Bölüm 20 RESÜSİTASYON (YENİDEN CANLANDIRMA)
advertisement
Bölüm 20 RESÜSİTASYON (YENİDEN CANLANDIRMA) M. J. Cowen H. Ünlügenç GİRİŞ Tüm resüsitasyon girişimlerinin anahtar özelliği normal doku beslenmesi ve oksijenlenmesini devam ettirmek için dolaşan kan hacminin tamamlanmasını hedefleyen erken tanı ve tedavidir. Obstetrik kanamalarla ilişkili yüksek ölümlerin çoğunun nedeni yeterli hacim resüsitasyonu sağlamak için hipovolemi tanısının gecikmesi veya tanının konamaması gibi basit bir nedendir. Sık görülen problemler risk faktörlerin tanınmasındaki eksiklik, kan kaybı derecesinin sıklıkla tahmin edilememesi ve önemli personelin olaya iştirakinin yeterince erken olmamasıdır. Bunlar halen İngiltere ve ABD gibi gelişmiş ülkelerde bile mevcut olan problemlerdir1–3. GENEL YAKLAŞIM Tüm resüsitasyon stratejileri iki temel amaca hizmet eder. 1) Anestezi ile veya anestezi uygulamadan cerrahi girişimi de içeren, her ne gerekli ise kanama kaynağının durdurularak hemostazın sağlanması 2) Normal bir kan basıncı ve idrar çıkışı (30 ml/ saat erişkinlerde) (0,5 ml/kg/saat) sağlayacak yeterli dolaşan kan hacminin oluşturulması. Kilit personelin ve donanımın olaya iştirak etmesi zaman alırken, erken tanıyı hızlı bir yanıtın oluşturulması yaşamsal öneme sahiptir. Gereken işlerin tek bir kişi tarafından yapılabilmesi veya tek bir yerin bu amaçla kullanımı mümkün değildir. Uzman doğum hekimleri, ebeler, anestezistler, hematologlar ve kan merkezindeki laboratuar sorumluları anahtar bireylerdir ve başlangıç safhasındaki bir iletişim eksikliği veya iletişimsizlik değişen oranlarda kötü sonuçlara neden olabileceğinden ilgili kişiler erken dönemde uyarılmış olmalıdır. En önemlisi ilk basamak venler hala görülebilirken ve uçlardaki venler soluklaşmadan tercihen 14 gauge (akım hızı 315 ml/dk.) veya 16 gauge (210 ml/dk.) iki büyük kateter ile damar yolu açılmalıdır. Felaket sonuçlarının tümünde yerleştirilen kateter sıklıkla çok küçük ve düşük akım hızlıdır (20 gauge kateter ve akım hızı=65 ml/dk.). Yine de kullanılacak kateterin kalınlığı ve akım hızının önemi abartılmamalıdır. Venlerin kaybolduğu durumlarda küçük bir damar yolu hiçbir damar yolunun olmamasından iyidir. Bir kateter ve sıvı infüzyonunun başlaması tedavinin temel taşıdır. Gereken diğer aktivitelerin çoğu gerçek tedavi önemine sahip olmayan monitorizasyon ve laboratuar örneklerinin alınmasıdır. Acil ortamların meşguliyetinde ven içine sıvı uygulaması gibi tedaviler nedeniyle bu ikincil aktivitelerde şaşırmak kolaydır ve grup liderinin iyi bir sonuç elde edilebilmesi için görüşlerini hassasiyetle koruması önemlidir. İkinci en önemli basamak hemoglobin, hematokrit ve trombosit sayımını içeren tam kan sayımı ile pıhtılaşma testlerini içeren protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) ve fibrinojen düzeylerinin bazal değerlerinin elde edilmesi için laboratuara kan örneklerinin gönderilmesidir. Kan biyokimyası ve kan gazı analizi asidoz düzeyi ve baz açığının ölçülmesi için önemlidir. Hızlı değişikliklerin meydana gelmesi nedeniyle hematolog ve kan transfüzyon laboratuarları ile yakın iletişim içerisinde olmak gerekir. Gözlemler, monitorizasyonlar ve kayıtlar tercihen bu işlem için görevlendirilmiş ebeler veya takımın bir üyesi tarafından devamlı olarak korunmalıdır. İlk bakışta mevcut durumun genel görüntüsünü vermesi nedeniyle bunlar içerisinde en faydalı parametreler TPR gözlem kartı üzerine özenle kaydedilen kalp hızı, kan