g.
İntersitisyel akciğer hastalığı,
canine kalp kurtları veya
pulmoner tromboembolizm.)
Akut şiddetli PAH
endotelyal dejenerasyon,
vasokonstrüksiyon,
damar duvarının fibrinoid
nekrozu, vaskülitis,
‘’onion skin’’ fibrozisi ve
düz kas hücrelerinin
proliferasyonu ile
sonuçlanır.
Şiddetli PAH sağ
ventriküllerde ve bazende
atriumda dilatasyona neden
olur. Sağ kalp yetmezliği
lezyonları görülebilir.
Nedeni ne olursa olsun PAH’ın
lezyonları pulmoner
arteriyollerdeki kronik
değişikliklerin geniş karakteristik
spektrumuna sahiptir.
 Endotelyal hücrelerin
tunica intimasında
proliferasyon
 Fibrozis
 Düz kasların tunica
mediasında hipertrofi
 Adventisyada ödem
Pulmoner hipertansiyonun nedenleri :
İdiyopatik (primer) pulmoner arteriyal hipertansiyon
Familyal pulmoner arteriyal hipertansiyon (insanlarda)
Ventriküler septal defekt, patent duktus arteriosus (sistemik pulmoner vasküler
şantlar)
Kronik tromboembolik pulmoner hastalık
Pulmoner kan damarlarının hastalıkları (e.g. Dirofilaria immitis, pulmoner veno-oklüsiv
hastalık, pulmoner vaskülit)
Pulmoner arteriyollerin hipoksik vazokontrüksiyonu (e.g. Bronchiolitis obliterans,
kronik bronşitis veya bronşiyolitis, Brisket hastalığı)
Kronik intersitisyel akciğer hastalığı (fibrozis ve pulmoner damarların tıkanmasıyla
birlikte)
Pulmoner venöz hipertansiyona neden olan sol kalp yetmezliği (e.g. Mitral kapak
yetmezliği veya stenozu, subaortik stenoz, kardiyomiyopati)
Pulmoner hipertansiyon
kaynaklı Pleksiform
arteriyopati’si bulunan bir
köpeğin histopatolojik
muayenesi
Patent ductus arteriosus
nedeniyle pulmoner
hipertansiyonu bulunan
bir köpekte 2 tane
pulmoner arterin
intimal proliferasyonu
Pulmoner venöz hipertansiyon
Pulmoner venöz hipertansiyonun nedeni daha çok sol
kalp yetmezliğidir ve aynı zamanda PAH’a da neden
olabilir. Pulmoner ödem sol kalp yetmezliğinin bir
sonucu olarak pulmoner vasküler yataklarda
hipertansiyona neden olur.
Hayvanlardaki uzun süreli sol kalp yetmezliği (e.g.
küçük yapılı köpeklerde mitral kapak yetmezliği) akut
oluşan kalp yetmezliğine göre daha düşük şiddette
ödeme neden olabilir. (lenfatik sistemin sıvı birikimini
temizleyebilmesi için gereken süre ile alakalı olarak)
Hemosiderin-laden alveolar
makrofajlar (kalp hatası
hücreleri) bazen kronik sol kalp
yetmezliğinde ve her zaman
akut kalp yetmezliğinde
görülürler.
Histolojik olarak
(kronik sol kalp
yetmezliği)
 Pulmoner ödem
 Artmış miktardaki
pulmoner makrofajlar
 Pulmoner venlerde
remodeling
görülür.
Alveolar makrofajların sitoplazmaları
kronik ödemden kaynaklı genişlemiş
ve hücre membranları dalgalı bir hal
almıştır.
Kalp hatası hücreleri kalp yetmezliği için
patognomonik değildir pulmoner hemoraji sonucu
da görülürler!
Kalp hatası hücreleri. A. Alveolar
makrofajlarda kahverengi pigment
(Perls’ Prussian mavisi ile B’de mavi
boyanmış) Hayvanlarda oldukça az
miktarda kalp yetmezliği
vakalarında görülebilirler. Kedide
hipertrofik kardiyomiyopati
preparatı.
Pulmoner hipertansiyona
bağlı olarak köpek
pulmoner arterlerinde
fibrinoid nekroz ve
intimal proliferasyon.
Kalp hatası hücreleri. Köpekte kronik miksomatöz mitral kapak
hastalığında alveolar makrofajlarda apitik miktarda hemosiderin.
Pulmoner veno-oklüsiv hastalık (PVOD)
İnsanlarda pulmoner hipertansiyonun
nadir ve ciddi bir komplikasyonudur.
(pulmoner venler ilerleyici bir şekilde
remodellenir.) Köpeklerde de benzer
lezyonların varlığı saptanmıştır.
Köpeklerdeki nedeni bilinmemektedir.
