ETKİN KAN YÖNETİMİ Dr. Büşra Tezcan Transfüzyon komplikasyonları • Enfeksiyöz komplikasyonlar • İmmünmodülasyon • Hemolitik transfüzyon reaksiyonları • TRALI • TACO • Maliyet • Kan kaynaklarının azalması • Hasta sonuçları • Transfüzyon alışkanlıkları arasındaki farklılıklar ve uygunsuz transfüzyonlar Transfüzyon alışkanlıkları arasındaki farklılıklar • %17-82 Ortopedik cerrahi • %20-53 Yoğun bakım • %0-28 Akut koroner sendrom • • • • • • Kan transfüzyonu konusunda uzman farklı alanlardan 15 panelist 494 makale (1994-2008) 456 farklı medikal, cerrahi ve travma tablosu (akut kanama yok) %11.8 transfüzyon uygun %59,3 transfüzyon uygunsuz %28,9 transfüzyonun uygunluğu belirsiz Aferez trombosit süspansiyonu 329,00 TL Tek donörden çift aferez trombosit süspansiyonu, tek ünite 209,00 TL Havuzlanmış trombosit süspansiyonu, altılı Eritrosit Süspansiyonu, Kızılay'dan temin edilen Tam kan (Torbada) 533,20 TL Taze donmuş plazma 69,19 TL 217,68 TL 57,60 TL • “Kan ve kan ürünlerinin kullanımı duygular, yanlış kanılar ve efsanelerle yüklüdür ve alışkanlıklarla devam etmektedir.” -Blood management: A Primer for Clinicians. Boucher BA, Hannon TJ. Pharmacotherapy, 2007. HASTA KAN YÖNETİMİ 1.Toplam eritrosit hacminin optimizasyonu •Anemi tanısı •Anemi etyolojisi •Etyolojiye yönelik anemi tedavisi •Gerekliyse ileri tetkik •Yetersiz demir depolarının tamamlanması 2.Kan kaybının optimizasyonu •Kanama riskinin belirlenmesi ve yönetimi(özgeçmiş, ilaçlar) •İatrojenik kan kayıplarının azaltılması •ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İÇİN KONTRENDİKASYONDUR •Planlama •Hematolojik optimizasyon sonrası cerrahi zamanının planlanması •Dikkatli hemostaz ve cerrahi teknik •Cellsaver ve benzer cihazlar •Anestezik yaklaşım •Normoterminin idamesi •Farmakolojik/hemostatik ajanlar •Eritropoezin optimizasyonu(beslenme, demir, folik asit, eritropoetin) •Anemiyi kütüleştirecek ilaç etkileşimlerine karşı dikkat •Postoperatif kanamanın dikkatli monitorizasyon ve yönetimi •Sekonder hemorajinin önlenmesi •Hipotermi özellikle endike değilse hızlı ısıtma ve normoterminin sürdürülmesi •Otolog transfüzyon •İatrojenik kan kaybının minimizasyonu •Hemostaz/antikoagülasyon yönetimi •Üst GIS kanama profilaksisi •Enfeksiyonların önlenmesi/hızlı tedavisi •Farmakolojik yan etkilere dikkat 3.Fizyolojik rezervin optimizasyonu •Hastanın fizyolojik rezervlerinin ve risk faktörlerinin belirlenmesi ve optimizasyonu •Olası kan kaybı ile hastanın tolerans sınırının karşılaştırılması •Hastaya özel kan koruyucu planlama •Kalp debisini optimize etmek •Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek •Kanıta dayalı transfüzyon stratejileri uygulamak •Anemiye toleransı optimize etmek •Doku oksijenasyonunu arttırmak •Oksijen tüketimini azaltmak •Enfeksiyonların önlenmesi ve hızlı tedavisi •Kanıta dayalı transfüzyon stratejileri uygulamak • • • • • • • • • • • • • Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, et al. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007 LaPar DJ, Crosby IK, Ailawadi G, et al. Blood product conservation is associated with improved outcomes and reduced costs after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Kotze A, Carter LA, Scally AJ. Effect of a patient blood management programme on preoperative anaemia, transfusion rate and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Br J Anaesth 2012 Moskowitz DM, McCullough JN, Shander A, et al. The impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery: is it safe and effective? Ann Thorac Surg 2010 Reddy SM, Talwar S, Velayoudam D, et al. Multi-modality blood conservation strategy in open-heart surgery: an audit. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009 Brevig J, McDonald J, Zelinka ES, et al. Blood transfusion reduction in cardiac surgery: multidisciplinary approach at a community hospital. Ann Thorac Surg 2009 Wong CJ, Vandervoort MK, Vandervoort SL, et al. A clusterrandomized controlled trial of a blood conservation algorithm in patients undergoing total hip joint arthroplasty.Transfusion 2007 Ghiglione M. Blood management: a model of excellence. Clin Leadersh Manag Rev 2007 Freedman J, Luke K, Escobar M, et al. Experience of a network of transfusion coordinators for blood conservation (Ontario Transfusion Coordinators [ONTraC]). Transfusion 2008 Martinez V, Monsaingeon-Lion A, Cherif K, et al. Transfusion strategy for primary knee and hip arthroplasty: impact of an algorithm to lower transfusion rates and hospital costs. Br J Anaesth 2007 DeAnda A Jr., Baker KM, Roseff SD, et al. Developing a blood conservation program in cardiac surgery. Am J Med Qual 2006 Freedman J, Luke K, Monga N, et al. A provincial program of blood conservation: The Ontario Transfusion Coordinators (ONTraC). Transfus Apher Sci 2005 Frank SM, Wick EC, Dezern AE, et al. Risk-adjusted clinical outcomes in patients enrolled in a bloodless program. Transfusion 2014 (%10-95) TRANSFÜZYON (%68) MORTALİTE (%16-33) YATIŞ SÜRESİ TEKRAR YATIŞ (%43) (%10-84) MALİYET MORBİDİTE (%41) ENFEKSİYON (%80) REOPERASYON (%43) Değişim zor çünkü • • • • • • • • Bilgi eksikliği İnterdisipliner iletişim eksikliği Kaynak kısıtlılığı Yönetim ve siyasi otoritenin yaklaşımı Klinisyenlerin değişime direnci Tüm hasta takip ve tedavi süreç aşamalarında değişim ihtiyacı Kılavuzların klinik pratikte aktif kullanılma gerekliliği Hasta, laboratuar ve transfüzyon verilerini birleştirecek bilgisayar yazılımı gereksinimi Etkin değişim için • Veri takibi • Eğitim • Denetim Veri takibi - Hastane Bilgisayar Yazılımı • Anemi:Preoperatif anemi, iatrojenik anemi, tedavi edilmiş anemik hasta • Kan ve kan ürünü kullanım yüzdeleri, epizodları • Mortalite, morbidite, hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri • Kıyaslama(Hastane içi, hastaneler arası): HKY ağı • Maliyet verileri • Ortalama pretransfüzyon değerleri Eğitim • Üniversitelerde dersler • İnteraktif sempozyum ve toplantılar • Asistanlıkta kan merkezi rotasyonu • Reklam ve sloganlar - “ Transfuse and assess “ - “ Why Give Two When One Will Do?” Denetim • Elektronik posta • Bilgisayar yazılımı • Telefon • Doktor karneleri AVUSTURALYA • 1990’da başlamışlar, profesyonel “değişimi yönetme programı” kullanmışlar • Sağlıkta Ulusal Güvenlik ve Kalite Standartları arasında KOTTER DEĞİŞİM MODELİ 1. 2. 3. 4. 5. Değişim için motivasyon Etkin yöneticiler Multidisipliner ekip Stratejiler, eğitim ve iletişim için seçilen öncüler Feedback Patient Blood Management Guidelines (Australia) • Kanıta dayalı içerik • Lokal kullanıma adaptasyon • Etkili veri toplama ve feedback mekanizması • Etkili bir ekip (Anestezist!) • Kanıtlar ve pratik arasındaki boşlukların belirlenmesi • Sürekli eğitim ve iletişim • Etkili lider • 18.078.000 dolar tasarruf (78-79 milyon dolara varan) • 4.400.000 dolar harcama • 5 yıllık HKY deneyimi (2012’de başlamışlar) • Takım liderliği için en uygun branş Anesteziyoloji • Her bölüme ayrı ayrı verilen derslerden oluşan bir eğitim kampanyası • Liberal- restriktif transfüzyon stratejileriyle ilgili 8 ünlü klinik çalışma, plazma, trombosit transfüzyonları • Transfüzyon için eşik hemoglobin değerleri, hedefleri • Aktif kanayan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda belirli hemoglobin değerlerinin olmayışı • «IMPACT Online», HKY’ne odaklanmış bir bilgisayar işletim programı • Proje için harcanan paranın 4 katı kar edilmiş • Transfüzyonların uygunluğu -ES: %44,6 -Plazma: %67.5 -Trombosit %32,8 %55,4 %74,5 %33,1 Klinik Karar Destek Sistemleri Clinical Decision Support Systems • Transfüzyon endikasyon sorgulama • Tek seferde 1 ünite transfüzyon uyarısı • Son ölçülen hemoglobin, INR değeriyle ilgili uyarı kutucuğu • Konuyla ilgili en çok atıf alan çalışma linkler • Uyarıları ancak uygun açıklamalar yaparak atlayabilme 2015 TRANSFÜZYON / HASTA KAN YÖNETİMİ KOMİTESİ ULUSAL SAĞLIK VE EĞİTİM FİNANS OTORİTELERİ VERİ TOPLAMA DENETİM