basıncı ve idrar miktarı değerleridir. CVP’nin yararı şiddetli vakalarda sadece monitorizasyon ve sıvı infüzyon ihtiyacını belirlenmek değildir. Aynı zamanda uçlardaki venlere ulaşılamayan ve kollaps gelişen olgularda 160 hızlı sıvı infüzyonu için tercihen çok lümenli boyun, subklaviküler veya femoral venlerden bir damar yolunun olması çok önemlidir. Birçok vakada doğum odalarındaki personellerin çoğunun bu uygulamayı güvenle yapabilecek yetenekte olmadığı göz önüne alındığında bu girişimin ilk tercih olmamalıdır. Arteriyel bir hattın yerleştirilmesi kan gazlarının, asidozun ve baz açığının izlenmesi ve yoğun bakım ortamında kan basıncının monitorizasyonu için faydalıdır. Bununla birlikte özellikle şiddetli vakalarda erken dönemlerde değil, ancak ilerleyen dönemlerde faydalıdır. Tüm hastaların kan transfüzyon ihtiyacı yoktur ve hangi sıvının kullanılması gerektiği konusunda hipovoleminin başlangıçtaki tedavide kristaloit veya kolloit solüsyonlarla düzeltilmesi kan transfüzyonun risk ve tehlikelerini ortadan kaldırır. Birçok hastaya hızlı infüzyon gerekecektir. Hızlı infüzyon pompası ve/veya basınç infüzyon torbaları ve tercihen bu işle ilgili takım elemanını içeren doğru ekip ve donanımın hazır bulundurulması gerekmektedir. Sıvıların soğuk ve hızlı infüzyonu hipotermi, yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu ve pıhtılaşma yetersizliğine neden olduğundan tüm sıvıların ısıtılarak verilmesi önemlidir. HİPOVOLEMİNİN TANINMASI Dolaşan kan hacminin kaybı oligüri, taşikardi ve hipotansiyon belirtilerine neden olur. Doğum sonu kanamanın en tehlikeli özelliği geç dönemlere kadar kan basıncında çok küçük düşüşlerin görülebileceğidir. Bu da hastaların genç ve sağlıklı olmaları, kanamanın aniden ortaya çıkması ve dolaşım yetmezliğinin geç dönemlerine kadar dolaşım sisteminin ayakta kalabilmesi nedeniyledir. Tablo 1 obstetrik kanama derecesini değerlendirmek için faydalı bir sınıflama şeması göstermektedir. Şiddetli şok durumunda kan hacminin % 30-40’ı kaybedilmiş ise kan transfüzyonu gerekirken % 40’ından fazlası kaybedilmiş ise durum hayatı tehdit eder derecededir4. tedavisi kristaloid (örn: normal salin, ringer laktat) veya kolloidler (jelatinler, nişasta türevleri) ile yapılmalıdır. Kan transfüzyonuna ne zaman başlanması gerektiği konusunda mutlak fikir birliği yoktur. Fakat klinikteki ortak görüş ise devam eden bir kanamada 2 litre kristaloid ve 1 litre kolloit infüzyonuna karşın kardiyovasküler sistemin kararlı hale gelememesi durumunda kan transfüzyonu uygulanabilir. Eğer kaybedilen kan hacmi % 40’ın üzerinde ise kan değişen oranlarda gerekecektir. Kaybedilen kan hacmi 70 kg’lık bir erişkinde yaklaşık 2,5 litre kadardır. Daha gerçek parametre hızlı I-stat analizörü ile hemen her zaman değerlendirilebilen hemoglobin ve hematokritteki düşmenin ölçülmesidir. Uzun süredir devam eden geleneksel pratik yaklaşımda hemoglobinin 10 gr/dl düzeyinde tutulması fikri vericinin kan ürünlerinden enfeksiyon riski nedeniyle zaman içerisinde değişmiş ve ihtiyacın yeniden değerlendirilmesine yol açmıştır5–7. Son çalışmalar sağlıklı hastaların 7 gr/dl gibi düşük değerlerde sorun yaşamayacağını göstermektedir8. Oksijen sunumu hasta normovolemik olabildiği sürece korunur. Daha yakın dönemde Amerikan Anesteziyolojistler Derneği, kan ürünleri tedavisi konusunda hemoglobin düzeyinin 10 gr/dl’nin üzerinde transfüzyonun nadiren gerekli olduğunu, ancak 6 gr/dl’nin altında hemen her