Makroskobik olarak akciğerler diffüz
sert ve oldukça yaygın nispeten iyi
sınırlanmış fokal hemorajik ya da
konjeste alanlara sahiptir.
Mikroskobik olarak lezyonlar diffüz
olmaktan ziyade düzensizdir. Alveolar
intersitisiyumdaki küçükten orta
büyüklüğe kadar olan pulmoner
venlerde aşırı miktarda remodellenme
ile kendini gösterir.
Canine POVD. Akciğerler birbirinden ayrı
fokal hemoraji veya konjesyonlarla birlikte
diffüz konjeste.
Canine PVOD. A. 2 tane remodellenmiş pulmoner ven hemorosiderofajlar ve alveolar
segmental kapillerle birlikte görülüyor. B. Histolojik lezyon alveolar septal kapillerlerin
endotalyel hücre çekirdeği proliferasyonuyla birlikte oldukça düzensiz. Alveolar makrofajlar
oldukça hipertrofiye ve alveolde hemoraji var.
Travma, koagülopati, vaskülit,
sepsis sonucu ya da jugular
trombozların veya hepatik
apselerin patlamasıyla kaudal vena
kavaya ulaşan eksudat
trombuslarının pulmoner
tromboembolism yapması (sığırda)
sonucu oluşabilir. Ayrıca
hemorajiye yatkınlık (diyatez),
rodentisit toksikasyonu, pulmoner
hipertansiyon, infarktüs, rupture
anevrizmalar ve ciddi konjesyonlar
da sebep olabilir.
Pulmoner
hemoraji
Peteşiyel alanlardan çok geniş
alanlara kadar olan bölgeler kan
ile dolmuş olabilir. Genelde
hemorajiyi konjesyondan
makroskobik bakış ile ayırmak
mümkündür. Hemorajiler genelde
multifokal ya da düzensiz kan
benekleri görünümündeyken
konjesyondan etkilenmiş alanlar
akciğerde diffüz yayılım gösterir.
Mezbahada kan aspirasyonu
sonucu karakteristik açık
renkli, küçük birden fazla
görülen tüylü sınırlara sahip
hemorajiler sık görülür.
Akciğer biyopsilerinde alveollerin
kan ile dolu ve şişkin olması
geçirilmiş hemorajileri belirtir.
(operasyona bağlı travmadan
kaynaklı, alveollerin hemorajiyle
birlikte kollapse uğraması daha
olasıdır
Apseler damar duvarlarını
patlatarak hemorajilere
neden olabilirler.
Akciğer kesit yüzü. Bronşiyal dallanma kanın aspirasyonu sonucu belirgin bir
şekilde gözüküyor, büyük olan bronş köpüklü kan içeriyor. Domuz.
Akciğerin kesit yüzü, sığır. Büyük bronşlar ve trake pıhtılaşmış
koyu renkte kan ile dolu. Fotoğraftaki sığır şiddetli solunum
güçlüğüne ek olarak ağızdan ve burundan kan gelmesiyle
beklenmedik bir şekilde ölmüş. Büyük akciğer kılcallarının apse
tarafından aşınması sonucu oluşmuş.
Bir köpeğin akciğerinde kirpinin dikenlerinden kaynaklanan
şiddetli pulmoner hemoraji.
Parvoviral enteritten ölen yavru bir köpeğin akciğer kenarlarında
hemorajik infarktlar. Hipotansiyon ve sepsis bu duruma katkıda
bulunmuştur. DIC kaynaklı hemorajiler benzer lezyonlarla görülebilir.
Domuzun ötenazisi sonucu
oluşmuş multifokal hemorajiler.
Histolojik olarak başka lezyon
görülmemiş.
Kan damarlarını aşındıran
apseler çok şiddetli hemorajilere
neden olur. Etkilenen
hayvanlarda hemoptiz
görülebilir ya da hayvanlar
burunlarından kan akar şekilde
ölü bulunabilirler. Genelde
midelerinde kanlı balgam
görülür. Karaciğer apseleri
sığırlarda hepatik damarlara
kadar genişleyebilir, akciğerlere
kaudal vena kava aracılığıyla
ulaşabilir ve pulmoner
tromboembolism, akut
intersitisyel akciğer hastalığı ya
da kronik akciğer apseleri
oluşturabilir. Bu tarz apseler
pulmoner damarları aşındırır
epistaksise ve kan kaybı
nedeniyle ani ölümlere neden
olurlar.
Equine egzersiz kaynaklı
pulmoner hemorajisi (EIPH)
Yorucu biçimde egzersiz
yaptırılan atlarda yaygın.
Tek bir yarış sonrası yarış atlarının
%75’inin hava yollarında endoskopik
muayenede kan görülmüş. (2. kez
muayenede bu %95 oranında)
EIPH’den etkilenen yarış atlarındaki
hemorajinin seviyesi hafiften
şiddetliye kadar değişebilir. Şiddetli
kanama yarış performansını ve yarış
kariyerinin uzunluğunu kötü etkilese
de EIPH’den etkilenen atların klinik
bulguları çok az bildirilmiştir.