zaman gerekli olduğu sonucuna varmışlardır9. Bu yüzden çoğu doğum sonu kanaması olan hastada hemoglobin düzeyi 7 gr/dl’nin10 altına düşmeden transfüzyona başlanmaması gerektiği, ancak acil durumda gerçek zamanı değerlendirmenin zor olabileceği bildirilmiştir. Transfüzyon pratiği standartlarında yayınlandığı gibi acil durumlarda bu verilerin hatırlanmasının zor olması nedeniyle kabul edilmiş hareket planının sancı ve doğum odalarına asılması faydalıdır11–13. Örnek olarak Tablo 2 yazarların hastanelerinde kullanılan son pratik örnektir (ulusal standartlar14 ile bölgesel yeniliklerden15 alınan örnek). KAN ÜRÜNLERİ İÇİN EK UYGULAMALAR TRANSFÜZYON UYGULAMALARI Ek tartışma Bölüm 25’de verilmiştir. Kan transfüzyonu risksiz değildir ve gerçekten ihtiyacı olanlara kısıtlanması doğaldır. İnfeksiyon hastalıkları ve kan uygunsuzluğuna bağlı reaksiyonlar gibi bilinen risklerinden dolayı hipovoleminin ilk Kırmızı hücreler (Eritrositler) Acilen kan gerekirse O grubu Rh (-) kan, uygunluk testleri yapılmadan verilebilir. Fakat tercihen 5–10 161 Tablo 1: Obstetrik kanamanın değerlendirilmesinde sınıflama şeması Şokun şiddeti Bulgular Yok Yok Hafif Taşikardi (> 100 atım/dk) Hafif hipotansiyon Periferik vazokonstrüksiyon Orta Taşikardi (100–120 atım/dk) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı 80–100 mm Hg) Huzursuzluk Oligüri % Kan kaybı < % 15–20 % 20–25 % 25–35 Taşikardi (> 120 atım/dk) Hipotansiyon Şiddetli (sistolik kan basıncı < 60 mm Hg) > % 35 Değişen şuur Anüri Gonik B’den.Intensive care monitoring of the critically ill patient. In Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine, 3rd edn. Philadelphia: WB Saunders, 1994: 865–90. dakikada kan grubu belirlenerek ya da uygun vakalarda 20–30 dakikada tam uygunluk testi yapılarak kan transfüzyonu yapmaktır. Genellikle bir ünite eritrosit süspansiyonu hemoglobini 70 kg’lık bir bayanda yaklaşık 1,5 gr/dl ve hematokriti yaklaşık % 5 yükseltir. Bununla birlikte aktif kanama durumunda hemoglobin düzeyini yaklaşık 10 gr/dl seviyesinde tutacak şekilde konservatif kan transfüzyonu uygulanmalıdır. Trombositler Trombositler yalnızca trombosit sayısının azalması ile ilgili kanamaları önlemede veya trombosit fonksiyonlarının anormal olduğu durumlarda depolama ve kısa ömürleri nedeniyle kullanılmalıdır16. Taze donmuş plazma (TDP) TDP tüm pıhtılaşma faktörlerinin mevcudiyetini sağlar. TDP’nın tek açık endikasyonu pıhtılaşma bozukluğunda, pıhtılaşma faktörlerinin yerine konmasıdır17. TDP devam eden kanama durumunda PT ve APTT’nin kontrole göre 1,5’un üzerinde olduğu durumlarda verilmelidir. Bununla birlikte şiddetli kanama durumunda TDP pıhtılaşma sonuçları elde edilmeden de verilebilir. Gereken doz 12–15 ml/kg veya erişkin bir birey için 4 ünite kadar olup, amaç PT ve APTT’yi 1,5 kontrol değerin altına indirmektir. TDP kullanıma hazır hale gelmesinde erime için 20 dakikaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle olası ihtiyaç durumunun erken kullanılması yararlıdır. Kriyopresipitat Fibrinojen düzeyinin 0,5’den düşük olduğu ve tüketim koagülopatisi delillerinin bulunduğu olgularda fibrinojen ve faktör VIII içeren kriyopresipitat kullanılması uygundur. Normal doz 10 ünitedir. TDP’de olduğu gibi kullanıma hazır hale gelmesinde erime için 20 dakikaya ihtiyaç vardır. Amaç fibrinojen düzeyini 1,0 gr/l’ye çıkarmaktır. Pıhtılaşma bozukluğu Obstetrik bir hastada pıhtılaşma bozukluğu hızla gelişir. Gerçek tanıyı koymak için doğrulayıcı laboratuar testleri gereklidir. Fakat doğum sonu kanama varsa ufak damarlardan olan kanama18, 19 tanı için iyi bir klinik göstergedir. Devam eden kanamada pıhtı oluşmaması, pıhtılaşma bozukluğunu düşündürür. Pıhtılaşma faktörleri normalin % 30’undan fazla olması kanamanın durması için genellikle yeterlidir. Eğer pıhtılaşma faktörleri normalin % 30’undan fazla ve PT, APTT değerleri kontrol değerin 1,5 katından düşük ise düşük koagülasyon düzeylerinin kanamadan sorumlu olması olası değildir18,19. Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin hızla tüketildiği 162 pıhtılaşma bozukluklarının en ölümcül formunu yansıtır. Özellikle ablasyo plasenta ve amniyos sıvı embolisi ile ilişkili hastalarda yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu dramatik bir biçimde gelişebilir. Şok, asidoz ve hipotermi ile birlikte görülen şiddetli kanamalardan sonra da aniden gelişebilir. Hipotermi riski nedeniyle mümkünse verilen tüm sıvıların ısıtılması gerektiği vurgulanmaktadır. Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu yüksek risk taşır ve bir kez geliştiğinde geriye döndürülmesi güçtür. Uzun süre hipovolemisi olan hastalar risklidir. Tanı trombositlerin, fibrinojenin, PT ve APTT’nin sık olarak tetkikine bağlıdır. Tedavi erken dönemde trombosit, TDP ve kriyopresipitat uygulamasından ibarettir. Kan transfüzyonu komplikasyonları Transfüzyon riskleri hakkında bilgilerin artması ile son yıllarda kan ve kan ürünü kullanımı azalmaktadır. Komplikasyonlar uyumsuzluk, saklama problemleri veya enfeksiyon geçişleri nedeniyle görülebilir. Transfüzyon ile ilgili en sık ölümcül komplikasyon hemolitik reaksiyona da neden olabilen uyumsuzluktur22. Bu tür ölümlerin çoğu tüm kan ürünlerinin grup açısından uygunluk kontrolü nedeniyledir ve tamamen önüne geçilebilir. Depolama problemleri hiperpotasemiyi içerir. Özellikle asidoz ve hipotermisi olan hastalarda, hızlı ve tekrarlayan kan transfüzyonları, depolanmış kanda potasyum yüksek olduğu için, hiperpotasemiye neden olur. Benzer olarak kan ısıtıcısı kullanılmazsa, büyük hacimlerde transfüzyon sonrası da hipotermi meydana gelebilir. HIV, hepatit B ve C ve sitomegalovirüs (CMV) gibi enfeksiyonların geçmesi en çok korkulan komplikasyonlardır. Tahmin edilen HIV enfeksiyon geçiş riski 1/200.000 ile 2.000.000 arasındadır23. Artan tarama testlerine karşın halen görülen en sık enfeksiyon viral hepatittir. Son zamanlarda risk 103.000 kan transfüzyonunda 1’dir. CMV asemptomatik bağışçılarda lökosit içerisinde taşınır. CMV-negatif kan kullanarak veya filtre ile nötrofilleri uzaklaştırarak CMV’den korunmak mümkündür. Transfüzyonun alternatifleri Halen otolog kan transfüzyonlarına üç alternatif yöntem vardır: Ameliyat veya doğum öncesi bağış, ameliyat sırasında hücre toplanması ve hemodilüsyon. Bu yöntemler beklenmeyen doğum sonu kanamalarda nadiren uygulanabilir, fakat yine de özellikle Yahova şahidi inancı olan hastalarda göz önünde bulundurmaya değer. Doğum öncesi bağış yüksek riskli hastalarda ve nadir kan grubu olanlarda kullanılabilir. Fakat bağıştan önce hemoglobin 11 gr/l veya hematokrit % 33’den düşük olmamalıdır25–27. Bununla birlikte birçok gebe hasta nadiren bir üniteden fazla bağışta bulunabilir ve çoğu hasta doğum sonu kanamadan sonra birden fazla kan transfüzyonuna ihtiyacı olur. Dolayısıyla çoğu hasta homolog kan transfüzyonuna ihtiyaç duyar. Bunun da ötesinde bu hastaların ne kana ihtiyacı olduğunun tahmin edilmesi güçtür. Dolayısıyla yüksek riskli hastalarda kan transfüzyon ihtiyacını azaltmak hesaplı olmasına karşın başlangıçta kan kaybı tahminde güçlük yaratması nedeniyle doğum öncesi kan toplamak yararlı değildir27. Ameliyat sırasında kan toplama, operasyon sırasında kaybedilen kanın toplanarak hastaya tekrar verilmesini sağlayan bir tekniktir28. Ancak buradaki endişe toplanan kan ile birlikte amniyotik sıvı ve bebeğe ait atıkların yıkama ile yeterince uzaklaştırılamaması ve hastaya yeniden verilmesi sonucunda ortaya çıkacak olan ve anafilaksiye neden olan amniyotik sıvı embolisidir. Bu yol kan toplama kan bankası kaynaklarının sınırlı olduğu şiddetli kanama vakalarında uygun olabilir ve Yahova şahitlerinde yararlı olabilir (ameliyat sırasında kan toplanmasına ilişkin tartışma için Bölüm 15’e bakınız). Her ne kadar şiddetli doğum sonu kanamada hemodilüsyon tekniği hakkında yeterli deneyim olmasa da bu teknikte 500–1.000 ml kan alınarak daha sonra tekrar aynı hastaya verilebilir. ANESTEZİ UYGULAMALARI Doğum sonu dönemde acil cerrahi ve anestezi için en sık neden doğum sonu kanamadır. Temel nedenler bu kitabın diğer bölümlerinde tartışılan uterus atonisi, travma, plasentanın tam çıkmaması ve uterus inversiyonu gibi sebeplerdir. Bunların büyük bir bölümünde kanamayı durdurmak için anestezi gerekecektir. Anestetik seçimi mevcut klinik duruma, kaybedilen kan miktarına ve klinik durumun ne kadar acil 163 Tablo 2: Akut şiddetli kan kaybı: standartları içeren bir şablon Derhal yapılmalı Anahtar noktalar Kanamayı durdurmak Erken cerrahi veya obstetrik girişim Üst gastrointestinal kanal işlemleri Girişimsel radyoloji Kilit personelin haberdar edilmesi En uygun cerrahi ekip Görevli anestezist Kan merkezi Dolaşan kan hacmini tamamlayınız. Ana damar veya kardiyak yaralanma olan hastalarda cerrahi ekip ile tartıştıktan sonra hacim tamamlamanın kısıtlanması gerekebilir Geniş lümenli bir kateter yerleştiriniz. Yeterli hacimlerde kristaloit/kan veriniz. Amaç normal kan basıncını idame ettirmek ve idrar atımının erişkinde > 30 ml/saat veya > 0,5 ml/kg/saat tutmak. Diğer gözlemler Kan kaybı sıklıkla tahmin edilemez. Travma hastalarının resüsitasyonu ve kan transfüzyonu için kılavuz kitabına bakınız. Hemodinamik olarak kararlı değil ise CVP’yi ölçünüz. Kolloit infüzyonu sonuçları etkileyebileceğinden en erken dönemde alınız. Yanlış tanımlama en sık transfüzyon riskidir. Tam kan sayımı ve koagülasyon sonuçları elde edilmeden önce TDP ve trombosit vermek gerekebilir. Laboratuar testleri gereksinimi Tam kan sayımı, PT, APTT, fibrinojen: kan bankası örneği, biyokimya profili, kan gazları Tam kan sayımı, PT, APTT, fibrinojenin her 4 saatte bir tekrarı veya 1/3 kan hacmi yenilendiğinde ya da TDP infüzyonundan sonra Uygun eritrosit süspansiyonunu isteyiniz. Eritrositler süspansiyonları artık lökosit içermez. Her bir torbada bulunan hacim 190–360 ml arasındaki oranlardadır. Acilen kan gerektiğinde: O grubu Rh (-) kan stoklardan kullanınız. Eğer kan 5–10 dk içerisinde gerekiyorsa: kan stoklarındaki O Rh (-) kanı korumak için grup spesifik kan transfüzyonu yapılabilir. Eğer kan 30 dk ve üzerinde bir sürede gerekiyorsa: tam grup uygunluluğu yapılmış kan veriniz. Kan transfüzyon laboratuarı veya icapçı hematolog ile temas kurun ve ilgili detayları hazırlayın. Acil stoktaki kanı kullanmadan önce grup veya grup uygunluluğu için kan örneği alın. Eğer büyük hacimlerde kan verilecekse ısıtıcı gerekir. Trombosit