Birçok EIPH vakası akciğerin kaudodorsalinde
Pleural veya interlobular septal fibrozis
görülebilir.
Aynı zamanda düzensiz intersitiyel
fibrozis ve parenşimde hemosiderofaj
birikimini gösteren kahverengi odaklar
da bulunabilir.
Şiddetli vakalarda eğri halinde, ayrık,
kitle benzeri odaklar akciğerin
kaudodorsalinde görülür. Histolojik
olarak ödem ve fibrozis görülür. Bu
bulgular yarıştan aylar sonra
görüldüğünde kalıcı bozukluklara yol
açtığı düşünülür.
EIPH’de en sık karşılaşılan
görünüm kaudodorsal
pleuradaki koyu
kahverengiden mavimsisiyaha kadar değişebilen
renklenmelerdir.
Bir yarış atında EIPH. Kaudal
lobların dorsal bölümünde
kırmızı-mor diskolarizasyonlar.
Primer olarak kaudodorsal pleural
bölgelerin diskolarizasyonu
Ödemli ve fibrozisli
odaklar
Bilateral akut pulmoner hemoraji ve ödem, Fatal
Equine egzersiz kaynaklı pulmoner hemoraji (FAIPH)
Pulmoner arter ve venlerinde in
situ olarak oluşabilir ya da
bakteri, parazit, kıl gibi yabancı
materyal kaynaklı olabilirler.
Rapor edilmiş klinik bulgular
spesifik değildir. Dispne, taşipne,
öksürme, letarji, hemoptizis,
siyanozis ve ani ölüm görülebilir.
Pulmoner
tromboembolizm
In situ olarak
trombus oluşumu
için Virchow triadı:
 Kan stazı
 Kanın pıhtılaşabilirliğinin
artması
 Endotelyal hücrelerin
hasarı.
Tromboz
Emboli
 Dolaşım sistemi içerisinde
kan pıhtısı oluşumunu ifade
eder.
 Kan pıhtısının, yağ
tortularının ya da hava
kabarcıklarının kan dolaşımı
ile taşınmasını ifade eder.
 Büyüktür.
 Her zaman için kanı
meydana getiren
elemanlardan kaynaklanır.
(e.g. Fibrin, plateletler,
selüler unsurlar)
 Trombozun bir parçası
olabilir. (daha küçüktür.)
 Neredeyse tamamı kan
pıhtısıdır. (geri kalanı yağ,
infeksiyöz partikül ya da
hava)
 Sabittir, oluştuğu yerde
hareketsiz olarak kalır.
 Serbestçe dolaşır.
 Orijin aldığı yeri tıkar.
 Orijin aldığı bölgenin
dışındaki yerleri tıkar.
 Arteriyel tromboz, venoz
tromboz gibi tipleri vardır.
 Pulmoner embolizm, beyin
embolizmi ve retinal
embolizm gibi ciddi tipleri
vardır.
In situ olarak görülen akciğer trombusları
daha çok mikroskobik karakterdedir.
Akciğerde görülen makroskobik trombuslar
sıklıkla vücudun diğer bölgelerinden
kaynaklanır. (istisnalar görülebilir.)
Yaygın vaskülarizasyonundan
ve vücuttaki pozisyonundan
dolayı akciğerler trombusları
beyine ve diğer dokulara
ulaşmadan yakalarlar.
Pulmoner
tromboembolizmin
şiddetini vasküler
obstrüksiyonun
derecesi, gelişme
hızı ve sepsisin
varlığı belirler.
Buzağılamadan 12 saat sonra ölen bir sığırda akut mastitis
sebepli pulmoner mikrovasküler tromboz. Fibrinli tromboz
alveolar septadaki kapillarları doldurmuş.
 Tromboemboli
 Septik emboli
 Yağ embolisi
 Tümör hücresi embolisi
hayvanlarda en sık görülen
emboli çeşitleridir.
Akciğerlerin aynı
zamanda hem pulmoner
hem de bronşiyal
arterlerden beslenmesi
ve yaygın kollateral
ağlanmaya sahip
olmasından kaynaklı
olarak pulmoner
tromboembolizm
sonucu akciğerlerde
infarktlar pek görülmez.