kullanmayı düşününüz. Devam eden kanamada 2 litrenin üzerinde kan kaybı mevcut iken beklenen trombosit sayısının <50 X 109/l olması Doz: Yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda 10 ml/kg iken diğer durumlarda erişkinde tedavi edici doz olan 1 torba kullanılır Hedeflenen trombosit sayısı: Multipl veya santral sinir sistemi travmalarında > 100 X 109 l iken diğer durumlarda > 50 X 109/l. Ölçülmüş olmasına karşın klinik durum devam eden aşırı kanamayı gösteriyorsa trombosit kullanmayı düşününüz. TDP kullanmayı düşününüz. Devam eden kanamada 2 litrenin üzerinde kan kaybı mevcut iken beklenen koagülasyon faktör eksikliği Amaç PT ve APTT’yi 1,5 kontrol değerin altına indirmektir. Erime için 20 dk’ya izin ver. Doz: 12–15 ml/kg=1 litre veya 4 ünite. PT/APTT > 1,5 X ortalama kontrol artmış cerrahi kanama ile ilişkilidir. Laboratuar testler elde edilmeden TDP kullanmak gerekebilir. TDP’den önce PT, APTT ve fibrinojen için örnek alınız. Kriyopresipitat kullanmayı düşününüz. Fibrinojen ve faktör VIII’i yerine koymak için: Fibrinojen için amaç >1 gr/l Erime için 20 dk’ya izin ver Doz: 10 torba veya çocukta 1 torba/10 kg. 0,5’den küçük fibrinojen düzeyi ufak damarlardan kanama ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğundan şüphelenin. Eğer mümkün ise altta yatan nedeni tedavi edin. Şok, hipotermi, asidoz yaygın damar içi pıhtılaşmanın riskleridir. Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğunda ölüm riski yüksektir. 164 olduğuna göre değişir. Hipovolemi ile birlikte olan doğum sonu kanamalarda sıklıkla genel anestezi tercih edilir. Rejiyonel blok uygulamasında problem, klinik olarak belirgin hale gelmemiş hipovoleminin mevcut hipotansiyonu daha da derinleştirerek annede ölüm ya da ciddi hastalık riskini artırabilmesidir. Bununla birlikte eğer hastaya önceden rejiyonel bir blok uygulanmışsa (spinal veya epidural) ve dolaşım sistemi kontrol altında ise rejiyonel teknik ile devam edilebilir. Eğer hemodinamik bozukluk gelişirse genel anesteziye geçme endikasyonu doğar. Anestezinin güvenli uygulanabilmesi için yaşamsal öneme sahip unsurlar deneyim sahibi uzman bir anestezist ve yardımcı personel, önceden yerleştirilmiş geniş lümenli iki kateter, hemoglobin ve hematokrit değerleri, hızlı infüzyon cihazları ve sıvı ısıtma sistemleridir. Ayrıca kristaloit ve kolloit sıvıların hızlı infüzyonu için pompa, kan ve TDP başta olmak üzere diğer kan ürünleri ve son olarak da CVP ve arteriyel basıncı izlemek için donanımlar da hazır olmalıdır. Uygun bir anestetik teknik preoksijenasyonu takiben ya azaltılmış dozlarda tiyopenton (örn. 4 mk/kg) veya ketamin (1 mg/kg) ya da etomidat (0,2 mg/kg) ile indüksiyonu sonrasında süksametonyum uygulamasını takiben krikoid bası ile hızlı bir indüksiyon şeklinde olmalıdır. Anestezinin idamesi için kas gevşeticiler (örn. rokuronyum 0,6 mg/kg) nitröz oksit, oksijen ve uyanıklığı ortadan kaldırmak için düşük konsantrasyonlarda volatil anestetik (örn. izofluran) veya fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi opiyoidler ile kombine kullanımı önerilebilir. Örneğin uterus inversiyonu gibi yoğun kas gevşekliği gereken bazı özel durumlar için ek volatil anestetikler faydalı olabilir. Eş etkin dozlarda tüm halojenli volatil anestetikler benzer düzeylerde uterus gevşemesine neden olur31,32. Diğer alternatif intravenöz verilen nitrogliserindir33,34. Şekil 1: Erişkin temel yaşam desteği (Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi) 165 Kardiyak Arest Eğer uygunsa kalp üzerine darbe Eğer uygunsa TYD algoritması Defibrilatör ya da monitöre bağla Ritmi değerlendir Nabzı kontrol et +/VF/VT var Eğer gerekiyorsa 3 kez defibrile et 1 dakika boyunca KPR VF/VT yok KPR sırasında düzeltilebilir nedenleri gider. Yanıt yok ise: • Elektrotları ve defibrilatör kaşığın pozisyonunu kontrol et ve yapıştır. • Teşebbüs/doğrulama: Havayolu, O2 ve damar yolu • 3 dakikada bir epinefrin ver. • Amiadaron, atropin, pace ve tamponları düşünün. 