İskemi ve infarktüsün akciğerlerin
periferinde gerçekleşmesi daha
mümkündür. (büyük merkezi
damarlardan ziyade)
Pulmoner tromboz sebepleri:
Antitrombinde azalma, aterosklerozis, kalp
hastalıkları, hiperadrenokortisizm
(kortikosteroid tedavisi), immun-aracılıklı
hemolitik anemi, DIC (sepsis, neoplazi, yanıklar,
büyük travmalar, bakteriyel pnömoni…),
Dirofilaria immitis, Angiostrongylus vasorum…
Pulmoner embolinin
orijin alabileceği
kaynaklar:
 Kateterizasyondan kaynaklanan
jugular tromboz
 Valvular endokarditis
 Kaudal vena cavada trombozla
birlikte hepatik apseler (sığır)
 Uterine ve pelvik venlerde
tromboz (sığır)
 Bacağın derin venlerinde
tromboz
Pulmoner arterin kaudal dalında emboli. (Sağ atrioventriküler
kapakçıkta endokarditisi bulunan bir buzağıda)
Pulmoner tromboembolizm kaynaklarının şematiği.
Jugular tromboflebit ve pulmoner tromboembolizm, jugular ven ve akciğer kesit yüzü, sığır. A.
Uzamış kateterizasyon sonrası jugular ven duvarına tutunmuş bir tromboz. B. Pulmoner arterde
büyük tromboz, muhtemelen jugular mural trombozdan kopmuş bir tromboemboli. (Pulmoner
arterin duvarına yapışık olmamasına dikkat.)
A. Ciddi kafa travması sonra beyinde oluşan
embolinin akciğerlere yerleşmesi. (Beyin
nötrofilleri var)
B. IV enjeksiyon sonrası akciğerlerde kıl embolisi
(Pulmoner damarda pigmentli kıl kökü)
C. Bir tayın mecburi obstetrik çıkartılması sonucu
şiddetli abdominal travmaya bağlı olarak
karaciğer embolisinin akciğerlerde görülmesi.
(Vakuole hepatositler)
D. Alveolar kapillarda megakaryosit. Hayvanların
akciğerlerinde özellikle köpeklerde oldukça
yaygın görülen tesadüfi bir bulgu.
İnfarktüs, damar tıkanıklığına
bağlı doku ölümünü tanımlar.
(koagülatif bir nekroz vardır)
Akciğerlerin beslenmesi birden
fazla arter tarafından
sağlandığından infarktüslere sık
rastlanmaz ve genelde
asemptomatiktir.
Pulmoner
Infarktüs
Fakat, daha önceden oluşmuş
trombüs ve embolilerin yanında
pulmoner sirkülasyonu zayıflatan
durumlarda varsa eğer (e.g.
Konjestif kalp yetmezliği) üst üste
gelmiş bu durumlarda kolaylıkla
infarktlara rastlanabilir.
Köpeklerin akciğer loblarının torsiyonunda da infarktlara rastlanabilir.
İnfarktların makroskobik bulguları
lezyonun evresine göre
değişebilmekle birlikte özellikle
akciğer kenarlarında kırmızı-siyah
görünümde, sıkı ve şişmiş, koni
biçiminde görülebilirler.
Akut evrenin erken dönemlerinde
mikroskobik lezyonlar oldukça
hemorajiktir, daha sonra nekroz
oluşur. 1-2 gün içinde inflamatuar
hücreler lezyonun etrafında
toplanırlar. Siderofajlar görülmeye
başlanır. Eğer lezyon steril ise
pulmoner infarktler fibrotik skar
dokusu oluşturur, eğer septik ise
fibröz kapsül ile çevrelenmiş
apseler oluşabilir.
Kronik pasif konjesyon ve pulmoner infarktüs. Periferde şişmiş gri renkteki akciğer
dokusu ve birden fazla bölgede oluşmuş infarkt alanları. Akciğerlerin sirkülasyonu
tek bir artere bağımlı olmadığından pulmoner arterin tromboz ve embolizmlerinin
infarktüs ile sonuçlanabilmesi için akciğerdeki ven dolaşımının sekteye uğraması
gerekir. Köpek.
Lob torsiyonu, orta lob, köpek. Sağ orta lob tam torsiyon sonucu
oldukça konjeste ve hemorajik. Çoğunlukla sağ orta lob torsiyondan
etkilense de diğer loblar da rotasyon sonucu torsiyona uğrayabilir.
James F. Zachary Pathologic Basis of Veterinary Disease,
6th Edition 507-512 syf.
Kennedy & Palmer's Pathology of Domestic Animals
Volume 2 6th Edition 487-493 syf.
Pulmonary Pathology Neoplastic and Non-neoplastic
Philip T. Cagle sayfa 236.
Robbins and Cotran Atlas of Pathology 3rd Edition
Edward C. Klatt 129. sayfa
Color Atlas of Veterinary Pathology 2nd ed - J.E. van Dijk
sayfa 33 ve 34
SAMET SARIKAYA 11610016
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

321işletme

2 Cards oldcity

KALPTE İLETİM NOKTALARI

3 Cards oauth2_google_cfd2531f-f18a-45fd-9d97-afe31596ce7b

Create flashcards