3 dakika KPR* *Defibrilasyondan hemen sonra 1 dakika Potansiyel düzeltilebilir nedenler: • Hipoksemi • Hiper/hipokalemi, metabolik bozukluklar • Hipotermi • Tansiyon pnömotoraks • Tamponad • Toksik/terapötik bozukluklar • Tromboembolik ve mekanik bozukluklar Şekil 2: Erişkinde kardiyak arest tedavisinde ileri yaşam desteği algoritması (Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi). VF: ventriküler fibrilasyon, VT: ventriküler taşikardi, KPR: kardiyopulmoner resüsitasyon, ETT: endotrakeal tüp. 166 KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON Doğum sonu kanama sonrası şiddetli hipovolemisi olan bir hastada kardiyak arest gelişmesi durumunda prognoz hipoksemi ve hızlı gelişen asidoz nedeniyle kötüdür. Yine de hastaların çoğu gençtir ve daha öncesinde sağlıklıdır. Bu nedenle resüsitasyona geç kalmadan müdahale edilmelidir. Kardiyak arest ani bilinç kaybı, büyük damarlarda nabız ve solunum kaybı ile birliktedir. Başarı şansını artırmak için hızla müdahale gerekir ve üç aşamada geleneksel önerilerin (Şekil 1 ve 2’deki Birleşik Krallık Resüsitasyon Kılavuzları) yanında fikir birliğine varılmış kardiyak arest işlemlerini takip etmek gerekir. 1) Temel yaşam desteği (TYD): ABC sistemi. Bu hava yolu kontrolü, solunum desteği ve dolaşım desteğinden ibarettir. 2) İleri yaşam desteği (İYD): Bu entübasyon ve ventilasyon, sıklıkla epinefrin (adrenalin) ile sağlanan devamlı dolaşım desteği, defibrilasyon ve EKG monitorizasyonu, ilaçlar ve sıvılar ve kompleks aritmilerin tedavisini içerir. 3) Uzamış yaşam desteği (UYD): Tüm yoğun bakım işlemlerini kapsar. Üç nokta yaşamsal öneme sahiptir. 1. Palpe edilen ana nabızlar yok ise eksternal kalp masajı vakit geçirilmeden başlanmalıdır. 2. 3 dakikada 1 mg verilen adrenalin sıklıkla gerekli olacaktır. 3. Arest esas olarak hipovolemi nedeniyleyse başarı şansını artırmak için kardiyopulmoner resüsitasyon süresince dolaşan kan hacmini yerine koyulmalıdır. Kaynaklar 1. Rochat RW, Koonin LM, Atrash HK, et al. Maternal mortality in the United States: report from the maternal mortality collaborative. Obstet Gynecol 1988;72:91 2. Li XF, Fortney JA, Kotelchuck M, Glover LH. The postpartum period: the key to maternal mortality. Int J Gynaecol Obstet 1996;54:1–10 3. Why Mothers Die 2000–2002. Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Department of Health, HMSO, 2004 4. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Course Manual. Chicago: American College of Surgeons, 1997:103–12 5. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Costbenefit analysis of autologous blood donation in obstetrics. Obstet Gynecol 1992;80:621–5 6. Camann WR, Datta S. Red cell use during cesarean delivery. Transfusion 1991;31:12–15 7. Consensus Conference. The impact of routine HLTV-III antibody testing of blood and plasma donors on public health. JAMA 1986;256: 1178–80 8. Consensus Conference. Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988;260:2700–3 9. American Society of Anaesthesiologists Task Force. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84: 732–47 10. Chestnut DH, ed. Antepartum and postpartum hemorrhage. In Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Amsterdam: Elsevier Mosby, 2004: 676–7 11. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for transfusion for massive blood loss. Clin Lab Haematol 1988;10:265–73 12. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med 1992;2:57–63 13. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for platelet transfusions. Transfus Med 1992;2:311–18 14. Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a template guideline. Br J Anaesth 2000;85:487–91 15. Milton Keynes General NHS Trust. Acute massive blood loss – a template guideline. 2002:1– 10 16. Consensus Conference. Platelet transfusion therapy. JAMA 1987;257:1777–80 17. Transfusion alert: Indications for the use of red blood cells, platelets, and fresh frozen plasma. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, 1989 18. Ciaverella D, Reed RL, Counts RB, et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused 167 patient. Br J Haematol 1987;67:365–8 19. Murray DJ, Olson J, Strauss R, et al. Coagulation changes during packed red cell replacement of major blood loss. Anesthesiology 1988;69:839–45 20. Consensus Conference. Fresh-frozen plasma: indications and risks. JAMA 1985;253;551–3 21. Aggeler PM. Physiological basis for transfusion therapy in hemorrhagic disorders: a critical review. Transfusion 1961;1:71–85 22. Honig CL, Bove JR. Transfusion associated fatalities: Review of Bureau of Biologics report. Transfusion 1980;20:653–6 23. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. 1. Blood transfusion. N Engl J Med 1999;350:438–47 24. Pamphilon DH, Rider JH, Barbara JA, Williamson LM. Prevention of transfusion-transmitted cytomegalovirus infection. Transfus Med 1999;9: 115–23 25. Droste S, Sorensen T, Price T, et al. Maternal and fetal hemodynamic effects of autologous blood donation during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;167:89–93 26. Kruskall MS, Leonard S, Klapholz H. Autologous blood donation during pregnancy: analysis of safety and blood use. Obstet Gynecol 1987;70:938–40 27. Andres RL, Piacquadio KM, Resnick R. A reappraisal of the need for autologous blood donation in the obstetric patient. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1551–3 28. Williamson KR, Taswell HF. Intraoperative blood salvage. A review. Transfusion 1991;31: 662–75 29. Estella NM, Berry DL, Baker BW, et al. Normovolemic hemodilution before cesarean hysterectomy for placenta percreta. Obstet Gynecol 1997;90:669–70 30. Grange CS, Douglas MJ, Adams TJ, Wadsworth LD. The use of acute hemodilution in parturients undergoing cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1998;178:156–60 31. Munson ES, Embro WJ. Enflurane, isoflurane, and halothane and isolated human uterine muscle. Anesthesiology 1977;46:11–14 32. Turner RJ, Lambros M, Keyway L, Gatt SP. The in-vitro effects of sevoflurane and desflurane on the contractility of pregnant human uterine muscle. Int J Obstet Anesth 2002;11:246–51 33. Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted uterus. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1237–8 34. Bayhi DA, Sherwood CDA, Campbell CE. Intravenous nitroglycerin for uterine inversion. J Clin Anesth 1992;4:487–8 168
